Licitación Pública No. SRMS022-02 Partida IV

EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DEL INI

BIENESTAR SOCIAL

INFORME FINAL DE LA MUESTRA REPRESENTATIVA DEL ESTADO DE CHIAPAS

Investigadora Responsable: Susana Villasana Benítez

Encuestadores:

Luis Enrique Teomitzin Díaz María Luciana Esteban Cruz

Juanita Cruz Ramírez

Marzo 1º, 2003

Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social Calle Juárez 86 Col. Tlalpan México, D.F. C.P. 14000

Apdo. Postal 22-048 Tels: (55) 56 55 97 18/56 55 97 38 Fax: 56 55 55 76. E-mail: ciejuare@servidor.unam.mx

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• INTRODUCCIÓN1

Chiapas es una entidad federativa que se caracteriza, entre otras cosas, por su diversidad étnica. En la entidad habitan grupos sociales diversos con una arraigada historia prehispánica y colonial, culturalmente distintos, que se identifican entre sí por la lengua que hablan. A partir de la información censal del año 2000, la población en el país que representa a los hablantes de lengua indígena chol, chuj, kanjobal, tojolabal, tseltal, tsotsil y zoque, se concentró en forma mayoritaria en Chiapas; cabe aclarar que las lenguas chuj y kanjobal son de origen guatemalteco cuyos hablantes provienen principalmente de la intensa migración forzosa sucedida en los años ochenta del siglo XX. Así, a partir del número de hablantes de lengua indígena de 5 y más años en el país, se observa que en Chiapas habitaba, en el año 2000, el 87.04% de los hablantes de chol, el 81.18% de los hablantes de chuj, el 63.99% de los hablantes de kanjobal, el 99.16% de los tojolabales, el 97.81% de los tseltales, el 97.98% de los tsotsiles y el 80.07% de los zoques2. En Chiapas, los principales grupos lingüísticos, por el número de hablantes registrados en el año 2000 y el peso porcentual que representaron según la población hablante de lengua indígena de 5 y más años en la entidad, fueron el tsotsil 36.01%, el tseltal 34.41%, el chol 17.39%, el tojolabal 4.65% y el zoque 5.14%. Además se registraron hablantes de otras lenguas cuyo peso porcentual fue menor al 1%, como son los casos del kanjobal que representó el 0.71%, mame con 0.67%, zapoteco con 0.31%, chuj con 0.18% y otras lenguas3. Además de la diversidad étnica, otros elementos que destacar son el entorno ecológico y el ámbito económico de Chiapas. Respecto al entorno ecológico los mantos acuíferos que irrigan la entidad son de gran importancia; éstos constituyen uno de los sistemas hidrográficos más rico de la nación. Los afluentes que desembocan en el río Grijalva han dado cabida a la construcción de siete centrales hidroeléctricas, que en su conjunto generan gran parte de la energía eléctrica que se consume en el país4. Destacan la presa Manuel Moreno Torres “Chicoasén” en el municipio de Chicoasén, la presa Nezahualcóyotl “Mal Paso” en el municipio de Tecpatán y la presa Belisario Domínguez “La Angostura” en el municipio de Venustiano Carranza. Otro elemento natural de carácter estratégico y de interés nacional ha sido la existencia de mantos petrolíferos en la entidad, lo que ha propiciado la extracción de hidrocarburos en diversas partes

1 Agradezco al personal del INI en Chiapas (Delegación estatal y CCI zoque – tsotsil de Copainalá), al personal de los albergues escolares, a los niños y niñas de los albergues y a los habitantes de las localidades de los municipios Coapilla, Copainalá, Ocotepec y Tecpatán, que amablemente brindaron la información aquí presentada. 2 INEGI. XII Censo General de Población y Vivienda, 2000. 3 INEGI. XII Censo General de Población y Vivienda, 2000. 4 En 1999 la generación neta de energía de las siete centrales hidroeléctricas en Chiapas fue de 17,050.43 gigawatts-hora. INEGI, 2000: 381.

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del estado, como en los municipios de Reforma, Juárez, Pichucalco y Ostuacán5. La zona norte de Chiapas, junto con las plataformas de Tabasco y Campeche, poseen desde 1972 los principales yacimientos de petróleo en el país6. Sin embargo, pese a los ricos recursos naturales del estado, gran parte de la población, incluidos los grupos indígenas, vive en condiciones de pobreza deplorables; la carencia de servicios mínimos tales como agua entubada, luz eléctrica, drenaje, servicios educativos y de salud, ubica a los habitantes del estado, principalmente indígenas, en zonas con alto índice de marginación, lo que significa la creación de regiones de pobreza extrema. En 1990, según estadísticas oficiales del Consejo Nacional de Población, 34% de los municipios de Chiapas tenía muy alta marginación y 50.1% eran municipios con alto índice de marginación7.

• Región zoque de Chiapas La región zoque se localiza al noroeste del estado de Chiapas, ésta se divide por una cadena montañosa llamada Sierra de Pantepec, que separa al norte a las planicies tabasqueñas y al sur a la depresión central chiapaneca. La región está irrigada por diversos ríos y afluentes que mantienen húmeda la tierra durante todo el año, tales como el río Mezcalapa, río Magdalena, río Sayula, río Napac, río Jitotol, río de la Sierra, río Zacalapa, entre otros. En general, la extensión del terreno es accidentada y muy pocos espacios son semiplanos y planos. También se encuentra en la zona montañosa una parte conocida como “Selva Negra”, que conservaba abundante vegetación, sin embargo, la depredación generada por la ganadería extensiva y la agricultura maicera de roza y quema la ha reducido a escasos manchones. Los zoques de Chiapas conforman un área histórico-territorial que comprende varios municipios. El espacio considerado como “tradicionalmente zoque”, lo han conformado doce municipios del estado de Chiapas: Copainalá, Chapultenango, Francisco León, Ixhuatán, Jitotol, Ocotepec, Ostuacán, Pantepec, Rayón, Tapalapa, Tapilula y Tecpatán; es ahí en donde se concentra la mayor población hablante de zoque, podríamos decir, el núcleo principal desde el punto de vista lingüístico-demográfico. No obstante, el área geográfica abarca un espacio mayor que además incluye a los municipios de: Ixtacomitán, Juárez, Solosuchiapa, Amatán, Coapilla, Ixtapangajoya, Reforma, Pichucalco, Pueblo Nuevo Solistahuacán, Tuxtla Gutiérrez, Chicoasén, Cintalapa, Jiquipilas, San Fernando, Ocozocoautla, Simojovel, Huitiupán, Chiapa de Corzo, Acala y Ocosingo, estos tres últimos con asentamientos de reacomodo de reciente creación; haciendo un total de 32 municipios. En su conjunto estos 32 municipios conforman el espacio lingüístico, cultural, histórico y territorial en el que los zoques recrean su cultura y su forma de vida. Algunos pueblos tienen su

5 En 1999 el volumen de producción anual de petróleo crudo fue de 19,076 miles de barriles y el volumen de producción anual de gas natural fue de 238,915.4 millones de pies cúbicos. INEGI, 2000: 359. 6 A. E. Ceceña y A. Barreda, 1995: 65. 7 Base de datos SIMM90. CONAPO, 1993.

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asentamiento ligado a la historia del lugar, otros son familias que salieron de sus lugares de origen por procesos migratorios actuales, o que se formaron por nuevos hogares, principalmente ubicados en las zonas que brindan trabajo, y otros más son comunidades de reacomodo asignadas a los damnificados por la erupción del volcán El Chichonal sucedida en marzo y abril de 1982. En general el clima predominante en las partes altas es frío-húmedo con lluvias abundantes durante todo el año, en las partes medias el clima es cálido-húmedo con lluvias todo el año y en las partes bajas el clima es cálido- semihúmedo con lluvias en verano. La organización productiva de la región se basa en la agricultura de temporal de maíz y frijol, además de la cafeticultura y de la ganadería bovina, cuyos productos se comercializan en el mercado. Otros productos que se siembran en la región son plátano, tamarindo, aguacate, durazno, guanábana, haba, naranja, calabaza, chícharo, chayote, chilacayote, arroz, cacao, pimienta, etc., además de una gran variedad de plantas silvestres útiles para la subsistencia como el chichón, quelite, chaya, tepenchile, yerba mora, entre otros y de la recolección y caza de animales como la hormiga chicatana o NUKU, el caracol de río llamado TZOQUI y la iguana, entre otras especies. La ganadería bovina no es la única desarrollada en la región, también se practica la apicultura aunque en menor escala y la producción de pimienta. En las unidades domésticas se crían animales como los puercos y las aves de corral: pollos, gallinas y patos, que son base del sustento familiar. Otras actividades económicas en la región son las referidas al comercio que en las comunidades se desarrolla en locales comerciales con variedad de productos comestibles, ropa y herramientas. El comercio no se restringe a nivel formal, sino que al interior de las comunidades es frecuente ver la práctica del comercio ambulante de casa en casa, principalmente realizado por la población infantil; ellos ofrecen frutas (duraznos, naranjas), alimentos preparados (tamales, chayote cocido, carne seca), pan y dulces. Otro tipo de trabajo ambulante que juega un papel socioeconómico muy importante en la región y más allá de esos límites es el realizado por los zoques de Ocotepec, quienes venden de pueblo en pueblo productos derivados de la leche (queso y crema), ropa y medicamentos (desparasitantes, antidiarreicos, para cuadros infecciosos, etc.). Desde el punto de vista lingüístico y cultural, la población zoque es mayoritaria, aunque cada vez más bilingüe, y habita principalmente en los municipios más intrincados de la Sierra de Pantepec: Ocotepec, Chapultenango, Francisco León, Tapalapa y Pantepec; los demás municipios son habitados además por población mestiza -hablante de castellano-, no obstante, éstos se concentran en las cabeceras municipales y los zoques en la parte marginal de las mismas cabeceras o en sus riberas (comunidades asentadas al margen de los ríos); además encontramos la presencia de población tsotsil concentrada en comunidades bien diferenciadas, y en menor medida población tseltal y hablantes de otras lenguas indígenas no originarias de la región que habitan dispersos en los municipios.

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• Criterios de selección de la muestra Los criterios de selección para determinar la muestra de municipios y localidades en el estado de Chiapas fueron los siguientes: a). Se consideró importante que los municipios estuvieran ubicados dentro de una microrregión de SEDESOL. En el caso de los municipios Copainalá, Coapilla, Ocotepec y Tecpatán, forman parte de la microrregión número 18 de Chiapas. Además estos municipios tienen grados de marginación alto en Copainalá, Coapilla y Tecpatán, y muy alto para el caso de Ocotepec, según las estimaciones de CONAPO en el año 20008. b). Municipios con presencia de algún Centro Coordinador Indigenista (CCI) en el que se esté llevando a cabo el programa de albergues escolares con al menos seis albergues escolares en operación. En este caso se seleccionó el área de influencia del Centro Coordinador Indigenista zoque-tsotsil de Copainalá, Chiapas, correspondiente a los siguientes cuatro municipios y seis albergues. Municipios y albergues escolares del área de influencia del Centro Coordinador Indigenista

zoque-tsotsil de Copainalá. Chiapas, 2002. Municipio Localidad Categoría política Nombre del albergue

escolar Copainalá Coapilla Ocotepec Tecpatán (3)

Benito Juárez Coapilla Ocotepec 1.- Emiliano Zapata 2.- Luis Espinosa 3.- Tecpatán

Agencia municipal Cabecera municipal Cabecera municipal Agencia municipal Agencia municipal Cabecera municipal

Juventino Rosas Belisario Domínguez Adolfo López Mateos 1.- Constitución de 1857 2.- Unión Campesina 3.- Gral. Lázaro Cárdenas

Fuente: Elaboración propia. c) Municipios con presencia de población hablante de lengua indígena. En el área de influencia del CCI de Copainalá predominan hablantes de tsotsil y zoque, según los datos censales del año 20009. En total, en los municipios de la muestra, el 27.7% de las personas de 5 y más años son hablantes de alguna lengua indígena, según lo declararon al momento del levantamiento censal. 8 www.inegi.gob.mx Base de datos Indicadores de marginación del 2000. 9 INEGI. XII Censo General de Población y Vivienda, 2000. Base de datos por localidad.

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Población de 5 y más años que habla lengua indígena en los municipios de la muestra, área

de influencia del CCI zoque-tsotsil de Copainalá, Chiapas. 2000.

Lengua/Municipio Copainalá Coapilla Ocotepec Tecpatán Total hablantes de

lengua indígena

-Chol -Chontal -Kanjobal -Mame -Maya -Mazateco -Mixteco -Nahuatl -Otomí -Totonaca -Tojolabal -Tseltal -Tsotsil -Zapoteco -Zoque -No especificado Total

20 0 0 0 1 0 0 2 0 0

20 31

673 0

1023 0

1770

3 0 3 3 0 0 0 0 0 0 2 4

885 0

97 0

997

0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0

7423 0

7427

7 1 0 0 8 2 5 7 1 2 0

196 2606

14 4427

4

7280

30 1 3 3 9 2 6 9 1 2

22 234

4164 14

12970 4

17474 Población de 5 y más años en el municipio

16753

6160

7527

32645

63085 Porcentaje de hablantes de lengua indígena

10.6%

16.2%

98.7%

22.3%

27.7% Fuente: INEGI. XII Censo de población y vivienda. Chiapas, 2000. d). Municipios con vías de comunicación accesibles. Los cuatro municipios del área de influencia del CCI zoque-tsotsil de Copainalá cuentan con vías de comunicación accesibles, ya sea carretera pavimentada y de terracería, hacia las localidades donde se encuentran los albergues escolares. Asimismo, el tiempo de traslado desde Copainalá a las localidades oscila entre 30 minutos a 3 horas, lo que permitió recorrer la zona con cierta facilidad.

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• Cuestionarios aplicados en Chiapas En las localidades de la muestra se aplicaron 194 instrumentos, entre cuestionarios, guías de entrevista a profundidad y registros de observación. Para conocer el funcionamiento del programa de Bienestar Social se llevaron a cabo diversas entrevistas. El número de instrumentos aplicados para el programa. Bienestar Social fue de 39, cabe aclarar respecto a este programa que no se cubrió en su totalidad debido principalmente a que el programa de Tercer Nivel no se llevó a cabo en las localidades de la muestra, ya que según explicaron, el Coordinador Estatal de Bienestar Social y el Responsable del programa de Salud del CCI, los recursos son muy pocos e insuficientes para cubrir la demanda potencial del Tercer Nivel ($200.00 por cada CCI), de ahí que no hay difusión de este programa y sólo se canalizan pacientes que lo soliciten y que realmente lo requieran: “El programa no tiene una promoción y difusión abierta, esto se (hace del) conocimiento al personal responsable de salud de los Centros Coordinadores y ellos con la misma experiencia que ya tienen del trabajo en torno al programa, la gente ya se acerca al Instituto a ver esas posibilidades de apoyo, esto se hace en razón de que bueno, de alguna manera, el recurso que se tiene asignado al programa es muy bajo el monto y si se hace la promoción nos llevaría a una complicación muy fuerte en torno a la atención, porque no tendríamos la capacidad suficiente para atender toda la demanda”10.

Nombre y número de instrumentos aplicados en la evaluación Programa Bienestar social

Noviembre-diciembre del 2002. Chiapas

Instrumento Número Tercer nivel. Entrevista a funcionarios (TNMTa) Tercer nivel. Promotor cultural (TPC) Tercer nivel. Pacientes y/o familiares que reciben o han recibido el apoyo (TP) Tercer nivel. Madres de familia (TMF) Medicina tradicional. Entrevista a funcionarios (TNMTb) Medicina Tradicional. Organizaciones de médicos tradicionales (MO) Medicina tradicional. Médicos tradicionales (MT) Medicina tradicional. Médicos tradicionales que no reciben apoyo del INI MTNo Atención primaria a la salud. Delegado Estatal, Coordinador Estatal y Responsable de salud del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. (APS) TOTAL

3 1 3 19 3 1 4 2 3 39

Elaboración propia. 10 Dr. Ángel Ruiz. Coordinador Estatal de Bienestar Social del INI. Chiapas, noviembre del 2002.

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El número de instrumentos aplicados por municipio y localidad, fue el siguiente:

Número de instrumentos por municipio y localidad

Programa Bienestar social Noviembre-diciembre del 2002. Chiapas

Municipio Localidad Región/CCI zoque-

tsotsil de Copainalá Número de cuestionarios y registros aplicados

Tuxtla Gutiérrez Copainalá Copainalá Coapilla Ocotepec Tecpatán (3) TOTAL

Tuxtla Gutiérrez Copainalá Benito Juárez Coapilla Ocotepec 1.- Emiliano Zapata 2.- Luis Espinosa 3.- Tecpatán

Oficinas Centrales del INI Oficinas CCI Copainalá Copainalá Copainalá Copainalá Copainalá Copainalá Copainalá

6 4 3 4 13 3 - 6 39

Elaboración propia.

• CONTEXTO DEL PROGRAMA El departamento de Bienestar Social de la delegación tiene dos programas de trabajo fundamentales: atención a la salud de tercer y segundo nivel y fomento a la medicina tradicional. El departamento en la Delegación Estatal del INI está conformado por dos personas: el coordinador estatal y una secretaria. Además en cada CCI hay un médico, que es el técnico responsable del programa de salud. Respecto a los servicios de salud, el papel que juega el departamento de Bienestar Social de la delegación y en los CCI es de gestión y acompañamiento del paciente que solicita servicios hospitalarios de tercer y segundo nivel. La característica que debe tener el beneficiario o paciente es que viva en localidades indígenas apartadas y con alto grado de marginación. En cuanto al programa de medicina tradicional su foco de atención son la formación y fortalecimiento de las organizaciones de médicos tradicionales en la entidad.

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La coordinación de Bienestar Social actualmente está debilitada por tres razones importantes 1. cuenta con pocos recursos, 2. tiene poco personal y 3. en este año les quitaron el presupuesto de programa de atención a nivel primario. Bienestar Social en Chiapas tiene relación interinstitucional principalmente con el Hospital Regional de la SSA, el IMSS, el ISSSTECH y el IDH. Muchos de los pacientes que solicitan atención médica de tercer nivel se canalizan a segundo nivel principalmente al Hospital Regional de la SSA en Tuxtla Gutiérrez. El programa que tiene mayor impulso es el de medicina tradicional principalmente el trabajo que se realiza con las organizaciones de médicos tradicionales que en el caso de Chiapas es un programa exitoso. En la entidad hay 15 organizaciones de médicos tradicionales y 1 Consejo de Médicos y Parteras Indígenas Tradicionales de Chiapas COMPITCH, que incluye a todas las organizaciones, siendo las siguientes: 1. Organización de Terapeutas Indígenas Tzeltales 2. Organización de Promotores de Huitiupan 3. Organización de Médicos Indígenas de la Región de Simojovel 4. Organización de Médicos Indígenas Tojolabales 5. Organización de Médicos Indígenas Tradicionales de Chilón 6. Organización de Parteras Tradicionales del Norte de Chiapas 7. Organización de Médicos Tradicionales de Tila, Chiapas 8. Organización de Médicos Indígenas del Estado de Chiapas 9. Organización de Médicos Tradicionales Indígenas de Ocotepec Chiapas 10. Organización de Médicos Indígenas de San Juan Cancuc 11. Organización de Médicos Tradicionales Zoques de Ocozocoautla 12. Organización de Médicos Indígenas de la Sierra 13. Organización de Parteras Tradicionales Mayas de Chiapas 14. Organización de Parteras Unidas de Amatán 15. Grupo de Médicos y Parteras de Venustiano Carranza Estas organizaciones reciben apoyo del INI a través de proyectos de huertos medicinales, elaboración de pomadas y medicamentos, instalaciones y capacitación. La falta de presupuesto para operar el programa de atención primaria a la salud fue una pérdida tanto para el INI como para la población beneficiada que aún acude a solicitar ese servicio a los CCI.

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• BENEFICIOS ECONÓMICOS Y SOCIALES -COSTO BENEFICIO/COSTO

EFECTIVIDAD En este programa no se observan beneficios sociales a gran escala, debido a la discreción con que se maneja tercer nivel, sólo se atienden las solicitudes que llegan sin previa difusión. En el año 2002 se recibieron, hasta el mes de noviembre, 88 solicitudes de toda la entidad y se atendieron 68 debido a que las 20 solicitudes restantes no cumplieron los requisitos. Cubriendo el 77% de la demanda a tercer nivel. Las necesidades de atención médica por parte de la gente de las comunidades es muy grande y en general existe desconocimiento de la existencia del programa de tercer nivel por la falta de difusión. En cuanto a la medicina tradicional los beneficios económicos y sociales se observan principalmente en las organizaciones de médicos tradicionales, pero hasta el momento poco es el impacto a nivel de las comunidades. Asimismo ha sido difícil lograr la coordinación entre médicos alópatas y médicos tradicionales, las personas que más se relacionan son las parteras pero en nivel mínimo, sólo participan informando al médico alópata el número de partos atendidos y es escasa la colaboración mutua. El principal impacto social en medicina tradicional es que poco a poco se está logrando un reconocimiento de las prácticas médicas tradicionales, en el caso de la OMTIOCH la gente de la comunidad identifica a la organización.

• CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS El objetivo del programa de Bienestar Social es promover y gestionar ante las instituciones de salud los servicios médicos para la atención a las comunidades indígenas y marginadas. Así también lograr el fortalecimiento de la medicina tradicional en las poblaciones indígenas. Con limitaciones de recursos y personal el programa de tercer nivel cubre los objetivos de gestión, pero no de promoción ni de acompañamiento del paciente al D. F. Éste llega con algún familiar a la ciudad y con las instrucciones precisas para localizar la Casa de los Mil Colores. En el CCI también se cumplen las labores de gestión y acompañamiento del paciente a la ciudad de Tuxtla Gutiérrez. Respecto al programa de medicina tradicional el objetivo de fortalecer las organizaciones de médicos tradicionales se cumple.

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• CUMPLIMIENTO DE METAS Ver programas de trabajo Las metas programadas para tercer nivel cubrieron el 77% de la demanda en la entidad. En este año hubo poca demanda de pacientes con cáncer lo que repercutió en la atención de más pacientes.

• CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVIDAD Y REGLAS DE OPERACIÓN El procedimiento que debe seguir una persona que desea el apoyo del INI para Tercer Nivel requiere de diversos trámites, según explicaron los entrevistados, como los siguientes: 1. Solicitud por escrito del paciente o un familiar (aunque sea verbal) acompañada de una carta de la comunidad. 2. Constancia médica 3. Nota médica 4. Receta 5. Facturas 6. Estudio socioeconómico. 7. Copia de identificación (credencial de elector IFE, cartilla o acta de nacimiento) 8. Fotografía Los criterios en los que sustentan la selección de solicitudes para dar el apoyo son: 1. Cumplimiento de los requisitos solicitados. 2. Ser indígena (que hable lengua indígena) o miembro de una comunidad indígena. 3. Se da prioridad con base en el estudio socioeconómico principalmente persona de bajos recursos. 4. Se da prioridad primero a los niños, luego a las mujeres y por último a los hombres adultos. Según comentario de los entrevistados cuando hay pacientes de tercer nivel se siguen los requerimientos descritos, incluso los solicitantes del servicio ya saben el tipo de trámites que tienen que hacer, en caso de desconocimiento de los trámites el INI los orienta para cubrir los requerimientos.

• CUMPLIMIENTO DE LA NORMATlVIDAD INTERNA El personal del la Delegación y de los CCI se rige por la normatividad desde oficinas centrales del INI. A través de un oficio se describen los requerimientos para dar la atención de tercer nivel, siendo los siguientes: - Población indígena

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- Previa comunicación telefónica a “La Casa de los Mil Colores” - Carta de canalización de la Delegación o CCI que corresponda - Reporte del hospital que atiende al paciente, en el que se indique que a nivel estatal no cuenta con los medios necesarios para poder dar la atención - Resumen clínico - Estudios de laboratorio y gabinete con que cuente el paciente - Estudio socioeconómico completo Si no se cubre esos requerimiento no se autoriza el apoyo. Por lo que necesariamente en la Delegación y CCI se apegan a lo estipulado.

• ANÁLISIS DE LA EVALUACIÓN, PROBLEMAS Y PROPUESTAS Tercer Nivel

• Entrevista a funcionarios Se entrevistaron a tres funcionarios del INI, primero al Delegado Estatal del INI en Chiapas, segundo al Coordinador Estatal responsable de Bienestar Social en Chiapas y tercero al Responsable de salud del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. La forma como se da a conocer a la población el programa de Tercer Nivel es muy restringida, según comenta el Coordinador Estatal responsable de Bienestar Social “No tiene una promoción o difusión abierta, se da a conocer a los CCI y la gente se acerca a ellos. No se hace promoción porque los recursos son muy bajos”11. En la Delegación Estatal del INI no hay acciones de promoción para el programa de Tercer Nivel, la gente llega directamente a solicitar el servicio ya sea ahí o en los CCI. Las acciones que realiza el INI son de coordinación con el Hospital Regional de Tuxtla Gutiérrez, realización de trámites y traslado del paciente desde el CCI a la Delegación del INI y traslado a la Casa de los Mil Colores en el Distrito Federal donde se canaliza al paciente al hospital. En el CCI tampoco hay promoción “se maneja cuidadosamente porque las necesidades son muchas y el recurso es escaso”12. Hasta el mes de noviembre se habían recibido 88 solicitudes de toda la entidad incluidas tres solicitudes del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. Del total de solicitudes de apoyo a Tercer Nivel se pudieron atender 68, entre esas una solicitud del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. Según comenta el Coordinador Estatal responsable de Bienestar Social en el año 2002 la demanda de pacientes con cáncer fue muy baja, lo que abarató mucho los costos y generó un ahorro para atender a más pacientes. Asimismo, 20 de las solicitudes no se atendieron porque no cumplieron

11 Coordinador Estatal responsable de Bienestar Social. Chiapas, 2002. 12 Jefe de Salud del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. Chiapas, 2002.

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los requisitos. Para el caso del CCI zoque – tsotsil de Copainalá sólo con una de las solicitudes atendidas se gastó el presupuesto. El procedimiento que debe seguir una persona que desea el apoyo del INI para Tercer Nivel requiere de diversos trámites, según explicaron los entrevistados, como los siguientes: 1. Solicitud por escrito del paciente o un familiar (aunque sea verbal) acompañada de una carta de la comunidad. 2. Constancia médica 3. Nota médica 4. Receta 5. Facturas 6. Estudio socioeconómico. 7. Copia de identificación (credencial de elector IFE, cartilla o acta de nacimiento) 8. Fotografía Los criterios en los que sustentan la selección de solicitudes para dar el apoyo son: 1. Cumplimiento de los requisitos solicitados. 2. Ser indígena (que hable lengua indígena) o miembro de una comunidad indígena. 3. Se da prioridad con base en el estudio socioeconómico principalmente persona de bajos recursos. 4. Se da prioridad primero a los niños, luego a las mujeres y por último a los hombres adultos. Según comentan tanto el Delegado Estatal como el Responsable de salud del CCI a la población sí se le ha brindado orientación para que por si solos realicen los trámites necesarios para acceder a Tercer Nivel, el mecanismo seguido es a través de reuniones generales, en la comunidad se comenta a la población. El Coordinador Estatal responsable de Bienestar Social opina que no se ha brindado la orientación necesaria para que la gente por si sola realice los trámites necesarios de Tercer Nivel. El tipo de apoyo que se le da a las personas canalizadas a Tercer Nivel es diverso, los apoyos económicos son dinero, pasaje y hospedaje; los apoyos en especie son medicamentos, aparatos, análisis clínicos, consulta privada y estudios de laboratorio; los apoyos culturales son información urbana y contacto con un responsable directo en Distrito Federal y los apoyos técnicos son orientación, integración de expedientes, vehículos del INI y acompañamiento. La definición del monto económico es definida por la Delegación Estatal “a partir del costo real, si es muy alto y el INI no puede cubrirlo se pide apoyo a los familiares”13, también en base a la necesidad que demande el servicio de atención. Sin embargo, el monto para cubrir las necesidades de los pacientes no es suficiente.

13 Delegado Estatal del INI. Chiapas, 2002.

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Las tres autoridades entrevistadas comentaron que sí se les da seguimiento a los pacientes que buscan ayuda en hospitales y son rechazados, por ejemplo: “cuando tienen dificultades de comunicación el INI tiene la obligación de acompañarlos”14, y en otras ocasiones son canalizados al IMSS Solidaridad. Actualmente a los pacientes que sí han obtenido ayuda en hospitales de Tercer Nivel no se les da seguimiento, sólo el Responsable de salud del CCI zoque –tsotsil de Copainalá comentó que la evolución del paciente se tiene que reportar en el CCI, como ejemplo comentó el caso de una paciente con ostiomelitis “y hasta por 5 años se dio seguimiento, hasta que se le dio de alta por la Cd. de México y solamente apoyos de pasaje de algunos a Tuxtla para algunas citas”15. Comentan también que algunas personas que han tenido una experiencia previa en Tercer Nivel posteriormente han podido realizar todo el procedimiento sin el apoyo del INI, pero existen casos en que las personas no pueden seguir el procedimiento, es el caso del CCI zoque –tsotsil de Copainalá cuyo Responsable de salud comenta “es muy raro y siempre requieren apoyo, que yo sepa hasta ahorita siempre acuden aquí”16 Hay ocasiones en que el INI recurre a los apoyos externos (donativos de otras instituciones), las instituciones donantes son las siguientes: Servicio Estatal de Salud del estado, fundaciones Telmex, Bimbo, Hospital Regional de SSA, IDH, ONG "León XIII" y Hospital de la luz. La forma como obtienen el donativo es a través de una solicitud personal o comentario directo con la institución. Las instituciones estatales con las que el INI tiene convenios para canalizar a los pacientes de Tercer Nivel son las siguientes: Servicio Estatal de Salud del estado, ISSSTECH, IDH, INAPAM, DIF municipal y estatal, SSA, Hospital de Campo y Regional. En general hay reglas establecidas para el funcionamiento del convenio con las instituciones, pero muy general “de colaboración, acompañamiento, financiamiento y capacitación”17. Sólo en algunos casos si se da la comunicación interinstitucional para monitorear el proceso de curación del paciente canalizado, principalmente con el tratamiento a largo plazo, “sólo en los casos necesarios a partir de la petición del paciente o algunas de las instancias responsables que solicitan el seguimiento”18. Sólo el Delegado Estatal comentó que conoce los resultados y recomendaciones de la evaluación del 2001 del programa de Tercer Nivel, cuyas recomendaciones fueron “buscar más

14 Delegado Estatal del INI. Chiapas, 2002. 15 Jefe de Salud del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. Chiapas, 2002. 16 Jefe de Salud del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. Chiapas, 2002. 17 Delegado Estatal del INI. Chiapas, 2002. 18 Delegado Estatal del INI. Chiapas, 2002.

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financiamiento o que se mejore. Mejorar la información ante la población”19. Las otras autoridades no conocieron los resultados de la evaluación del 2001. El principal problema al que se enfrentó la Delegación Estatal para hacer el seguimiento de las recomendaciones fue falta de financiamiento. Las necesidades comentadas por los funcionarios del INI para mejorar su trabajo fueron las siguientes: “Más recursos no sólo para la atención, es necesario que se organicen talleres de capacitación, que participen promotores de salud y autoridades. Mayor participación por todas las instituciones, federación, estados y ayuntamientos”20. “Más personal que permita dar la atención más completa para seguimiento de pacientes”21. “Ampliar recursos y proyectos. Más personal”22.

• Promotor cultural Características generales del promotor cultural: En el CCI zoque - tsotsil de Copainalá, Chiapas, no existe la figura de promotor cultural, pero en la práctica un chofer del CCI hace las labores del mismo, además de cubrir la plaza asignada, tiene a su cargo la responsabilidad de un proyecto productivo. La experiencia adquirida en 28 años de antigüedad de trabajo en el INI, su entusiasmo e interés por capacitarse le ha brindado un amplio conocimiento de los diversos programas que se realizan en el CCI. Explica que el programa de Tercer Nivel consiste en la atención a personas de escasos recursos que requieren cuidado especializado en México. Comenta que la forma como se informa a la población del programa del Tercer Nivel “ha venido de más a menos porque anteriormente la estructura del CCI le permitía tener más contacto y difusión de las actividades, pero ahora el medio ya no tiene consultas directas, sabemos que no podemos decir este es indígena este no y hay gente que toca la puerta y se ve si se puede apoyar. no se puede hacer una difusión, aunque tenemos el medio, por los escasos recursos que tenemos”23.

19 Delegado Estatal del INI. Chiapas, 2002. 20 Delegado Estatal del INI. Chiapas, 2002. 21 Coordinador Estatal responsable de Bienestar Social. Chiapas, 2002. 22 Jefe de Salud del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. Chiapas, 2002. 23 Sr. Marbey Jiménez Juárez, chofer del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. Chiapas, 2002. Las comillas indican la opinión del entrevistado, hasta que se indique lo contrario.

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No sabe el número de solicitudes de apoyo a Tercer Nivel que ha recibido el CCI en lo que va del 2002. Tampoco sabe cuántas solicitudes pudieron ser atendidas. No describió los criterios para la selección de solicitudes de apoyo sólo comenta que “a veces hemos ido hasta la casa del solicitante para ver si es una persona que requiere este apoyo”. La estrategia que utilizan para brindar apoyo a las comunidades indígenas en materia de atención al Tercer Nivel y salvar las fuertes barreras sociales, culturales y geográficas es constatar “primero que sean indígenas, que sea de una comunidad indígena o municipio más indígena”. El tipo de apoyo que se les da es de transportación a Tuxtla Gutiérrez, escaso apoyo a su alimentación y muy escasos medicamentos, “por ejemplo, este año recibieron $20,000.00 para medicina tradicional y capacitación”. El monto de los apoyos económicos se define “en base a proyectos, pero a nivel central se toman las decisiones. esto es lo que tenemos y con esto podemos participar”. El recurso tampoco es suficiente para cubrir las necesidades de los pacientes. Cuando no se puede dar el servicio la reacción de las personas es de conformismo y comenta lo siguiente: “nos sentimos mal al no poder dar ese apoyo, la gente es muy conformista. no hay una actitud grosera, cuando se le puede apoyar con lo mínimo es de agradecimiento al CCI”. Algunas personas pueden iniciar todo el procedimiento sin apoyo del INI. Cuando es el caso, sí se les da seguimiento a los pacientes ya canalizados. Los mecanismos para la canalización a los pacientes de Tercer Nivel son: “solicitud del paciente. si cuenta con estudios previos a delegación estatal, de ahí contacto en la ciudad de México, se les apoya con el dinero. informándose que pasó con ellos a través del médico del área”. Comenta que en la actualidad la gente todavía sigue acudiendo al CCI buscando al odontólogo y al doctor.

• Pacientes y/o familiares que han recibido el apoyo Características generales de los pacientes y/o familiares: Se entrevistaron a tres personas que recibieron el servicio de Tercer Nivel en otros años (1982 y 1994). Dos hombres y una mujer, los tres son bilingües zoque – español, oriundos del municipio de Ocotepec, la entrevista fue contestada por el paciente. La enfermedad que padece por la que solicito el servicio fue padecimiento visual que provocó ceguera, apuñaleado en la pierna que provocó pérdida de una pierna y osteomielitis. Los tres entrevistados para atender su padecimiento primero acudieron con un médico institucional.

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Las fechas de solicitud y atención del servicio tuvieron una diferencia de tiempo de dos a once meses.

Tiempo de espera para recibir el servicio de Tercer Nivel. Chiapas, 2002 Padecimiento Fecha de solicitud Fecha de atención Tiempo de espera Padecimiento visual Apuñaleado en la pierna Osteomielitis

24-junio-1982 3-febrero-1994 24-junio-1982

12-agosto-1982 3-abril-1994 1-mayo-1983

Cerca de 2 meses 2 meses cerca de 11 meses

Fuente: Entrevista a pacientes que han recibido apoyo de Tercer Nivel. Noviembre del 2002. La forma como se enteró del Programa del INI para apoyo a Tercer Nivel fue a través del INI y de un médico. En dos casos no era la primera vez que recurría al INI, en total habían sido apoyados dos veces. En el otro caso era la primera vez. Para que el INI les diera el apoyo hablaron con el médico del INI y recibieron la ayuda, también a través de una solicitud, “entregue una solicitud para que me apoyaran en el INI, después de un mes llamaron mi atención para que yo fuera por el apoyo”24. El apoyo consistió en el pago del costo del boleto de Copainalá a Tuxtla Gutiérrez y de Tuxtla Gutiérrez a México, “el pasaje de la comunidad a Copainalá lo pagábamos nosotros”25. Otro de los pacientes recibió un cheque de $500.00 pesos “que fue lo único que me dieron, que no me ajustó para comprar la prótesis que yo necesitaba”26. Dos de los pacientes sí recibieron a tiempo el pago en efectivo y antes de salir de la comunidad, sin embargo no fue suficiente. Uno de los pacientes sólo recibió los boletos. Además dos de los pacientes si recibieron otros apoyos como medicamentos, análisis e integración del expediente, en estos casos sí les explicaron cómo tomar y dónde conseguir los medicamentos, también les explicaron dónde y cómo hacerse los análisis. Debido a la información y apoyos recibidos por parte del INI los pacientes entrevistados no tuvieron dudas para conseguir los medicamentos o realizarse análisis. No obstante la información recibida por parte del INI, dos de los pacientes tuvieron problemas al llegar a la ciudad de México, así comentan: “porque no conocía el hospital ni la ciudad y no llego nadie a recogernos a la terminal, tuve que agarrar un taxi que nos llevó hasta el hospital”27.

24 Don Teodoro Estrada Hernández. Paciente de Tercer Nivel. Ocotepec, noviembre del 2002. 25 Don Marcos Esteban Ramírez. Paciente de Tercer Nivel. Ocotepec, noviembre del 2002. 26 Don Teodoro Estrada Hernández. Paciente de Tercer Nivel. Ocotepec, noviembre del 2002. 27 Don Marcos Esteban Ramírez. Paciente de Tercer Nivel. Ocotepec, noviembre del 2002.

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“Porque nos dijeron que nos iban a esperar en la terminal y no llegaron a buscarnos, tuvimos que pagar un taxi para que nos fuera a dejar en la oficina del INI”28. Los tres pacientes son bilingües y no tuvieron problema con a comunicación en español y el personal del INI sí se interesó en los resultados de la canalización de uno de los pacientes. Por el tipo de padecimiento de los entrevistados, hablar de curación en el sentido estricto de la palabra no fue posible, uno quedó ciego, otro perdió una pierna y otro tiene una enfermedad degenerativa. Uno de ellos comenta que le dieron seguimiento “pero hace como dos años que ya no recibo atención, perdí la vista y ya no me visitan, sólo mi hija sigue con tratamiento actualmente”29. Los tres pacientes opinan que les gustó del apoyo que le brindó el INI, así dicen: “como soy pobre, todo me cayo bien, la medicina, el pasaje, fue de mucha ayuda lo que me dieron los del INI”30. “Pues que me contestaron rápido mi solicitud, porque cuesta para ir a México y cuesta estar con mis paisanos, porque estoy como muerto”31. “Me gusto que me hayan ayudado y tratado con mucha atención y paciencia”32. En general no les gusto la falta de seguimiento de sus padecimientos y las comidas. Sugieren para mejorar el servicio dar seguimiento a los pacientes y que el INI de más apoyo.

• Madres de familia (ver anexo de cuadros de frecuencia) Características generales: Se entrevistaron a 18 madres de familia y a un padre de familia, en total 19 personas en las localidades de la muestra. 68.4% de las personas entrevistadas sí ha requerido de servicios hospitalarios y 31.6% no lo ha necesitado.

28 Srita. Margarita Esteban García. Paciente de Tercer Nivel. Ocotepec, noviembre del 2002. 29 Don Marcos Esteban Ramírez. Paciente de Tercer Nivel. Ocotepec, noviembre del 2002. 30 Don Marcos Esteban Ramírez. Paciente de Tercer Nivel. Ocotepec, noviembre del 2002. 31 Don Teodoro Estrada Hernández. Paciente de Tercer Nivel. Ocotepec, noviembre del 2002. 32 Srita. Margarita Esteban García. Paciente de Tercer Nivel. Ocotepec, noviembre del 2002.

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Requerimiento de servicios hospitalarios

68%

32%Si

No

Ninguno de los entrevistados ha solicitado servicios hospitalarios al INI. Sin embargo, cuando ha requerido servicios hospitalarios ha resuelto esa necesidad a través de médico particular o canalizado a través de alguna trabajadora social del DIF o IDH, o del Centro de Salud o el ISSSTECH. Hay situaciones dramáticas en las que las madres de familia han requerido de servicios hospitalarios pero no ha sido fácil acceder a ellos, por ejemplo en caso de viudez o por la situación de pobreza extrema en la que vive la familia recurren a vender lo poco que tienen. De las personas que sí han requerido de servicios hospitalarios consideran que en términos generales el servicio que recibieron en el hospital fue bueno, porque fue bien atendida, fueron buenos doctores, el servicio fue rápido ya que los atendieron al momento, les tuvieron paciencia y porque pagaron el servicio.

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¿Cómo fue el servicio que recibió en el hospital?

11%5%

8%

5%

21% No ha solicitadoExcelenteBuenoRegularNo sabe

Las personas entrevistadas no conocen el apoyo que da el INI para canalizar pacientes a hospitales (89.5%) así una señora comentó “no conozco el apoyo del INI, pero ahora que me platica ya estoy sabedor”.

¿Conoce el apoyo que da el INI para canalizar pacientes a hospitales?

11%

89%

Si

No

21

Una persona aunque dijo no conocer, comentó que si sabe que el INI da apoyo así “una vez metí mi solicitud pero nunca tuve la respuesta con ellos” Sólo dos personas dijeron conocerlo, comentando que el apoyo consistió en la canalización por parte del INI y el otro apoyo consistió en la manutención de los hijos en el albergue. Las madres de familia comentaron que se enteraron del programa del INI porque una señora les platicó, por el maestro de la escuela y por la encuesta que se estaba realizando. Observaciones: Algunas madres de familia comentaron que les gustaría que el INI apoyara a la gente que lo necesita y que se difunda para que la gente sepa que hay algún apoyo. Algunos quisieran saber cómo se solicita el apoyo. Medicina tradicional

• Funcionarios Se entrevistaron a tres funcionarios del INI, primero al Delegado Estatal del INI en Chiapas, segundo al Coordinador Estatal responsable de Bienestar Social en Chiapas y tercero al Responsable de salud del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. Comentan que el tipo de apoyo que se da a los médicos tradicionales para fortalecer su práctica es de diverso tipo: acompañamiento técnico, recursos económicos, capacitación y equipamiento. En sus palabras dicen: “Es una de las líneas mas importantes. Capacitación, fortalecimiento a los médicos tradicionales. Transferencia de recursos, equipamiento de casas de salud”33. El apoyo se da “desde un acompañamiento técnico de elaboración de solicitudes y proyectos de financiamiento a grupos organizados, huertos botánicos, pequeña infraestructura para que atiendan a los pacientes, asesoría jurídica, la constitución de figuras legales de ellos y para la protección y defensa de sus recursos naturales y de ellos. Se apoya en talleres de capacitación: biodiversidad y derechos indígenas”34. “En este año les dimos apoyo, $10,000 para el enmallado de su huerto herbolario y $80,000 para local, dispensario medico y locales, se les ha dado talleres para que compren material y elaboren sus productos. Apoyo para capacitaciones, traslados a San Cristóbal de Las Casas, a la

33 Coordinador Estatal responsable de Bienestar Social. Chiapas, 2002. 34 Delegado Estatal del INI. Chiapas, 2002.

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organización COMPICH (Consejo de Médicos y Parteras Indígenas Tradicionales de Chiapas) a los directivos para que asistan a reuniones, apoyo económico a las parteras para instrumental, se les compro”35. Los criterios que se utilizan para decidir qué apoyo se otorgará a los médicos tradicionales son a partir de la demanda o solicitud de los propios médicos y se atiende con base en la capacidad y recursos que tiene el INI para poder resolverlos. Los criterios que se utilizan para dar el apoyo a las organizaciones de médicos tradicionales son previo acuerdo con las organizaciones y con base en una calendarización. Las organizaciones de médicos tradicionales tienen capacidad propia para tomar decisiones, el INI es sólo un mediador, sus labores son de acompañamiento y asesoría, en este sentido el INI respeta las decisiones tomadas por acuerdo en reuniones generales “no puede interferir o influir o dirigir. Ellos mismos toman sus propias decisiones”36. Las estrategias que realiza el CCI para preservar la práctica médica tradicional son promover la importancia de este tipo de conocimiento “porque la medicina tradicional es el primer contacto con el enfermo, con alguien que da salud”37, localizar a los médicos tradicionales que están dispersos y fomentar su práctica. En este aspecto el Delegado Estatal comentó que para preservar la medicina tradicional trabajan “haciendo un llamado permanente para que los sabios y sabias ejerzan y practiquen su sabiduría. Ha habido programas de capacitación de médicos tradicionales con jóvenes se ha usado la radio del INI para difundir la invitación. Actualmente se esta trabajando con jóvenes indígenas que estudian medicina y se relacionan con los médicos tradicionales. Hay 13 médicos en el Instituto de Ciencias Médicas Latinoamericanas en la Habana, Cuba, ya desarrollaron un proyecto en la comunidad. El INI les esta dando seguimiento tanto con la secretaria del estado, por ejemplo, se les da un curso sobre el fortalecimiento de su identidad o tienen que realizar un informe de actividades bilingüe. Se visita y supervisa en la Habana a los estudiantes”. El papel que realiza el INI para vincular a los médicos tradicionales con el sector salud es de acompañamiento, seguimiento del convenio con el sector salud de apoyo a la medicina tradicional, colaboración con el programa conjunto de reconocimiento y defensa de los conocimientos de medicina tradicional, así comentan “hay cursos de interrelación con el sector salud mayormente con el IMSS Solidaridad que tiene mayor presencia en las comunidades. Hay proyectos de intercambio de experiencias entre médicos tradicionales y alópatas y de ahí salen técnicas y consejos de parte del medico alópata y a él le enseñan como va la cosa de la sobada (el medico alópata enseña sobre higiene en curaciones)”38. Sin embargo, “es complicado, la medicina tradicional no es reconocida como tal en el sector salud. Empieza ha haber cierto

35 Jefe de Salud del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. Chiapas, 2002. 36 Delegado Estatal del INI. Chiapas, 2002. 37 Coordinador Estatal responsable de Bienestar Social. Chiapas, 2002. 38 Jefe de Salud del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. Chiapas, 2002.

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acercamiento es una decisión de los médicos tradicionales no del INI, tratamos que ellos sean independientes”39. Según comenta el Responsable de salud del CCI diario los médicos tradicionales canalizan a pacientes a los médicos alópatas o cada vez que ellos no pueden con el paciente, principalmente la relación más estrecha se da entre las parteras y los médicos de los centros de salud. La forma en que el INI apoya a las organizaciones que no presentaron propuesta de trabajo es en la localización de médicos tradicionales que no están organizados, apoyando en la elaboración de los proyectos o en el reconocimiento por parte de la comunidad, así comenta el Delegado Estatal que “hay tres niveles. 1. Grupos organizados con figura política propia. 2. Grupos en proceso que no tienen figura, se les informa. 3. Los individuos que no están agrupados se les apoya con la carta de la comunidad”. La forma como el INI apoya a los médicos tradicionales que se encuentran en la etapa de rescate y fomento de su práctica médica es a través de la información, capacitación, seguimiento y fortalecimiento de la organización. Según la opinión de los entrevistados el papel del INI ante la medicina tradicional indígena en los últimos 10 años ha sido el de fortalecer a la medicina tradicional, definirla como una estrategia básica del INI y darle un impacto a nivel nacional e internacional. En Chiapas se han logrado muchos avances, como lo comentan los funcionarios: “El INI está convencido de la necesidad del rescate, la organización y reconocimiento de la medicina tradicional, por eso lleva 17 años trabajando con los médicos tradicionales, primero con la OMIECH (Organización de Médicos Indígenas del Estado de Chiapas)”40. “Ha sido el de manejarlo como una estrategia básica dentro del quehacer del INI, haber fortalecido el grupo en los CCI y la creación de una organización estatal que se llama Consejo de Médicos y Parteras Indígenas Tradicionales de Chiapas COMPITCH, tenemos aproximadamente 800 personas de las organizaciones a nivel regional”41. “Yo pienso que ha sido fortalecer a la medicina tradicional y darle un impacto a nivel nacional e internacional. COMPITCH ya ha tratado con Sudáfrica y Canadá. El INI ha sido parte fundamental en este proceso, se le ha dado más atención, se ha tomado la tarea de estar con los médicos tradicionales”42. Las necesidades planteadas por los funcionarios para realizar mejor su trabajo se centraron principalmente en más recursos, más personal, mayor capacitación y difusión, según comentan:

39 Coordinador Estatal responsable de Bienestar Social. Chiapas, 2002. 40 Delegado Estatal del INI. Chiapas, 2002. 41 Coordinador Estatal responsable de Bienestar Social. Chiapas, 2002. 42 Jefe de Salud del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. Chiapas, 2002.

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“Más recursos, más claridad para la coordinación interinstitucional, como respetar totalmente el proceso de organización de la medicina tradicional, el conocimiento de la medicina tradicional. Una campaña mayor ante el resto de la sociedad para que respeten y accedan a la medicina tradicional”43. “Más personal, lo que quiten a Atención Primaria a la Salud que se le de a Medicina Tradicional, con veinte mil pesos no se puede hacer mucho”44. “Más cursos de capacitación acerca de la medicina tradicional porque hablamos de ella pero no tenemos documentos que nos ayuden aprender más de la medicina tradicional. Conocimiento de la medicina tradicional y que se ampliara más la cobertura y contacto en los talleres con los médicos tradicionales”45.

• Organización de Médicos Tradicionales Características generales del entrevistado: Se entrevistó al representante de la Organización de Médicos Tradicionales Indígenas de Ocotepec Chiapas OMTIOCH, la organización tiene 54 miembros afiliados entre pulsadores, parteras, hierberos y hueseros. Esta organización representa a las comunidades San Francisco, Carrizal, San Isidro, San Marcos y San Miguel del municipio de Ocotepec, Chiapas. Las tres actividades principales realizadas por la organización el año 2001 fueron un taller de capacitación en preparados, un taller de intercambio de experiencias y un taller de capacitación en el manejo de jardín botánico. En el año 2002 las actividades principales que se realizaron en la organización fueron dos: un taller de intercambio de experiencias con otras organizaciones y un taller de capacitación en preparados también junto con otras organizaciones. El representante comenta que durante el año 2002 sí contó con el apoyo del INI para realizar sus actividades, explica que les dieron $20,000.00 para la compra de materiales, alimentación y hospedaje. Los trámites realizados para obtener el apoyo del INI fueron llenar uno formato de proyecto, presentar el acta constitutiva, la fecha de constitución de la organización, el número de miembros y los objetivos claros. Los apoyos que les brindó el INI en el año 2002 fueron la construcción de un local para la organización que se utilizará como dispensario con un costo aproximado de $87,700.00 y la transferencia de $10,000.00 para cercado del jardín botánico.

43 Delegado Estatal del INI. Chiapas, 2002. 44 Coordinador Estatal responsable de Bienestar Social. Chiapas, 2002. 45 Jefe de Salud del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. Chiapas, 2002.

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Las actividades específicas que el INI realizó para apoyarlos a conservar sus conocimientos médicos tradicionales fueron motivaciones en cuanto a la importancia de las plantas, la asignación del recurso para el dispensario y para el jardín botánico. En el año 2002 está organización sí fue invitada y apoyada por el INI a varios eventos. El representante comentó que ellos fueron a escuchar, a opinar y a presentar sus conocimientos. Respecto a la comunicación entre médicos tradicionales y médicos alópatas comenta que no han tenido invitación por parte del INI y tampoco se han reunido con médicos institucionales. La organización si ha participado en campañas de difusión de la medicina tradicional, han impartido talleres sobre la importancia de la medicina tradicional. Según la opinión del entrevistado los cuatro principales problemas que tiene la organización de médicos tradicionales son los siguientes:

1. Problemas económicos, ya que también tienen que trabajar en el campo para subsistir. 2. Existe competencia entre la clínica y la organización, ya que en la clínica contratan a las

parteras por $150.00 mensuales y “les piden que reporten la cantidad de partos que atienden, no se por qué”.

3. No tienen equipo y en el caso de atender algún parto no tienen ni cama para que descanse la señora.

4. Falta un local para alojamiento de las visitas por las reuniones que tienen entre médicos tradicionales de otros lugares.

La opinión que tiene el representante de la OMTIOCH respecto a lo que espera del INI es la siguiente: “ creemos que el INI debe aportar más para las comunidades, deben crear más proyectos, que den más importancia a la medicina tradicional, que se interesaran más en el área de salud, ya que antes si lo hacían, por la gente de bajos recursos, conservar la cultura, porque si no lo hace la gente lo va a desconocer”. Una inquietud del representante es el interés por conocer qué ha pasado con los cinco millones de pesos que autorizó la Sra. Xochitl Gálvez en el D. F. Asimismo, comentó que había problemas de biopiratería por lo cual fue renuente durante la entrevista.

• Médicos tradicionales Características generales de los médicos tradicionales: Se entrevistaron a cuatro parteras, mujeres zoques, que han tenido apoyo del INI, cuyas edades oscilan de 60 a 77 años, todas ellas son del municipio de Ocotepec, dos de ellas además de parteras se especializan en pulsar y la otra se nombró curandera.

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Las enfermedades más frecuentes en la región o comunidad son: Calentura, tos y dolor de cabeza, dolor de vientre en la mujeres, dolor de estómago, diarrea, vómito, fiebre, dolor de matriz y aborto. Los remedios que se necesitan para atender esas enfermedades son: Pastillas, ampolletas (tractomicina?), jarabe (cloranfenicol) y plantas medicinales como ruda, hierbabuena, hoja de guayabal, hoja de limón, manzanilla, orozuz, hierba de durazno, flor de noche, esencia, flor roja, hinojo y loción verde. Los remedios para atender a los enfermos los encuentran principalmente en la comunidad y la medicina de patente en Copainalá. Aunque todas ellas han tomado cursos de capacitación en el INI y sus nombres fueron proporcionados de un registro de asistencia al curso del CCI, dos de las parteras dijeron que no han recibido apoyo, ya que ellas traducen el apoyo en dinero en efectivo y no en materiales o capacitación. Las otras dos parteras comentaron que sí han recibido apoyo por parte del INI por medio de talleres y cursos donde les han enseñado a hacer pomadas para diferentes usos en las enfermedades y granos. Comentan también que sí ha mejorado su práctica curativa a partir de recibir esos apoyos. En el año 2002 fueron invitadas por el INI a algún evento o curso, ellas han asistido principalmente a escuchar, uno de los problemas observados fue el limitado español que hablaban las entrevistadas por lo cual su participación en los cursos o eventos se ve circunscrito a sólo escuchar. Las cuatro parteras sí se han reunido con médicos institucionales, a invitación del INI y también han discutido con ellos acerca de enfermedades en las comunidades y su posible cura. Tres de ellas alguna vez han canalizado a enfermos con médicos institucionales y en general consideran que es importante intercambiar experiencias con los médicos institucionales y tradicionales de la región, para tener más conocimiento y apoyarse mutuamente. La mayoría consideró que el INI podría aportar algo para mejorar su práctica médica, como material e instrumentos de curación, capacitación y compensación económica. Así comentaron: “sí, que mande material para curar, que nos apoyara en las construcciones que realizamos, y que nos pagaran una gratificación”46. Que nos apoyen “con instrumentos o materiales para ayudar a los enfermos”47. “Podría aportar en que nos ayude a dar a conocer más cómo atender nuestra gente y nos debe apoyar con alguna medicina”48.

46 Doña María Cruz Pérez. Partera de Ocotepec, Chiapas. 2002. 47 Doña Adolfa Cruz Castellanos. Partera de Ocotepec, Chiapas. 2002. 48 Doña Isabel Estrada Ramos. Partera de Ocotepec, Chiapas. 2002.

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La partera que opinó en forma negativa respecto al apoyo del INI expresó lo siguiente: “no porque a veces nos engañan y no nos apoya en nada. Yo quiero que se aporte con hechos, no solamente con palabras”49.

• Médicos tradicionales que no reciben apoyo del INI Se entrevistaron a dos médicos tradicionales que no reciben apoyo del INI, Don Seferino es un partero de 45 años y Don Eliseo es un huesero de 70 años de edad. Ambos zoques de Ocotepec, Chiapas. Ninguno de los dos conoce el programa de apoyo a la medicina tradicional que maneja el INI. Tampoco han recibido algún tipo de apoyo del INI para su práctica curativa. Comentaron que las enfermedades más frecuentes en la región son: cólico, enfermedad de ojos, antojos, reuma, artritis, parásitos (lombrices), anemia, calentura y sudores Los remedios que se necesitan para atender esas enfermedades son: ruda, hierba mora, hierbabuena, huevo de rancho, para anemia extracto de hígado, para reuma y artritis Diprospan, para el cólico pedazo de tortilla quemada, esencia coronada y pulsar. En la comunidad no se cuenta con esos remedios para atender a los enfermos, para ello es necesario adquirirlos en Villahermosa, en Tuxtla Gutiérrez y en Guatemala. Respecto a la necesidad de apoyo a su práctica uno de ellos dice que sería bueno tener apoyo de materiales como vendas y prensas para huesos, y el otro no ha pedido apoyo. En cuanto a la relación con los médicos alópatas uno de ellos comenta que cuando no puede curarlos envía a los pacientes al Hospital Regional de Tuxtla Gutiérrez. Piensa que si es importante compartir conocimientos con los médicos alópatas “porque se recogen muchas prácticas”. “No sabemos llamar los huesos”, porque no conocen el nombre de los huesos. El otro entrevistado opina lo contrario, no manda a los enfermos al doctor porque él los cura. No se relaciona con los médicos alópatas. Respecto a la piratería uno de ellos explica que muchos han aprendido y ya no regresan, se van a trabajar a otro lado. Van a la OMTIOCH y luego se van y cobran su trabajo. El otro entrevistado no conoce. 49 Doña Tomasa Gómez Valle. Partera de Ocotepec, Chiapas. 2002.

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ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD

• Funcionarios Se entrevistaron a tres funcionarios del INI, primero al Delegado Estatal del INI en Chiapas, segundo al Coordinador Estatal responsable de Bienestar Social en Chiapas y tercero al Responsable de salud del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. La razón por la cual el INI dejó de brindar atención primaria a la salud fue porque le quitaron el presupuesto y transfirieron ese servicio a las dependencias de salud (SSA, IMSS-Solidaridad). Sin embargo sigue siendo una necesidad sentida en la población que acudía a ese servicio y que aún lo solicita. Haciendo remembranza de los inicios del programa APS el Coordinador de Bienestar Social comentó lo siguiente: “El programa APS surge en 1984 en una reunión en Rusia su lema era: "salud para todos en el año 2000". Había que utilizar todos los recursos existentes humanos y económicos para abordar esa atención en el INI, se hecha andar en 1986. El INI adecuó muchas cosas del programa APS porque no tenían ni el personal ni los recursos. La forma de programar venía de oficinas centrales del INI. Los resultados fueron pocos debido a los recursos y se dedicó sólo a capacitación y consultas, así el 80% de las actividades que hacían era de suplencia ya que el sector salud hacia el trabajo. Lo más relevante fue el trabajo en los albergues escolares. Sin tomar en cuenta la estructura del INI, los pocos recursos y poco personal, desde México decidieron desaparecer el programa de salud. En el INI se sugería que el INI fuera el que hiciera el seguimiento de este programa pero no lo aceptaron en México. El programa se volvió un punto débil en el INI. Se propuso hacer un sólo programa pero no se acepto, para nosotros fue de afectación directa porque se perdían recursos. Hasta el año pasado tuvieron recursos”. No se informó a la población abierta del cambio, sólo se informó en los albergues, en algunas reuniones ejidales y en los CCI a la población que acudía a solicitar el servicio. La gente que se enteró del cambio no estuvo de acuerdo así comenta el Responsable de salud del CCI “la gente opina que esta muy mal y quiere que vuelva a lo de antes, que volviera esa atención, que no se perdiera ese apoyo a las comunidades. La gente cree que no debió desaparecer el programa”. La opinión que tienen los funcionarios del cambio es en desacuerdo con la desaparición del programa APS, comentando lo siguiente: “No estoy de acuerdo, debería de fortalecerse el servicio que ofrecía el INI sin demeritar el servicio de la Secretaria de Salud. La política transversal no necesariamente se quite de golpe, debe ser un proceso”50.

50 Delegado Estatal del INI. Chiapas, 2002.

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“La idea era que se transformara la estrategia, no que se quitara. El área de bienestar social perdió cierto espacio”51. “Yo creo que estaríamos enfocados a nuestro perfil profesional si volviera el APS, además de que pienso que es necesario volver a brindar ese tipo de servicio, porque la comunidad lo necesita”52. Con el cambio del programa APS el INI no brindó ninguna asesoría al personal del sector salud para la atención de población indígena, aún están en pláticas y sólo ha habido escasa inducción como lo comenta del Coordinador de Bienestar Social “cuando desaparece el programa no, pero el IMSS Solidaridad nos invita ha hacer una inducción en 1998-99 y 2002 (2001, no), de lo que es la cuestión indígena en torno a la salud. La Secretaría de Salud no solicita el apoyo del INI. Hay un choque de culturas”. Los funcionarios consideran que la población no ha tenido beneficios ante el cambio porque no se reconoce la diferencia cultural y se debilitaron las formas de atención en los CCI. “No ha habido beneficio porque la gente se queja de que en los centros de salud no los atienden. 1. No todos hablan español, 2. Por la discriminación racial si eres indígena lo dejan al ultimo y es necesario que la gente tenga nueva formación en esas instancias. Por otro lado, la forma de atención del INI tenía un método, ahora hay una formación de primeros auxilios sin el método indígena: entender y actuar de acuerdo a la tradición interna de la familia, la forma de comunicación, la sabiduría de la gente, la comida”53. “Van ha dar beneficio a través de la medicina tradicional y se puede ofertar a la población de manera directa. No ven un beneficio porque el servicio que daba el INI era poco, no era con la población abierta, sólo en días de consulta... El programa a lo mejor no fue lo idóneo, pero podía ser haber sido un espacio transformado”54. “No creo que haya cambio buenos, porque no los apoyan con traslados, con medicinas..., pasaje, o sea que los mismos indígenas están insatisfechos en este cambio. Creo que el cambio ha sido negativo y no ha habido grandes beneficios”55.

• SEGUIMIENTO A LAS RECOMENDACIONES DE LA EVALUACIÓN ANTERIOR

En la coordinación de bienestar Social existe un total desconocimiento de los resultados de la evaluación de INI realizada en el año 2001, en la Delegación Estatal del INI en Chiapas nunca recibieron los resultados ni recomendaciones y en los CCI tampoco supieron de ello.

51 Coordinador Estatal responsable de Bienestar Social. Chiapas, 2002. 52 Jefe de Salud del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. Chiapas, 2002. 53 Delegado Estatal del INI. Chiapas, 2002. 54 Coordinador Estatal responsable de Bienestar Social. Chiapas, 2002. 55 Jefe de Salud del CCI zoque – tsotsil de Copainalá. Chiapas, 2002.

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• CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

No hay difusión del programa de tercer nivel y las solicitudes que llegan no se alcanzan a atender en su totalidad, los tratamientos son caros principalmente los de cáncer. En las reuniones de las organizaciones de médicos tradicionales se ha tratado seriamente el tema de biopiratería y debido a ello existe mucho recelo en dar información de cualquier tipo.

Recomendaciones y sugerencias - Difusión del programa de tercer nivel en las comunidades para lo cual se sugiere mayor presupuesto a este programa de tercer nivel del INI que le permita ofertar el servicio de manera abierta en las comunidades. - Con base en los comentarios de las madres de familia entrevistadas el servicio hospitalario es una necesidad sentida por lo que se recomienda mayor relación de los servicios hospitalarios y el INI para lograr mayor cobertura.