Cryptoglandula Fistula in Ano Recurrence and functional ... · Hvad er en perianal fistel?? Fistel...
Transcript of Cryptoglandula Fistula in Ano Recurrence and functional ... · Hvad er en perianal fistel?? Fistel...
Anale fistler Stamcellebehandling Lilli Lundby, Overlæge, Ph.D, Aarhus Universitets Hospital
Årsmøde 17. november 2017 Fagligt Selskab for Gastroenterologiske
sygeplejersker
Hvad er en perianal fistel??
Fistel = rør
Definition:
En abnorm forbindelse mellem to organer eller mellem
et organ og overfladen af kroppen
Hvad er en perianal fistel??
Perianal fistelsygdom: Akut og kronisk fase af samme anorektale infektion
Anal kanalens anatomi
Hvad er en perianal fistel??
Incidens
Raske • Perianal absces incidens: 25-50/100.000/år • Perianal fistel hos 25-35% • Ætiologi: oftest kryptoglanudlær
Mb Crohn • Parianal fistler hos 26% over 20 år1
• Ætiologi: usikker anale ulcerationer / kryptoglandulære
Klassifikation
Sir Alan Parks
1977 Br J Surg
Klassifikation
Sir Alan Parks
1977 Br J Surg
45% 29%
5% 20%
Klassifikation
Definition af anal fistel
• Simple • Komplicerede
Klassifikation
Definition af kompliceret anal fistel
• Høje transsphincteriske fistler - >30% af EAS • Multiple tracts eller horseshoe • Anteriore fistler hos kvinder • Recidiv fistler • Mb Crohn • Strålebehandling • Inkontinente
• Ano-vaginale fistler
Ano-vaginal fistel
Behandling
• Behandling af komplicerede fistler – en udfordring • Et stort antal kirurgiske teknikker • Lav recidiv rate vs. godt funktionelt outcome
Heling af fistel ~ bevare kontinens
Behandling
Sphincter bevarende procedurer
• Seton • Advancement flap • LIFT • Fistula Plug • Fibrin Glue • Collagen Paste • VAARFT • Ovesco klips • Stamcelle injektion
Behandling
Sphincter delende procedurer
• Fistulotomi • Cutting seton • Fistulektomi and primær sphincter rekonstruktion
Seton
Løs seton • Seton som drænage • Seton som en endelig behandling
Cutting seton • Huden incideres • Strammes med 2 ugers mellemrum
Seton
Fistulotomi
Anale Fistler Recidiv og funktionelt outcome
Fistulotomi • 9 studies Success rates 89 % - 100 %
• Incontinence rates 0 % - 39 % (minor)
Cutting Seton • 18 studies Success rate 91 % - !00 %
• Incontinence rates 0 % - 63 %
Plug
Anale Fistler Recidiv og funktionelt outcome
Fistula Plug • > 40 studier Succes rater 14%-100% (50%)
• Ingen betydelig inkontinens
Advancement flap
Advancement Flap
Mucosa Advancement Flap (MAF)
• Succes rater 59-97% (range 70-80)
• Inkontinens 8-15%
Anale Fistler Recidiv og funktionelt outcome
Mucosa Advancement flap (MAF)
40 studier
• Success rates 24-100 % (70%)
• Incontinence rates 0-35 % (13%)
LIFT
Anale Fistler Recidiv og funktionelt outcome
LIFT
• Rojanasakul 2006 - 94% succes rate
• 19 studies 2006-2014 53% - 94% (75%) success rate • No significant incontinence or complications
Fistulektomi og rekonstruktion
Anale Fistler Recidiv og funktionelt outcome
Fistulektomi and primær sphincter rekonstruktion (FIPS)
14 studier (666 pts) • Succes rate 93.2 % (85.7 – 100) • Minor inkontinens præop 8.6 % - postop 15.4% • Manometri: nedsat hvile tryk – ikke ændret knibe tryk • Konklusion: høj succes rate og acceptabelt funktionelt outcome
Stomi
Stamcelle behandling
Som behandling af anale fistler: Første case rapport 2003 Aarhus MTK- afdeling 2015
Stamcelle behandling
• Autologe stamceller
• Allogene stamceller • Direkte præparation • Opdyrkning
Cytokiner = signalmolekyler bl.a medvirkende til at regulere immunsystemet
Stamcelle behandling
Projekt “Transperineal injection of autologous fat for treatment of high anorectal fistulas: A multicentre study”
• Tromsø • Aarhus
Stamcelle behandling
Baggrund for projekt:
Recidivraten ved operation for høje fistler er høj (50%) Høj risiko for påvirkning af anale kontinens To små studier fra Tromsø:
• 80% heling af anovaginale fistler (n=5) • 56% heling af høje, komplekse anale fistler (n=18) • komplikationer: én patient med absces
Minimal invasiv metode
Stamcelle behandling
Inklusions kriterier: (30 pts) >18 år Høje trans -, supra - og ekstrasphincteriske anale fistler Seton min 6 uger
Eksklusions kriterier: Svær infektion, sekundære udløbere/kavitet IBD, RT, DM eller immunsupprimerede < 4 tidligere forsøg på kirurgi Rygning – ophør mindst 8 uger
Stamcelle behandling
Procedure:
Generel anæstesi
Antibiotika peroperativt
Fedtsugning • infiltration af 400 ml lidokain/adrenalin og saltvand
• der høstes ca. 150 ml fedt
• centrifugeres
Injektion af fedt omkring fistlen
Gennemskæring af fistelgang
Lukning af indre munding
Antibiotika og C-vitamin postoperativt
Fistel projekt
Fistel projekt
Fistel projekt
Fistel projekt
Stamcelle behandling
Postoperativt: • Få restriktioner
• Kontrol 6 uger postoperativt evt. 2. fedtinjektion • Kontrol 12 uger postoperativt • Kontrol 24 uger med spørgeskemaer og MR
• Analyse af fedt på stamcelle lab i Odense
Stamcelle behandling
Egne foreløbige resultater
• Succesrate 55% hos patienter I projektet
• Succesrate 75% hos patienter med ano-vaginale fistler
• Høj succesrate hos patienter med mb Crohn
• Ingen betydende inkontinens
Stamcelle behandling
Stamcelle injektioner • 9 studier Success rates 40-60%
• Ingen betydende inkontinens
Stamcelle behandling
Stamcelle injektioner
ITT: 50% vs. 34% 6 mdr. follow up Klinisk og MR
Konklusion
Mål med behandlingen af anale fistler
Patient tilfredshed
Lukning af fistlen
Ingen eller nedsat sekretion fra fistlen
Undgå abscesser
Undgå inkontinens
Nedsætte behov for stomi
Tak for opmærksomheden
Husk, når enden er god………