IDENTITAS PASIEN

CLINICAL REPORT SESSION( CRS )

Preseptor:

Hj. Nina Surtiretna., dr., SpA., M.KesNama : Winne Suwarti

NPM : 121100108006

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN POFESI DOKTER (P3D)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG RS MUHAMMADIAH2009IDENTITAS PASIEN

Nama: Faqih Abdul Rohim

Jenis kelamin: laki-laki

Tanggal lahir: 22-11-2008

Usia: 8 bulan 18 hari

Alamat: Jl. Purbasari V No 72 Cipageran, Cimahi UtaraNo. Medrek: 531716

Tanggal masuk RS: 29-06-2009

Tanggal Pemeriksaan: 10-07-09

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

IBU

Nama: Ny. Aulia

Usia: 32 tahun

Pekerjaan: IRT

Alamat: Jl. Purbasari V No 72 Cipageran, Cimahi Utara

AYAH

Nama: Tn. Kusdiantoro

Usia: 37 tahun

Pekerjaan: Diknas

Alamat: Jl. Purbasari V No 72 Cipageran, Cimahi Utara

ANAMNESA

Sejak kurang lebih 2 minggu SMRS, ibu pasien mengeluhkan bahwa anaknya panas badan secara tiba-tiba dan terus menerus, yang hilang beberapa jam ketika minum obat dari dokter yaitu sanmol. Namun, 1 hari SMRS panas badan dirasakan tinggi tanpa mengukur suhunya dengan menggunakan thermometer.Sejak 1 hari SMRS panas badan disertai dengan adanya muntah sebanyak 5 kali setiap diberi makan ataupun minum, berwarna kuning, tidak berdarah, berampas, sebanyak 50-100cc setiap kali muntah. Panas badan juga disertai dengan adanya batuk ( berdahak: sedikit, putih kekuningan, kental ), banyak keringat malam, penurunan nafsu makan. Penurunan berat badan sebesar 0,9 kg ( sebelum sakit 8 kg, sekarang 7,1 kg ). Ibunya juga merasa anaknya terlihat lebih pucat dari sebelumnya.Panas badan tidak disertai dengan menggigil, bercak kemerahan di sekitar dada maupun perut. Keluhan BAB mencret, susah disangkal. Tidak ada keluhan BAK susah, beser, berdarah. Keluhan kesulitan atau terlihat kesakitan ketika menelan, suara serak, sesak nafas, bunyi ngorok disangkal. Ibu pasien tidak pernah merasakan adanya benjolan disekitar leher, ketiak, lipat paha maupun adanya bengkak di tulang atau sendi panggul, lutut.Panas badan tidak disertai dengan adanya penurunan kesadaran, kejang. Nyeri perut hebat dan BAB berdarah disangkal pasien. Anak terlihat rewel, mata cekung, bibir kering, namun tidak terlihat haus, dan ketika menangis masih keluar air mata. Sejak usia 3 bulan, pasien sering sakit-sakitan ( panas, batuk, pilek ), dan ibu pasien kesulitan menaikan berat badan anaknya. Pengobatan rutin 6 bulan disangkal pasien. Keluarga pasien ( kakak pasien usia 9 tahun ) ada yang memiliki keluhan yang sama yaitu batuk lebih dari 3 minggu dan menjalani pengobatan rutin 6 bulan dan didiagnosis oleh dokter mempunyai penyakit TB paru. Riwayat pasien maupun keluarga yang punya penyakit mengi (asma) tidak ada. Setiap harinya pasien jarang jajan disembarang tempat kotor. Pasien tidak cacingan. Riwayat berpergian ke daerah pantai akhir-akhir ini disangkal. Setiap hari pasien makan bubur sebanyak 2 porsi sehari, minum air putih sumber air ledeng dan sumur ( jarak sumur > 8 meter ) dan susu 8 gelas ( 1600 cc ). BAK tiap hari sebanyak 3-5 kali, 100cc tiap kali BAK, terakhir BAK beberapa jam lalu. BAB 1-2 kali sehari ( 50-100cc ), terakhir BAB kemarin siang.RIWAYAT IMUNISASI

BCG 1 bulan

DPT 1: 2 bulan

2: 3 bulan

3: 4 bulan

Polio 1: 2 bulan

2: 3 bulan

3: 4 bulan

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Motorik kasar:

Menggulingkan badan: 2 bulan

Tengkurap :3 bulan

Merangkak: 6 bulan

Duduk dengan bantuan: 5 bulan

Duduk sendiri: 8 bulan

Berdiri: 10 bulan

Motorik halus:

Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lainnya: ibu lupa

Memegang benda kecil dengan ibu jari dan telunjuk: 7 bulan

Bicara:

Mengeluarkan kata tanpa arti ma, bah: 7 bulan

Sosial:

Senyum sosial: ibu lupa

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran: komposmentis Kesan sakit:tampak sakit sedang dan terihat rewel.Kesan gizi : BB= 7 kg

TB= 69 cm LK= 44 cm WHO

BB/U antara di bawah (-2)= underweight

TB/U antara (-2)-0 = N BB/ TB dibawah (-2) = wasted NCHS BB/U = 7/8,8 x 100 % = 79,5 %

BB/TB = 7/8,3 x 100 % = 84,3 %

KEP : ringan BB/U 70-80%, BB/TB 80-90%

Tanda vital

Tekanan darah: 90/ 60 mmHg ( N: 80-100/ 55-65 )Nadi: 104 x/mnt, reguler ( N: 80-120 ) Respirasi: 28 x/mnt ( N: 25-40 )Suhu: 37,5 0C ( N: 36,5-37,5, low grade 38-39, moderate 39-40, high grade 40-42, hyperpyrexia >42 )KepalaRambut: tipis, coklat, tidak mudah dicabut

Ubun-ubun: cekung (-)Mata : Cekung

Ketika menangis : air mata (+)

Konjungtiva: anemik

Sklera: tidak ikterikHidung: PCH (-)

Epistaksis (-)

Mukosa hidung hiperemis (-)

Mulut: bibir kering, perdarahan mulut dan gusi (-), Thypoid tongue (-), lidah papil atropi(-) sedikit pucat, rongga mulut-laring-faring-tonsil hiperemis (-) dan edema (-)Leher

Pembesaran KGB (-)

JVP tidak ada peningkatan

Retraksi suprasternal (-)

Kaku kuduk (-)Dada

Paru:

Depan

Inspeksi : bentuk dan gerak dada simetris

retraksi intercosta (-)

Palpasi: gerak dada simetris, vokal fremitus ( ketika menangis ) ka=kiPerkusi : sonor ka=ki

Auskultasi: VR dan VBS N ka=ki Rhonki -/-, wheezing -/-, crakles -/-Belakang

Inspeksi : bentuk dan gerak dada simetris

retraksi intercosta (-)

Palpasi: gerak dada simetris, vokal fremitus ( ketika menangis ) ka=ki

Perkusi : sonor ka=ki

Auskultasi: VR dan VBS N ka=ki

Rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5, tidak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi: tidak dapat dilakukan karena anak rewelAuskultasi: BJ murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ketuk CVA : nyeri (-), karena anak masih kecil-dilihat dari ekspresi anak (menangis

lebih keras)Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi: Hepar tidak teraba

Spleen tidak teraba

Perkusi : tympanicAuskultasi: Bising usus (+) Nyeri tekan suprapubik : (-), karena anak masih kecil-dilihat dari ekspresi anak

(menangis lebih keras)Turgor baikEkstremitas: Edema (-)

Kuku : spoon nail/ koilonychia (-) CRT < 2 detik (N)Kulit

Ptekie (-)

Rose spot (-)

Eritema (-)

Sianosis (-)DIAGNOSIS BANDING

Panas badan 2 minggu:

Demam typhoid

ISK BAK N, ketuk CVA (-), nyeri tekan suprapubik (-)ISPA sulit menelan (-), suara serak (-), laring, faring, tonsil hiperemis dan edema (-)

Pneumonia sesak nafas (-), rhonki (-)

Asma riwayat asma (-), wheezing (-)

Bronkitis ronki, crackles, wheezing (-)

TBC

Malaria berpergian ke daerah endemik (-), menggigil (-)Meningitis kejang (-), kaku kuduk (-)KEP ringan

Dehidrasi ringan sedangUSULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin : Hb, Hct, Leukosit, Trombosit, Differential countElektrolit : Na, Kalium

Tes widal

Anti Salmonella thypi IgMPPD test

Foto thorax

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 29 06- 09

Hb 7,2 (N 10,5-14,0)

Hct 21 % (N 33-42 )

L 33800 (N 6000-15000)

T 958000 (N 150000-400000)

Tanggal 03-07-09

Hb 8,1

Hct 24

L 16800

T 908000

Tanggal 06-07-09Hb 7,6

Hct 23

L 13100

T 1121000

Tanggal 11-07-09

Hb 7,8

Hct 23

L15800

T 769000

Differential countNeutrofil 63 (N 50-70)Limfosit 34 (N 25-40)

Eosinofil 0 ( N 0-4)

Monosit 3 (N 2-8)

Basofil 0 (N 0-1)

ElektrolitNa 134 (N 134 -155)

K 4,39 (N 3,6-5,5)

Tes widal

Titer O H

S. Typhi-40

S. Paratyphi A4040

B4040

C--

Anti Salmonella thypi IgM (-)

PPD tes (+) 12mmFoto thorax :

Cor, diafragma dan sinus dalam batas normal

Pulmo: corakan atau garis paracordial bertambah, hilus kiri melebar dengan bercak-bercak padat.Kesan : TBC DIAGNOSIS BANDING TBCKEP ringan Dehidrasi ringan sedang

Anemia

Trombositosis

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk mengetahui jenis anemianya:

Apus darah tepi

MCV, MCH, MCHC

Fe, Feritin, transferin, TIBC

Untuk mengetahui trombositosis akibat TBC atau infeksi sekunder:

Kultur darah

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Apus darah tepi :

Eritrosit normokrom mikrositer Leukosit jumlah meningkat, morfologi masih dalam batas N, tidak ditemukan sel muda

Trombosit jumlah meningkat , morfologi N

Kesan: anemia normokrom normositer, leukositosis, trombositosis

MCV 62,7 (N 80,0-94,0)

MCH 20,4 (N 27,0-31,0)

MCHC 32,5 (N 33,0-37,0)

Fe, ferritin, transferin, TIBC tidak ada hasilKultur darah tidak ada hasil

DIAGNOSIS KERJAAnemia mikrositik hipokrom e.c defisiensi FeTBCTrombositosis e.c TBC paru atau infeksi sekunderhasil kultur darah tidak ada

KEP ringanDehidrasi ringan sedangPENANGANANTaxegram 3x250Vomceran 3x1/4

Sinam 3x250

Mikasim 50 mg

Ferlin 2x 0,3cc

Zidifac PEMBAHASAN KASUS

ANEMIA DEFISIENSI BESIAnemia mikrositik hipokrom e.c defisiensi Fe

Prinsip: Menentukan penyebab defisiensi Fe

Eliminasi penyebab defisiensi Fe

Terapi Fe : Ferlin 0,6 cc, 3x perhari= 3 x 0,2 cc Follow up respon terapi

PEMBAHASAN KASUS

TBC

Definisi :

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis dan ditandai dengan pembentukan tuberkel nekrosis kaseosa pada jaringan (biasanya paru-paru)Penyebaran :

Penyakit TB paru terdapat di seluruh di seluruh dunia, terutama di negara-negara yang sedang berkembang, termasuk Indonesia.

TB merupakan penyebab kematian kedua di Indonesia

550.000 kasus/tahun di Indonesia

Faktor predisposisi :

Ekonomi lemah (kemiskinan)

Daerah kumuh, ventilasi kurang, sinar matahari tak masuk rumah Berat badan rendah ( underneurish )

Kelompok umur balita dan dewasa muda

Agen penyebab :Penyebab TB paru ialah Mikobakterium tuberculosis.

Sumber penularan :Sumber penularan penyakit TB paru ialah pasien TB paru yang BTA positif.

Masa penularan :Masa penularan terus berlangsung selama sputum BTA pasien masih positif. Pasien meludah di sembarang tempat, kemudian dahak yang mengandung bakteri TB tersebut mengering, lalu diterbangkan udara, dan kemudian dihirup oleh orang.

System scoring diagnosis TB anakParameter 012 3

Kontak TBTidak jelas-Laporan keluarga BTA negative atau tidak jelasBTA positif

Uji tuberculinNegative--

Berat badan/ keadaan gizi-BB/TB < 90 % atau BB/U < 80 %Klinis gizi buruk tau BB/ TB < 70 % atau BB/U < 60%-

Demam yang tidak diketahui penyebabnya->= 2 minggu--

Batuk kronik->= 3 minggu--

Pembesaran kelenjar limfe, aksila, inguinal->= 1 cm, jumlah > 1, tidak nyeri--

Pembengkakan tulang/ sendi lutut, panggul, falang-Ada pembengkakan--

Foto thoraksNormal/kelainan tidak jelasGambaran sugestif TB--

Tegak bila jumlah skor >= 6 ( skor maksimal 14 )Pasien ini:Kontak TB tidak jelas karena dari kakaknya yang berumur 9 tahun, riwayat keluarga lain yang dewasa tidak diketahui. =0Uji tuberculin positif 12 mm = 3

Berat badan/ keadaan gizi: BB/U 79,5 %, BB/TB 84,3 % = 1Demam yang tidak diketahui penyebabnya kurang lebih 2 minggu = 1

Batuk kronik (+) = 1

Pembesaran kelenjar limfe (-) =0

Pembengkakan tulang/ sendi (-) = 0

Foto thoraks + = 1

Total skor pasien ini: 7 diagnosis tegak

ANEMIA

Definisi :Penurunan konsentrasi eritrosit atau Hb dalam darah, terjadi ketika ada ketidakseimbangan antara kehilangan darah dan produksi darah

Klasifikasi menurut morfologi:

a. Anemia normositik normokrom : ukuran dan bentuk eritrosit N, Hb N, MCV dan MCHC N. Penyebab: kehilangan darah akut, hemolisis, gangguan ginjal

b. Anemia makrositik normokrom : ukuran eritrosit lebih besar (makrositik ), Hb N (normokrom), MCV meningkat, MCHC N. Penyebab: defisiensi asam folat, defisiensi vit B12, kemoterapi kanker karena menyebabkan metabolisme sel terganggu.c. Anemia mikrositik hipokrom: ukuran eritrosit lebih kecil ( mikrositer), Hb turun ( hipokrom ), MCV dan MCHC turun. Penyebab: insufisiensi sintesis heme ( anemia defisiensi fe ), kehilangan darah kronik

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Merupakan anemia karena adanya kekurangan kandungan zat besi dalam darah.3Epidemiologi Paling banyak terjadi di dunia, baik pada Negara berkembang atau maju, terutama pada negara berkembang

Banyak terjadi pada kemiskinan

Wanita pada usia remaja

Anak-anak

Etiologi

1. Peningkatan kebutuhan akan besi dan atau hematopoiesis

Pertumbuhan pada bayi, anak kecil dan remaja

Kehamilan

2. Meningkatnya kehilangan zat besi dari dalam tubuh

Kehilangan darah secara kronik

Menstruasi

Kehilangan darah akut

Donor darah

3. Kurangnya asupan besi atau absorpsi

Asupan diit yang tidak adekuat

Malabsorpsi

Inflamasi akut atau kronik.Manifestasi Klinis

Pucat pada daerah sekitar mata, telapak tangan, konjungtiva

Mudah lelah

Lemas

Nafas pendek-pendek

Kuku menjadi cembung, rapuh, berbentuk seperti sendok (spoon nail ) Lidah papil atropi

Adanya nyeri dan keringnya epitel pojok mulut (angular stomatitis)

Kesulitan menelan (disphagia)

Gangguan mental, disorientasi

Nafsu makan yang tidak biasa (pica).

KEP

Definisi KEP (Kekurangan energi protein) :(merupakan keadaan kekurangan gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kecukupan gizi.Klasifikasi KEP:

KEP ringan: Berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90% baku median WHO-NCHS. KEP sedang bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% baku median WHO-NCHS. KEP berat/Gizi buruk bila BB/U