CSS Nyeri Pinggang
-
Upload
fira-binyahya -
Category
Documents
-
view
253 -
download
0
Transcript of CSS Nyeri Pinggang
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
1/28
NYERI PINGGANG
Alvi Muldani 4151121408
Maesyaroh 4151121413
Fira Magfirotunnisa 4151121415
CASE REPORT
SESSION
Pembimbing :
dr. Daswara Sp.S
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
2/28
Keterangan Umum
Nama : Tn. Acep
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Ciuyah RT 03/10 PadaasihCisarua
Pekerjaan : Pekerja Bangunan
Kawin : Sudah
Agama : Islam
CASE REPORT
SESSION
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
3/28
Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri pinggang
Sejak 2 minggu yang lalu pasienmengeluhkan nyeri pinggang yang dirasakan
menjalar ke kedua kaki sampai tumit hinggapasien tidak bisa berjalan. Keluhan timbulmendadak, dirasakan menetap, dan hanyaberkurang jika pasien berbaring dan lebihnyaman apabila berbaring di tempat yangdatar dan keras.
CASE REPORT
SESSION
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
4/28
Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri pinggang
Keluhan disertai dengan nyeri kesemutan
dan baal dari pinggang yang menjalar hingga
ke telapak kaki. Keluhan bertambah berat jika
batuk, bersin, dan mengedan. Keluhan tidak
disertai kaku dan kelemahan pada anggota
gerak lain.
CASE REPORT
SESSION
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
5/28
Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri pinggang
Keluhan disertai batuk lebih dari 2 minggu
penurunan berat badan drastis 10 Kg dan
sering berkeringat di malam hari, di
lingkungan tempat tinggal maupun di tempat
kerja pasien tidak ada yang memiliki keluhan
seperti pasien
CASE REPORT
SESSION
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
6/28
Anamnesis
Pasien tidak memiliki riwayat trauma. Keluhansering kencing maupun sering lapar dan haustidak ada. Pasien tidak memiliki riwayat benjolan
pada punggung, nyeri disertai beruntus-beruntusberair dan perubahan postur badan. Riwayatterkena keganasan/ tumor, kelainan tulangsebelumnya, sakit serupa di keluarga dan
konsumsi obat-obatan jangka lama (steroid) tidakada. Pasien merupakan pekerja bangunan dansering mengangkat beban berat.
CASE REPORT
SESSION
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
7/28
Anamnesis
Pasien sudah mengobati keluhannya
dengan obat anti nyeri yang diberi di warung
namun keluhan tidak membaik sehingga
pasien berobat ke RS Dustira.
CASE REPORT
SESSION
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
8/28
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital :
Tekanan darah ki: 120/80 mmHg ka: 120/80 mmHg Nadi : 76 x/m r.e.i.c
Pernapasan : 21 x/m
Suhu : 36,7 C
Turgor : cukup
Gizi : Underweight (IMT 17,99) (BB=52 Kg, TB=170 cm) Kepala : normocephal
Conjungtiva : anemis -/-
Sklera : ikterik -/-
Leher : KBG tidak teraba, JVP tidak meningkat
Status Generalis
CASE REPORT
SESSION
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
9/28
Pemeriksaan Fisik
Thorax : bentuk dan gerak simetris
Jantung : bunyi jantung 1, 2 normal, murmur (-),
HR : 76x/m Paru-paru : VBS kanan = VBS kiri, ronkhi -/-,
wheezing - /-
Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal
hepar tidak teraba
lien tidak teraba
ballotement ginjal -/-
Genital : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Status Generalis
CASE REPORT
SESSION
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
10/28
Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan
Kepala : tidak ada kelainan
Columna vertebralis : gibus (+)
2. Rangsangan Meningen
Kaku kuduk : -
Test Laseque : +/+
Test Kernig : -/-
Test Brudzinky I : -/-
Test Brudzinky II : -/-
Test Brudzinky III: -/-
Status Neurologikus
CASE REPORT
SESSION
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
11/28
Pemeriksaan Fisik
3. Saraf Otak
N. I : Penciuman : tidak ada kelainan
N. II : Ketajaman Penglihatan : tidak ada kelainan
Campus : tidak ada kelainan
Fundus Oculi : tidak dilakukanpemeriksaan
N.III/IV/VI : Ptosis : -/-
Pupil : bulat isokhor
Refleks cahaya (D/I) : (D) +/+, (I) +/+
Refleks konvergensi : +/+
Posisi mata : align
Gerakan bola mata : normal ke segala arah
Nystagmus : tidak ada
CASE REPORT
SESSION
Status Neurologikus
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
12/28
Pemeriksaan Fisik
3. Saraf Otak
N.V : Sensorik : tidak ada kelainan
Oftalmikus : tidak ada kelainan
Maksilaris : tidak ada kelainanMandibularis : tidak ada kelainan
Motorik : tidak ada kelainan
N.VII Gerakan wajah : simetris
Plicanasolabialis : simetris
Angkat alis mata : sama tinggiMemejamkan mata : sama kuat
Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah : tidak ada kelainan
N.VIII Pendengaran : tidak ada kelainan
Keseimbangan : tidak dapat dinilai
CASE REPORT
SESSION
Status Neurologikus
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
13/28
Pemeriksaan Fisik
3. Saraf Otak
N. IX/ X Suara : tidak adakelainan
Menelan : tidak ada kelainan
Gerakan palatum dan uvula : tidak ada kelainan
Refleks muntah : +
Rasa kecap 1/3 bagian belakang lidah: tidak ada kelainan
N.XI Angkat bahu : sama kuat
Menengok ke kanan-kiri : sama kuat
N. XII Gerakan lidah : tidak adadeviasi
Atrofi : tidak ada
Fasikulasi : tidak ada
CASE REPORT
SESSION
Status Neurologikus
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
14/28
Pemeriksaan Fisik
4. Motorik
a. Leher : 5/5
b. Bahu :
1. Abduksi bahu : 5/5
2. Adduksi bahu : 5/53. Scapular winging : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Lengan :
1. Atas : 5/5
2. Bawah : 5/5
d. Wrist
1. Fleksi : 5/5
2. Ekstensi : 5/5e. Pinggul
1. Hipfleksi : 2/2
2. Hipabduksi : 4/4
3. Hipadduksi : 4/4
4. Hipekstensi : 0/0
CASE REPORT
SESSION
Status Neurologikus
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
15/28
Pemeriksaan Fisik
4. Motorik
f. Tungkai
1. Knee ekstensi : 3/4
2. Knee fleksi : 3/4g. Kaki
1. Dorsifleksi : 5/5
2. Plantar fleksi : 5/5
3. Dorsifleksi ibu jari : 5/5
4. Dorsifleksi jari kaki: 5/55. Inversi : 4/4
6. Eversi : 4/4
Gerakan involunter : tidak ada
Cara berjalan/ gait : tidak dapat dinilai
CASE REPORT
SESSION
Status Neurologikus
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
16/28
Pemeriksaan Fisik
5. Sensorik
Hipoestesi setinggi Th 10 sampai S2
Gambar/cap :
6. Koordinasi
Cara berbicara : stakato (-)Tremor : tidak ada
Tes telunjuk hidung : tidak ada kelainan
Tes tumit lutut : tidak ada kelainan
Tes Romberg : tidak dapa dinilai
CASE REPORT
SESSION
Status Neurologikus
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
17/28
Pemeriksaan Fisik
7. Refleks Fisiologis
Anggota badan atas : Biceps : N/N
Triceps : N/N
Radial :N/N
Dinding perut : Epigastrik : +
Mesogastrik : +
Hipogastrik : +
Kremaster : tidak dilakukan pemeriksaanAnggota gerak bawah : Patella: /
Achilles : /
klonus : Patella : -/-
Achilles : -/-
CASE REPORT
SESSION
Status Neurologikus
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
18/28
Pemeriksaan Fisik
8. Refleks PatologisHoffman Tomner : -/-Babinski : -/-
Chaddock : -/-Oppenheim : -/-Gordon : -/-Schaefer : -/-Rossolimo : -/-
Mendel Bectherew : -/-9. Refleks Primitif
Glabella : -Mencucut mulut : -Palmo mental : -
CASE REPORT
SESSION
Status Neurologikus
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
19/28
Pemeriksaan Fisik
10. Fungsi Otonom : BAB dan BAK terganggu
11. Pemeriksaan Fungsi Luhur
Hubungan psikisAfasia : Motorik : tidak ada
Sensorik : tidak ada
Ingatan : Jangka pendek : tidak ada kelainan
Jangka Panjang : tidak ada kelainanKemampun behitung : tidak ada kelainan
CASE REPORT
SESSION
Status Neurologikus
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
20/28
Laki-laki 60 tahun pekerjaan pegawaibangunan datang dengan keluhan nyeripinggang yang menjalar sampai ke tumit sejak
2 minggu yang lalu hingga pasien tidak bisaberjalan, timbul mendadak, dirasakanmenetap, dan disertai dengan parestesi danhipestesi. Keluhan hanya berkurang jika pasien
berbaring dan lebih nyaman apabilaberbaring, bertambah berat jika batuk, bersin,dan mengedan.
ResumeAnamnesis
CASE REPORT
SESSION
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
21/28
Gejala TB paru positif, riwayat kontak
dengan penderita TB tidak ada.
Pasien sudah mengobati keluhannya
dengan obat anti nyeri yang diberi di warung
namun keluhan tidak membaik sehingga
pasien berobat ke RS Dustira.
ResumeAnamnesis
CASE REPORT
SESSION
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
22/28
Kesadaran: compos mentis
Tanda vital:
Tekanan darah : kiri: 120/80 mmHg kanan: 120/80
mmHg Nadi : 76 x/m r.e.i.c
Pernapasan : 21 x/m
Suhu : 36,7 C
Status generalis : dalam batas normal
Status neurologis : Penampilan : Kolumna vertebralis gibus (+)
Rangsang meningen : laseque (+/+)
Saraf cranialis : dalam batas normal
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologikus
CASE REPORT
SESSION
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
23/28
Motorik :
a. Pinggul
1. Hipfleksi : 2/2
2. Hipabduksi : 4/4
3. Hipadduksi : 4/4
4. Hipekstensi : 0/0
b. Tungkai
1. Knee ekstensi : 3/4
2. Knee fleksi : 3/4
c. Kaki
1. Dorsifleksi : 5/5
2. Plantar fleksi : 5/5
3. Dorsifleksi ibu jari : 5/5
4. Dorsifleksi jari kaki: 5/5
5. Inversi : 3/3
6. Eversi : 4/4
Pemeriksaan FisikCASE REPORT
SESSION
Status Neurologikus
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
24/28
Sensorik
Hipoestesi setinggi Th 10 sampai S2
Koordinasi : tidak ada kelainan
Refleks fisologis : Patella : /
Achilles : /
Refleks Patologis : negatif Refleks Primitif : negatif
Fungsi otonom : BAB dan BAK terganggu
Fungsi luhur : dalam batas normal
Pemeriksaan FisikCASE REPORT
SESSION
Status Neurologikus
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
25/28
1. Radikulopati Lumbal setinggi T10-S2 tipe red
flags e.c Suspek spondilitis TB
2. Radikulopati Lumbal setinggi T10-S2 tipe red
flags e.c spondiloarthrosis
Diagnosis BandingCASE REPORT
SESSION
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
26/28
Radikulopati Lumbal setinggi T10-S2 tipe red
flags e.c Suspek spondilitis TB
Diagnosis Kerja
USUL PEMERIKSAAN
Laboratoriuma. Hematologi rutin: Hemoglobin, Hematokrit,
trombosit leukosit)b. LEDc. Pemeriksaan dahak S-P-S
Foto ThoraxFoto LumbosacralMRI
CASE REPORT
SESSION
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
27/28
Terapi umum Tirah baring di tempat keras dan datar
Pemberian korset untuk membatasi dan mencegah gerakvertebrae
Fisioterapi
Terapi Khusus IVFD RL 20 gtt/menit
Ketorolac drip 2x1 ampul sehari
Diazepam 2 mg tab 3x1
Gabapentin 100 mg tab 3x1
Penatalaksanaan
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
CASE REPORT
SESSION
-
8/10/2019 CSS Nyeri Pinggang
28/28