INDICE

1. Sintomatología según territorio (Clasificación OCPS) 2. Medidas generales a realizar en Urgencias 3. Criterios de ingreso en Cuidados Intensivos 4. Manejo Tensión Arterial 5. Manejo Hipertermia 6. Manejo Hiperglucemia 7. Examen de la función deglutoria 8. Tratamiento Ictus isquémico 9. Tratamiento complicaciones neurológicas

- Crisis epilépticas - Hipertensión endocraneal

10. Prevención de la trombosis venosa profunda 11. Escalas de valoración neurológica

- Escala NIH - Escala de Glasgow - Rankin modificada - Escala Canadiense

12. Cronograma de cuidados en UCI 13. Consentimiento informado fibrinolisis

Bibliografía: - Guías de la Sociedad Española de Neurología - European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. - Guidelines ASA 2003 - National clinical guidelines for stroke- June 2004 - Protocolos de la Unidad de Ictus del Hospital Doctor “Josep Trueta” de Girona. 2003, Santiago de Compostela y Miguel Servet.

SINTOMATOLOGIA SEGÚN TERRITORIO

(Clasificación OCPS) INFARTOS LACUNARES

Arterias perforantes - lenticulo estriadas (ACA-ACM) - tálamo-perforantes (ACP) - paramedianas del tronco cerebral (arteria basilar)

- No afectan el nivel de conciencia - hemiparesia aislada - disartria – mano torpe - hemiparexia – ataxia - s. sensitivo – motor

CIRCULACIÓN ANTERIOR Arteria carótida interna: art.cerebral media, cerebral anterior y oftálmica Arteria cerebral media

- Hemiparesia y alteraciones sensitivas contralateral - Desviación oculo-cefálica homolateral - Hemianopsia homónima contralateral - Afasia - Alteración percepción visoespacial

Arteria cerebral anterior

- Alteración fuerza y sensibilidad pierna contralateral

Arteria oftálmica - Amaurosis fugaz unilateral

CIRCULACIÓN POSTERIOR Territorio vertebro-basilar: troncoencéfalo, cerebelo, art.cerebral posterior

- Afectan el nivel de conciencia - Nistagmus - Signos cerebelosos - Signos cruzados: hemiparesia y hemihipoestesia contralateral

y pares craneales ipsilaterales - Hemianopsia contralateral aislada - Afectación bilateral sensitiva o motora

MEDIDAS GENERALES A REALIZAR EN URGENCIAS

- Estratificar Prioridad ICTUS

− Prioridad I en cuarto de paros. − Prioridad II y III en box normal.

- Colocación de vía venosa periférica en el lado no parético (suero fisiológico). En caso de código ictus (susceptible de fibrinolisis) colocar 2 vías venosas periféricas.

- Decúbito con cabecera a 20º-30º - Realización de escalas Canadiense y NIH - Determinar TA – FC – FR – Tº timpánica – Sat02 - Mantener vía respiratoria permeable (Sat02 > 92%) - Rx torax y ECG - Analítica (hemograma, coagulación, equilibrio ac.-base venoso, urea,

creatinina, glucosa, ionograma) - Realización de TAC sin contraste, previo al ingreso en UCI

Activar CÓDIGO ICTUS en Prioridad I.

2 2

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

- Prioridad I y II - En dependencia de la ocupación de Cuidados Intensivos - Consulta previa con Intensivista de guardia

- Menos de 75 años - Déficit neurológico estable y significativo (NIH > 5) - Calidad de vida previa

- Ictus isquémico / hemorrágico con menos de 24 horas de evolución - Accidentes isquémicos transitorios de repetición

Criterios de EXCLUSIÓN:

- Coma (Valorar muerte encefálica – Donación óganos) - Indicaciones de traslado a centro neuroquirúrgico - Enfermedades concurrentes graves - Demencia previa - Esperanza de vida < 3 meses - Dependencia previa (Rankin > 2)

Prioridad I Todos los pacientes con sospecha de ictus de < de 2 horas de evolución, que estén conscientes, con una situación vital previa independiente y cuyos síntomas neurológicos persistan en el momento de la evaluación por el médico de urgencias. Prioridad II Todos los pacientes con un ictus que se detectó al despertarse el paciente, o con un tiempo de evolución entre 2 y 24 horas, siempre que su situación vital previa fuese independiente. Prioridad III Todos los pacientes con ictus de más de 24 horas de evolución con situación vital previa independiente y todos los pacientes, independientemente del tiempo de evolución, con situación vital previa dependiente o con una elevada comorbilidad.

MANEJO TENSIÓN ARTERIAL

La HTA es muy frecuente en la fase aguda del ictus. Debe evitarse el descenso brusco de la tensión arterial. En la mayoria de los pacientes la hipertensión no debe ser tratada. Objetivos a conseguir Es deseable mantener TAS 160-180 mmHg y TAD 90-100 mmHg Pacientes con HTA previa: TAS 180 mmHg y TAD 100-105 mmHg 1.- Pacientes con ictus isquémico, NO candidatos de fibrinolisis

TA límite: 220/120 mmHg

Si TAS > 220 mmHg o TAD > 120 mmHg iniciar bolos de Labetalol de 10-10-20 mg en 1-2 minutos cada 10 minutos. En caso de necesitar más de 3 bolos de Labetalol y la TA siguiera sin controlarse, iniciar perfusión de Labetalol Como alternativa al Labetalol puede utilizarse Urapidil. Si TAD > 140 mmHg o TA no controlada con perfusión de Labetalol o Urapidil, comenzar con perfusión de Nitroprusiato. Si se utiliza perfusión de hipotensores: Medir TA cada 15 minutos Evitar el uso de nifedipina sublingual 2.- Pacientes con ictus isquémico, candidatos de FIBRINOLISIS

TA límite: 185/110 mmHg Si TAS > 180 mmHg o TAD > 110 mmHg iniciar bolos de Labetalol de 10-10-20 mg en 1-2 minutos cada 10 minutos. En caso de necesitar más de 3 bolos de Labetalol y la TA siguiera sin controlarse, iniciar perfusión de Labetalol Como alternativa al Labetalol puede utilizarse Urapidil. Si precisa perfusión de hipotensores está CONTRAINDICADA la fibrinolisis

Controlar TA cada 15´ las 2 primeras horas, cada 30´ las siguientes 6 horas, y posteriormente cada hora, las primeras 24 horas. 3.- Pacientes con ictus HEMORRÁGICO

TA límite: 185/105 mmHg

Fármaco Dosificación Labetalol/IV (1 amp=20 ml=100 mg)

• Bolo lento: 10-10-20 mg en 1-2 minutos • Infusión 2 - 10 mg/min (40 – 200 ml/h) (3 amp. = 60 ml/300 mg en 40 ml de SF ó SG5% - extraer 60 ml. de un frasco de 100 ml)

Urapidil/IV (1 amp=10 ml=50 mg)

10 – 50 mg. en bolo lento, seguido de 4 –8 mg/hora

Nitroprusiato/IV 0.5 – 10 mcg/Kg/minuto (2 amp. en 90 ml SF o SG5%) Para 70 Kg: 2 – 42 ml/h. Aumentar cada 5´ hasta controlar TA

La hipotensión arterial en el ictus es rara, siendo su causa más frecuente la deplección de volumen, debiendo descartarse infarto de miocardio, disección de aorta, embolia pulmonar o hemorragia digestiva. Además de tratar la causa, debe corregirse mediante expansores de volumen y ocasionalmente dopamina.

LABETALOL (Trandate ®) De primera eleccion: No ocasiona vasodilatación intracerebral. No aumenta la presión intracraneal. No afecta la autorregulación cerebral. Bloqueador α1 selectivo y β no selectivo adrenérgico Efecto máximo del bolo a los 5 minutos Duración del efecto aproximadamente 6 horas 1 amp = 20 ml = 100 mg (1ml = 5 mg) Contraindicaciones:

- Insuficiencia cardiaca - Bradicardia o transtornos graves de la conducción - Asma

Efectos secundarios - Vómitos - Hipotensión postural - Naúseas - Vértigo

URAPIDIL (Elgadil ®) No aumenta la presión intracraneal Bloqueador α1 adrenérgico y agonista serotonérgico Efecto a los 2 - 5 minutos Duración del efecto 3 horas 1 amp = 10 ml = 50 mg (1ml = 5 mg)

Sin efectos secundarios importantes

NITROPRUSIATO Debe ser manejado con cuidado. Si se suspende bruscamente puede tener efecto rebote Diluirlo solamente con suero glucosado 5% Proteger de la luz todo el sistema de infusión y cambiarlo cada 24 h. Vasodilatador arterial y venoso, disminuyendo pre y post-carga Vida media: 1-3 minutos 1 amp = 5 ml = 50 mg (1ml = 10 mg)

Efectos secundarios - Vómitos - Naúseas - Intoxicación por tiocianato - Taquicardia refleja - Isquemia miocárdica

MANEJO HIPERTERMIA El control se realizará con temperatura timpánica cada 4 horas durante las primeras 48 horas de ingreso, y posteriormente cada 8 h.

• Si Temperatura timpánica > 37.5ºC

- Medidas físicas - Metamizol (Nolotil®): 1 amp (2 gr.) en 100 ml de SF en 15

minutos cada 6-8 horas, o - Paracetamol (Efferalgan®): 1 gr en 100 ml SF o SG5% en 15

minutos cada 6-8 horas (máximo 4 gr./día)

• Si Temperatura timpánica > 38.5ºC Incluir hemocultivos, urocultivos, sedimento de orina, Rx tórax Descartar tromboflebitis profunda, flebitis de la vía venosa y sobreinfección respiratoria.

MANEJO HIPERGLUCEMIA

Objetivo: NORMOGLUCEMIA Durante las primeras 48 horas, mantener entre 90 – 120 mg/dl Recomendaciones generales

- El aporte de hidratos de carbono deberá estar en torno a 100 gr al día (mínimo para evitar la cetosis)

- Una vez que se inicie la alimentación oral, deberá ser pobre en hidratos de carbono (dieta de diebético), independientemente de que el paciente sea o no diabético.

Protocolo de actuación En todos los pacientes (diabéticos o no), se determinará la glucemia capilar cada 6 horas durante las primeras 48 horas y posteriormente según evolución en todos los pacientes.

A. Si la glucemia es < 120 mg/dl, se considera que no hay hiperglucemia y se reducirán los controles a uno diario.

B. Se considera hiperglucemia, por diabetes mellitus o hiperglucemia de stress, las cifras superiores a 140 mg/dl; entonces, se mantendrán los controles de glucemia capilar horarios o cada 6 horas, con la siguiente pauta de tratamiento:

1. Con dieta absoluta

a) Suero glucosalino 0.3%: 500 ml + 10 mEq ClK/6h b) Insulina rápida endovenosa en bomba (100 UI de insulina en

100 ml de suero fisiológico) Controles de glucemia capilar horario para ajustar la perfusión. De forma orientativa:

- Glucemia capilar > 140 mg/dl: Insulina 1-2 UI/h - Glucemia capilar > 220 mg/dl: Insulina 3-4 UI/h - En un diabético conocido se podría iniciar a un ritmo de la

dosis total dividida por 24. - En los pacientes sin tratamiento previo con insulina, la dosis

inicial podría ser: 0.02 UI/Kg/h

2. Con ingesta oral o por SNG

a) En pacientes diabéticos ya conocidos se retirarán los sueros

glucosados y recibirán el 70% de sus dosis habitual de insulina o los antidiabéticos orales que tomaba.

b) Además en diabético conocido o sí mantiene la hiperglucemia

se seguirá la siguiente pauta de insulina rápida subcutánea según glucemia capilar cada 6 horas.

< 100 mg/dl ………………… 0 UI 100 – 150 mg/dl ……………. 2 UI 150 – 200 mg/dl ……………. 4 UI 200 – 250 mg/dl ……………. 6 UI 250 – 300 mg/dl ……………. 8 UI 300 – 350 mg/dl ……………10 UI 350 – 400 mg/dl ……………12 UI > 400 mg/dl ……….………. 14 UI

c) Habrá que ir ajustando las dosis de insulina habitual del paciente diabético en función de los suplementos de insulina rápida que vaya precisando.

d) En paciente con hiperglucemia sin diabetes conocida, a los 2-3

días de pauta móvil, comenzar con insulina lenta o mezcla, según necesidades.

EXAMEN DE LA FUNCIÓN DEGLUTORIA

(Se realizará una vez x turno)

- La función deglutoria debe ser evaluada en 2 fases: En primer lugar se administrará 10 ml de agua 3 veces con una jeringuilla. Si el paciente es capaz de tragar se darán 50 ml de agua en un vaso pequeño.

Función deglutoria Normal/Disfagia

leve Disfagia

Moderada/grave Goteo bucal de agua No/mínimo Completo Movimiento laríngeo Sí No Tos al deglutir No/una vez Dos ó más Estridor al deglutir No Sí DEGLUCIÓN NORMAL Dieta diabéticos DISFAGIA LEVE (A menudo sólo a líquidos): Dieta turmix Medidas de compensación deglutoria

- Mantener sentado a 45º durante la alimentación - Flexionar el cuello para facilitar la deglución del bolo - Textura adecuada del bolo (ni muy líquida ni muy sólida) - Restringir las tomas a cucharadas de café - Evitar administrar líquidos claros

DISFAGIA MODERADA-GRAVE Colocación de sonda enteral fina (8-12 French) Administración de dietas con bajo contenido en hidratos de carbono (Glucerna, Novasource diabet, Nutrison diabetes).

- 1º día: 500 ml - 2º día: 1000 ml - 3º día: 1500 – 2000 ml

Realización de protocolo de cuidados de SNG de la UCI

TRATAMIENTO ICTUS ISQUÉMICO 1.- TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Indicaciones:

- AIT sin cardiopatía embolígena - Infarto cerebral isquémico sin cardiopatía embolígena - Infarto cerebral progresivo carotídeo - Infarto cardioembolígeno con signos de afectación total o

parcial del territorio de circulación anterior. ASPIRINA 300 mg/dia. Dosis posteriores (50-300 mg/dia)

Si contraindicación AAS o previamente tratados: CLOPIDOGREL 75 mg/dia

En subgrupo de diabetes, card. Isquémica, ictus previo, enf. art.

periférica: Dosis inicial AAS 300 mg y continuar con

CLOPIDOGREL 75 mg/dia Nunca dar dosis de carga de clopidogrel, ni asociar aspirina y clopidogrel. En pacientes en los que se espera hacer fibrinolisis (Prioridad I), No dar aspirina ni clopidogrel. 2.- TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE (TAC previo para descartar hemorragia cerebral) Indicaciones:

- AIT con cardiopatía embolígena - Infarto cerebral progresivo en territorio vertebrobasilar - Infarto cardioembolígeno a partir 4º-7º día (una vez

descartada hemorragia cerebral por TAC). Inicialmente antiagregantes. En presencia de trombos intracavitarios o prótesis = Anticoagulación precoz.

- Infarto cerebral por trombosis senos venosos intracerebrales - Infarto cerebral por disección carotídea o vertebral.

HEPARINA Na iv (sin bolo pevio), TTPA = 1.8/3,2 control (Valorar alternativa de anticoagulación con SINTROM a los 2-3 días)

3.- TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO (Criterios SITS-MOST) Criterios de inclusión:

- Ictus isquémico con déficit neurológico que no retrograda (Escala NIH entre 5 – 25)

- Edad entre 18 y 80 años - Menos de 3 horas desde el inicio de los síntomas - Ausencia de hemorragia en TAC o RM - Aceptación del consentimiento informado

Criterios de exclusión: - Hora de inicio de los síntomas desconocido - Ictus o TCE en los 3 meses anteriores - Diabéticos con Ictus previos - Cirugía mayor en los 3 meses previos - Cualquier antecedente de lesión del SNC - Historia de hemorragia cerebral, subaracnoidea o intracraneal - TAS > 185 o TAD > 110 mmHg que necesita perfusión

hipotensora, al no controlarse con bolos/IV. - Ictus isquémico con déficit neurológico mínimo (NIH < 5) - Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea - Sangrado activo o diátesis hemorrágica - Tratamiento con SINTROM, un INR > 1,4 sin el uso previo

de anticoagulantes orales o un TTPA alargado si el paciente ha recibido Heparina en las 48 horas previas

- Hemorragia digestiva o renal en los 3 meses anteriores - Punción lumbar en los 7 días previos - Plaquetas < 100.000 x mm3 - Glucemia > 400 mg/dl o < 50 mg/dl - Punción arterial no compresible en los 7 días anteriores - Malformación AV o aneurisma cerebral conocido - Presencia de hemorragia en TAC o RM - Convulsiones al inicio del ictus (excepto que RM confirme

diagnóstico de ictus isquémico) - No se recomienda administrar en pacientes en coma, NIH >

25. - Neoplasias con riesgo hemorrágico - Pericarditis. Endocarditis bacteriana. Pancreatitis. Embarazo - Masaje cardiaco externo traumático o parto en los 10 días

anteriores - Retinopatía hemorrágica - Hepatopatía grave incluyendo insuf. Hepática, cirrosis,

hipertensión portal, varices esofágicas y hepatitis activa

La presencia precoz en la TAC de signos de infarto en > 33% del territorio de la ACM. (ganglios de la base, núcleo lenticular y cápsula interna) no contraindica la realización de fibrinolisis, pero existe más posibilidad de presentar hemorragia intracraneal. El uso previo de AAS aumenta el riesgo hemorrágico, pero no contraindica la fibrinolisis. Debe evitarse previamente y en las primeras 24 horas. Dosificación

- 0.9 mg/Kg rt-pA (No superar los 90 mg) . - No administrar Aspirina, ni heparina durante las primeras 24

horas tras fibrinolisis 10% de la dosis en 1 minuto, esperar 5 minutos y administrar el resto de la dosis en los siguientes 55 minutos Si aparecen problemas con la dosis de carga, suspender

- Durante la perfusion

Examen neurológico cada 15 minutos, cada 30 minutos en las siguientes 6 horas y cada hora hasta completar las primeras 24 horas. Si deterioro neurológico, suspender la fibrinolisis y repetir TAC.

Signos de alarma: Mayores (Disminución del nivel de conciencia, caída de 2 puntos de Glasgow, nuevos déficits neurológicos, convulsiones y bradicardia/HTA Menores: Cefalea, naúseas, vómitos.

Mantener TAS < 180 mmHg y TAD < 110 mmHg.

Medir TA cada 15 minutos en las 2 primeras horas, cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas, cada horas hasta completar las primeras 24 horas.

En caso de hemorragia intracraneal tras rt-pA

Suspender perfusión fibrinolisis

Solicitar coagulación, incluyendo fibrinógeno Cruzar sangre

Considerar la administración de plasma conteniendo factor VIII(1 UI/10 Kg) o plaquetas, si es necesario

Plantear traslado a Centro neuroquirúrgico

TRATAMIENTO COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

1.- CRISIS EPILÉPTICAS 1.1.- CRISIS ÚNICA

NO ADMINISTRAR ANTIEPILÉPTICOS /IV EN CRISIS ÚNICAS

Descartar metabolopatías Suspender fármacos epileptógenos (Imipenem, teofilina, b-bloqueantes, verapamil, metronidazol, antipsicóticos…) Si la crisis tiene una duración mayor a 3 minutos se iniciará tratamiento con Benzodiacepinas (Diacepam/IV: 2 mg x´ hasta 10 mg ó Midazolam/IV: 0.1 mg/Kg) Iniciar tratamiento oral de mantenimiento en las crisis que aparecen en la primera semana; excepto si ocurren en la fase aguda del ictus, es decir en las primeras 24-48 horas.

1.2.- CRISIS RECURRENTES o STATUS EPILÉPTICO Crisis prolongada de más de 30 minutos o 2 crisis seguidas sin recuperación de conciencia entre ellas o más de 3 crisis en 1 hora aunque exista recuperación de la conciencia entre ellas. Diazepam 10 mg/IV en 2 minutos Repetir si es necesario a los 10 minutos Si no cede

- Valproato (Depakine®)/IV: 15 mg/Kg en 5 minutos, continuar a los 30 minutos del bolo con 1 mg/kg/hora A las 24-48 horas iniciar dosis de mantenimiento, aproximadamente 500 mg/12h o 2,5 ml/12h/SNG.

- En paciente con hepatopatía es preferible el uso de Fenitoina 15-18 mg/Kg en bolo (velocidad inferior a 50 mg/minuto) y continuar con 125 mg/8h en 20 minutos. (= 6 mg/Kg/24h)

2- HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL Sospecharla en pacientes con hemorragia cerebral o infartos extensos del territorio de la ACM (>33% del territorio afectado) Valorar el traslado a Centro neuro-quirúrgico de referencia

- Disminución del nivel de conciencia - Vómitos - Midriasis pupilar uni o bilateral - Ausencia reflejo fotomotor - Ausencia de reflejo corneal

Descartar hidrocefalia, subsidiaria de drenaje ventricular.

2.1. Tratamiento médico

- Posición 30º - Corticoides CONTRAINDICADOS - MANITOL 20%(0.25-0.50 g/Kg) 125 ml/6h en 30 minutos - FUROSEMIDA 10 mg/2-8 horas - HIPERVENTILACIÓN (pC02: 30 –35mmHg)

2.2. Tratamiento quirúrgico

Se recomienda cirugía: - Hemorragia cerebelosa > 3 cm, con deterioro neurológico,

compresión de tronco o hidrocefalia. - Pacientes con hemorragia asociada a lesión estructural

(aneurisma, malformación art-venosa o angioma cavernoso), con buen pronóstico funcional y con lesión accesible.

- Pacientes < 50 años con hematoma lobar y deterioro neurológico

- Infarto cerebeloso ocupante de espacio - Infarto masivo ACM en pacientes jóvenes (Evidencia III)

PREVENCIÓN TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

En los pacientes con ictus isquémico y debilidad severa en extremidades inferiores se recomienda el uso de heparina debajo peso molecular, para la profilaxis de la trombosis venosa (p.ej. Enoxaparina sódica 20 mg/día, /SC. Contraindicado en los demás (sobre todo en hemorragias intraparenquimatosas o subaracnoideas)

ESCALAS DE VALORACIÓN NEUROLÓGICA

ESCALA GLASGOW Apertura ocular Espontánea 4 Al hablar 3 Al dolor 2 Sin respuesta 1 Respuesta verbal Orientado 5 Desorientado 4 Palabras inadecuadas 3 Sonido incomprensible 2 Sin respuesta 1 Respuesta motora Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Retirada al dolor 4 Flexión al dolor 3 Extensión al dolor 2 Sin respuesta 1

ESCALA DE RANKIN MODIFICADA 0.- Asintomático 1.- Incapacidad no significativa: capaz de relizar su trabajo y actividad habituales 2.- Incapacidad ligera: Incapaz de realizar todas las actividades previas, pero capaz de hacer sus necesidades personales sin ayuda 3.- Incapacidad moderada: Requiere alguna ayuda. Capaz de caminar sin ayuda 4.- Incapacidad moderadamente severa: Incapaz de caminar sin ayuda. Incapaz de atender sus necesidades sin ayuda 5.- Incapacidad severa: Limitado a la cama. Incontinencia. Requiere cuidados de enfermería y atención constante

ESCALA CANADIENSE (Puntuación máxima = 10 puntos) Funciones mentales Nivel de conciencia Alerta 3 Somnoliento 1.5 Orientación Orientado 1 Desorientado 0 Lenguaje Normal 1 Déficit expresión 0.5

Orientación: en tiempo y espacio Desorientado: El paciente no responde por desconocimientoo alteraciones del lenguaje. Lenguaje: Déficit comprensión. El paciente debe obedecer atres órdenes: “cierre los ojos”, “señale el techo” “¿se hundeuna piedra en el agua?”. Si obedece 2 ó menos: 0 puntos y se pasará directamente

a funciones motoras. Si obedece las tres, se evalúa la expresión: ¿Es capaz de nombrar 3 objetos que se le muestran: ej.Llave, reloj, bolígrafo? Si nombra 2 ó menos: 0.5 puntos Si nombra los 3. Preguntar por la utilidad de los objetos. Si responde 2 ó menos: 0.5 puntos

Si responde los 3: Lenguaje normal: 1 punto Déficit comprensión 0 Funciones motoras Si existe afectación del hemisferio dcho (extremidades izquierdas) sin problemas de comprensión verbal (habla normal o defecto de expresión), aplicar B1. Si existe afectación del hemisferio izquierdo con afectación del lenguaje, aplicar B2. B1 Funciones motoras Cara

Funciones motoras B1 Cara: Enseñar los dientes. Asimetria facial: 0 puntos No paresia: Sin déficit motor Moderada: Movimiento normal contra la graveda, sin lograr vencer la resistencia del examinador Significativa: No logra vencer la gravedad (mov.parcial) Total: Ausencia de movimiento Brazo (proximal): Elevar los 2 brazos al mismo tiempo entre 45º y 90º. Brazo (distal): Con los brazos elevados, abrir y cerrar lospuños. Pierna: Con el paciente tumbado, y rodillas a 90 º, flexionar el muslo sobre el abdomen, después flexionar dorsalmente el pie: Puntuar el mayor déficir de las 2 exploraciones. Funciones motoras B2 Cara: Invitar al paciente a efectuar nuestro mov. Facial Capacidad del paciente de mantener 3-5 sg la postura fijaBrazo: Brazos extendidos 90º delante del paciente Pierna: Flexión de las caderas con rodillas a 90º Si el paciente no coopera, se evalua la respuesta a estímulos nociceptivos (presionar lecho ungueal/esternon)Cara: Mueca facial simétrica o asimétrica Brazo y pierna: Simétrica (mantiene la postura fija de extremidades o las retira con el dolor de forma simétrica). Asimétrica (No puede mantener las extremidades en una postura fija o retirada desigual al dolor)

Ninguna 0.5 Presente 0 Brazo (proximal) Ninguna 1.5 Moderado 1 Significativa 0.5 Total 0 Brazo (distal) Ninguna 1.5 Moderado 1 Significativa 0.5 Total 0 Pierna Ninguna 1.5 Moderado 1 Significtiva 0.5 Total 0 B2 Funciones motoras Cara Ninguna 0.5 Presente 0 Brazo Ninguna 1.5 Presente 0 Pierna Ninguna 1.5 Presente 0

ESCALA NIH (National Institute of Health)

Alerta, respuesta normal = 0 punto No alerta pero responde a mínimos estímulos = 1 punto Responde a estímulos dolorosos o repetidos = 2 puntos Sin respuesta o respuestas reflejas = 3 puntos

1.- Conciencia 1.a. Nivel de conciencia

Ambas respuestas correctas = 0 punto Tan solo 1 respuesta correcta = 1 punto Ninguna respuesta correcta o afásico o estuporoso = 2 puntos

1.b. Preguntas orales ¿En qué mes estamos? ¿Qué edad tiene?

Ambas respuestas correctas = 0 punto Tan solo 1 orden correcta = 1 punto Ninguna orden correcta = 2 puntos

1.c. Ordenes motoras Cierre y abra los ojos Cierre y abra la mano (con el lado no parético) 2.- Mirada conjugada Normal = 0 punto

Paresia parcial de la mirada = 1 punto Paresia total o desviación forzada mirada = 2

Valorar mirada horizontal de manera voluntaria o con reflejos oculo-cefálicos 3.- Visual No alteración visual = 0 punto

Hemianopsia parcial = 1 punto Hemianopsia completa = 2 puntos Ceguera total (cualquier causa) = 3 puntos

Explorar campos visuales (cuadrante sup/inf) 4.- Paresia facial Movimiento normal y simétrico = 0 punto

Mínima asimetría = 1 punto Parálisis total/casi total hemicara inferior = 2 puntosParálisis completa hemicara sup/inf o bilateral = 3

Enseñar los dientes Si esta afásico obsevar mueca al dolor 5.- Paresia del brazo Mantiene posición durante 10 segundos = 0 punto

Duración <10 sg. El brazo no toca la cama = 1 punto El brazo toca la cama antes de 10 sg. = 2 puntos Mueve el brazo, pero no lo levanta = 3 puntos Ausencia total de movimiento = 4 puntos

Se puntúan los 2 brazos

Explorar primero el lado no parético En segundo lugar el brazo parético Levantar y extender el brazo 45º en decúbito/90º si está sentado (no se valora la fuerza) 6.- Paresia de la pierna Mantiene posición durante 5 segundos = 0 punto

Duración <5 sg. La pierna no toca la cama = 1 punto El brazo toca la cama antes de 5 sg. = 2 puntos Mueve el brazo, pero no lo levanta = 3 puntos Ausencia total de movimiento = 4 puntos

Se puntúan las 2 piernas

Explorar primero el lado no parético En segundo lugar la pierna parética Levantar y extender la pierna 30º (no se valora la fuerza)

7.- Dismetría Ausente = 0 punto

Presente en 1 extremidad = 1 punto Presente en 2 extremidades = 2 puntos

Realizar con la 4 extremidades, pero No sumar

Dedo-nariz y talón-rodilla 8.- Sensibilidad Con aguja o estímulo doloroso Explorar cara, brazos, tronco, abdomen y piernas

Normal = 0 punto Leve o moderada hipoestesia = 1 punto Anestesia severa/total, bilateral o en coma = 2 puntos

9.- Lenguaje Normal, no afasia = 0 punto

Afasia leve o moderada = 1 punto Afasia severa = 2 puntos Mudo con comprensión nula = 3 puntos

10.- Disartria Normal = 0 punto

Leve o moderada (puede ser entendido) = 1 punto Severa, ininteligible = 2 puntos Si Afasia = 3 , valorar Disartria = 0

Valorar sólo la articulación 11.- Extinción- Anosognosia

Sin alteraciones = 0 punto Inatención/extinción en una(visual, tactil, espacial) = 1 Inatención/extinción severa o más de una = 2 puntos (No reconoce su propia mano o una parte del espacio)

(falta del reconocimiento del déficit) Valorar sólo la articulación

CRONOGRAMA CUIDADOS GENERALES EN UCI ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR

Ingreso 1º día 2º día 3º día (ALTA)

Reposo absoluto Sí Según estado del paciente

Monitorizar Sat02 FC - FR

CONTÍNUA – Mantener vía respiratoria permeable (Aporte de oxígeno para mantener Sat02 > 92%)

Monitorizar TA (Para tto. ver guía) Cada / hora Cada / 4 horas

Temperatura timpánica Cada / 4 horas Cada / 8 horas

Control glucemia Cada / 6 horas Según patología (cada / 6 horas) ( 1 vez / día)

Fluidoterapia Suero Fisiológico500 ml + 10 mEq

ClK/6h Según prescipción médica

Protección gástrica Pantoprazol 40 mg oral / IV

Nutrición Según examen de función deglutoria / turno

Prevención escaras Contínuo

Movilización precoz Cada / 4 horas Cada / 4 horas (si está en reposo)

Prevención trombosis venosa profunda Clexane 20 mg/sc/24h

(Sólo en déficit severo EEII)

Escala Canadiense Escala Glasgow Cada / turno (Enfermería)

Escala NIH Cada /día (médico)

ECG Cada / día

TAC A las 48 horas del ingreso (según evolución)

Tratamiento Ver ANEXO

Tras FIBRINOLISIS Datos del paciente (Etiqueta) Hora de inicio de la fibrinolisis: ………. Retraso fibrinolisis desde inicio de los síntomas: ………….

1ª HORA 2ª HORA 3ª HORA

4ª HORA

5ª HORA

6ª HORA

7ª HORA

8ª HORA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

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Especificar otros síntomas neurológicos y la hora de aparición tras la fibrinolisis Hora: Síntomas:

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO CON ALTEPLASA rt-PA

El equipo médico que le atendemos, hemos llegado a la conclusión de que los síntomas que usted presenta, están causados por un coagulo de sangre que ocluye una de las arterias del cerebro (lo que llamamos ICTUS) y que esto puede provocar un daño cerebral irreversible e invalidante, a no ser que se restablezca la circulación sanguínea en el cerebro cuanto antes.

Existe un medicamento que se llama Alteplasa, que disuelve los coágulos de sangre y puede restablecer la circulación sanguínea en muchos pacientes, aunque también existe un cierto riesgo de que provoque hemorragias graves.

Este tratamiento está aprobado por las autoridades de la Unión Europea, que incluyen España, con la condición de que se administre dentro de las 3 horas del inicio de los síntomas.

En su caso consideramos que la relación entre el riesgo y el beneficio que le puede aportar dicho tratamiento, es razonable en comparación con su no administración, si bien debe usted/ conocer que el medicamento puede provocar complicaciones:

• Daño neurológico permanente (parálisis, coma, etc) • Empeoramiento de los síntomas por inflamación o sangrado en el

cerebro. • Hemorragias en otras partes del cuerpo: Orina, tubo digestivo,

nasales, etc. • Puede tener necesidad de que se le realicen trasfusiones de sangre

y/o de factores de coagulación. • Otras complicaciones inesperadas, que también podrían aparecer con

otros tratamientos. • Muerte

El tratamiento se administra durante una hora a través de un suero

colocado en una vena. Será sometido a una observación estricta durante las primeras 24 horas y tratado en todos los demás aspectos del mismo modo que los pacientes con un ICTUS que no hayan podido recibir Alteplasa.

En caso de que ocurriera una complicación neuroquirúrgica, podría ser

necesario trasladar al paciente

El Dr/Dra……………………………………….me ha explicado (o a mi familia) que ellos creen que estoy sufriendo un ICTUS y cual de los tratamientos disponibles es el que mejor podría mejorar mi situación. Ellos me han explicado los riesgos y los beneficios del tratamiento para disolver los coágulos del cerebro y los tratamientos alternativos posibles y me han recomendado el uso del fármaco intravenoso: rt-PA para disolver el coagulo. Todas las preguntas han sido respondidas y el paciente/familia/tutor consiente al procedimiento: Fdo.: Dr/Dra…………………………………………Fecha……………………. Nº Col……………………………. D./Dª.………………………………………………………………he sido informado adecuadamente y doy mi consentimiento a recibir tratamiento con Alteplasa. Fdo.:………………………………………………………………………. D./Dª. ………………………………………………………………………………he sido informado adecuadamente y NO doy mi consentimiento a recibir tratamiento con Alteplasa. Fdo:.……………………………………………………………………….