Definición:Definición:Micosis de curso agudo, subagudo o crónico causada por un hongo levaduriforme oportunista denominado Cryptococcus neoformans. Afecta inicialmente los pulmones y posteriormente se disemina a piel y vísceras con una clara predilección hacia el SNC

San levadura encapsulada

lesión

Cutter

Establece la prioridad del

clínicos

Demuestra su asociación con

y F. Chung

1884 Felice Aisla del jugo de durazno una Saccharomyces neoformans

1884 Busse yBuschke

Aislan el mismo hongo de una Saccharomyces hominis

1901 Vuilleman Transfiere la levadura al géneroCryptococcus

1916 Stoddan y Describen los primeros casos Torula histolitica

1935 Benham Establece las diferencias conBlastomicosis

1952 Loddenombre

Cryptococcus neoformans

1955 Emmonslas excretas de palomas

1975 Kwong- Describe los estados perfectos Filobasidiella neoformansbacillispora

Sida.- Susceptibilidad del 5-10% en países desarrollados hasta 20- 30% en Africa y Tailandia1991 New York > 1200 casos meningitis. Desde 1989 Conferencia Internacional C/ 3

años. Solo en EU más de 15 grupos de trabajo.

Es la segunda micosis mas comun en personas infectadas con VIH

Antes 1981.- Enfermedad rara. Solo casos esporádicos.

• 45% Sistema Nervioso Central• 39% Limita a los pulmones, • 31% Cryptococemia, • 4% Cryptococemia sola• Masculino / femenino% 64:36

Caracteristicas C, neoformansvar. neoformans

C. neoformansvar. gattii

DistribuciónFuente ambientalCápsulaSerotiposEstado perfectoAgar CGBPrevalencia SidaAsimilación D-Prolina

MundialExcreta aves*SíA,D, y ADF. n. var neoformansNo crecimientoComúnNo

Tropical y Subtropical*EucalyptusSíB y CF. n. var bacillisporaCrecimientoRaraSí

Distribución de los Aislamientos clínicos

Frecuencia de Serotipos (%)

A D B C

Pacientes no SIDA: E.U.(excepto California) California Mundial(clima templado) Mundial(clima tropical) Pacientes SIDA Mundial (excepto Francia) Francia

>80 >40

50-95 30-45

99 80

4

<1 3-70 <1

<1 17

4

37 5

55

<1 0

2

14 1

<15

<1 0

C. neoformans es un organismo de vida libre

¿Cómo ha desarrollado sus mecanismos de virulencia y su potencial patógeno para sobrevivir a un parasitismo accidental?

Leucemias Linfomas Sarcomas Enfermedad de Hodgkin Tratamientos con esteroides SIDA más del 90% de los casos en la actualidad.

PulmonarPulmonar

MeningitisMeningitisDel SNC MeningoencefalitisDel SNC Meningoencefalitis CriptococomasCriptococomas Cutánea PrimariaCutánea Primaria SecundariaSecundaria

ÓseaÓsea

DiseminadaDiseminada

Manifestaciones cutáneas de la criptococosis sistémicaPápulas de tipo molusco contagioso

Pápulas acneiformesVesículas de aspecto herpetiforme

PústulasLesiones de tipo piodermia gangrenosaNódulos subcutáneos con/sin ulceración

Placas eritematosas de tipo erisipeloide o celulitis

Úlceras tórpidas, fístulas (¿osteomielitis subyacente?)

Abscesos, que no suelen ser fluctuantesPápulas purpúricas de aspecto vasculíticoÚlcera genital (buscar al criptococo en la

orina)Ulcera oral o rectal

• No es única para los receptores de trasplante• Sospechoso en pacientes con celulitis que no

responden al tratamiento antibiótico convencional

• Sitios de participación incluyen extremidad inferior bilateral, el muslo y la extremidad superior. Las lesiones ulcerosas son comunes.

• El diagnóstico es sencillo: • piel biopsia, • antigeno de cryptococos positivo en suero

Lesiones cutáneas nodulares subcutáneasAusencia de adenopatía regional sugiere criptococosis sistémicaPresencia de lesiones cutáneas múltiplesLesiones cutáneas únicas en áreas corporales cubiertas de ropaPresencia de signos de afectación visceral

Datos clínicos que sugieren criptococosis visceral

• Pulmonar:

Manifestaciones clínicas y radiológicas:Manifestaciones clínicas y radiológicas:•Son inespecíficasSon inespecíficas•80% no desarrollan síntomas80% no desarrollan síntomas•Lesiones nodularesLesiones nodulares

Puerta de entradaPuerta de entradaEtapa temprana vidaEtapa temprana vidaReactivaciónReactivación

• Pulmonar:

Inmunodeprimidos:•Rápida diseminación SNCRápida diseminación SNC•Casos fulminatesCasos fulminates•Más frecuentes infiltrados Más frecuentes infiltrados Alveolares e intersticialesAlveolares e intersticiales

Es la más frecuente. Se origina a Es la más frecuente. Se origina a partir de un foco pulmonar . partir de un foco pulmonar .

• Sistema Nervioso Central:

Criptococoisis del sistema nervioso centralLos síntomas : cefalea frontal intermitente,

aumenta de intensidad Vomito, Vahído,

Vértigo, y Rigidez y dolor del cuello.

Trastornos mentales con depresión, desorientación, apatía, inquietud, irritabilidad,

delirio.Los signos físicos son: meningitis crónica que se

manifiesta con : rigidez en la nuca y signos de kernig y Brudzinski

positivos. La ambliopía en ocasiones aparece estrabismo, nistagmo, ptosis, diplopía, Ataxia y hemiplejia

Neurorretinitis y edema papilar. Perdida de peso y fuerzas

EstuporComa y

Muerte por insuficiencia respiratoria.

• Sistema Nervioso Central:

Las lesiones cutáneas , subcutáneas y glandulares suelen diagnosticarse por biopsia y cultivos sistemáticos.

Necesario para el diagnostico diferencial con linfoblastoma

Lesiones pulmonares : tuberculosisactinomicosisblastomicosiscoccidioidomicosiscandidiasis

Crytococosis del sistema nervioso central – meningitis encefalitis tumor cerebral absceso del cerebro psicosis demencial demencia paralítica

SUERO Y LCR

ORINA

Antígenos

Anticuerpos

(aglutinación de partículas de látex)

(anticuerpos fluorescentes indirectos)

Positivos en 77 a 99%

Fijación de complemento ELISA

LCR ALTERACIONES SON LEVES

•Incremento de la presión •Leucocitosis predominante linfocitaria•Aumento de proteínas•Hipoglucorraquia

Tinta china

Es positiva 50%

Aglutinación en látex

Es positiva 90%

1. Toma de muestras: Depende de la variedad clínica (esputos, LBA, LCR, exudados, biopsias).

2. Examen directo con Tinta China: El objetivo es resaltar la cápsula. Se observan células levaduriformes redondeadas rodeadas por una cápsula que puede variar en grosor. Es importante buscar levaduras gemantes.

Los cambios histologicos puede ser de dos tipos, y ambas pueden hallarse en la misma muestra. La reacción gelatinosa se caracteriza por la abundancia de esporas y la escasa reacción inflamatoria acompañante.La reacción granulomatosa, se caracteriza por un número escaso de organismos distribuídos en el seno de zonas de dermis necrótica, rodeadas de una empalizada de células epitelioides y multinucleadas

Granuloma con necrosis central rodeada de células epiteloides y

linfocitos.

Las blastoconidias de C. neoformans son redondas u ovoidales y miden entre 2 y 12 um en función del tamaño de la cápsula celularEl grosor de la cápsula es tanto mayor cuanto menor es la reacción inflamatoria circundante.

Tinción PAS en la que se aprecian estructuras redondeadas Eosinófilas correspondientes a C. neoformans.

Cryptococcus en LCR Test de tinta china

3. Cultivo: Colonias limitadas, mucoides, convexas, blanco amarillentas.

Medios de cultivo: ADS

Extracto de levadura

Agar BHI

nunca usar Micosel.

•Medios diferenciales con sustratos fenólicos

Agar ácido caféico Staib AESG Agar semillas de Niger

Colonias color café

Tubo germinativo

Filamentación

Crecimiento a 37ºC

4. Pruebas morfolológicas y fisiológicas:

Crecimiento en agar CGB (canavanina-glicina-azul de bromotimol), útil para diferenciar a los agentes etiológicos de la criptococosis: C. neoformans (Cn) y C. gattii (Cg).

5. Identificación bioquímica:

• Producción de ureasa Producción de ureasa

• Asimilación de azúcares (lactosa e inositol)Asimilación de azúcares (lactosa e inositol)

• Fermentación de azúcaresFermentación de azúcares

Criptococosis La detección de antígeno capsular en líquidos orgánicos y

especialmente en LCR ante la sospecha de meningitis criptocócica. Ello se debe en gran parte a la rapidez, sencillez técnica y

especificidad de la prueba. Permite el diagnóstico, en 10-15 min, de aproximadamente el 99%

de las meningitis criptocócicas y el 67% de las criptococosis diseminadas.

El aislamiento de C. neoformans puede requerir varios días. Se utilizan dos tipos de técnicas, una cualitativa y otra cuantitativa. La técnica cualitativa se emplea para diagnosticar nuevos casos de

criptococosis o para confirmar reinfección especialmente en el sida.

La técnica consiste en la detección de antígeno capsular criptocócico mediante anticuerpos monoespecíficos dirigidos frente a él y unidos a partículas de látex. La aglutinación de las partículas de látex tras la reacción antígeno-anticuerpo se detecta a simple vista..

La técnica cuantitativa se emplea habitualmente para el seguimiento

de la evolución de pacientes ya diagnosticados mediante el título de antígeno capsular presente en la muestra clínica, que generalmente es suero o LCR.

Es útil para conocer la eficacia del tratamiento antifúngico aplicado.

FUNDAMENTO Consiste en la precipitación de particulas de latex

sensibilizadas con anticuerpo anti-polisacarido capsular de C. neoformans en muestras de LCR, suero y orina.

Esta prueba posee una sensibilidad del 99% para LCR de pacientes con criptococosis meníngea.

El limite de detección es de 3.2 ng/ml a 12.5 ng/ml . Una reaccion negativa no descarta infección. La prueba tiene valor diagnostico y pronostico, un aumento

progresivo de titulo es de mal pronostico. Cuando la terapia es inadecuada se observa aumento o

mantenimiento de los titulos sobre muestras consecutivas. Para evitar falsos negativos se tratan los especimenes

clínicos con pronasa (DE) previa a la prueba, esta enzima cuya funcion es separar los complejos inmunes circulantes y destruir el factor reumatoideo, elimina los falsos positivos y aumentar la sensibilidad de la prueba.

LECTURA DE RESULTADOS La lectura es visual y se debe realizarse de la

siguiente manera: Negativo: suspensión granular muy fina con

ausencia de aglutinación Positivo +: suspensión con escasos grumos

contra un fondo homogeneo lechoso. Positivo ++: suspensión con escasos a

moderados grumos contra un fondo moderamente homogeneo.

Positivo +++: suspensión con moderados a abundantes grumos contra un fondo claro.

Positivo ++++: suspensión con abundantes grumos contra un fondo totalmente claro

CRYPTOCOCOSIS CRYPTOCOCOSIS LATEX LATEX

Cuando la prueba es positiva + o mas, se debe realizar titulaciones para el seguimiento de tratamientos.

Las diluciones recomendadas son: ◦ positivo ++ se recomienda comenzar al 1:2; ◦ positivo es +++ o ++++ se suguiere comenzar en 1:100

Posteriormente para muestras seriadas del mismo paciente se debe utilizar el mismo esquema de dilucion.

El seguimiento se debe realizar hasta la negativizacion de la aglutinación.

Cuando se realiza titulaciones para seguimiento de tratamientos es conveniente realizarlas con el mismo equipo para evita variaciones.

La sensibilidad varía entre el 93% y el 100% con un 93-98% de especificidad. Puede haber falsos positivos:Presencia de factor reumatoidePacientes con lupus Pacientes con sarcoidosis,Arrastre medio de cultivo de agar chocolate, Asas de platino o desinfectantes. Infección sistémica por Trichosporon ashaii

Desaparecen los falsos positivos al tratar el suero con pronasa o2-mercaptoetanol.

6. Serología:

• IFI (detección de Ac)IFI (detección de Ac)

• Aglutinación al Látex (detección de Ag)Aglutinación al Látex (detección de Ag)

• ELISAELISA

Zona del Palmar

Dermatitis seborreica Chaco- Zona del palmar

Dermatitis seborreica

la relación entre DS y Malassezia fue ya sugerida por Saboraud en 1932

Malassez en 1874 fue el primero en asociar a Malassezia con descamaciones del cuero cabelludo

• observación del alto numero de estos agentes en los materiales obtenidos de DS• efectividad de los tratamientos antimicóticos• la recolonización en los casos de recurrencia

Malassezia

considerado importante en la etiología de la DS

Actualmente

Clínicamente se presenta como descamación e inflamación en áreas del cuerpo ricas en glándulas sebáseas

Frente y surcos nasolabiales

pecho

espalda

oídos

también en axilas e ingle

cuero cabelludo

Las lesiones son rojizas y cubiertas de escamas aspecto grasoso

mecanismo por el cual Malassezia puede generar una inflamación

el debate sobre el verdadero rol patogénico continua en estudio

MalasseziaProduce fosfolipasas

Liberación de ac. araquidónico

Metabolitos involucrados en la inflamación en la piel

Individuos con DS Mayor cantidad de lípidos sobre la piel

DERMATITIS

Incidencia en inmuno-competentes

después de la pubertad

crónica con exacerbaciones frecuentes

Estados inmunológicos deprimidos stress físico o mental

La DS infantil generalmente remite espontáneamente después de los 6 meses. Raramente persiste pasado el año de vida

BAJA en personas normales

Es una forma descamativa no inflamatoria de la DS confinada al cuero cabelludo

Caspa

Dermatitis atópica

La etiología de la DA es considerada como una reactividad cutánea anormal a alergenos, con una predisposición genética

Dermatitis atópica

en lesiones de DA en zonas seborreicas

Malassezia

factor exacervadorAlergeno

barrera cutánea afectada

contacto con sistema inmune

Inflamación crónica de la piel, de etiología a veces discutida.

Dermatitis atópica

Lesiones de DA donde Malassezia se encuentra gralmente involucrada

Lesiones eczematosas, inflamativas, descamativas y pruriginosas

en lesiones de DA en zonas seborreicas• Cuero cabelludo• Cara• Cuello• Espalda

ChacoHumedales

Foliculitis

Produce oclusión folicular

Malassezia

Sobrecrecimiento en el folículo piloso

Favorecido por factores externos y/o a la reducida resistencia por parte del hospedador

productos de la levadura y a los ác.grasos libres producidos como resultado de la actividad lipasa

Inflamación

pápulas foliculares y pequeñas pústulas (granos) pruriginosas (erupciones tipo acné)

Presentación clínica

Pecho

Foliculitis

Espalda

Ocurre principalmente enPechoEspaldaBrazos Cara

• Calor y humedad ambiente• Aplicación de sustancias grasas, emolientes oleosos (aceites)• Oclusión (impide la aireación) Uso de ropas sintéticas

Factores favorecedores

FACTORES EXÓGENOS:

favorecen la proliferación de Malassezia

• Piel grasa• Stress y fatiga• Diabetes• Tratamientos con esteriodes orales (Ej: prednisona)• Tratamientos inmunosupresivos• Anticonceptivos• Elevado peso, que resulta en más sudoración y zona ocluidas.• Antibioticoterapia oral, como tetraciclinas, eliminan la capacidad de competición entre bacteria y levaduras saprofitas de la piel, favoreciendo el desarrollo de estas últimas

FACTORES ENDOGENOS:

Malassezia contribuye a la inflamación presente en las lesiones de acné.

Otras asociaciones

Acné vulgaris

La foliculitis por Malassezia puede coexistir con casos de acné

Favorecido por el incremento de aceite en la piel

Pacientes con acné verdadero pueden estar acompañados de MalasseziaEn estos casos hay un sobrecrecimiento tanto de bacteria como de levaduras

Se ha comprobado que la foliculitis por Malassezia a veces resulta ser la razón de los casos de acné que no mejoran con tratamientos antibióticos

prolongados ya que ambas pueden coexistir

Asociaciones con otras afecciones superficiales

• Psoriasis• Acne vulgaris• Dacriocistitis• Blefaritis seborreica• Pustulosis neonatal• Papilomatosis confluente y reticulada• Onicomicosis

Ha sido comprobada la asociación de Malassezia con otras afecciones superficiales, entre ellas:

Psoriasis La sobre infección por Malassezia de la psoriasis pueden causar una exacerbación

el tratamiento de ella resulta en un

mejoramiento de la afección

Probablemente contribuye con la inflamación asociada con esta enfermedad.

Toma de muestra

KOH - NaOH20 – 40X

+Tinta Parker

RASPADO

Diagnóstico

Examen directo

Blanco de Calcofluor como método más selectivo (mejor visualización), especialmente en DS y otras afecciones de piel

Elementos levaduriformes y micelios

Abundantes elementos levaduriformes

M. globosa

DS - DA

Abundantes elementos levaduriformes

DS - DA

M. restricta

M. obtusa

Los exámenes microscópicos directos y la histopatología muestra la presencia de abundante Malassezia en el folículo pilosebaseo.

Malassezia en folículo piloso

Foliculitis - acne vulgaris

Cultivo No de rutina

Requiere de ácidos grasos para su desarrollo

Medios de cultivos especiales

Medio de Dixon modificadoMedio de Leeming y Notman

Medio de Sabouraud + aceite de oliva• poco rendimiento• no desarrollan todas las especies

Temp: 31º y 35º, ideal 32ºC.

Estudio Macro yMicro-morfológico

Cultivo

Métodos convencionalesTipificación

Pruebas bioquímicas y fisiológicas

No satisfactorio

Crecimiento a diferentes temperaturas Test de catalasaProducción de pigmento (Triptofano)Hidrólisis de la esculinaAsimilación de Tween 20,40,60,80

M. pachydermatis

Pruebas bioquímicas y fisiológicas

Identificación

M. obtusa puede distinguirse por su morfología

M. obtusa

M. restricta

M. restricta: catalasa negativa

M. dermatis y M. furfur solo difieren en el mol %

G+C

Las nuevas especies tienen características fisiológicas similares

a las ya estudiadas

Patrones de asimilación semejantes

Colonias no diferenciables – variación en las colonias Micromorfología: difícil observación Identificación por cultivo en medios adicionados con Tween para ver

asimilación :◦ Necesita experiencia en la interpretación de las zonas de crecimiento

(asimilación) Resultados poco claros e inespecíficos.◦ M. furfur – M. sympodialis – M slooffiae son fisiológicamente similares,

por lo tanto tienen patrones de asimilación semejantes◦ Lo mismo ocurre con M. globosa – M. obtusa y M. restricta. M. obtusa puede distinguirse por su diferente morfología y M. restricta por

ser la única especie catalasa negativa.◦ Las nuevas especies tienen características fisiológicas semejantes M. dermatis y M. furfur solo difieren en el mol % G+C◦ NO permite detectar asociaciones

Desventajas

Identificación

Métodos de Biología molecular

PFGE (Electroforesis de campo pulsante)RAPD (Amplificación randomizada del DNA nuclear) PCR – RFLP (PCR – fragmentos de restricción de largo polimórfico)PCR – REA (PCR – análisis de restricción enzimática)

Caracterización genotípica

PCR - REA• Es precisa. Analiza solo 1 región

genómica LSU rRNA.• Es práctica y por lo tanto rápida.• Menor costo• Detección de asociaciones

Epidemiología

Incidencia y frecuencia de especies de Malassezia Diferentes regiones geográficas Distintas patologías Sitios anatómicos de las lesiones

Metodología de Recolección de muestra Aislamiento y cultivo Tipificación

Pitiriasis versicolor

FoliculitisDermatitis Seborreica

Dermatitis Atópica

M. globosa, M. sympodialis y M. furfur

Infecciones sistémicas

Papilomatosis Psoriasis

2ria a otras afecciones de piel

50%

25%16,6%

8,4%

0102030405060708090

100

M. glob

osa

M. sympo

dialis

M. furfu

r

M. sloo

ffiae

Pitiriasis versicolor

n= 126n

5836 27

5

46%

12%19%

7% 14%

2%

05

101520253035404550

Dermatitis seborreica

43%

33%

14% 10%

05

101520253035404550

M. glob

osa

M. sym

podia

lis

M. sloo

ffiae

M. furfu

r

Foliculitis 50%

25% 21%

4%

0

10

20

30

40

50

60Dermatitis atópica

n= 24

n= 21

n= 57

AUTOR Y AÑOAUTOR Y AÑOKuchenmeister & Rabenhorst Kuchenmeister & Rabenhorst (1867)(1867)Behrend (1890)Behrend (1890)Unna (1896)Unna (1896)Unna (1896)Unna (1896)(Kuchenm. & Rabenh.) Vuillemin (Kuchenm. & Rabenh.) Vuillemin (1902)(1902)

Castellani (1908)Castellani (1908)Castellani (1908)Castellani (1908)de Beurmann et al. (1909)de Beurmann et al. (1909)Kambavashi (1922)Kambavashi (1922)Kambavashi (1922)Kambavashi (1922)Lambachi (1926)Lambachi (1926)

(de Beurmann et al.) (de Beurmann et al.) Ota (1926)Ota (1926)

(Kambayashi) Ota (1928)(Kambayashi) Ota (1928)(Kambayashi) Ota (1928)(Kambayashi) Ota (1928)Mazza & Nino (1933)Mazza & Nino (1933)de Arêa Leão (1940de Arêa Leão (1940))

NOMBRENOMBREPleurococcus beigeliiPleurococcus beigelii

T. ovaleT. ovaleT. ovaleT. ovaleT. giganteumT. giganteum

T. beigeliiT. beigelii

T. foxiT. foxiT. krusiT. krusiOidium cutaneum Oidium cutaneum Oospora granulosaOospora granulosaO. cerebriformisO. cerebriformisT. equinumT. equinum

T. cutaneumT. cutaneum

T. granulesumT. granulesumT. cerebriformeT. cerebriformeT. humahuaquenseT. humahuaquenseT. minusT. minus

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOPiedra humanaPiedra humana

Piedra humanaPiedra humanaPiedra humanaPiedra humanaPiedra humanaPiedra humana

Piedra humanaPiedra humanaPiedra humanaPiedra humanaFerida de peleFerida de pelePiedra humanaPiedra humanaPiedra humana Piedra humana Piedra animalPiedra animal

Piedra humanaPiedra humanaPiedra humanaPiedra humana

 

T asahii T mucoides

T asteroides T cutaneum T inkin T ovoides

Desde 1992 no se acepta màs la especie Trichosporon beigelii

Levaduras con micelio que se desarticula en artroconidiosGemación ausente o presente. Colonias inicialmente levaduriformes, secas.Forman a menudo apresorios o células meristemáticas.Fermentación ausente. Asimilan diversos H de C.Nitrato (-), Ureasa (+), Doliporos.Dg diferencial: Geotrichum ureasa negativo.Filogenia molecular: género relacionado con Cryptococcus.Algunas especies psicrofílicas. Varias especies crecen a 37ºC y son consideradas como posibles patógenos. Seis especies de interés clínico

Localizaciones más frecuentes:PulmónHígadoBazoPiel

Menos frecuentes:HuesoMédula óseaAparato digestivo

T asahii (sol naciente)

T mucoidesT asteroidesT cutaneumT inkinT ovoides

T. asteroides

T. cutaneum

T. inkin

1 Colonizacion de la piel - region perigenital.2 Contaminacion en ambiente hospitalario.3 Infeccion superficial - pelo, piel u uñas.4 Infecciones sistemicas --> localizada -->

diseminada

Septicemias, meningitis crónica, infección diseminada en SIDA, fungemia en quemados, infección relacionada a catéter o

en pacientes onco-hematológicos.•T asahii y T mucoides: Infecciones sistémicas diseminadas o localizadas, especialmente en leucémicos.

Trichosporon spp

ArtroconídiosArtroconídios

C/ blastoconídiose urease (+)

S/ blastoconídios

e urease (-)

GeotrichumTrichosporon

MicrocultivoMicrocultivo

A B C

A B

A B