CSS Tonsilitis

36
Clinical Science Session TONSILITIS Oleh: Atika Putri Dewi (0910312129) Anggy Afriani (0910313232) Pembimbing: dr. Ade Asyari, Sp.THT-KL BAGIAN ILMU TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN BEDAH KEPALA DAN LEHER RSUP DR M.DJAMIL PADANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS 1

description

CSS tonsilitis

Transcript of CSS Tonsilitis

Clinical Science Session

TONSILITIS

Oleh:Atika Putri Dewi (0910312129)Anggy Afriani (0910313232)

Pembimbing:dr. Ade Asyari, Sp.THT-KL

BAGIAN ILMU TELINGA HIDUNG TENGGOROKANBEDAH KEPALA DAN LEHERRSUP DR M.DJAMIL PADANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS2014

KATA PENGANTARPuji syukur kami ucapkan pada Allah SWT karena berkat karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan karya tulis yang berjudul Tonsilitis . Shalawat dan salam penulis sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat, dan pengikutnya.Terima kasih kepada dr. Ade Asyari, Sp.THT-KL selaku perseptor yang telah memberikan bimbingan kepada penulis sehingga CSS (Clinical Science Session) tulis ini dapat diselesaikan penulisannya dalam rangka memenuhi tugas di kepaniteraan klinik ini.Mudah-mudahan CSS (Clinical Science Session ) ini dapat memberikan manfaat bagi kita , terutama bagi penulis.

Padang, Agustus 2014

Penulis

DAFTAR ISIKata Pengantar.............................................................................................................................2Daftar Isi........................................................................................................................................3BAB I Pendahuluan.........................................4I.1 Latar Belakang.......................4I.2 Batasan Masalah ......................4I.3 Tujuan Penulisan...........................4I.4 Metode Penulisan..........................................................................4BAB II Tinjauan Pustaka........................52.1. Anatomi Tonsil ...............................................................5 2.2. Definisi Tonsilitis .......................................................72.3 Derajat Pembesaran Tonsil .........................................................................................72.4 Klasifikasi Tonsilitis ...................................................................................................82.4.1. Tonsilitis Akut..............................................................................................82.4.2 Tonsilitis Membranosa................................................................................112.4.3 Tonsilitis Kronis...........................................................................................15 2.5 Obstructive Sleep Apnea .........................................................................................18BAB III Penutup....................................................223.1 Kesimpulan . ..........................................22Daftar Pustaka............................................................................................................................23

BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangPenyakit pada tonsil palatina (tonsil) merupakan permasalahan yang umum ditemukan pada anak. Penderita tonsilitis merupakan pasien yang sering datang pada praktek dokter ahli bagian telinga hidung tenggorok bedah kepala dan leher (THT-KL), dokter anak, maupun tempat pelayanan kesehatan lainnya.1,2Tonsilitis juga merupakan salah satu penyebab ketidakhadiran anak di sekolah3,4. Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) di Indonesia masih merupakan penyebab tersering morbiditas dan mortalitas pada anak. Pada tahun 1996/1997 temuan penderita ISPA pada anak berkisar antara 30% -40%.Tonsilitis kronis pada anak dapat disebabkan karena anak sering menderita ISPA atau tonsilitis akut yang tidak diterapi adekuat. Berdasarkan data epidemiologi penyakit THT-KL pada 7 provinsi di Indonesia pada tahun 1994-1996, prevalensi tonsilitis kronik tertinggi setelah nasofaringitis akut (4,6%) yaitu sebesar 3,8%. Insiden tonsilitis kronis di RSUP dr Kariadi Semarang 23,36% dan 47% diantaranya pada usia 6-15 tahun. RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung pada periode April 1997 sampai Maret 1998 ditemukan 1024 pasien tonsilitis kronis atau 6,75% dari seluruh kunjungan ke bagian THT-KL.Berdasarkan data medical record tahun 2010 di RSUP dr M. Djamil Padang bagian THT-KL subbagian laring faring ditemukan tonsilitis sebanyak 465 dari 1110 kunjungan di Poliklinik subbagian laring faring dan yang menjalani tonsilektomi sebanyak 163 kasus.5 Tonsilitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, dan penyebab infeksi maupun non infeksi lainnya.4,5 Bakteri penyebab terbanyak dari berbagai literatur dikatakan adalah Streptococcus haemolyticus group A, Staphilococcus aures, Haemofilus influenzae, dan Streptococcus pneumonia. Hammouda tahun 2008 di Mesir juga menemukan bakteri patogen yang hampir dengan frekwensi yang berbeda pada 72 kasus tonsilitis kronis yaitu, Staphylococcus aureus 56,9% , Haemofilus influenzae 44,6%, Streptococcus haemolyticus group A 38,5%, Streptococcus pneumonia 20%, Klebsiella pneumonia 7,7% . Kurien pada 40 pasien tonsilitis kronis menemukan bakteri patogen sebagai penyebab adalah Staphylococcus aureus, haemofilus influenzae, Streptococcus haemolyticus group A, Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Klebsiella pneumonia.5 1.2 Batasan MasalahRefrat ini akan dibahas tentang definisi, anatomi tonsil, etiologi, klasifikasi, patofisiologi, gejala klinis, diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi, prognosis dari tonsilitis .1.3 Tujuan penulisanPenulisan refrat ini bertujuan untuk memahami dan menambah pengetahuan tentang tonsiltis.I.4 Metode Penulisan Metode penulisan refrat ini merujuk pada berbagai literatur dan kepustakaan yang ada.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi TonsilTonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus di dalamnya. Terdapat tiga macam tonsil yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina, dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin Waldeyer7. Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak di dalam fosa tonsil. Pada kutub atas tonsil ditemukan celah intratonsil yang merupakan sisa kantong faring yang kedua. Kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar lidah. Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yang disebut kriptus. Epitel yang melapisi tonsil adalah epitel skuamosa yang meliputi kriptus. Di dalam kriptus biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan. Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang disebut dengan kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi. Tonsil mendapat darah dari a. palatina minor, a. palatina asendens, cabang tonsil a.maksila eksterna, a. faring asendens, dan a.lingualis dorsal7.Tonsil lingua terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papila sirkumvalata. Tempat ini kadang-kadang menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan secara klinik merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual atau kista duktus tiroglosus7.Tonsil faringeal (adenoid) ialah massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang terletak pada dinding posterior nasofaring. Secara fisiologik adenoid ini membesar pada anak usia tiga tahun dan kemudian akan mengecil dan hilang sama sekali pada usia 14 tahun. Bila sering terjadi infeksi saluran nafas bagian atas maka dapat terjadi hipertropi adenoid7.

Gambar 1. Gambaran tonsil penyusun cincin waldeyer

Gambar 2. Gambaran tonsil normal2.2 DefinisiTonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat didalam rongga mulut yaitu: tonsil faringeal (adenoid), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring / Gerlachs tonsil). Penyebaran infeksi melalui udara (air born droplets), tangan dan ciuman, dan dapat terjadi pada semua umur terutama anak-anak8.2.3 Derajat Pembesaran TonsilDerajat pembesaran tonsil dibagi menjadi 9: T0: Post tonsilektomiT1: Tonsil masih terbatas dalam fossa tonsilarisT2:Sudah melewati pilar anterior, tapi belum melewati garis paramedian (pilar posterior)T3: Sudah melewati garis paramedian, belum melewati garis medianT4: Sudah melewati garis medianGambar 3. Derajat pembesaran tonsil2.4 Klasifikasi Tonsilitis diklasifikasikan menjadi 3, yaitu tonsilitis akut, tonsilitis membranosa, dan tonsilitis kronik. Tonsilitis akut, berdasarkan penyebabnya dibagi atas 2: tonsilitis viral dan tonsilitis bakterial. Tonsilitis membranosa dibagi juga menjadi 3 yaitu: tonsilitis difteri, tonsilitis septik, angina plaut, dan penyakit kelainan darah.

2.4.1 Tonsilitis AkutTonsilitis akut adalah radang akut pada tonsil akibat infeksi kuman.Tonsillitis akut ini lebih disebabkan oleh bakteri Streptokokus beta hemolitikus grup A, pneumokokus, Streptokokus viridian dan Streptokokus piogenes8. Virus terkadang juga menjadi penyebab penyakit ini. Tonsillitis ini seringkali terjadi mendadak pada anak-anak dengan peningkatan suhu 1-4 derajat celcius.Tonsilitis akut paling sering terjadi pada anak-anak, terutama berusia 5 tahun dan 10 tahun. Penyebarannya melalui droplet infection, yaitu alat makan dan makanan.

a. Tonsilitis Akut ViralEtiologi Penyebab yang paling sering adalah virus Epstein-Barr. Dapat juga disebabkan oleh Hemofilus influenzae dan virus Coxschakie.Gambar 4. Tonsilitis karena virus Epstein barr Gambar 5. Tonsilitis karena virus CoxschakieGejala klinisGejala lebih menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri tenggorok. Pada pemeriksaan didapatkan rongga mulut akan tampak luka-luka kecil pada palatum dan tonsil yang sangat nyeri.8TerapiPasien diistirahatkan dan disuruh cukup minum. Dapat diberikan analgetik dan antivirus jika gejala berat.b. Tonsilitis bakterialEtiologiBakteri penyebab tonsilitis bakterial adalah streptococcus hemoliticus grup A, pneumokokus streptokokus piogenes8. PatofisiologiPenularan penyakit ini terjadi melalui droplet. Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, kemudian bila kuman ini terkikis maka jaringan limfoid superficial bereaksi, terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklea.Saat folikel mengalami peradangan, tonsil akan membengkak dan membentuk eksudat yang akan mengalir dalam saluran (kanal) lalu keluar dan mengisi kripta yang terlihat sebagai kotoran putih atau bercak kuning. Kotoran ini disebut detritus. Detritus sendiri terdiri atas kumpulan leukosit polimorfonuklear, bakteri yang mati dan epitel tonsil yang terlepas. Tonsilitis akut dengan detritus yang jelas disebut tonsilitis folikularis. Tonsilitis akut dengan detritus yang menyatu lalu membentuk kanal-kanal disebut tonsilitis lakunaris.Detritus dapat melebar dan membentuk membran semu (pseudomembran) yang menutupi tonsil. Adanya pseudomembran ini menjadi alasan utama tonsilitis akut didiagnosa banding dengan angina Plaut Vincent, angina agranulositosis, tonsilitis difteri.Gambar 6. Tonsilitis FolikularisGambar 7. Tonsilitis LakunarisDiagnosa Penderita tonsilitis akut awalnya mengeluh rasa kering di tenggorok, kemudian berubah menjadi rasa nyeri di tenggorok dan rasa nyeri saat menelan. Makin lama rasa nyeri ini semakin bertambah nyeri sehingga anak tidak mau makan. Nyeri hebat ini dapat menyebar sebagai referred pain ke sendi-sendi dan telinga. Nyeri pada telinga (otalgia) tersebut tersebar melalui nervus glossofaringeus (IX).Keluhan lainnya berupa demam yang suhunya dapat sangat tinggi sampai menimbulkan kejang pada bayi dan anak-anak. Rasa nyeri kepala, badan lesu, dan nafsu makan berkurang sering menyertai pasien tonsilitis akut. Suara pasien terdengar seperti orang yang mulutnya penuh terisi makanan panas. Keadaan ini disebut plummy voice. Mulut berbau busuk (foetor ex ore) dan ludah menumpuk dalam kavum oris akibat nyeri telan yang hebat (ptialismus).Pemeriksaan tonsilitis akut ditemukan tonsil yang edema, hiperemis dan terdapat detritus yang memenuhi permukaan tonsil baik berbentuk folikel, lakuna, atau pseudomembran. Ismus fausium tampak menyempit. Palatum mole, arkus anterior dan arkus posterior juga tampak edema dan hiperemis. Kelenjar submandibula yang terletak di belakang angulus mandibula terlihat membesar dan ada nyeri tekan.Pemeriksaan PenunjangKultur bakteri digunakan untuk menentukan apakah bakteri yang ada dalam tubuh pasien merupakan bakteri grup A atau tidak karena grup ini disertai dengan demam reumatik, dan glomerulonefritis. Uji resistensi dapat dilakukan bila diperlukan.Terapi Diberikan antibiotik spektrum luas seperti penisilin atau eritromisin. Antipiretik dan obat kumur yang mengandung desinfektan. Pada umumnya penderita dengan tonsillitis akut serta demam sebaiknya tirah baring, pemberian cairan adekuat, serta diet ringan. Analgetik oral efektif untuk mengurangi nyeri. Terapi antibiotik dikaitkan dengan biakan dan sensitivitas yang tepat. Penisilin dapat diberikan kecuali jika terdapat resistensi atau penderita sensitif terhadap penisilin dapat diganti dengan eritromisin atau antibiotik spesifik yang efektif. Pengobatan sebaiknya diberikan selama lima sampai sepuluh hari. Jika hasil biakan didapatkan streptokokus beta hemolitikus terapi yang adekuat dipertahankan selama sepuluh hari untuk menurunkan kemungkinan komplikasi non supurativa seperti nefritis dan jantung rematik. Dapat ditambah dengan pemberian obat kumur yang mengandung desinfektan.KomplikasiKomplikasi yang sering muncul pada anak adalah: otitis media akut, abses peritonsil, abses parafaring, bronkitis, glomerulonefritis akut, miokarditis, atritis, septikemia akibat infeksi v. Jugularis interna (sindrom Lemierre)8.Akibat hipertrofi tonsil akan menyebabkan pasien bernafas melalui mulut, tidur mendengkur (ngorok), dan gangguan tidur karena terjadi obstructive sleep apnea (OSA).2.4.2 Tonsilitis Membranosaa. Tonsilitis difteriEtiologiPenyebab tonsilitis difteri adalah Corynebacterium diphteriae. Tonsilitis difteri sering di temukan pada anak berusia kurang dari 10 tahun dan frekuensi tertinggi pada usia 2-5 tahun walaupun pada orang dewasa masih mungkin menderita penyakit ini8,.Patofisiologi Bakteri masuk melalui mukosa lalu melekat serta berkembang biak pada permukaan mukosa saluran pernapasan atas dan mulai memproduksi toksin yang merembes ke sekeliling lalu selanjutnya menyebar ke seluruh tubuh melalu pembuluh darah dan limfe. Toksin ini merupakan suatu protein yang mempunyai 2 fragmen yaitu aminoterminal sebagai fragmen A dan fragmen B, carboxyterminal yang disatukan melalui ikatan disulfide.Gejala dan tandaGejala klinik terbagi 3 yaitu gejala umum, lokal dan akibat eksotoksin8- gejala umumkenaikan suhu tubuh menjadi subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat serta keluhan nyeri menelan- gejala lokalTampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makin meluas dan bersatu membentuk pseudomembran. Pseudomembran dapat meluas ke palatum mole, uvula, nasofaring, laring, trakea dan bronkus dan dapat menyumbat saluran nafas. Pseudomembran melekat ke dasar, jika diangkat akan mudah berdarah. Bila infeksi berlanjut, dapat ditemukan kelenjar limfe leher membengkak menyerupai leher sapi (bull neck) atau Burgemesters hals.- gejala akibat eksotoksinEksotoksin dikeluarkan oleh kuman difteri dan menimbulkan kerusakan jaringan tubuh yaitu pada jantung dapat terjadi miokarditis sampai decompensatio cordis, mengenai saraf kranial menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot-otot pernafasan dan pada ginjal menimbulkan albuminuria.

Gambar 8. Tonsilitis DiphteriaeDiagnosisDiagnosis tonsilitis difteri ditegakan berdasarkan gambaran klinik dan pemeriksaan preparat langsung kuman yang diambil dari permukaan bawah pseudomembran dan di dapatkan adanya Corinebacterium Diphteriae. Medium transport yang dapat dipakai adalah agar Mac conkey atau Loffler. Juga dapat dilakukan tes kerentanan terhadap diphteria atau tes SchickTerapiTujuan dari pengobatan penderita diphtheria adalah menginaktivasi toksin yang belum terikat secepatnya, mencegah dan mengusahakan agar penyulit yang terjadi minimal, mengeliminasi C.diphteria untuk mencegah penularan serta mengobati infeksi penyerta dan penyulit diphtheria. Secara umum dapat dilakukan dengan cara istirahat selama kurang lebih 2 minggu serta pemberian cairan.Secara khusus dapat dilakukakan dengan pemberian 9:1. Antitoksin : serum anti diphtheria (ADS),Anti difteri serum diberikan segera tanpa menunggu hasil kultur dengan dosis 20.000-100.000 unit tergantung dari umur dan beratnya penyakit itu.2. Anti microbial : untuk menghentikan produksi toksin, yaitu penisilin prokain 50.000-100.000 KI/BB/hariselama 7-10 hari, bila alergi diberikan eritromisin 40 mg/kg/hari.3. Kortikosteroid : diberikan kepada penderita dengan gejala obstruksi saluran nafas bagian atas dan bila terdapat penyulit miokardiopati toksik.KomplikasiKomplikasi yang di timbulkan berupa:- Pseudomembran dapat menjalar ke laring dan menimbulkan laringitis diphteriae dan dapat menimbulkan gejala sumbatan. - Miokarditis dapat menimbulkan payah jantung atau dekompensatio kordis.- kelumpuhan otot palatum mole, otot mata untuk akomodasi, otot faring serta otot laring, sehingga menimbulkan kesulitan menelan, suara parau dan kelumpuhan otot-otot pernafasan. - albuminuria sebagai akibat komplikasi ke ginjalb. Tonsilitis septikPenyebab dari tonsillitis ini adalah Streptokokus hemolitiku yang terdapat dala susu sapi sehingga dapat timbul epidemic. Oleh karena itu perlu adanya pasteurisasi sebelum mengkonsumsi susu sapi tersebut8. c. Angina Plaut Vincent (stomatitis Ulsero Membranosa)EtiologiPenyebab penyakit ini adalah bakteri Spirochaeta atau triponema yang didapatkan pada penderita dengan hygiene mulut yang kurang dan deffisiensi vitamin C.Gejala Dapat menimbulkan demam sampai 39oC, nyeri kepala, badan lemah dan kadang kadang terdapat gangguan pencernaan. Rasa nyeri di mulut, hipersalivasi, gigi dan gusi mudah berdarah.PemeriksaanMukosa mulut dan faring hiperemis, tampak membran putih keabuan di atas tonsil, uvula, dinding faring, gusi serta prosesus alveolaris, mulut berbau, dan kelenjar submandibula membesar.TerapiAntibiotika spektrum luas selama 1 minggu, memperbaiki higiene mulut. Vitamin C dan vitamin B kompleks8.d. Penyakit kelainan darahPenyakit kelainan darah yang dapat dapat menimbulkan gejala pseudomembran di faring atau tonsil adalah leukemia akut, angina agrunulositosis dan infeksi mononukleosis. Kadang terdapat perdarahan di selaput lendir mulut dan faring serta pembesaran kelenjar submandibula.

Leukemia akutGejala yang timbul berupa epistaksis, perdarahan submukosa mulut, gusi dan di bawah kulit sehingga tampak bercak kebiruan. Tonsil membengkak ditutupi pseudomembran tetapi tidak hiperemis dan rasa nyeri hebat di tenggorok.Angina Agranulositosis.Penyebabnya adalah keracunan obat dari golongan amidopirin, sulfa, dan arsen. Pada pemeriksaan tampak ulkus di mukosa mulut dan faring serta di sekitar ulkus tampak gejala radang. Infeksi mononukleosisInfeksi ini terjadi tonsilofaringitis ulsero membranosa bilateral. Pseudomembran yang menutupi ulkus mudah diangkat tanpa timbul perdarahan. Terdapat pembesaran kelenjar limfe leher, ketiak dan regio inguinal.2.4.3 Tonsilitis KronikTonsilitis merupakan peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Tonsilitis kronik merupakan peradangan kronik pada tonsil yang biasanya merupakan kelanjutan dari infeksi akut berulang atau infeksi subklinis dari tonsil.8Etiologi Faktor-faktor predisposisi tonsilitis kronik antara lain rangsangan yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik, dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat. Bakteri penyebab tonsilitis kronik sama halnya dengan tonsilitis akut yaitu kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A, Pneumokokus, Streptokokus viridian dan Streptokokus piogenes, Stafilokokus, Hemophilus influenza, namun terkadang ditemukan bakteri golongan gram negatif.PatologiPatologi tonsilitis kronik pada dasarnya terjadi karena proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripti melebar. Secara klinik, kripti ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan di sekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjer limfe submandibula.Gejala KlinisPada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis akut yang berulang-ulang, adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-menerus pada tenggorokan (odinofagi), nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan bila menelan, terasa kering dan pernafasan berbau.PemeriksaanPada pemeriksaan, terdapat dua macam gambaran tonsil dari tonsilitis kronik yang mungkin tampak, yakni : Tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke jaringan sekitar, kripte yang melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen atau seperti keju. Mungkin juga dijumpai tonsil tetap kecil, mengeriput, kadang-kadang seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis, kripte yang melebar dan ditutupi eksudat yang purulen.Gambar 9. Tonsilitis KronikTerapiTerapi MedikamentosaPenatalaksanaan medis termasuk pemberian antibiotika penisilin yang lama, irigasi tenggorokan sehari-hari dan usaha untuk membersihkan kripta tonsilaris dengan alat irigasi gigi (oral). Ukuran jaringan tonsil tidak mempunyai hubungan dengan infeksi kronik atau berulang-ulang.

Tindakan Operatif10Tonsilektomi merupakan operasi yang sering dilakukan di bagian THT dengan indikasi yang terdapat pada penderita tonsilitis kronis. Beberapa sitokin dihasilkan oleh proses inflamasi pada tonsila palatina seperti interferon (INF)- serta tumor necrosis factor (TNF)-. Pada penderita tonsilitis kronis, kadar sitokin-sitokin ini akan mengalami peningkatan dalam serum.Operasi tonsilektomi yang dilakukan pada anak-anak masih diperdebatkan, mengenai keuntungan menghilangkan sumber infeksi dan kerugian akibat hilangnya sumber pertahanan mukosa lokal maupun sistemik.Hal ini disebabkan fungsi imun tonsil pada anak lebih besar daripada dewasa, walaupun pada beberapa penelitian didapatkan bahwa pada tonsilitis kronik, fungsi imun ini menjadi berkurang.Indikasi tonsilektomi menurut The American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery : 1) Indikasi absolut: Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan nafas atas, disfagia menetap, gangguan tidur atau komplokasi kardiopulmunar Abses peritonsil yang tidak respon terhadap pengobatan medis Tonsilitis yang menimbulkan febris dan konvulsi Biopsi untuk menentukan jaringan yang patologis (dicurigai keganasan)2) Indikasi relatif : Penderita dengan infeksi tonsil yang kambuh 3 kali atau lebih dalam setahun meskipun dengan terapi yang adekuat Bau mulut atau bau nafas yang menetap yang menandakan tonsilitis kronik tidak responsif terhadap terapi media Tonsilitis kronik atau rekuren yang disebabkan kuman streptococus yang resisten terhadap antibiotik betalaktamase Pembesaran tonsil unilateral yang diperkirakan neoplasmaObstruksi nasofaringeal dan orofaringeal yang berat sehingga boleh mengakibatkan terjadinya gangguan apnea ketika tidur merupakan indikasi absolute untuk surgery. Pada kasus yang ekstrim, obstructive sleep apnea ini boleh menyebabkan hipoventilasi alveolar, hipertensi pulmonal dan kardiopulmoner. 7Kontraindikasi tonsilektomi : 1) Kontraindikasi relatif Palatoschizis Radang akut, termasuk tonsilitis Poliomyelitis epidemica Umur kurang dari 3 tahun2) Kontraindikasi absolut Diskariasis darah, leukemia, purpura, anemia aplastik, hemofilia Penyakit sistemis yang tidak terkontrol: DM, penyakit jantung, dan sebagainya.Komplikasi Radang kronik tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya berupa rinitis kronik, sinusitis, atau otitis media secara perkontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi secara hematogen atau limfogen dan dapat timbul endokarditis, artritis, miositis, nefritis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis, pruritus, urtikaria, dan furunkulosis.PrognosisTonsilitis biasanya sembuh beberapa hari dengan beristrirahat dan pengobatan suportif.menangani gejala gejala yang timbul dapat membuat penderita lebh nyaman.bila antibiotik di berikan untuk mengatasi infeksi,antibiotik harus di konsumsi,bahkan walaupun penderita telah mengalami perbaikandalam waktu singkat.gejala yang tetap ada dapat menjadi indikasi bahwa penderita mengala infeksi saluran nafas lain,seperti infeksi telinga dan sinuspada kasus yang serrius tonsilitis dapat menyebabkan demam rematik dan pneumonia.

2.5 Obstructive Sleep Apnea (OSA)OSA adalah sindrom dengan ditemukannya episode apnea atau hipoapnea pada saat tidur. apnea dapat disebabkan kelainan sentral, obstruktif jalan nafas dan campuran. Obstruktif apnea adalah berhentinya aliran udara pada hidung dan mulut walaupun dengan usaha nafas, sedangkan sentral apnea adalah penghentian pernafasan yang tidak disertai dengan usaha nafas akibat tidak adanya usaha nafas. Obstruktif hipoventilasi disebabkan oleh obstruksi parsial aliran udara yang menyebabkan hipoventilasi dan hipoksia.11 Faktor resikoFaktor resiko terjadinya OSA pada anak antara lain akibat hipertrofi adenoid dan tonsil, disproporsi kraniofasial dan obesitas. ukuran adenoid dan tonsil tidak berbanding lurus dengan berat ringannya OSA.12PatofisiologiPasien dengan OSA mampu mempertahankan patensi saluran nafas atas selama bangun, karena peningkatan tonus otot saluran nafas akibat input dari pusat kortikal yang tinggi. Namun selama tidur kolaps jalan nafas bagian atas terjadi pada saat inspirasi dan kadang-kadang meningkatkan usaha bernafas. Pada anak lebih sering mengalami periode obstruksi parsial saluran nafas yang berkepanjangan dan hipoventilasi dibandingkan orang dewasa. Hipoksi dan hiperkapnia terjadi akibat siklus obstruksi parsial atau total. Obstruktif apnea menyebabkan peningkatan aktifitas otot-otot dilator saluran nafas atas sehingga mengakibatkan berakhirnya apnea. pada anak dengan OSA arousal jauh lebih jarang dan obstruksi parsial dapat berlangsung terus selama berjam-jam tanpa terputus.13Gejala klinisGejala klinis yang terbanyak adalah kesulitan bernafas saat tidur yang biasanya berlangsung perlahan-lahan. Sebelum kesulitan bernafas didahului dengan gejala mendengkur. dengkuran dapat terjadi terus menerus ataupun hanya pada posisi tertentu saja. Pada pemeriksaan fisik dapat terlihat bernafas melalui mulut, adenoidal fasies, obesitas, dan gagal tumbuh14.Tabel. 1. Perbedaan klinis OSA Anak-anak dan DewasaGambaran KlinisDewasaAnak

SnoringIntermitenKontinu

Bernafas lewat mulutJarang Sering

ObesitasSeringJarang

Failure to ThriveJarangSering

HipersomnolenSeringJarang

Perdisposisi genderLaki-lakiLaki-laki dan Perempuan

Keadaan ObstruksiApneaHipoapnea

Terbangun saat tidurSeringJarang

Diagnosa14Diagnosa OSA dapat ditegakkan dengan tes Uji tapis. Uji tapis yang banyak digunakan adalah dengan kuesioner. Broillette dkk menunjukan bahwa penelitian tidur yang abnormal dapat diprediksi dengan suatu questioner score yang disebut skor OSA.14score OSA = 1,42D + 1,41A + 0,71S 3,83- D :kesulitan bernafas ( 0: tidak pernah, 1: sekali-sekali, 2: sering, 3: selalu)- A: Apnea (0:tidak ada, 1: ada)- S: Snoring (0: tidak ada, 1: sekali-sekali, 2: sering, 3: selalu)Nilai OSA:Skor 3,5 : OSASelain itu, juga bisa digunakan polisomnografi. Pedoman The American Academy of Sleep Medicine digunakan untuk indikasi dan kinerja polisomnografi yaitu sebagai berikut: a. Tahap tidur dicatat melalui elektroencephalogram, elektro-oculogram, dan dagu elektromiogram b. Irama jantung dipantau dengan single-lead elektrokardiogram c. Gerakan kaki dicatat melalui tibialis anterior elektromiogram d. Pernapasan dipantau, termasuk aliran udara di hidung dan mulut (menggunakan kedua sensor termal dan transduser tekanan hidung), usaha (menggunakan induktansi plethysmography), dan saturasi oksigen e. Pola pernapasan dianalisis untuk kehadiran apnea dan hypopnea (sesuai definisi standar oleh American Academy of Sleep Medicine) Tatalaksana1. Terapi konservatif : Pembatasan posisi tubuh saat tidur (menghindari posisi terlentang) Tidur dalam posisi tegak untuk pasien obesitas Menghindari merokok; berhenti merokok Menghindari alkohol dan obat penenang lain (terutama 4-6 jam sebelum tidur) Menghindari kurang tidur2. Terapi PembedahanTerapi pembedahan juga dilakukan pada OSA, tetapi tidak dibatasi juga tatalaksananya untuk : Uvulopalatofaringoplasti Rekonstruksi kraniofasial dengan memajukan tulang maksilla Trakeostomi

BAB IIIPENUTUP3.1 Kesimpulan1. Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. 2. Tonsilitis terbagi atas tonsilitis akut, tonsilitis membranosa, dan tonsilitis kronik3. Etiologi: virus (paling sering Epstein Barr virus), bakteri (biasanya streptokokkus hemolitikus grup A4. Gejalanya berupa rasa kering di tenggorok, rasa nyeri di tenggorok, dan rasa nyeri saat menelan.5. Diagnosa ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.6. Terapi dapat berupa terapi konservatif dan terapi pembedahan.7. Salah satu komplikasi adalah obstructive sleep apnea

DAFTAR PUSTAKA1. 1.Brodsky L, Poje Ch. Tonsillitis, tonsilectomy and adenoidectomy. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD editors. Ototlaryngology Head and Neck Surgery,4thEd Vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:p.1183-98.2. Bista M, Sinha BK, Amatya RCM, Tuladhar NR, Pokharel BM. Comparison of core and surface cultures in recurrent tonsillitis. Journal of institute of medicine 2005;27:60-653. Mohan S, Dharamraj K, Dindial R, Mathur D, Parmasad V, Ramdhanie J, et al. Physician behaviour for antimicrobial prescribing for paediatric upper respiratory tract infections: a survey in general practice in Trinidad, West Indies. Annals of clinical microbiology and antimicrobials 2004;3(11):1-84. Tom LWC, Jacobs. Deseases of the oral cavity, oropharynx, and nasopharynxn. In: Snow JB,5. Ballenger JJ editors. Ballengers otorhino laryngology head and neck surgery, 16th ed. Hamilton Ontario. Bc Decker 2003:p.1020-476. Novialdi, N dan M.Rusli P.Mikrobiologi Tonsilitis Kronik. Diunduh dari http://repository.unand.ac.id/18395/1/MIKROBIOLOGI%20TONSILITIS%20KRONIS.pdf7. Snell, R.S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, bagian 3, edisi 9, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 2011.8. Rusmarjono & Kartosoediro, S. Odinofagi, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, FKUI, Jakarta. 2007.9. Pracy, R. et al. Pelajaran Ringkas THT, penerbit PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta. 2008.10. Sudana, W. Indikasi Tonsiloadenoidektomi, Lab/UPF THT FK UNUD RSUP, Denpasar. 2009.11. Marcus CL. Carroll Jl.Obstruktive slepp apnea syndrom. Dala: Loughin GM, Eiger H, penyunting. Respiratory disease in children; diagnosis and management. Baltimore, Wiliam & Wilkins,1994.12. Brouillette RT, Fernbach SK, Hunt CE. Obstruktive sleep apnea in infant and children, J Pediatrics 198213. bambang S, Rusmala D. Obstruktif Sleep Apnea Sindrom pada Anak. Dalam: Sari Pediatri, Vol.7, No.2, 200514. Poole MD, Pereira KS. Pediatric Sleep-Disordered Breathing. in: Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 3rd Edition. Editor : Bailey BJ, Calhoun KH, Healy GB, et al, 2001

20