NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG TRÊN CTTRUNG ƯƠNG TRÊN CT

• Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương thay đổi từ cấp đến mãn tính, từ đe dọa tính mạng đến diễn tiến tự hồi phục. Nhận ra nhanh chóng kết cục của bệnh nhân về tử suất lẫn bệnh suất. • Mô tả tổn thương chính xác với hình ảnh bắt đầu đợt điều

trị đúng, xử lý các biến chứng và cho tiên lượng phù hợp. • Việc chẩn đoán chủ yếu dựa trên các triệu chứng lâm sàng,

xét nghiệm sinh hóa và vùng dịch tễ nhưng trong một số trường hợp một số tác nhân có thể được gợi ý dựa trên hình ảnh đặc trưng. • Chuyên đề sẽ trinh bay tổng quát các loại nhiễm trùng hệ

thần kinh thường gặp

TÁC NHÂNTÁC NHÂN LÂY NHIỄMLÂY NHIỄM

VỊ TRÍ VỊ TRÍ TỔN THƯƠNGTỔN THƯƠNG

ĐƯỜNGĐƯỜNG LÂY NHIỄMLÂY NHIỄM

VIÊM MÀNG NÃO ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN: + LÂM SÀNG + XÉT NGHIÊM

HÌNH ẢNH THƯỜNG + KHÔNG ĐẶC HIỆU + CHỈ CÓ GIÁ TRỊ KHI ĐÁNH GIÁ

BIẾNCHỨNG+ MRI (T1 C+ ; FLAIR)

Viêm màng não thường chia thành 3 nhóm chính:

+VMN mủ cấp do vi trùng

+VMN lympho do virus

+VMN mạn do lao

Nguyên nhân thường do phát tán qua đường máu đến não từ nguồn nhiễm trùng ở xa

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGTRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRẺ SƠ SINH & TRẺ NHỎ

Sốt Cứng cổ Cáu gắt Hôn mê

NGƯỜI LỚN

Sốt Cứng cổ Nhức đầu Rối loạn tâm thần (±)

Brudzinski sign (+) Kernig sign (+)

Pathogenesis and Classification of Central Nervous System Infection - 2003 http://www.ifcc.org/ejifcc/vol15no3/150309200409.htm

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO DO VI KHUẨNCHỌC DÒ DỊCH NÃO TỦY

Yêu tố liên quan - Tuổi

Nhưng tác nhân vi khuân phổ biên

04 tuần S. agalactiae, E.coli, L monocytogenes, H. influenza, N. meningitides, S. pneumoniae

3 tháng – 18 tuổi

H. influenza, N. meningitides, S. pneumoniae

18-50 tuổi S. pneumoniae, N. meningitides>50 tuổi L monocytogenes, H. influenza, N.

meningitides, vi khuẩn kị khí Gr(-)

Tinh trạng suy giam md

L monocytogenes, H. influenza, N. meningitides, vi khuẩn kị khí Gr(-) (bao gồm P.aeruginosa)

Vơ san so S. pneumoniae, H. influenza, Streptococci tan máu nhóm A

Chân thương đầu

S. aureus, S. epidermidis, , vi khuẩn kị khí Gr(-)

Shunt DNT S. aureus, S. epidermidis, , vi khuẩn kị khí Gr(-)(bao gồm P.aeruginosa), Propionbacterium acnes

Áp suât >180 mmHg

Protein 1-5g/L

Glucose <2.22 mmol/L

Bạch cầu 1000-5000/mL

% Neu >80%

Nhuộm Gram Dương tính trong 60-90%

Antigen Dương tính trong 50-100%

Cây DNT Dương tính trong 70-85%

ĐẶC ĐIỂM TRÊN CTĐẶC ĐIỂM TRÊN CT

NECT

+ Thường là hình ảnh bình thường

+ Dãn nhẹ não thất

+ Dãn khoang màng nhện

+ Xóa bể, rãnh não do bị lấp đầy dịch viêm

+ Vôi hóa thô dạng “bắp rang” ở nền sọ (±)

CECT

+ Tăng đậm độ vùng rãnh não và các bể

(có thể kéo dài nhiều năm sau khởi phát)

+ Dày màng não lan tỏa (ưu thế vùng bể nền sọ)

Biến chứng Biến chứng xảy ra khoảng 50% ở những bệnh nhân lớn tuổi +Abscess não

+Viêm não thất

+Tụ dịch / mủ dưới hay ngoài màng cứng

+Não úng thủy

+Phù nề nhu mô não

+Nhồi máu não (do thiếu máu cục bộ có liên quan với sự tắc nghẽn mạch máu hoặc nhiễm trùng mạch máu, huyết khối TM)

Tỉ lệ tử vong 20-25%

CECT

NECT

BIẾN CHỨNG

BIẾN CHỨNG

**VMN do di căn-Vú và phổi là các u di căn màng não thường gặp nhất-Các khối u nguyên phát ở hệ thần kinh trung ương di căn đến màng não:

+ U nguyên bào đệm đa hình (GBM)+ U nguyên tủy bào (Medulloblastoma)+ U tuyến tùng (Pineal tumor)+ U đám rối mạch mạc (Choroid plexus tumor)

→ Màng não thường dày nhiều, không đều và có dạng nốt**Neurosarcoidosis

→ Dày màng mềm không đều, kèm theo khối choán chỗ khu trú màng cứng và thành não thất**Day mang não do nhưng nguyên nhân khác:

-Trong tụ máu dưới màng cứng, màng não thường dày và tăng quang vỏ bao máu tụ-Trong hạ áp nội sọ thường dày màng cứng, dấu hiệu xuống thấp của não và tụ dịch dưới màng cứng

**Hội chứng Sturge – Weber:-Tăng quang màng mềm-Ngấm vôi vỏ não và dưới vỏ não dạng đường ray xe lửa tương ứng với dị dạng mạch máu màng mềm bắt thuốc

cản quang (nếu ngấm vôi nhiều sẽ khó xác định)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Hội chứng Sturge – Weber

Abscess não Abscess não hình thành từ sự tổn thương viêm não khu trú Tác nhân gây bệnh thường là do vi khuẩn (60%) Đường vào chủ yếu là đường máu hoặc trực tiếp qua nhiễm trùng lân cận hoặc vết thương thấu 4 giai đoạn theo giải phẩu bệnh:

Viêm não sớm Viêm não muộn Tạo bao abscess sớm Tạo bao abscess muộn. Bao abscess có 3 lớp:

Lớp trong là lớp mô hạt, đại thực bào Lớp giữa là lớp chất keo Lớp ngoài là lớp TB đệm tăng sinh

Vị trí thường gặp là Vùng nối giữa chất trắng và chất xám Thùy trán, đính và 15% ở hố sọ sau Vùng phân bố ĐM não trước và giữa

Thường là tổn thương đơn độc trừ những bệnh nhân suy giảm miễn dịch thì tổn thương đa ổ Kích thương dao động từ 5 mm đến vài cm

GIAI ĐOẠN THỜI GIANĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

NECT CECT

Viêm não sớm 3-5 ngày -Tổn thương =/↓đậm độ vùng dưới vỏ cùng với hiệu ứng choán chỗ-Có thể có hình ảnh bình thường

-↑ quang nhẹ, dạng đốm (±)

Viêm não muộn 5 < ngày < 14 -Giảm đậm độ vùng trung tâm; phù ngoại biên nhiều với hiệu ứng choán chỗ tăng dần

-Tổn thương tăng quang viền mạnh, bờ không đều; bao quanh vùng giảm đậm độ.

Tạo bao abscess sớm

14 ngày -Khối giảm đậm độ với mức độ phù trung bình và hiệu ứng choán chỗ.

-Giảm đậm độ vùng trung tâm với tăng quang viền mỏng, giới hạn rõ (# 50% trường hợp thành abscess phía ngoại biên dày hơn bên trong)

Tạo bao abscess muộn

> 14 ngày -Phù và hiệu ứng choán chỗ giảm dần -Khoang sẽ co lại và vỏ bao sẽ dày (có thể là đa cung và có abscess rải rác “daughter”

HÌNH ẢNH SẼ TÙY VÀO TỪNG GIAI ĐOẠN

CĐPB VỚI NHỮNG TỔN THƯƠNG TĂNG QUANG VIỀN:

U não • Tăng quang viền, thành dày không đều• Phù nề nhiều, tiến triển• Thành phía trong thường dày hơn phía vỏ não

Khối máu tụ• Tăng quang viền, đậm độ giảm dần từ phía ngoại biên vào trung tâm• TS tăng huyết áp, chấn thương

Nhồi máu não bán cấp• Tăng quang dạng viền, dạng cuộn não, theo vùng chi phối mạch máu.

Biến chứng: Hình thành những khối abscess vệ tinh Viêm não thất Viêm đám rối bạch mạc Viêm màng não mủ

Lao nhiễm trùng hệ trung ương thường có nguồn gốc từ lao phổi (theo đường máu) Có 2 loại tổn thương khi nhiễm lao:

• Tổn thương nhu mô não• Tổn thương màng não

TỔN THƯƠNG NHU MÔ NÃO TỔN THƯƠNG MÀNG NÃO

-Có thể gặp những dạng sau: 1- Viêm não 2- Abscess não 3- Lao não dạng kê (vô số nhưng nốt nhỏ) 4- Củ lao

-Có thể gặp những dạng sau: 1- Viêm thanh não thât 2- Não úng thủy 3- Nhồi máu não do viêm động mạch

Viêm não -Giảm đậm độ; có thể tăng quang dạng đám, viền NECT -H/ảnh CT bình thường-Xóa các bể não rãnh não ở nền sọ do các chất tiết/ mô viêm nhiễm lấp đầy

Củ lao GĐ đầu NECT:Đậm độ ngang/ cao hơn so với nhu mô não bình thường

↑ đđ dạng nốt / viền; không đều

GĐ muộn ↑ đđ dạng viền / hình bia CECT -Tăng quang màng não (thường ở nền sọ), khoang dưới nhện

GĐ lành bệnh

Thường ngấm vôi

ĐẶ

C T

RƯ

NG

HÌN

H Ả

NH

U não -Tăng quang viền với thành dày không đều-LS khác với nhiễm lao

Abscess não -Tăng quang viền, thành mỏng, nhẵn, phù nề thường nhiều hơn

Di căn mang não -Màng não dày dạng nốt, không đều, hủy xương-Tiền căn ung thư nguyên phát

Day mang não do viêm -Thường không chiếm ưu thế ở nền sọ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTCHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm não do virus Herpes Simplex thường gặp ở Châu Âu và Châu Mỹ* Type I – xảy ra ở người lớn (thường tổn thương hệ thống viền)* Type II – xảy ra ở trẻ em

Đặc trưng giải phẩu bệnh là hình ảnh viêm hoại tử và xuất huyết Vị trí tổn thương:

*Thùy thái dương*Vỏ não thùy đảo*Vùng dưới trán và hồi viền

Tổn thương thường lan tỏa với HSV 2, xảy ra ở đối xứng xuất hiện sau với HSV 1 Hiếm gặp hơn có thể gặp vị trí khác và dây TK sọ (dây V)

HÌN

H Ả

NH

HỌ

CC

ĐPB

• HIV là một virus hướng thần kinh• Có đến 60% bệnh nhân AIDS có triệu chứng thần

kinh và 10-20% là biểu hiện đầu tiên của bệnh• HIV xuyên qua hàng rào máu não và xâm nhập vào

não, thần kinh và dịch não tủy ở mọi giai đoạn bệnh. HIV xâm nhập vào các dòng tế bào monocyte – macrophage, ảnh hưởng gián tiếp của của đại thực bào được cho là cơ chế tạo nên tổn thương thần kinh của HIV

• Biến chứng thần kinh của HIV là do: • Virus HIV• Bệnh nhiễm trùng cơ hội• Khối u tân sinh• Do thuốc điều trị

*Do HIV thường gặp nhât (60%)

*Do Toxoplasmosis chiêm khoang 20-40%

*Do nâm Cryptococcus

*Do Lao chiêm 2-18%

HIV

HIV

Toxoplasmosis

Toxoplasmosis

Toxoplasmosis

Toxoplasmosis

Cryptococcus

Cryptococcus

Được báo cáo có liên quan đến dị tật đầu nhỏ tháng 10 năm 2015 ở Pernambuco, Brazil Zika được lây truyền qua:

Do muỗi cắn (Aedes africanus, Aedes luteocephalus, và Aedes aegypti) Truyền từ mẹ sang con Qua đường tình dục Qua truyền máu

Chẩn đoán nhiễm zika: Vùng dịch tễ Xét nghiệm huyết thanh Xét nghiệm dịch ối

Zika gây triệu chứng nhẹ hoặc không triệu chứng ở người nhiễm. Tuy nhiên ở thai phụ có thể gây dị tật đầu nhỏ và bất thường não (lissencephaly). Ngoài ra còn có thể gây ra các khiếm khuyết bẩm sinh khác ở mắt, tai và chậm tăng trưởng.

Đặc trưng hình ảnh học của viêm não do zika ở trẻ sơ sinh:

• Vôi hóa thường là dạng điểm, đường thường ở vùng ranh giới vỏ - dưới vỏ chất trắng hoặc vùng quanh não thất

• Giảm thể tích của não

• Bất thường trong phát triển vỏ não xảy ra ở toàn bộ não nhưng trong đó thùy trán ảnh hưởng nhiều nhất

Một số hình ảnh khác có thể gặp:

• Dãn não thất

• Dãn hố sau

• Bất thường thể chai (thiểu sản, bất sản)

• Thiểu sản tiểu não, thân não

Tổn thương hệ thần kinh gặp khoảng 60-90% bệnh nhân nhiễm sán lợn Khoảng 50% có ảnh hưởng đến não Vị trí tổn thương:

o vùng nối chất trắng-xám (thường gặp)o não thất (20-50%)o khoang dưới nhện (10%)

Hình dạng: tròn hoặc bầu dục Kích thước thay đổi Có thể một hoặc nhiều tổn thương

GIAI ĐOẠNGIAI ĐOẠN BỆNH HỌCBỆNH HỌC HÌNH ẢNH HÌNH ẢNH

Nang -Nang có thành mỏng, chứa ấu trùng và dịch

-Nang dịch, tròn, thành mỏng, với nốt thành là đầu sán-Tổn thương hiếm khi phù và tăng quang

Nang keo -Ấu trùng chết và bắt đầu thoái triển, dịch trở nên đục và nang co kéo, vỏ dày hơn.

-Dịch nang có đậm độ cao hơn dịch não tủy-Thành nang tăng quang (2/3 trường hợp)-Có hình ảnh phù nề xung quanh

Nốt mô hạt -Nang co kéo, vỏ nang dày, đầu sán vôi hóa -Nang có đậm độ ngang với nhu mô não, kèm các nốt vôi -Tăng quang dạng viền hoặc nốt thành.-Phù nề vẫn còn

Vôi hóa -Tổn thương nốt mô hạt vôi hóa-Không còn hiệu ứng khối và tăng quang

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Nang mang nhện -Đậm độ ngang bằng dịch não tủy; không tăng quang và kích thước thường lớn hơn

Nang do ký sinh trùng khác -Không có đầu sán bên trongAbscess não -Thành mỏng, tăng quang viền, tiến triển khác với nang

sán lợnU -Thành dày hơn, không đều, phù nề dai dẳng. Một số u

có tăng quang dạng nốt thành

• Hình ảnh của nhiễm trùng hệ thần kinh trên CT khá hạn chế vì hình ảnh khá giống với những tổn thương khác như u, nhồi máu hoặc những tổn thương khác.

• Vì vậy đa số để chẩn đoán phải kết hợp cùng với bệnh cảnh và triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên một số hình ảnh đặc trưng có thể biểu hiện rõ và giúp nhận ra ngay tác nhân gây bệnh sẽ giúp định hướng làm những xét nghiệm chẩn đoán chính xác.

• Biết được hình ảnh này là một yêu cầu đối với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Diagnostic Neuroradiology: A Text/Atlas, 1e by Anne G. Osborn MD Hardcover

2. Central Nervous System Infections Associated with Human Immunodeficiency Virus Infection: Radiologic-Pathologic Correlation Alice B. Smith, James G. Smirniotopoulos, and Elisabeth J. Rushing. RadioGraphics 2008 28:7, 2033-2058

3. Computed Tomographic Findings in Microcephaly Associated with Zika Virus Engl J Med 2016; 374:2193-2195June 2, 2016DOI: 10.1056/NEJMc1603617

4. Clinical features and neuroimaging (CT and MRI) findings in presumed Zika virus related congenital infection and microcephaly: retrospective case series studyBMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1901 (Published 13 April 2016) Cite this as: BMJ 2016;353:i1901

5. CT sọ não Lê Văn Phước . Nhà xuất bản y học 2013