Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern ... · PDCA-Zyklus Interne und externe...
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Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Unternehmensziel Sicherheit - von Hochrisikobereichen lernen
Dieser Workshop gibt Einblicke in andere (Hoch-)Sicherheitsbereiche. Immer wieder stößt man in
diesem Zusammenhang auf Begriffe wie Teambildung, Risikoabschätzung und Fehlerkultur. Nicht nur
in Arztpraxen oder Krankenhäusern, sondern z. B. auch bei der Bundeswehr gibt es solche
Hochsicherheitsbereiche. Deshalb ist es interessant, das Thema Sicherheit als Unternehmensziel mit
einem aktiven Hubschrauberpiloten und CRM-Trainer zu diskutieren, der aus seinem
Tätigkeitsbereich neue und ungewöhnliche Aspekte in die Diskussion einbringt.
Martin Lückemeier und Helmut Meyer, AWARENESS UG, Safety Management und Human Factors Training
WORKSHOP I
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
WORKSHOP I – Aufgabe: Auseinandersetzung mit Fehlern
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
erkennen (jeder Fehler ist wichtig und wird
benannt)
eingestehen und selbst
hinterfragen (offener Umgang
mit Kritik)
nach Dringlichkeit priorisieren
(Sofort-maßnahmen)
analysieren (fester Ort, Zeit und Leitung für Teammeeting)
korrigieren (sanktionsfrei)
kommunizieren (ohne
persönliche Anklagen)
Fehler
WORKSHOP I – Aufgabe: Auseinandersetzung mit Fehlern
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
WORKSHOP I – Aufgabe: Skepsis bei Vereinfachung
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Respekt vor fachlichem Wissen und
Können
Ziel-Formulierung
Abbau von Ängsten
Schulung aller Beteiligten
Einbringung von Aspekten
der Mitarbeiter
Begleitende Kommunikation
M Vorsicht bei
Zentralisierung von
Verantwortung bzw.
Abläufen
Warum war es vorher
anders?
Gibt es „neue“
Risiken?
_ Begründung von
Prozessschritten
kennen
Transparenz von
Handlungsschritten
Klare Anweisungen
Alle Beteiligten
einbeziehen
N Sicherheitsaspekte im
Auge behalten
Gefahr der Einbuße von
Sicherheit
Klare Definition von
Ausnahmen
A Möglicher Vorteil:
Konzentration auf den
Punkt, dadurch
weniger Fehler
WORKSHOP I – Aufgabe: Skepsis bei Vereinfachung
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
WORKSHOP I – Aufgabe: Sensibilität für betriebliche Abläufe
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Respekt vor fachlichem Wissen und
Können
m Sensibilität gegenüber Mitarbeitern
Einarbeitungskonzept
Regelmäßige Schulungen
Feedback-Gespräche (Zielvereinbarung)
Reflektion von Feedbacks
Respekt
Vertrauen (Schutz)
Bewusstsein schaffen (z. B. durch Schulungen)
Interesse für die Arbeit des Kollegen
F Sensibilität in der Organisation betrieblicher Abläufe
Top down <-> bottom up
Kleinen Abweichungen angemessene Bedeutung beimessen
Standards/Checklisten
Personalentwicklung
Internes Audit
Kritikfähigkeit, Beschwerdemanagement, Qualitätszirkel, externes Audit, Zertifizierung
Einhaltung von Standardanweisungen
Transparenz der betrieblichen Abläufe
WORKSHOP I – Aufgabe: Sensibilität für betriebliche Abläufe
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Respekt vor fachlichem Wissen und
Können
WORKSHOP I – Aufgabe: Respekt vor fachlichem Wissen
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Kommunikationsregeln:
Wenn Du etwas zu sagen hast, dann sage es!
Wenn jemand anderes etwas zu sagen hat, höre ihm zu!
In Demut zuhören und in Freimut sprechen.
Selbstmanagement-Tipps:
Erkenne Deine Grenzen
Gebe Deine Schwächen zu
Hole Dir Hilfe
Baue Dir ein Netzwerk aus kompetenten Partnern
Habe Mut, andere zu korrigieren
Expertise ist keine Frage der Hierarchie – Jeder ist Experte in seinem Gebiet
WORKSHOP I – Aufgabe: Respekt vor fachlichem Wissen
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
WORKSHOP I – Aufgabe: Streben nach Flexibilität
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Grundlagen Flexibilität setzt Qualifikation voraus
Identifikation mit Arbeitsplatz
N Erkennen Kreativität fördern
Fremde und neue Lösungen
suchen
Querdenken
Anerkennung/Akzeptanz von
Alternativen
Vertrauen
Erfahrung und Fachwissen
Über den Tellerrand schauen
(Arzt/Pflege/ Verwaltung)
Versetzen Sie sich in andere
hinein
Regelmäßig fortbilden
L Beurteilen Innovationen nicht ablehnen
Eigenverantwortung
übernehmen
Vertrauensbildung
Austausch der verschiedenen
Meinungen
Identifikation von Optionen –
Prioritäten setzen
Kenne den Standard, damit du
in begründeten Fällen davon
abweichen kannst
Bleib offen für Kritik
Ein Netzwerk aus kompetenten
Partnern aufbauen
I Handeln Plan A und B haben
Auf akute Probleme reagieren
– trotz Standards
Regel-Ausnahmen zulassen
Bedarfsadaptiert
Kompromisse
Spontanität
PDCA-Zyklus
Interne und externe
Anforderungen berücksichtigen
Halte unverplante
Zeit/Ressourcen frei
Von der Problemorientierung
zur Lösungsorientierung
WORKSHOP I – Aufgabe: Streben nach Flexibilität
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Ausein-ander-
setzung mit Fehlern
Skepsis bei Verein-
fachungen
Sensibilität für
betriebliche Abläufe
Respekt vor fachlichem Wissen und
Können
Streben nach
Flexibiliät
WORKSHOP I
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Awareness
R E L I A B I L I T Ä T
Meldesystem für uns - CIRS dauerhaft erfolgreich machen
Manche Betreiber von CIRS-Systemen machen die Erfahrung, dass das Engagement für ein solches
System mit der Zeit abnimmt. Gründe dafür sind vielfältig. Ziel des Workshops soll es sein, Faktoren
aufzuzeigen, die es ermöglichen, solche Instrumente dauerhaft erfolgreich zu betreiben.
Dr. med. Michael Gösling, Christophorus Kliniken, Coesfeld-Dülmen-Nottuln Ulrich Erdbories, Josephs-Hospital, Warendorf
WORKSHOP II
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Treiber und Erfolgsfaktoren für ein lebendiges und nützliches CIRS
Kaufmännische und Ärztliche Leitung steht aktiv dahinter…
und stellen Ressourcen zur Verfügung (Schulungen und Freistellung der Mitarbeiter)
SCHULUNG; Werbung, regelmäßige Veröffentlichungen in Mitarbeiterzeitung
Begeisterung der Mitglieder der CIRS-Gruppe und des CIRS-Verantwortlichen
Spaß bei der Bewertung der gemeldeten Fälle
Auswahl der CIRS-Gruppenmitglieder, aus der zweiten Führungsebene, mit langer Berufserfahrung,
mit hoher Akzeptanz bei Mitarbeitern in allen Berufsgruppen
Zeitnah intern Rückmeldungen zu den gemeldeten Fällen geben (Sofortreaktion bei akuten Gefahren,
ggf. Qualitätszirkel o.ä.)
Klares, aber nicht scharfes Vorgehen (konstruktiver Umgang aufzeigen) gegen „Missbrauch“ von
CIRS, (Schadensmeldung, Überlastungsanzeigen, Kollegenschelte)
Vereinbarung mit Betriebsrat, MAV, Verbindliche Regelungen mit schriftlicher Benennung
Sicherheitskultur (Sanktionsfreie berufsgruppenübergreifende Kommunikation über Fehler) zumindest
in Ansätzen vorhanden
Begleitung durch externe Beratung bei der Einführung hilfreich
WORKSHOP II
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
WORKSHOP II
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Hemmnisse und Behinderungen für ein lebendiges und nützliches CIRS (Teil 1)
Leitung steht nicht dahinter: Zumindest regelmäßige öffentliche Willensbekundungen und
Auftaktveranstaltung zur Neuauflage; CIRS ist gefordert in der neuen QM-RL des G-BA;
Aber: Die Frage, wie man die Leitung motiviert, bleibt unbeantwortet.
Schlechte Sicherheitskultur: Möglichkeiten für sanktionsfreie berufsgruppenübergreifende
Kommunikation über Fehler anbieten (z.B. M+M-Konferenzen, Debriefing nach OPs)
Es gehen keine oder nur wenige Meldungen ein: Anzahl der Meldungen nicht entscheidend, wichtig ist
Qualität; Vertrauenspersonen und Multiplikatoren ansprechen; regelmäßig für die Teilnahme werben
Fallanalysen und Rückmeldungen nicht zeitnah: feste Termine und Verantwortlichkeiten in der CIRS-
Gruppe, Ergebnisse der Fallanalyse direkt in der Sitzung formulieren
Die Rückmeldungen zu den gemeldeten Fällen werden nicht wahrgenommen: andere Form der
Bekanntmachung, bessere Öffentlichkeitswirksamkeit nach innen, regelmäßig informieren
Die aus den Meldungen abgeleiteten Maßnahmen werden nicht umgesetzt: ggf. Dienstanweisung
WORKSHOP II
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Hemmnisse und Behinderungen für ein lebendiges und nützliches CIRS (Teil 1)
Kollegenschelte: zeitnahe, klare und deutliche Reaktion der Leitung
Vereinbarung mit Betriebsrat, MAV kommt wegen Grundmistrauen nicht zustande: Vertrauensbildende
Maßnahmen, Betriebsrat in die CIRS-Gruppe, bei allen Berufsgruppen anerkannte Personen
ansprechen
Anonymität der Meldungen wird bezweifelt: Vereinbarung mit Betriebsrat, Vertrauenspersonen in der
CIRS-Gruppe
Angst vor Bestrafung: klare Regelung in der Vereinbarung mit Betriebsrat, Vorbildfunktion der
Leitungspersonen, intern öffentliche Klarstellung
Schadensmeldungen: Nicht im CIRS, schneller Verweis auf Meldeverfahren an Versicherer
Angst vor Haftungs- und strafrechtlichen Problemen: nur Beinahefehler melden, Meldungen mit
Schäden ggf. umformulieren, richtig kommunizieren
Tipps zum Aufbau von CIRS und Risikomanagement:
APS: Empfehlung zur Einführung von CIRS im Krankenhaus
APS: Praxistipps für Krankenhäuser
GQMG: Klinisches Risikomanagement
Miteinander sprechen - Arzneitherapie gemeinsam verbessern
Das Projekt ReduPharm Kreativ der Diakonie Düsseldorf wurde 2014 mit dem ersten Preis des
Deutschen Preises für Patientensicherheit ausgezeichnet. Es zeigt die Kommunikationsnot-
wendigkeiten innerhalb verschiedener Sektoren und Berufsgruppen auf, die bei der Arzneimittel-
therapie von Bewohnern und Bewohnerinnen eines Pflegeheims im Hinblick auf die Sicherheit für
diese Patientengruppe zu berücksichtigen sind.
Nadine Benner, Kern Apotheke Düsseldorf Sarah Krebs, Diakonie Düsseldorf
WORKSHOP III
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
„Miteinander reden“! – auf Augenhöhe
„Berufsgruppenübergreifende Gesprächskultur“ entwickeln – Ressourcen nutzen!
Was habe ich davon? z. B. Benefit durch Entscheidungssicherheit
„eingeübte“ Kommunikationsstrukturen nutzen oder effektivere entwickeln – Aufwand minimieren!
Fehler- und Gesprächskultur entwickeln und damit Behandlungsprozesse optimieren!
Zentralisierung der Medikation „Kümmerer“
Elektronische Möglichkeiten nutzen – z. B. „Cave –Modul“, Freigabemodul
Fortbildung und Fallbesprechung, Qualitätszirkel
Medikamentenplan nach Gruppen strukturieren
…
WORKSHOP III – Ergebnisse und Anregungen für die Praxis vor Ort
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
WORKSHOP III – Ergebnisse und Anregungen für die Praxis vor Ort
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Fehler nutzen - aus kritischen Ereignissen lernen
Wie geht man im Gesundheitswesen mit kritischen Ereignissen um? Welche Konzepte haben sich in
anderen Hochrisikobereichen bewährt und wie kann es uns gelingen, diese erfolgreich in das
Krankenhaus oder die Arztpraxis zu implementieren, um die Patientensicherheit zu gewährleisten?
Erläutert werden Grundkonzepte der Fehlerentstehung und Möglichkeiten zur Entwicklung und
Förderung einer Sicherheitskultur, orientiert am Beispiel erfolgreicher Organisationen.
Susanne Eschkötter, St. Franziskus-Hospital Münster Christoph Fedder, Ev. Krankenhaus Hagen-Haspe
WORKSHOP IV
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
WORKSHOP IV – Wie kann CIRS gelingen?
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Rahmenbedingungen
Professionelle Lösungen
Informationstransport an Mitarbeiter
Maßnahmen/Maßnahmenplan
Vertrauen ins System/Fehlerkultur
Schulung
Kommunikation
Gute Gesprächskultur „auf Augenhöhe“, ohne Angst, keine
Sanktionen
Informationen/Transparenz; Klärung: Was gehört ins CIRS?
Bereit sein, von anderen zu lernen
Respekt/Anerkennung von Meldenden
Feedback zu Meldungen „da muss was passieren“
WORKSHOP IV – Wie kann CIRS gelingen?
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Unternehmen
Offene Sicherheitskultur
Juristische Sicherheit
Nicht auf Routine ausruhen
CIRS als Teil des Risikomanagements
Mitarbeiter
Bereit sein, von anderen zu lernen
Ernstnehmen von Meldungen
Eigene Verantwortung
Veränderungsbereitschaft
Wissen darüber, wie Fehler entstehen
Leitung
Unterstützung und Motivation
Ernstnehmen von Meldungen
Führungsentscheidung
Aufmerksamkeit
Analyse/Ursachenforschung (Tools)
Wunschtraum Fehlerfreiheit? - Fehler psychologisch verstehen
Fehler liegen in der menschlichen Natur. Da diese nicht zu ändern ist, muss menschliche Arbeit so
organisiert werden, dass Fehler nicht zum Schaden führen. Fehlern muss man zuvorkommen oder
sie rechtzeitig aufdecken. In diesem Workshop geht es um die psychologischen Hintergründe
menschlicher Fehler.
Prof. Dr. Tanja Manser, Institut für Patientensicherheit der Universität Bonn
WORKSHOP V
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
WORKSHOP V
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Schöne Fehler besichtigt und
auch selbst produziert -
Aha-Effekte
Falsches Auto vom Schnee
befreit (Video)
Weißes Dreieck auf
weißem Grund
Andere Optische
Täuschungen
21 unbemerkte Veränderungen
in einer kurzen
Filmsequenz
Autobahnunfälle/kontraintuitive
Schilder
Übung „Helium-Stick“
WORKSHOP V
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!
Einige psychologische Grundlagen
Routine, Gewohnheit
Hektik, Schlaf- und Koffeinmangel
Nicht-Erkennen von eigener Vulnerabilität
Fokussierte Aufmerksamkeit, Lenkung von
Aufmerksamkeit
Automatismen, z.B. automatische, nicht
unterdrückbare Mustererkennung
Verdrängung
„Don‘t care“-Haltung
Blinde Flecken/Inattentional Blindness
Confirmation Bias (die jew. Hypothese bestätigen)
Falsche mentale Modelle
Kommunikation, Teamfehler
Teamfehler, Kommunikationsfehler
Wie umgehen mit Fehlern?
Keine zu hektischen, schnelle Veränderungen
Kein „heute so, morgen anders“
Für gute Kommunikation im Team sorgen
Psychologische Grundlagen berücksichtigen:
rechts neben der Tür sind die Lichtschalter, nicht
die Schalter für den Blutkühlschrank
Richtiges Verhalten einfach machen, falsches
schwerer
Wer aufhört besser zu werden, hat aufgehört, gut zu sein. (Philip Rosenthal)
Feedback
CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014
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www.cirsgipfel.org/programm
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