REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 201148

REABILITARE ORAL12CRITERII DE MANAGEMENT ALE PLANULUI DE

TRATAMENT N REABILITAREA ORALManagement criteria of oral treatment rehabilitation plan

Prof. Dr. Jean Daniel Orthlieb1, Prof. Dr. Marian Vladimir Constantinescu2, Jean Prof. Dr. Philippe R1, Prof. Dr. Mihaela Rodica Puna2

1Facult de Chirurgie Dentaire de Marseille2Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMATStomatologia modern impune o viziune global a tratamentelor oro-dentare. O lucrare protetic fi nalizat trebuie s aib n vedere o ntreprindere intelectual, naintea celei manuale. Informaia, concepia i realizarea reprezint cele trei etape-cheie ale reconstruciei protetice. Posibilitatea de realizare a planului de tratament n baza raionamentului protetic, denumit CAPT (Concept dAide au Plan de Traitement (CAPT) Conceptul de Asistare a Planului de Tratament) este prezentat de-a lungul a apte faze. Reconstrucia global a arcadelor n articulator permite un management mai confortabil al reabilitrii orale, atunci cnd este respectat ierarhia Celor 8 Criterii ale Reconstruciei Ocluzale (OCTA): planul de referin, poziia de referin, poziia terapeutic, dimensiunea vertical de ocluzie, amplasarea incisivului mandibular, amplasarea incisivului maxilar, planul de ocluzie i curba lui Spee, panta de ghidaj incisiv, nlimea cuspizilor i curba lui Wilson.

Cuvinte-cheie: stomatologie modern, reabilitare oral, plan de tratament, raionamentul tratamentului protetic-CAPT, criteriile ocluzale de reconstrucie-OCTA, articulator

ABSTRACTThe modern dentistry imposes a global vision of the oro-dental treatments. A fi nal prosthetic work should have in view an intellectual enterprise before a rigorous manual one. The information, the conception and the realisation represent the three key stages of the prosthetic achievement. The possibility of achieving plan of treatment on the grounds of routine of the prosthetic treatment called CAPT (Concept of Aid to the Plan of Treatment) is displayed along in seven phases. The global reconstruction of the arcades in the articulator permits a more comfortable management of oral rehabilitation when hierarchy of the eight occlusal criteria of reconstruction (OCTA) is respected: reference plan; reference position, therapeutic position; occlusal vertical dimension; situation of the mandibular incisor; situation of the maxillary incisor; plan of occlusion and curve of Spee; slope of guidance; cusp height and curve of Wilson.

Key words: contemporary dentistry, oral rehabilitation, plan of treatment, routine of the prosthetic treatment-CAPT, therapeutic phases, occlusal criteria of reconstruction-OCTA, articulator

Adres de coresponde:Conf. Univ. Dr. Marian Vladimir Constantinescu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Calea Plevnei, Nr. 19, Bucuretie-mail: marianvladimir.constantinescu@gmail.com

Restaurarea protetic a dinilor lips sau a din-ilor cu distrucii coronare ntinse poate fi proiec-tat nc de la prima ntlnire cu pacientul? Care sunt diferitele faze obligatorii ale unui plan de tratament protetic? Poate fi propus o metodologie

i o cronologie care se pot aplica pentru toate planurile de tratament protetic?

Stomatologia modern impune o viziune global a tratamentelor buco-dentare (4). Realizarea unei proteze fi nalizeaz acte care intereseaz n mare

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011 49

parte, dac nu chiar ntreg ansamblul sistemului ocluzal. Este evident c aceast abordare intelec-tual, nainte de a ajunge s fi e manual, trebuie s fi e realizat cu rigoare (7). Deci, succesul unui tra-tament protetic este bazat iniial pe efortul de gndire care conduce la stabilirea motivat a pla nului de tra-tament (22). Dup abordarea unor aspecte de ter mi-nologie, prezentul articol descrie o analiz raional a reabilitrii orale complexe i complete, detailnd criteriile ocluzale ale recons truciei.

CIFRE I CUVINTE

Cuantifi carea Funciile masticatorii se bazeaz pe respectarea

a dou legi universale ale biologiei: economia struc turii i economia energiei (14). Orice tratament dentar trebuie s respecte aceste legi pentru a optimiza funciile ocluzale. Dar mai important dect cuvintele sunt reperele cifrice ale recons-truciei.

Se tie nc de la Galileo Galilei (1564-1642) c dezvoltarea tiinei s-a obinut msurnd ceea ce este msurabil i ncercnd s se fac msurabil ceea ce nu este nc. Pentru a msura este necesar mai nti s defi nim.

Cuvintele Exist o ambiguitate n utilizarea termenului

plan de tratament. Noiunea de plan de tratament nseamn o simpl list de etape terapeutice sau trebuie s-i dm cuvntului plan sensul arhitec-tural al termenului?

Planul de tratament: enunare simpl a eta-pelor de tratament

Acest termen este utilizat de majoritatea autorilor ca fi ind stabilirea unei liste simple a etapelor de tratament pentru un pacient (6), sau mai precis n cazul protezrii pariale fi xe dup Yuodelis, Faucher (25):

1. identifi carea patologiei;2. terapie ocluzal:

montarea modelelor de studiu; prepararea dinilor pe model din gips, echi- librare; simulare ortodontic, simulare protetic.

3. stabilizare temporar;4. chirurgie parodontal;5. stabilizare provizorie;6. stabilizare pe termen lung. Anumii autori, cum ar fi Binkley i Binkley (2)

ncearc s mearg mai departe, dar combin cro-nologia i criteriile de reconstrucie.

De la secven la proiectEtapele de realizare organizate chiar perfect, nu

sunt sufi ciente. Dup tratamentul de urgen, trebuie stucturate informaiile obinute. Faza de analiz a informaiilor (faza de refl exie) cere respectarea unui protocol strict care vizeaz evaluarea aspec-tului global al cazului, defi nirea obiectivelor trata-mentului, precizarea factorilor de decizie, para-metrizarea criteriilor de reconstrucie, proiec tarea secvenei mijloacelor terapeutice i programarea etapelor de tratament. Acest ansamblu reprezint un motiv de responsabilitate care duce la defi nirea unui plan de tratament n sensul proiectului de tratament realizat de un medic stomatolog-arhitect nainte ca el s devin constructor.

Orice aciune, diagnostic sau terapeutic este de fapt o problem de probabilitate (23). Practicianul trebuie s analizeze implicaiile pe termen lung ale tratamentului proiectat, evalund benefi ciul tera-peutic estimat: raportul dintre pre (structural, fi nan ciar, emoional) i benefi ciul prognosticat pentru pacient (Fig. 1).

FIGURA 1. Benefi ciul terapeutic: luarea deciziei se bazeaz pe calculul probabilitilor

Stomatologia protetic este un tratament chirur-gical bazat pe o terminologie bine neleas, indicaii clare i criterii cuantifi cabile de evaluare sau de re-construcie, protocoale operatorii respectate cu ri-guro zitate.

Raionamentul tratamentului protetic (CAPT) Informarea (documentarea), refl ecia (indicaia

terapeutic i defi nirea planului i a secvenei de tratament) i realizarea reprezint cei trei timpi cheie ai realizrii restaurrii protetice, mprit n apte faze.

Motivele consultaiei, anamneza i examenul clinic rapid vor permite recunoaterea uneia dintre urmtoarele trei situaii clinice: evaluare de urgen, situaie clinic simpl sau situaie clinic com-plex.

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 201150

Raionamentul CAPT (Conceptul de Asistare a Planului de Tratament = Concept dAide au Plan de Traitement) este destinat n principal situaiilor clinice complexe, dar se poate adapta tuturor cazu-rilor cu o uoar simplifi care. (Fig. 2)

n afara fazelor de urgen, etapele prealabile fazelor terapeutice privesc elementele conceperii pro iectului terapeutic i ale condiiilor de realizare. Abordarea global trebuie s fi e sistematic. Cu un bilan dento-parodontal detaliat, cu rspunsuri clare cu privire la afeciunile musculo-articulare, para-funcii, anomalii de ocluzie, cadrul sistemic, moti-vaiile pacientului.

Faza 1: tratamentul de urgen1.1: examen clinic rapid, anamnez preli mi nar 1.2: examen radiografi c retro-alveolar localizat 1.3: ngrijiri i/sau prescripii medicale (trata-

ment endodontic i/sau restaurare coronar, paro-dontal, musculo-articular...)

1.4: eventual, protez provizorie imediat dac acest lucru este impus de estetic sau funcie.

Faza a 2-a: informare-documentare 2.1: anamnez, amprent 2.2: examen clinic2.3: sondare parodontal 2.4: imagistic2.5: examenul modelelor 2.6: analiz ocluzal pe articulator 2.7: simulare terapeutic Faza a 2-a aduce echipei de tratament elementele

necesare pentru refl ecie. Tabelul sintetic IDAM (Indice de Disfuncie a Aparatului Masticator = Indice de Dysfonctionnement de lAppareil Manducateur) permite numai obinerea unei in-formaii vizuale globale a rezultatului evalurii aparatului masticator (Fig. 3).

Faza a 3-a: refl ecia i decizia terapeutic3.1: diagnostic3.2: obiective terapeutice 3.3: proiect terapeutic3.4: prognostic 3.5: secvena de tratament3.6: criteriile reconstruciei (OCTA)Faza a 3-a organizeaz refl ecia. Succesul tra-

tamentului protetic, asociat rigorii de execuie, este bazat iniial pe refl ecie (22). Refl ecia i decizia se bazeaz pe documentare. Odat acestea reunite, o reabilitare oral de mare ntindere constituie un motiv sufi cient de important pentru a prevedea un timp de gndire unic (sau dac este posibil repartizat n mai multe secvene), consacrat doar refl eciei.

Fiecare ansamblu structural face obiectul unui diagnostic independent (aspecte scheletice, dentare, parodontale, implantare, ocluzale, musculo-arti-culare, comportamentale, psiho-sociale etc.). Pentru fi ecare element, este indispensabil recurgerea la o clasifi care clar. Pentru protetic, de exemplu, se va reine clasifi carea lui Lytle i Skurow (11).

FIGURA 2. Conceptul de Asistare a Planului de Tratament (CAPT): 7 faze

FIGURA 3. Indicele de disfuncie a aparatului masticator (IDAM)

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011 51

Obiectivele tratamentului trebuie s fi e adec-vate aspectelor tehnice, medicale i psiho-sociale. Terapeutica i propune s menin, s restaureze sau s amelioreze funciile ocluzale, estetica, confortul pacientului, integritatea arcadelor, men-inerea. Determinantul reaciei biologice fi ind bio-mecanic, se poate defi ni o prioritate n obiectivele protetice (14): 1. funcia; 2. rezistena; 3. estetica, chiar dac se spune c pentru pacient ordinea im-portanei problemelor este adeseori inversat.

Proiectul terapeutic reprezint mijloacele utili-zate pentru atingerea obiectivelor. El precizeaz dinii implicai, tehnicile protetice, dar i fazele de condiionare tisular. Decizia terapeutic, adecvat la dorinele exprimate sau neexprimate ale pacien-tului, este asociat inevitabil unei prognoze. Infor-maiile date pacientului trebuie s fi e simple, dar complete (consimmnt informat). Pentru a asigura o abordare raional este necesar s se propun mai multe soluii terapeutice, punnd accentul pe fac-torii de risc specifi ci fi ecrei soluii. De exemplu, se cunosc factorii care infl ueneaz prognosticul unui dinte stlp. n cadrul unui studiu pe 270 pacieni (21) durata medie de via a fost de:

10,4 ani pentru o punte de la canin la canin; 9,6 ani pentru o punte din 3-4 elemente; 6,6 ani pentru o punte cu mai mult de 5 ele- mente; 3,7 ani pentru o punte cu 1 element n ex- tensie.

Secvena tratamentului precizeaz diferitele etape i calendarul de execuie (planning). Etapele clasice n protetica dentar sunt urmtoarele:

analiza modelelor de studiu; modelarea diagnostic; prepararea dinilor; restaurrile provizorii; amprentele; nregistrarea ocluziei; proba clinic; cimentarea.

n sfrit, pentru a dirija restaurarea, stabilirea criteriilor acesteia (OCTA) constituie o condiie prealabil indispensabil. Ea permite precizarea reperelor cantitative care ajut la modelarea diag-nostic i reprezint astfel veritabilul Plan de tra-tament n sensul arhitectural al termenului.

Faza a 4-a: condiionarea tisular4.1: recomandri psiho-comportamentale 4.2: rezolvarea problemelor musculo-articulare 4.3: extracie, chirurgie oral 4.4: stomatologie restaurativ simpl 4.5: parodontologie iniial 4.6: restaurare protetic imediat

Faza a 4-a reprezint etapele de igienizare care privesc att dinii, ct i mediul lor musculo-sche-letic, dar i aspectul psiho-comportamental.

Faza a 5-a: modifi carea tisular 5.1: ortodonie5.2: endodonie 5.3: restaurare provizorie de prim generaie 5.4: parodontologie, chirurgie oral preprotetic

de ameliorare5.5: implantodonie (stadiul 1) 5.6: chirurgie ortognatic, chirurgie articular 5.7: reconstituire coronar 5.8: implantodonie (stadiul 2) 5.9: restaurare provizorie de a doua generaieFaza a 5-a include etapele de modelare tisular.

Ca regul general, cu excepia anumitor pregtiri muco-gingivale particulare, ortodonie, pregtiri corono-periferice i restaurri provizorii de prim generaie sunt realizate nainte de efectuarea chirurgiei parodontale, dar dup stabilizarea paro-dontal.

Faza a 6-a: stabilizarea6.1: fi nisare ortodontic 6.2: echilibrare ocluzal (lefuire/colaj) 6.3: fi nisare protetic Restaurarea global a arcadelor permite proiec-

tarea mai uoar a unei reconstrucii estetice i funcionale, dar ea genereaz difi culti clinice im-portante. Restaurarea sectorial prin sectoare de arcad prezint o simplifi care clinic evident dar nu permite corectarea global a ocluziei. Soluia ideal const n plasarea, pornind de la o modelare diagnostic complet, a unor proteze provizorii globale de a doua generaie. Acestea permit ade-vrata evaluare funcional a proiectului terapeutic. edinele clinice de fi nalizare protetic sunt frac-ionate apoi n sectoare, n msura posibil. Aceast abordarea sectorial a unei reconstituiri fi xe com-plete se inspir din raionamentul pus la punct de Mann i Pankey (12) i reluat de Dawson (4):

restaurarea dinilor anteriori mandibulari; restaurarea dinilor cuspidai mandibulari; restaurarea dinilor cuspidai maxilari; restaurarea dinilor anteriori maxilari.

Terminnd prin a plasa restaurrile anterioare maxilare, se reduce riscul de uzur a protezelor provizorii posterioare i se pune la dispoziie un timp mai ndelungat pentru maturarea gingival a acestui sector crucial din punct de vedere estetic.

Faza a 7-a: mentenana (ntreinerea)7.1: igiena buco-dentar 7.2: controlul parafunciilor 7.3: controlul semnelor musculo-articulare 7.4: controlul radiografi c

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 201152

7.5: cimentarea defi nitiv 7.6: programarea vizitelor de control OCTA: opt criterii ocluzale pentru re cons-

trucie Proiectul protetic este materializat n laboratorul

de tehnic dentar prin realizarea unei machete care vrea s reprezinte cu exactitate viitoarea restaurare protetic. Aceast machet sau modelarea diag-nostic este realizat de cele mai multe ori n cear pe modele montate n articulator. Pentru a dirija aceast activitate este absolut necesar defi nirea criteriilor reconstruciei, ce permite punerea la dis-poziie a reperelor cantitative care ghideaz mo-delarea. Deci, aceste criterii reprezint adevratul Plan de tratament n sensul arhitectural al ter-menului. Pornind de la protocolul sugerat de Dawson (4) se propune o list alctuit din opt criterii (OCTA) care are o ordine asociat cu im-perativele reconstruciei. Aceste criterii reprezint totodat i structura unei evaluri diagnostice reali-zate n timpul analizei ocluzale.

OCTA sau cele opt criterii ocluzale ale re-

construciei1. Planul de referin2. Poziia de referin, Poziia terapeutic3. Dimensiunea vertical de ocluzie 4. Amplasarea incisivului mandibular, Grupul

incisivo-canin mandibular 5. Amplasarea incisivului maxilar, Grupul in-

cisivo-canin maxilar6. Planul de ocluzie i curba lui von Spee7. Panta de ghidaj incisiv8. nlimea cuspidian i curba lui Wilson

OCTA-1: Planul de referin Un plan de referin unic este indispensabil pentru

orice evaluare i pentru orice reconstrucie. El permite defi nirea unui reper ortonormat n trei dimensiuni, baz pentru orice cuantifi care (3). Referina istoric este planul de la Frankfurt dar, de fapt, marea majoritate a articulatoarelor utilizeaz fi e direct, fi e prin aproxi-mare, planul axio-orbital (PAO): planul de orientare orizontal care trece prin punctele condiliene (cutanate sau osoase) i punctul infraorbital stng (punctul cutanat sau osos cel mai decliv al marginii antero-inferioare a cavitii orbitare).

Punctele condiliene determinate prin localizarea real a axei balama sau prin palparea capului con-dilian i a punctului anterior sunt reperate cu un indicator transparent (Index PAO).

Aceast nregistrare permite suprapunerea i reproducerea datelor n timpul diferitelor montri

n articulator, analizelor cefalometrice i nre gis-trrilor axiografi ce (Fig. 4, 5, 6).

FIGURA. 4 Indicatorul PAO: reperarea punc-tului condilian stng (e: ecto-chantion, s: su pra tragion, a: punct condilian)

FIGURA 5. Indicatorul PAO: reperarea punctului infraorbital stng fa de marginea liber a incisivilor maxilari

OCTA-2: Poziia de referin, poziia tera-peutic

Poziia de referin corespunde unei poziii con-diliene care aparine planului de referin, consti-tuind punctul zero al reperului ortonormat al siste-mului de referin. Ea trebuie s fi e reproductibil i este vorba de Ocluzia n Intercuspidare Maxim (OIM) sau Relaia Centric (RC) [sau Relaia Articular de Referin (RAR)]. Poziia terapeutic este poziia condilian n care se dorete s fi e poziionat mandibula, consolidnd OIM existent sau crend o nou OIM. Aceast poziie nu este reproductibil n mod forat, ci trebuie s fi e defi nit

FIGURA 6. Octa 1: planul de referin axio-orbitar constituie referina spaial. El autorizeaz montarea modelului maxilar

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011 53

fa de poziia de referin. Poziiile de referin i poziiile terapeutice sunt confundate, cu excepia selectrii unei Poziii Mandibulare Corectate (PMC) sau Poziii Mandibulare Terapeutice (PMT), (8), (10) (Fig. 7).

FIGURA 7. Octa 2: poziia de referin constituie punctul 0 al sistemului de referin; este defi nit de montarea modelului mandibular

OCTA-3: Dimensiunea vertical de ocluzie (DVO)

Variaiile Dimensiunii Verticale de Ocluzie (DVO) sunt realizate cnd se face o rotaie a man-dibulei n jurul ATM (24). Deci, numai dac poziia condilian este defi nit (poziia terapeutic), se poate decide DVO cea mai favorabil. tiind c 1 mm de variaie interincisiv nu corespunde n mod sensibil dect la 1 de rotaie condilian, o variaie a DVO de civa milimetri nu poate induce direct limitri articulare, rotaia fi ind o micare perfect fi ziologic pentru aceast articulaie (1). Dac nu exist o metod precis i reproductibil pentru a determina DVO (5), se remarc n general o mare capacitate de adaptare la variaiile DVO. Dup Palla, determinarea DVO trebuie s rspund la urm toarele criterii:

prezena unui spaiu de inocluzie n poziia postural de repaos;absena contactelor ntre arcadele dentare n timpul activitii fonetice;un aspect agreabil al etajului inferior al feei n ocluzie (20).

DVO trebuie s se afl e n armonie i cu deter-minanii anatomici, n special cu tipologia scheletic caracterizat de morfologia mandibular (Fig. 8) (19). Selectarea DVO optimizeaz funciile oclu-zale, reduce constrngerile aplicate structurilor, asi gur estetica feei.

n acest stadiu, elementele scheletice sunt pe locul lor (poziia condilian i dimensiunea vertical de ocluzie). Ele defi nesc relaia mandibulo-

FIGURA 8. Octa 3: reglarea tijei incisive a articulatorului fi nalizeaz alegerea DVO

maxilar de ocluzie, simbolizat prin funcia oclu zal de centrare. Numai acum este posibil pozi ionarea elementelor dentare.

OCTA-4: Amplasarea incisivului mandibular, grupul incisivo-canin mandibular

Blocul incisivo-canin mandibular este primul element dentar care se amplaseaz. Se utilizeaz criterii clinice (relaia dento-scheletic, aspectul estetic) completate prin criterii cefalometrice. Si-tuarea blocului incisivo-canin mandibular asigur sus inerea buzelor i infl ueneaz profi lul. De ncli-narea sa depinde propria longevitate, precum i optimizarea funciilor de ghidaj (Fig. 9).

FIGURA 9. Octa 4: amplasarea incisivului mandibular este defi nit prin punctul vestibular de la colet (Bc) i prin poziia marginii libere incizale mandibulare (Bi)

OCTA-5: Amplasarea incisivului maxilar, grupul incisivo-canin maxilar

Dup amplasarea grupului incisivo-canin man-dibular, criteriile de poziionare ale grupului in-cisivo-canin maxilar se bazeaz n mod esenial pe referine estetice. Se impune o clarifi care n ceea ce privete rolul diferit al feei vestibulare fa de cea oral. Faa vestibular (OCTA 5) rspunde la criterii estetice, iar faa oral rspunde la criterii funcionale, ce vor fi defi nite n alt etap (OCTA 7). n aceast

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 201154

etap este defi nit numai faa vesti bular, n mod esenial prin poziia coletului i po ziia punctului vestibular al marginii libere (Fig. 10).

OCTA-7: Panta de ghidaj incisiv Este logic c exist o infl uen puternic a

funciei masticatorii asupra dezvoltrii eminenei temporale i asupra valorii pantei condiliene rezul-tante. Din evaluarea nclinrii planului de ocluzie i a pantei condiliene asupra Planului Axio-Orbitar (PAO), rezult gradul de nclinare a pantei incisive (15, 18). De curnd a fost propus o metod clinic simplifi cat (9).

Cutarea unei concordane funcionale ntre ghidajul dentar (panta incisiv i panta canin) i ghidajul articular (panta condilian) vizeaz opti-mizarea cinematicii mandibulare (Fig. 12).

FIGURA 10. Octa 5: amplasarea incisivului maxilar este defi nit prin punctul vestibular de la colet (Bc) i prin poziia unghiului vestibular al marginii libere incizale maxilare (Bi)

Poziia blocului incisivo-canin maxilar asigur susinerea buzelor i infl ueneaz direct estetica sursului. Ea va condiiona conceptul de ghidaj dentar ntre ghidajul canin i ghidajul de grup.

OCTA-6: Planul de ocluzie i curba lui Von Spee

Plecnd de la condil i grupul incisivo-canin mandibular, defi nirea curbei lui von Spee permite poziionarea primului molar mandibular i prin urmare defi nirea nclinrii planului de ocluzie fa de Planul Axio-Orbitar (PAO). A fost propus un model geometric al interpretrii legii tangentei (16) care permite determinarea razei de construcie (18) i transferul pe articulator (17). Cutarea unei curbe a lui Spee n armonie cu structura scheletic deter-min transmiterea sarcinilor dento-parodontale n axul dintelui i permite o construcie funcional ar monioas a tablei ocluzale (Fig. 11).

FIGURA 11. Octa 6: raza de construcie a curbei lui Spee poziioneaz vrfurile cuspidiene vestibulare ale dinilor multicuspidai mandibulari

FIGURA 12. Octa 7: reglarea tablei incisive i a pantei condiliene asigur valoarea dorit pentru panta incisiv

OCTA-8: nlimea cuspidian i curba lui Wilson

Dup ce poziia de referin a fost fi xat, tija incisiv blocat (DVO defi nit), curba lui Spee ma-terializat, pantele ghidajului anterior reglate, mai rmn de stabilit nclinrile n plan frontal ale crestelor dinilor multicuspidai. Trebuie defi nit curba lui Wilson pentru a obine n acelai timp apropierea omogen a tablelor ocluzale i absena interferenelor. Nu exist date bibliografi ce care s permit ghidarea construciei curbei lui Wilson. nlimea cuspizilor de sprijin mandibulari (curba lui Spee), blocul incisivo-canin maxilar (pantele de ghidaj) i conceptul ocluzal (funcie canin sau funcie de grup) constituie elementele care defi nesc cadrul de construcie al cuspizilor maxilari i lin-guali mandibulari. Dac este posibil, se prefer ghi-dajul canin, deoarece rspunde mai bine legilor biologiei (economie de energie i economie de struc tur) dect funcia de grup. De fapt, el va permite o facilitare neuro-muscular, o uzur redus a structurilor i o cretere a efi cacitii masticatorii printr-o congruen optim a tablelor masticatorii. Pentru aceasta trebuie ca ghidajul canin s provoace

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 1, AN 2011 55

o dezocluzie omogen i minim. Aceast dezo-cluzie minim asigur o protecie articular prin posi bilitatea realizrii contactelor posterioare (lu-cr toare i nelucrtoare) n caz de micare brutal sau forat (protecii posterioare) (Fig. 13).

FIGURA 13. Octa 8: modelarea dinilor cuspidai este conform cu conceptul de ghidaj (dezocluzie imediat) i cu apropierea funcional omogen a tablelor ocluzale (curbe de ocluzie)

CONCLUZII

Cu ct se acord mai mult timp pentru refl ecia preclinic, cu att se pierde mai puin timp n clinic i se evit eecurile. A realiza o reconstituire mare fr un plan de tratament amnunit, n sensul com-plet al termenului, este ca i cum ai naviga fr hart sau busol. Atta vreme ct timpul este frumos i se navigheaz n condiii de vizibilitate, totul este n regul. Pentru distane mai mari, sau n caz de vreme nefavorabil, exist riscul de a nu se ajunge n port.

Practicianul secolului al XXI-lea trebuie s aib voina i capacitatea de a stpni un ansamblu complex de cunotine i tehnici.

Obscurantismul i graba nu conduc dect la terapeutici stereotipe neadaptate sau neoptimizate. Pacientul trebuie s fi e tratat dup regulile artei, dar totul depinde de fi neea riglei utilizate: zecimi de milimetru, milimetru, centimetru sau metru? Fie-care practician poate decide n opiunea de a deveni Maestru.

Ballester J1. Apport au concept dintervalle de dimension verticale. Collge National dOcclusodontologie 1997; 63-70. Binkley TK, Binkley CJ2. A practical approach to full mouth rehabilitation. J Prosthet Dent. 1987 Mar; 57(3): 261-266.Constantinescu MV, Deciu E3. Kinematics of Mandibular Motion in the Sagital Plane. J. Gnath, 1995; 14, 1, 1-6.Dawson PE4. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. CV Mosby, Saint Louis, 1989. Gaspard M5. Troubles de locclusion dentaire et SADAM. In Collection du Chirurgien-Dentiste. Procodif editeur, Svres 1985. Gomez PR6. Period for a whole treatment. J Gnathol 1984; 3(1): 117-122. Latino H, Rozencweig D 7. Ajustement occlusal prprothtique. Cah Prothse 1979; 28: 129-147. Laurent M, Laplanche O, Laborde G, Orhtlieb JD8. Critres denregistrement clinique de la position occlusale de rfrence. Syn proth 2000; 2: 247-259. Laurent M, Orthlieb JD9. Reconstruction du guide incisif. Cah Prothse 1997; 99: 11-19. Laurent M, Orthlieb JD10. Choix de la position de rfrence. In Occlusodontie pratique. CdP Editor CNO. Orthlieb JD, Brocard D, Schittly J. Manire-Ezvan A., Paris. 2000; 100-110. Lytle JD, Skurow H11. A propos dune classifi cation interdisciplinaire de dentisterie restauratrice. Rev Int Parod et Dent Restau 1987; 1: 7-42. Mann AW, Pankey LD12. The Pankey-Mann phylosophie of occlusal. J Dent Clin North Am 1963; 5: 621-638. Marguelles-Bonnet R, Yung JP13. Pratique de lanalyse occlusale et de lquilibration. Edition CdP, Paris, 1984. Martignoni M, Schonenberger A14. Precision fi xed prosthodontics clinical and laboratory aspects. Quintessence publishing Co Inc., Chicago, 1993.

Michielin M, Damiani MG, Orthlieb JD, Simon J15. Analyse statistique des inter-relations fonctionnelles entre guide antrieur et dterminant postrieur. Cah Prothse 1990; 70: 53-65. Orthlieb J16. The curve of Spee: the understanding of the sagittal organisation of the teeth. J Cranio Mandibular Practice 1997; 15: 333-340. Orthlieb JD17. La reconstruction prothtique de la courbe de Spee en prothse fi xe. LQOS 1986 ; 11: 69-80. Orthlieb JD18. Diagnostic occluso-cphalomtrique assist par ordinateur (Occluso-cephalometric computerised diagnosis). In Odontologie. Universit de la Mediterrane, Marseille, 1990; 184. Orthlieb JD, Laurent M, Laplanche O19. Cephalometric estimation of vertical dimension of occlusion. J Oral Rehabil. 2000 Sep; 27(9): 802-807.Palla S20. Dimension Verticale. Collge National dOcclusodontologie, 1995. Pameijer JH21. Periodontal and occlusal factors in crown and bridge procedures. In dental center postgraduate course, Amsterdam 1983. Schillinburg HT, Hobo S, Whitsset A22. Bases fondamentales en prothse fi xe. Edition CdP, Initiatives Sant, Paris 1998. Stholer CT23. Clinical decision-making in occlusion: a paradigm shift. In Science and practice of occlusion. McNeil C, editor. Quintessence Publishing Co, Chicago, 1997; 294-305. Valentin C, Yakhou O24. Reconstruction du guide antrieur par des artifi ces de prothse conjointe. Ral Clin 1993; 4: 163-176. Yuodelis RA, Faucher R25. Provisionnal restorations: an integrated approach to periodontics and restorative dentistry. Dent Clin North Am. 1980 Apr; 24(2): 285-303.

BIBLIOGRAFIE