Cristiane Cibim Piazza - UNIMEP · The pulmonary function tests (PFT) – Forced Vital Capacity...
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UNIVERSIDADE METODISTA DE PIRACICABA - UNIMEP
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS – GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR E MUSCULARRESPIRATÓRIA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA
Cristiane Cibim Piazza
PIRACICABA - SP2005
ii
UNIVERSIDADE METODISTA DE PIRACICABA - UNIMEP
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS – GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR E MUSCULARRESPIRATÓRIA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA
Cristiane Cibim Piazza
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Fisioterapia da
Universidade Metodista de Piracicaba, para
obtenção de Título de Mestre em
Fisioterapia. Área de Concentração:
Intervenção Fisioterapêutica.
ORIENTADORA: Profa. Dra. Elaine de C. de O. Guirro
PIRACICABA - SP2005
iii
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho inteiramente às pacientes acometidas pelo Câncer de Mama, em
sinal de meu respeito e admiração, pois foram sublimemente capazes de enxergar, através de
um momento fatídico de suas vidas, um caminho, para que outras mulheres pudessem se
beneficiar futuramente. Isso só se tornou possível graças a disposta colaboração de vocês.
Que Deus ilumine o caminho de cada uma.
A vocês, meu Muito Obrigada!
iv
AGRADECIMENTOS
A Profa. Dra. Elaine Caldeira de Oliveira Guirro pela orientação e amizade, e por
tornar possível a realização deste trabalho.
Em especial, ao Prof. Dr. Dirceu Costa, pelo exemplo de profissionalismo, amizade, e
pela imensurável contribuição na efetuação deste trabalho.
A aluna de Iniciação científica, Daniela Ike, pela disciplina, dedicação e contribuição à
este estudo, durante todo tempo em que integrou a equipe.
A Profa. Dra. Imaculada Montebelo, pela orientação durante a análise estatística, e
pela disponibilidade e amizade que dedicou à minha pessoa.
Com carinho, às voluntárias deste estudo, exemplos de luta e dignas de grande
admiração. Agradeço pelo respeito e confiança depositados.
Aos médicos Mastologistas da cidade de Piracicaba, ao Pneumologista Dr. Pedro
Mello, e a toda equipe dos Centros de Oncologia dos Hospitais Fornecedores de Cana e Santa
Casa de Misericórdia, de Piracicaba; e aos profissionais do CESM (Centro Especializado na
Saúde da Mulher).
As secretárias do Setor de Pós-Graduação da UNIMEP, Miriam e Angelise, pela
eficiência, paciência e amizade dedicados.
v
Aos colegas do Mestrado em Fisioterapia da UNIMEP, pela amizade e bons
momentos que passamos juntos.
Aos meus amigos queridos Gustavo, Milena e Fabiana, pela ajuda e incentivo desde o
início de todo este processo.
À meu pai Edison , minha mãe Soninha, e meu irmão Marcelo, por estarem sempre ao
meu lado, tanto nos momentos alegres, como nas etapas difíceis, me orientando a buscar pelo
melhor, como profissional e pessoa.
E a Deus, que sempre me guia, e torna possível a realização de meus ideais.
vi
RESUMO
As complicações pulmonares são freqüentes após a aplicação de
Radioterapia (RT) adjuvante no tratamento do câncer de mama, contudo ainda não
estão bem definidas. Este estudo visa avaliar a função pulmonar e muscular
respiratória a curto prazo após a cirurgia de câncer de mama e aplicação de RT, e
analisar outros fatores como tipo de cirurgia, idade, quimioterapia (QT), reforço de
RT e fossa supra-clavicular (FSC) irradiada. Foram selecionadas 15 mulheres, com
idade média de 58+9 anos, submetidas à cirurgia de Mastectomia (radical ou radical
modificada) ou Quadrantectomia (cirurgia conservadora), que realizaram RT
adjuvante. Os Testes de Função Pulmonar (TFP) - Capacidade Vital Forçada (CVF),
Volume Expiratório Forçado no 1° segundo (VEF1), VEF1/CVF, Capacidade Vital
(CV) e Ventilação Voluntária Máxima (VVM) -, foram efetuados no pós-operatório e
após o término da RT. Os exames de Peak Flow, Manovacuometria e Cirtometria
Tóraco-abdominal, foram efetuados nas fases pré e pós-operatória, e após a RT. Na
análise estatística, foi utilizado o teste de Wilcoxon para os TFP, e o teste ANOVA
de Friedman para os demais exames pulmonares (<0,05). Não foram encontradas
alterações pulmonares significativas após a cirurgia de Mastectomia e
Quadrantectomia, seguida de RT, nos exames realizados. Fatores como tipo de
cirurgia, idade, QT, aplicação de reforço de RT e irradiação da FSC não interferiram
nos resultados. Conclui-se então, que a função pulmonar e muscular respiratória
apresentou manutenção de seus valores através de Teste de Função Pulmonar,
Manovacuometria, Peak Flow e Cirtometria Tóraco-abdominal, no período estudado.
Palavras-chave: mastectomia, câncer de mama, testes de função pulmonar,
espirometria.
vii
ABSTRACT
Pulmonary complications are frequent after adjuvant Radiotherapy (RT) in
breast cancer treatment; however, they have not been well defined yet. The aim of
this study was to evaluate the short term pulmonary and muscular respiratory
function after the breast cancer surgery and RT, and analyze other factors such as
type of surgery, age, quimiotherapy (QT), boost, and supraclavicular portal irradiated.
Fifteen women (mean age 59 + 9 years) were selected and submitted to Mastectomy
(radical or modified radical) or Quadrantectomy (conserve surgery), and adjuvant RT.
The pulmonary function tests (PFT) – Forced Vital Capacity (FVC), Forced Expiratory
volume in the first second (FEV1), FEV1/FVC, Vital Capacity (VC) and Maxim
Voluntary Ventilation (MVV) -, were conducted in the postoperative and after the end
of RT. The Peak Flow, Manovacuometry and Cirtometry Thorax-abdomen exams
were carried out in the pre and postoperative, and after RT periods. In the statistical
analyses, the Wilcoxon test was used for de PFT and ANOVA (Friedman) test was
used for the remaining pulmonary exams (p<0,05). No significant pulmonary
alterations were found after Mastectomy and Quadrantectomy surgeries followed by
RT, in the exams realized. Factors such as type of surgery, age, QT, boost, and
supraclavicular portal irradiated did not influence the results. In conclusion, the
pulmonary and muscular respiratory function showed maintenance of the values
through the PFT, Peak Flow, Manovacuometry and Cirtometry Thorax-abdomen in
the period studied
Key Words: mastectomy, breast cancer, pulmonary function tests, spirometry.
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição das voluntárias em grupos segundo suas características de
relevância...................................................................................................................29
Tabela 2. Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT); n=15.....................................................................................33
Tabela 3. Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico
de Fluxo Expiratório (PF) nos momentos pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório
(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT); n=15..........................................................34
Tabela 4. Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e
abdominal, ao nível umbilical; n=15...........................................................................34
Tabela 5 Valores dos Índices de Amplitude (IA) de movimento torácicos e abdominal
(axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP),
pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT); n=15..................................35
Tabela 6. Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia (Quadrantectomia – n=8)......36
Tabela 7. Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia (Mastectomia - n=7)..............37
ix
Tabela 8. Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico
de Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório
(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia
(Quadrantectomia – n=8)...........................................................................................37
Tabela 9. Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico
de Fluxo Expiratório (PF) entre os momentos pré-operatório (PRÉ-OP), pós-
operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia
(Mastectomia – n=7)...................................................................................................38
Tabela 10. Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e
abdominal, ao nível umbilical, em relação ao tipo de cirurgia (Quadrantectomia –
n=8)............................................................................................................................38
Tabela 11. Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e
abdominal, ao nível umbilical em relação ao tipo de cirurgia (Mastectomia –
n=7)............................................................................................................................39
Tabela 12. Valores dos Índices de Amplitude (IA) de movimento torácicos e
abdominal (axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório
(PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao
tipo de cirurgia (Quadrantectomia - n=8)....................................................................39
x
Tabela 13. Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal
(axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP),
pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia
(Mastectomia – n=7) ..................................................................................................40
Tabela 14. Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (mais de 60 anos – n=9)........................40
Tabela 15. Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (menos de 60 anos – n=6) ....................41
Tabela 16. Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do
Pico de Fluxo Expiratório (PF) entre os momentos pré-operatório (PRÉ-OP), pós-
operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (mais de 60
anos – n=9)................................................................................................................41
Tabela 17. Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do
Pico de Fluxo Expiratório (PF) entre os momentos pré-operatório (PRÉ-OP), pós-
operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (menos de 60
anos – n=6)................................................................................................................42
Tabela 18. Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e
abdominal, ao nível umbilical em relação à idade (mais de 60 anos – n=9)..............42
xi
Tabela 19. Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e
abdominal, ao nível umbilical em relação à idade (menos de 60 anos – n=6)...........43
Tabela 20. Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal
(axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP),
pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (mais de
60 anos – n=9)...........................................................................................................43
Tabela 21 Valores dos Índices de Amplitudes de movimento torácicos e abdominal
(axilar – Ax -, xifoidiano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP),
pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (menos
de 60 anos – n=6)......................................................................................................44
Tabela 22. Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de Quimioterapia (QT); n=11...........44
Tabela 23. Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de Quimioterapia (QT); n=4....45
Tabela 24. Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do
Pico de Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-
operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de
Quimioterapia (QT); n=11...........................................................................................46
xii
Tabela 25. Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do
Pico de Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-
operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de
Quimioterapia (QT); n=4.............................................................................................46
Tabela 26. Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e
abdominal, ao nível umbilical em relação à aplicação de Quimioterapia (QT);
n=11...........................................................................................................................47
Tabela 27. Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e
abdominal, em relação à NÃO aplicação de Quimioterapia (QT); n=4......................47
Tabela 28. Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal
(axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP),
pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de
Quimioterapia (QT); n=11...........................................................................................48
Tabela 29. Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal
(axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP),
pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação
de Quimioterapia (QT); n=4........................................................................................48
xiii
Tabela 30. Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de Reforço (RE) radioterápico;
n=7.............................................................................................................................49
Tabela 31. Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de Reforço (RE) radioterápico;
n=8.............................................................................................................................49
Tabela 32. Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do
Pico de Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-
operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de
Reforço (RE) radioterápico; n=7.................................................................................50
Tabela 33. Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do
Pico de Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-
operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de
Reforço (RE) radioterápico; n=8.................................................................................50
Tabela 34. Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e
abdominal, em relação em relação à aplicação de Reforço (RE) radioterápico;
n=7.............................................................................................................................51
xiv
Tabela 35. Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT), das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoidiano, e
abdominal, em relação à NÃO aplicação de Reforço (RE) radioterápico; n=8..........51
Tabela 36. Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal
abdominal (axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório
(PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à
aplicação de Reforço (RE) radioterápico; n=7...........................................................52
Tabela 37. Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal
abdominal (axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório
(PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à
NÃO aplicação de Reforço (RE) radioterápico; n=8...................................................52
Tabela 38. Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) em relação à irradiação da fossa supra-clavicular (FSC);
n=9.............................................................................................................................53
Tabela 39. Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO irradiação da fossa supra-clavicular (FSC);
n=6.............................................................................................................................54
Tabela 40. Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do
Pico de Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-
xv
operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à irradiação da fossa
supra-clavicular (FSC); n=9........................................................................................54
Tabela 41. Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do
Pico de Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-
operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO irradiação da
fossa supra-clavicular (FSC); n=6..............................................................................55
Tabela 42. Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e
abdominal, em relação à irradiação da fossa supra-clavicular (FSC); n=9................55
Tabela 43. Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e
abdominal, em relação em relação à NÃO irradiação da fossa supra-clavicular
(FSC); n=6..................................................................................................................56
Tabela 44. Valores das Amplitudes de movimento torácicos e abdominal (axilar – Ax
-, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP), pós-
operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à irradiação da fossa
supra-clavicular (FSC); n=9........................................................................................56
Tabela 45. Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal
abdominal (axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório
xvi
(PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à
NÃO irradiação da fossa supra-clavicular (FSC); n=6...............................................57
Tabela 46. Resumo dos resultados estatísticos das análises geral e individual dos
valores da Espirometria..............................................................................................58
Tabela 47. Resumo dos resultados estatísticos das análises geral e individual dos
valores da Manovacuometria (PImáx e PEmáx), Peak Flow (PF) e Cirtometria
Tóraco-abdominal.......................................................................................................59
xvii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Incisão cirúrgica de Quadrantectomia com marcação da Radioterapia (em
preto)..........................................................................................................................21
Figura 2. Equipamento de Espirometria – Easy One................................................22
Figura 3. Paciente durante execução da Espirometria..............................................23
Figura 4. Voluntária realizando manobra de Pico de Fluxo Expiratório (Peak
Flow)...........................................................................................................................25
Figura 5. Voluntária realizando manobra de Pressão Respiratória Máxima, em
Manovacuômetro........................................................................................................26
Figura 6. Voluntária sendo submetida a Cirtometria Tóraco-abdominal...................27
xviii
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Ficha de avaliação respiratória em mastectomizadas................................87
Anexo 2. Aprovação do Comitê de Ética...................................................................88
xix
LISTA DE ABREVIAÇÕES
cGy CentiGrays
CMF Ciclofosfamide, Metrotexate e 5-Fluoracil
CPT Capacidade Pulmonar Total
CV Capacidade Vital
CVF Capacidade Vital Forçada
FMR Força Muscular Respiratória
FSC Fossa supra-clavicular
Gy Grays
HT Hormonioterapia
INCA Instituto Nacional de Câncer
L/min Litros/minuto
MAS Mastectomia
PEmáx Pressão Expiratória máxima
PF Peak Flow
PImáx Pressão Inspiratória máxima
QUA Quadrantectomia
QT Quimioterapia
RE Reforço da radioterapia
RT Radioterapia
TC Tomografia Computadorizada
TFP Testes de Função Pulmonar
VEF1 Volume Expiratório Forçado em 1 segundo
VVM Ventilação Voluntária Máxima
xx
SUMÁRIO
RESUMO ................................................................................................................... vi
ABSTRACT ............................................................................................................... vii
LISTA DE TABELAS ................................................................................................ viii
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ xvi
LISTA DE ANEXOS ................................................................................................ xvii
LISTA DE ABREVIAÇÕES ...................................................................................... viii
INTRODUÇÃO ..........................................................................................................01
1. REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................06
1.1 Câncer de mama..................................................................................................07
1.2 Tratamento clínico................................................................................................08
1.2.1 Radioterapia......................................................................................................10
1.3 Testes pulmonares...............................................................................................14
2. OBJETIVOS...........................................................................................................17
2.1 Objetivos gerais ...................................................................................................18
2.2 Objetivos específicos ...........................................................................................18
3. MATERIAL E MÉTODOS.......................................................................................19
3.1 Amostra................................................................................................................20
3.2 Protocolo da Radioterapia....................................................................................21
3.3 Testes e exames a serem realizados...................................................................22
3.3.1 Testes de Função Pulmonar (Espirometria)......................................................22
3.3.2 Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)..............................................................24
3.3.3 Avaliação da Força Muscular Respiratória (PImáx e PEmáx)..........................25
3.3.4 Cirtometria Tóraco-abdominal...........................................................................26
xxi
3.4 Protocolo experimental.........................................................................................28
3.5 Análise estatística dos dados...............................................................................29
4. RESULTADOS.......................................................................................................31
4.1 Análise Geral da Amostra.....................................................................................33
4.1.1 Testes de Função Pulmonar (Espirometria).....................................................33
4.1.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow).............................34
4.1.3 Cirtometria Tóraco-abdominal..........................................................................34
4.2 Análise individual das variáveis...........................................................................36
4.2.1 Análise segundo o tipo de cirurgia....................................................................36
4.2.1.1 Testes de Função Pulmonar – Espirometria..................................................36
4.2.1.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)...........................37
4.2.1.3 Cirtometria Tóraco-abdominal........................................................................38
4.2.2 Análise segundo a idade...................................................................................40
4.2.2.1 Testes de Função Pulmonar – Espirometria..................................................40
4.2.2.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)...........................41
4.2.2.3 Cirtometria Tóraco-abdominal.........................................................................42
4.2.3 Análise segundo a aplicação de Quimioterapia (QT)........................................44
4.2.3.1 Testes de Função Pulmonar – Espirometria..................................................44
4.2.3.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)............................46
4.2.3.3 Cirtometria Tóraco-abdominal.........................................................................47
4.2.4 Análise segundo a aplicação de reforço (RE) radioterápico.............................49
4.2.4.1 Testes de Função Pulmonar – Espirometria..................................................49
4.2.4.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)............................50
4.2.4.3 Cirtometria Tóraco-abdominal.........................................................................51
xxii
4.2.5 Análise segundo o tipo de Radioterapia (RT): irradiação da fossa supra-
clavicular (FSC) .........................................................................................................53
4.2.5.1 Testes de Função Pulmonar – Espirometria..................................................53
4.2.5.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)............................54
4.2.5.3 Cirtometria Tóraco-abdominal.........................................................................55
5. DISCUSSÃO..........................................................................................................60
5.1 Análise Geral da Amostra ....................................................................................63
5.2 Análise individual das variáveis............................................................................66
5.2.1 Tipo de cirurgia..................................................................................................66
5.2.2 Idade..................................................................................................................67
5.2.3 Aplicação de Quimioterapia (QT)......................................................................67
5.2.4 Aplicação de reforço da RT...............................................................................69
5.2.5 Tipo de Radioterapia (RT): irradiação da fossa supra-clavicular (FSC)............69
5.3 Considerações sobre o estudo.............................................................................70
5.3.1 Limitações do estudo.........................................................................................71
6. CONCLUSÃO.........................................................................................................73
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................75
8. ANEXOS.................................................................................................................86
8.1Anexo 1.................................................................................................................87
8.2 Anexo 2................................................................................................................88
2
O câncer de mama é hoje, sem dúvidas, um problema de saúde que ganhou
importante dimensão, chegando a ser classificado como a maior causa de morte
entre as mulheres. Para o ano de 2005, 49.470 novos casos são esperados no
Brasil, sendo a maior incidência na região Sudeste do país – 73/100.000 (INCA,
2005).
Dados do Ministério da Saúde apontam, que são registrados no mundo, a
cada ano, 1.050.000 novos casos de câncer de mama (DOCUMENTO DE
CONSENSO, 2004). Contudo, em países desenvolvidos, o aumento da incidência foi
acompanhado pela diminuição da taxa de mortalidade, fato que não tem se repetido
no Brasil, provavelmente devido ao fato de 50% dos casos serem diagnosticados
tardiamente (estádios III e IV), dificultando sua cura definitiva, aumentando
conseqüentemente a taxa de mortalidade (INCA, 2005).
Na medida em que o tumor se encontra mais avançado, os recursos
terapêuticos se tornam mais limitados e mutilantes (PACI et al., 1996). Uma equipe
multidisciplinar se faz necessária no combate ao câncer de mama, onde a cirurgia e
a Radioterapia (RT) compõem as terapias loco-regionais, tendo a Quimioterapia
(QT) e a Hormonioterapia (HT), o papel de agir sistemicamente no organismo
(BARROS et al., 2001).
São inúmeros os benefícios proporcionados por cada tratamento no controle
da doença, exterminando as células malignas e diminuindo o risco de recorrência,
além de atuar também paliativamente, quando necessário (STRANZL, 2003; RAPITI
et al., 2003). Entretanto, algumas reações podem ocorrer como “efeitos colaterais”
desses tratamentos, resultando em morbidades às pacientes, que ficam ainda mais
expostas a comprometimentos de ordem física, emocional e social (GUIRRO e
GUIRRO, 2002; CAMARGO e MARX, 2000; MAMEDE, 1991).
3
Estudos de Almeida et al. (2002) e Casley-Smith (1998) destacam algumas
complicações após a cirurgia, que causam alterações posturais e dores musculares,
tais como: dor na incisão cirúrgica; aderências na parede torácica, dor e espasmo
muscular na região cervical e ombro, fraqueza muscular e limitação do movimento
no membro superior envolvido. Nestes casos, podem estar ocorrendo também
diferentes tipos de limitações, dentre elas, do sistema respiratório.
A RT possibilitou muitos avanços no resultado final do tratamento,
proporcionando cirurgias menores, com melhor efeito cosmético e aumento do
tempo livre da doença (RUTQVIST et al. 2003; REIS et al., 2002). Entretanto, Truong
et al., em 2004, relataram que podem ocorrer complicações da RT, a curto e longo
prazo, classificando os efeitos tardios como mais importantes (toxicidades cardíacas
e pulmonares, linfedema, braquio-plexopatia, fraturas de costelas e até neoplasmas
secundários), e citando como efeitos imediatos do tratamento, apenas a fadiga e o
eritema de pele.
As toxicidades cardíacas e pulmonares parecem ter uma importância em
particular, e de acordo com estudo de Cuzick et al., em 1994, são capazes de por
em questão a sobrevida promovida pela RT, devido à implicação que estas
alterações têm na qualidade de vida destas mulheres, conseqüentes da inclusão
inevitável do pulmão no campo de radiação.
São relativamente comuns as lesões pulmonares após a RT, no tratamento
de tumores torácicos (FAN et al., 2001; HOLLI et al., 2002). Os efeitos pulmonares
encontrados variam desde moderados sintomas como dispnéias, desconforto no
tórax, tosse e produção de secreção, que geralmente têm reversão espontânea, até
diminuição da função pulmonar, alterações na perfusão pulmonar, opacidades ao
Raio X e Tomografia Computadorizada (TC); ocorrências que podem ser indicadoras
4
de pneumonite radioterápica e fibrose pulmonar (THEUWS et al., 2000; ABRATT et
al., 2004).
Alguns fatores adversos parecem agravar os efeitos da RT, sendo os mais
comuns, relacionados à dose da RT aplicada, e ao volume pulmonar irradiado (LIND
et al., 2001). Contudo, outras variáveis não menos importantes, devem ser levadas
em consideração, como idade, QT, HT, fumo, fossa supra-clavicular (FSC) irradiada,
entre outros; porém, é grande a divergência entre os estudos em relação a estes
fatores (LIND et al., 2000; HUANG et al., 2000; ABRATT et al., 2004).
Os métodos de avaliação mais comumente utilizados para o diagnóstico da
toxicidade pulmonar pela RT, são a TC (WENNBERG et al., 2002; FAN et al., 2001),
o Raio X de tórax (HUANG et al.,2000; OOI et al., 2001; LIND et al., 2000), exames
de perfusão e ventilação e Testes de Função Pulmonar – TFP - (HERNBERG et al.;
2002; THEUWS et al., 1999). Entretanto, os acometimentos pulmonares ainda não
foram totalmente elucidados, sendo poucos os trabalhos que analisaram os volumes
e capacidades pulmonares, em especial associados a medidas de força muscular
respiratória – FMR - (PImáx e PEmáx)).
Sabe-se que técnicas de avaliação que associam TFP e FMR têm sido
empregadas, com certa eficiência, em avaliações rotineiras em pós-operatórios de
cirurgias torácicas e abdominais, como nos estudos de Costa e Jamami (2001), e
Garcia e Costa (2002), que avaliaram a FMR (PImáx e PEmáx) em pacientes pré e
pós-operados de cirurgias cardíacas. As principais vantagens destes testes estão no
fato de serem de fácil acesso e reprodução, além de alta confiabilidade (QUANJER,
1983).
Tendo em vista que os diferentes tratamentos, comumente utilizados para o
combate ao câncer de mama, geralmente levam a fibrose e provável enrijecimento
5
pulmonar (HUANG et al., 2000), é de se esperar que alterações na mecânica
respiratória possam também ocorrer. Estas podem interferir na complacência
pulmonar, na mobilidade torácica e, conseqüentemente na ação muscular
respiratória, sobretudo após intervenções cirúrgicas como a Mastectomia (MAS),
onde ocorre a retirada de 1 ou 2 músculos torácicos.
Diante do exposto, este estudo teve como objetivo avaliar a função pulmonar
e muscular respiratória de pacientes submetidas à cirurgia de câncer de mama e RT,
por meio de TFP, FMR (PImáx e PEmáx), Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow) e
Cirtometria Tóraco-abdominal, assim como analisar separadamente alguns fatores
(tipo de cirurgia, idade, QT, reforço radioterápico e irradiação da fossa supra-
clavicular), contribuindo para o embasamento da atuação da Fisioterapia
Respiratória, a qual poderá auxiliar na recuperação das alterações pós-operatórias,
e na qualidade de sobrevida de pacientes acometidas pelo câncer de mama.
7
1.1 CÂNCER DE MAMA
A mama, além de seu papel funcional, atuando na produção de leite e
amamentação, possui uma importância ímpar na auto-imagem da mulher, sendo
símbolo de feminilidade e sensualidade, e a hipótese de sua retirada interfere
diretamente no equilíbrio psicológico da mulher. Isto torna o câncer de mama não só
uma doença física, mas também uma doença de fundo emocional (HACK et al.,
1999; CAMARGO e MARX, 2000; Ministério da Saúde, 2002).
O câncer, em suas diversas modalidades e apresentações, é reconhecido
como doença crônico-degenerativa, e seu controle representa um grande desafio
para a saúde pública no Brasil (DOCUMENTO DE CONSENSO, 2004).
O aumento marcante na incidência do câncer de mama parece não ter uma
causa específica. O que se encontra difundido na literatura, é que agressões ao
organismo, como fumo, ingestão de bebida alcoólica, obesidade, exposição a
radiações iônicas e pesticidas, e ao mesmo tempo ausência de hábitos saudáveis de
vida, como prática de atividade física e alimentação equilibrada parecem colaborar
nesse aumento do número de casos (BLAND e COPELAND, 1994).
Outros fatores de risco estão ainda mais associados ao aparecimento do
carcinoma mamário, e não são passíveis de prevenção. Dentre eles pode-se citar o
sexo feminino, idade, paridade, idade da menarca, da menopausa e da primeira
gestação, raça, mutação genética, história familiar, doença benigna prévia,
reposição hormonal, contraceptivos orais e até a classe social à que o indivíduo
pertence (McPHERSON et al., 2000; KEMP et al., 2002).
O controle do câncer de mama deve priorizar o diagnóstico precoce, através
da avaliação clínica anual, exames de diagnóstico e realização do auto-exame
8
mensal, possibilitando assim, no caso de resposta positiva para a doença, que o
tratamento seja o menos agressivo possível, resultando em menor morbidade a
estas pacientes (THULER, 2003). Contudo, na prática, esta conscientização não
atinge toda população do Brasil, e o fato de cerca de metade dos casos registrados
pelo INCA se apresentarem em estágio avançado (INCA, 2005), já atinge também o
poder público, pois a doença gera, em muitos casos, morbidades, longos
afastamentos do trabalho, e até invalidez, comprometendo a qualidade de vida
desses pacientes e resultando em custos altos para o governo (Ministério da Saúde,
2002).
1.2 TRATAMENTO CLÍNICO
As modalidades de tratamento do câncer de mama vêm apresentando grande
aprimoramento ao longo dos anos, entretanto, sabe-se que esta caminhada de
evolução foi um tanto longa. Historicamente, James Paget em 1863, não
considerava possível a recuperação após um câncer de mama, então se detinha
apenas à retirada do tumor, sem margens de segurança (REIS et al., 2002). Apenas
em 1882, após estudos de demais companheiros, Halsted introduziu a Mastectomia
Radical, acompanhada de esvaziamento axilar, que apesar de ser uma cirurgia
bastante agressiva, permitia reduzir a mortalidade por este câncer. Com a introdução
da RT no início do século passado, foi possível que cirurgias conservadoras fossem
bem aceitas (COTLAR et al., 2003).
As opções de tratamento atualmente envolvem a cirurgia, a RT, a QT, a HT, e
a reabilitação física, cujas indicações se darão de acordo com as necessidades de
9
cada paciente, levando-se em conta tamanho do tumor, grau do comprometimento
axilar, presença de metástases à distância, a idade do paciente, entre outros
(MURAD, 2000).
As diferentes técnicas cirúrgicas estão subdivididas em conservadoras e não
conservadoras, e foram descritas abaixo, considerando-se carcinomas de mama
invasivos (COTLAR et al., 2003; CONSENSO, 2004):
- Cirurgias conservadoras (acompanhadas da ressecção dos linfonodos
axilares, ou linfonodo sentinela):
Tumorectomia: retirada apenas do tumor, sem margens do tecido circunvizinho.
Serectomia: é retirado um segmento da mama e margem do tecido ao redor.
Quadrantectomia: é retirado um quadrante da mama, também acrescido de margens
de segurança.
- Cirurgias não conservadoras
Mastectomia radical: ocorre a retirada de toda mama, músculo peitoral maior e
menor, e linfonodos axilares.
Mastectomia radical modificada - excisão de toda mama e linfadenectomia axilar,
com preservação de um ou dois músculos peitorais.
Mastectomia simples - ressecção da mama, com pele e complexo aréolo-papilar.
Como coadjuvante na luta contra o câncer de mama, o tratamento sistêmico,
que inclui QT e HT, atua reduzindo o risco de progressão da doença (metástase),
aumentando assim a sobrevida global destas pacientes (FURNIVAL, 1997).
A utilização da QT se faz através do uso de medicamentos, onde a
associação ou não de alguns deles compõe os diferentes regimes de tratamento,
capazes de afetar células cancerosas em todo corpo. Pode ser um tratamento
neoadjuvante, aplicado no pré-operatório, quando se objetiva diminuir o volume
10
tumoral; ou um tratamento adjuvante, aplicado após a cirurgia, com grande eficácia
na destruição das micrometástases (BARROS et al., 2001; MURAD, 2000).
Os pesquisadores parecem ainda não apresentar um consenso quanto às
complicações após a QT, principalmente se associada à RT, quando se refere à
alterações pulmonares. Dentre os dados difundidos na literatura, destacam-se, de
imediato, sinais e sintomas de curta duração, como náusea, vômito, alopécia,
neutropenia, fadiga e estomatite (FUNG et al., 2004); e como fenômenos tardios,
alguns autores citam problemas cardíacos e pulmonares, que podem ser
exacerbados pela RT (CUZICK et al., 1994; BASSEGIO, 1999).
A HT também é um tratamento sistêmico, utilizado com freqüência como
adjuvante, realizado em diferentes associações com os demais tratamentos. É
recomendada normalmente por cinco anos, através do medicamento Tamoxifeno
(anti-estrogênico), e pode ser empregado em pacientes que apresentam receptor
hormonal, para estrógeno e progesterona, positivo para o crescimento tumoral
(BARROS et al., 2001; YONEDA et al., 2002). Já as complicações dessa terapia
também não estão bem definidas no que diz respeito a alterações do sistema
respiratório, sendo possível encontrar autores que citem que a técnica, associada a
RT, pode influenciar na função pulmonar (LIND et al., 1998; LIND et al., 2000;
HUANG et al., 2000); e outros estudos ignorando este fato (OOI et al., 2001; FUNG
et al., 2004).
1.2.1 Radioterapia (RT)
Freqüentemente utilizada no tratamento do câncer, a RT visa combater as
células cancerosas através de feixes de radiações ionizantes, bloqueando a
11
multiplicação destas células, reduzindo o risco de doença loco-regional (RUTQVIST
et al., 2003).
Existem dois tipos de RT (SCHABERLE e SILVA, 2000; SABBI, 2002):
- Teleterapia: trata-se da RT externa, onde a fonte de radiação fica a uma
certa distância do paciente, e esta pode ser de raios gama, raios X ou
elétrons. Este é o tratamento normalmente mais usado, sendo ele
empregado nas pacientes com câncer de mama, e que será referido como
Radioterapia neste estudo.
- Braquiterapia: ou RT interna, sua fonte fica em contato com o paciente ou
dentro dele, sob a forma de tubos, agulhas, sementes ou placas.
A RT pode ser aplicada de forma local, isto é, quando apenas a parede
torácica ou a mama acometida é irradiada; ou loco-regional, quando além desses
locais, realiza-se irradiação de regiões como a fossa supra-clavicular (FSC), os
nodos mamários internos, e axila (HOLLI et al., 2002).
Dependendo das possibilidades, a RT poderá ser curativa, atuando na
eliminação do tumor; remissiva, apenas o diminuindo; profilática (ou preventiva); ou
ainda, atuar como paliativa, aliviando a dor e prevenindo fraturas ósseas causadas
pela metástase, auxiliando no prolongamento da sobrevida (INCA, 2005).
A dose de Raios X absorvida no tecido tratado é medida em unidades
chamadas Grays - Gy - (HARRIS, 2001). Para a aplicação, uma dose total é
estipulada anteriormente, e em seguida, dividida em frações diárias iguais, sempre
baseada na relação entre eliminar as células comprometidas, e poupar o máximo
possível as células adjacentes sadias (SCHABERLE e SILVA, 2000).
12
Quando a irradiação é na região torácica, o pulmão é tido como um órgão
dose-limitante, devido aos sintomas e lesões que a RT pode causar quando
realizada nesta região (FAN et al., 2001).
Diversos protocolos de RT podem ser realizados, sendo fatores
determinantes o tipo de cirurgia, as margens cirúrgicas (que podem ou não estar
comprometidas), o tamanho do tumor, comprometimento dos nodos axilares e a
necessidade de outros tratamentos adjuvantes, todos analisados pela equipe médica
(BASSEGIO, 1999).
A terapia radioterápica adjuvante é a mais utilizada, e tem o intuito de tratar a
doença residual e diminuir o risco de recorrência da doença loco-regional (JUNG,
2004). Os benefícios desta modalidade estão cada vez mais difundidos na literatura,
e principalmente seu uso em conjunto com a terapia sistêmica (QT e HT) tem
revelado ótimos resultados no controle da doença, permitindo que cirurgias mais
conservadoras fossem realizadas, sem que houvesse aumento do risco de recidivas
e diminuição da sobrevida (REIS et al., 2002; RUTQVIST et al., 2003).
Estudo de revisão realizado por Truong et al., em 2004, aponta a indicação da
RT no câncer de mama, para tumores primários avançados, e no comprometimento
de 4 ou mais linfonodos axilares, não estando claro a aplicação quando 1 à 3
linfonodos estão acometidos.
Um reforço radioterápico, “boost”, também pode ser utilizado no leito tumoral,
quando o carcinoma é infiltrante, e especialmente quando a mulher tem menos de
50 anos. Trata-se de uma dosagem extra de radiação em cima da cicatriz, devido ao
maior risco de recidivas neste local (DOCUMENTO DE CONSENSO, 2004; BLAND
e COPELAND, 1994).
13
A RT normalmente tem início 4 a 6 semanas após a cirurgia, desde que
completada a cicatrização da incisão, e recuperado o movimento da articulação
escápulo-umeral o suficiente, para que a paciente realize flexão de 90º com rotação
externa do membro superior operado, expondo assim o campo a ser irradiado. O
tratamento é realizado diariamente, com descanso nos fins de semana, e o tempo de
duração total do tratamento, se este não necessitar ser interrompido por motivos
adversos, gira em torno de 5 a 6 semanas.(HARRIS, 2001).
Como resultado do tratamento radioterápico, podem surgir complicações
precoces e tardias. As alterações mais freqüentes à curto prazo parecem ser fadiga
e dermatites por radiação. À longo prazo podem ocorrer o linfedema (menos que
10% dos casos), plexopatia-braquial e fraturas de costela (ambas menos de 2% dos
casos), neoplasma secundário (raro), complicações cardíacas e pulmonares, com
incidência menor que 10% (HARRIS, 2001; TRUONG et al., 2004).
As manifestações pulmonares são destacadas em uma porcentagem mínima
de pacientes, e se apresentam usualmente como pneumonite radioterápica, que
pode ter seu início de 4 à 12 semanas após a RT, e fibrose pulmonar, apresentando-
se mais tardiamente, entre 6-24 meses após o tratamento (FUNG et al.,2004).
A pneumonite radioterápica, muitas vezes, precede a fibrose, porém ambos
podem ocorrer de forma independente (RUBIN et al., 1992). Seus sinais clínicos são
tosse improdutiva, dispnéia e febre, que com o tempo podem levar a uma área de
fibrose dentro do campo tratado, e conseqüente redução do volume pulmonar
(MORGAN et al., 1985).
A fibrose é um processo de reparação resultante do dano tecidual, onde as
células mortas pela irradiação são substituídas por secreção ou fibrose. Fatores
14
como cirurgia, QT, infecção ou processos inflamatórios agudos e crônicos, e reações
imunológicas, também são responsáveis pelo dano tecidual (ABRATT et al., 2004).
A toxicidade pulmonar parece ser maior quando a RT loco-regional é
realizada. Talvez isto possa ser explicado, no caso da irradiação da fossa supra-
clavicular (FSC), pelo fato desta estar localizada, em sua borda inferior, no primeiro
ou segundo espaço intercostal, fazendo com que ocorra uma alteração no ápice
pulmonar, semelhante à vista na tuberculose pulmonar (FUNG et al.,2004).
Estudos como o de Theuws et al. (1999), destacaram uma relação de outros
fatores, como fumo, idade, QT, HT, volume pulmonar irradiado, dose total e dose
diária irradiada, como responsáveis por acentuar ainda mais as complicações
pulmonares após a RT, quando associadas à mesma. Contudo, ainda não existe um
consenso entre os autores sobre a influência desses fatores.
1.3 – TESTES PULMONARES
O Teste de Função Pulmonar (TFP) é um exame complementar, que permite
o diagnóstico, auxilia na prevenção e quantifica distúrbios ventilatórios, como
também avalia as condições pré e pós-cirúrgicas, e monitora a evolução de certos
tratamentos físicos. Para a sua realização, este exame exige a compreensão e
colaboração do paciente, equipamentos calibrados, instrução e comandos de
técnicas padronizados. (PEREIRA et al., 1996; COSTA e JAMAMI, 2001).
De acordo com o Consenso Brasileiro sobre Espirometria (1996), o exame
deveria ser parte integrante da avaliação de pacientes com problemas respiratórios
15
ou não, após serem submetidos à cirurgias torácicas e abdominais altas; entretanto,
ainda não é aplicado desta forma.
Alguns estudos, como Lind et al. (2000) e Fan et al. (2001), aplicaram TFP –
Espirometria, em mulheres submetidas à cirurgia de câncer de mama, avaliando
assim, se existe diminuição da função pulmonar após tratamentos como a cirurgia e
a RT.
O TFP permite o diagnóstico de disfunções tanto obstrutivas como restritivas
(BARREIRO e PERILLO, 2004). No câncer de mama, disfunções restritivas parecem
ser mais interessantes como objeto de estudo, lembrando que essas pacientes
apresentam um quadro de cicatriz torácica, dor, diminuição da amplitude de
movimento do braço (CASLEY-SMITH, 1998; ALMEIDA et al., 2002), além de que, o
pulmão está incluso no campo de radiação (HARRIS, 2001). Isto gera maior
possibilidade de desenvolvimento de pneumonite e fibrose pulmonar (HUANG et al.,
2000), assim como um declínio progressivo da função pulmonar após o tratamento
(OOI et al., 2001).
Outros exames além da Espirometria colaboram para a análise da função
pulmonar e muscular respiratória, sendo ainda inédita sua aplicação no câncer de
mama. São eles: a Manovacuometria (PImáx e PEmáx), a Cirtometria Tóraco-
abdominal e o Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow).
Através da Manovacuometria é possível obter-se a medida da pressão
respiratória máxima estática através de um método simples e prático de quantificar a
força dos músculos respiratórios, obtidas pelas técnicas de medidas da Pressão
Inspiratória máxima (PImáx) e a Pressão Expiratória máxima (PEmáx).
Diferentemente dos demais, a Cirtometria permite avaliar o grau de amplitude
e mobilidade tóraco-abdominal, realizada com uma fita métrica, e deve basear-se
16
nos perímetros torácicos e abdominais obtidos em três níveis diferentes: axilar,
xifoideano e umbilical (COSTA, 1999; GARCIA e COSTA, 2002). Apesar das
controvérsias em relação a sua fundamentação científica, a técnica é capaz de gerar
medidas precisas, desde que realizadas pelo mesmo examinador, como
comprovado recentemente por Caldeira et al., em 2004, em estudo onde avaliou a
confiabilidade da Cirtometria correlacionando-a com a Pletismografia respiratória,
através de medidas repetidas pelo mesmo examinador e interexaminadores.
Já o Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow), fornece dados sobre a função
pulmonar, permitindo avaliação da permeabilidade das vias aéreas (JAMAMI, 1999).
Estes testes são cada vez mais utilizados no acompanhamento de cirurgias
torácicas, como relatado no estudo de Garcia e Costa (2002), que avaliou o efeito do
treinamento muscular respiratório no pós-operatório de cirurgia cardíaca, onde
avaliaram os momentos pré e pós-operatório e na alta da internação, por meio de
pressões respiratórias máximas (PImáx e PEmáx), Peak Flow e Cirtometria Tóraco-
abdominal.
18
2.1 OBJETIVOS GERAIS
Avaliar a função pulmonar e muscular respiratória em mulheres com câncer
de mama, após terem sido submetidas à cirurgia (Mastectomia e Quadrantectomia)
e Radioterapia (acompanhamento até 1 mês após o término da RT).
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
A) Avaliar a função pulmonar e muscular respiratória através de Espirometria (VEF1,
CVF, VEF1/CVF, CV e VVM), Pico de Fluxo Expiratório, Manovacuometria e
Cirtometria Torácico-abdominal.
B) Avaliar se os testes aplicados se correlacionam entre si.
C) Avaliar se outros fatores podem interferir nos resultados quando associados a RT,
tais como:
- Tipo de cirurgia;
- Idade;
- Quimioterapia;
- Reforço radioterápico;
- Tipo de Radioterapia: loco-regional e local.
20
3.1 AMOSTRA
No período de fevereiro de 2004 a abril de 2005, foram selecionadas 15
voluntárias, com idade variando entre 41 e 70 anos (58+9), de um total de 30
avaliadas inicialmente, com diagnóstico de câncer de mama, pacientes dos Centros
de Oncologia do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba e da Santa Casa
de Misericórdia de Piracicaba.
Critérios de inclusão:
- Mulheres submetidas à cirurgia de Mastectomia (radical ou radical
modificada) ou Quadrantectomia (cirurgia conservadora);
- Esvaziamento axilar homolateral à cirurgia.
- Radioterapia adjuvante
- Função pulmonar normal - VEF1/CVF > 70% do previsto segundo
Knudson, em 1983 (AMERICAN THORACIC SOCIETY).
Critérios de exclusão:
- Voluntárias que apresentavam doenças respiratórias restritivas e/ou
obstrutivas prévias a cirurgia, diagnosticadas pelo exame de Espirometria
(VEF1/CVF < 70% do previsto segundo Knudson, em 1983 – American
Thoracic Society);
- Aplicação de Radioterapia prévia por qualquer outro motivo.
21
Do total da amostra avaliada inicialmente, duas voluntárias abandonaram o
acompanhamento, quatro não realizaram RT, uma apresentou doença respiratória
anterior a cirurgia, e oito foram excluídas por não terem concluído todas as coletas.
Todas as voluntárias receberam orientações sobre o estudo, e assinaram um
termo de consentimento voluntariamente, de acordo com as determinações da
Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, após aprovação pelo Comitê de
Ética em Pesquisa em Humanos da UNIMEP (protocolo 05/04).
3.2 PROTOCOLO DA RADIOTERAPIA:
Toda a amostra realizou RT adjuvante, cuja dosagem total variou de 5000 a
5040 cGy (centiGrays), sendo a dose diária de 180 a 200 cGy, aplicadas em 25 a 28
sessões. Algumas pacientes (n=7) realizaram um reforço (RE) de 1000 cGy,
aplicados em 5 sessões de 200 cGy; 9 mulheres tiveram a FSC irradiada, e 11 foram
submetidas a QT (Figura 1).
Figura 1. Incisão cirúrgica de Quadrantectomia com marcação
da Radioterapia (em preto).
22
3.3 TESTES E EXAMES A SEREM REALIZADOS:
As voluntárias passaram por um processo prévio de familiarização com os
equipamentos e exames respiratórios, possibilitando o aprendizado das manobras a
serem realizadas.
3.3.1 Testes de Função Pulmonar (TFP)
A prova de função pulmonar, ou espirometria, foi realizada apenas por um
examinador treinado e habilitado, evitando discordâncias no comando verbal, além
de possibilitar a obtenção de dados mais fidedignos. As coletas foram realizadas 3
vezes, sempre no período da tarde, nos momentos pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT).
A espirometria foi realizada por meio de um Espirômetro Computadorizado
Ultra-sônico, com sensor de fluxo, marca Easy One®, com Winspiro Software interno
upgrade versão 1.04 para a conexão a um PC (Figura 2).
Figura 2. Equipamento de Espirometria – Easy One®
23
Os testes foram aplicados em uma sala climatizada a 25ºC e preparada, após
serem mensurados o peso e a altura das pacientes, através de uma balança
antropométrica, e coletados a idade, data de nascimento, etnia, hábito de fumar,
presença de patologia respiratória prévia.
Durante a espirometria (figura 3) as pacientes se apresentavam sentadas,
com os pés apoiados no chão, com apoio no encosto da cadeira, ombros relaxados,
cabeça voltada para frente e utilização de clipe nasal durante as manobras (VILKE
et al., 2000).
Figura 3. Paciente durante execução da Espirometria
Foram realizadas manobras de:
- Capacidade Vital Forçada (CVF): fornece dados de fluxometria, dos quais
incluiu-se para esta análise a Capacidade Vital Forçada (CVF), Volume
Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1), e a razão de VEF1/CVF. Sua
realização consiste em uma inspiração máxima, seguida de expiração o
mais rápida e profunda possível, gerando informações sobre disfunções
obstrutivas (COSTA e JAMAMI, 2001).
24
- Capacidade Vital Lenta (CVL): permite o diagnóstico de disfunções
restritivas, sendo realizada através de inspirações e expirações lentas,
seguidas de uma inspiração máxima possível e expiração máxima
possível (COSTA e JAMAMI, 2001). Utilizou-se para o estudo os valores
referentes à capacidade vital (CV).
- Ventilação Voluntária Máxima (VVM): avalia o desempenho muscular
respiratório e sua obtenção é dada através de inspirações e expirações o
mais rápido e profundamente possível, durante 12 a 15 segundos (COSTA
e JAMAMI, 2001).
Os resultados espirométricos foram expressos em gráficos de volume-tempo
graduados em litros (L) por segundo (s), e representados na escala “BTPS”, em
valores da porcentagem do previsto para cada indivíduo, de acordo com a American
Thoracic Society (1991), devendo ser considerada para cada manobra no mínimo
três curvas aceitáveis e no máximo oito curvas repetidas. Caso a paciente não
conseguisse realizar adequadamente o teste, ela era excluída do estudo. Com isso,
as variáveis espirométricas avaliadas foram: CVF; VEF1; VEF1/CVF, CV; e a VVM.
Foi considerado comprometimento pulmonar obstrutivo, quando a razão
VEF1/CVF foi inferior a 70% do previsto; e disfunção restritiva quando a CV foi
inferior a 70% do previsto. Se ambos os valores fossem inferiores a 70%, era
caracterizado uma disfunção mista (AMERICAN THORACIC SOCIETY).
3.3.2 Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)
As medidas do pico de fluxo expiratório foram coletadas de forma direta por
meio de um aparelho portátil Peak Flow* acess em L/min. Para a coleta das
25
medidas, a paciente permaneceu sentada, com clipe nasal, e foi realizada uma
manobra expiratória forçada a partir da capacidade pulmonar total (CPT), sendo esta
executada pelo menos três vezes pela paciente (figura 4).
Figura 4. Voluntária realizando manobra de Pico de Fluxo
Expiratório (Peak Flow).
3.3.3 Avaliação da Força Muscular Respiratória (PImáx e PEmáx)
As medidas da Pressão Inspiratória máxima (PImáx) e a Pressão Expiratória
máxima (PEmáx), foram efetuadas através de Manovacuômetro, escalonado em
cmH2O, com limite operacional de ±120 cmH2O, que contém um orifício de 2 mm de
diâmetro, servindo como válvula de alívio dos músculos bucais.
A PImáx é a maior pressão atmosférica que pode ser gerada durante a
inspiração contra uma válvula ocluída (NEDER et al., 1999), obtida com uma
manobra de inspiração máxima, precedida de uma expiração máxima, ao nível do
volume residual, de acordo com o preconizado por Black e Hyatt (1969).
26
A PEmáx é a mais alta pressão que pode ser desenvolvida durante esforço
expiratório forçado contra uma válvula ocluída (NEDER et al., 1999). A PEmáx,
neste estudo, foi mensurada próximo a CPT, após uma inspiração máxima,
conforme o método descrito por Black e Hyatt (1969).
Para as medidas de pressões respiratórias máximas o indivíduo permaneceu
na posição sentada, com clipe nasal, e teve que manter a pressão por mais de 2
segundos em cada esforço, sendo que cada manobra foi repetida três, sendo
considerado o maior valor para análise estatística (Figura 5).
Figura 5. Voluntária realizando manobra de Pressão
Respiratória Máxima, em Manovacuômetro.
3.3.4 Cirtometria Tóraco-abdominal
A Cirtometria Tóraco-abdominal foi realizada com uma fita métrica, baseando-
se nos perímetros torácicos e abdominais obtidos em três níveis diferentes: axilar,
xifoideano e umbilical. (COSTA, 1999).
27
Para a coleta das medidas, a voluntária permaneceu sentada, e foram obtidos
os valores da inspiração e expiração máximas em cada nível, onde o valor da
inspiração máxima foi utilizado para avaliar a expansibilidade pulmonar das
pacientes. Devido à diferença inerente de pressão/tração da fita imposta por cada
examinador, neste estudo somente um examinador a realizou, e sempre com a
mesma fita (figura 6).
Figura 6: Voluntária sendo submetida a Cirtometria Tóraco-abdominal.
Após a coleta, foi realizado um índice de correção denominado “Índice de
Amplitude Tóraco-abdominal” (IA), através da seguinte fórmula.
I - E + I - E
I A = I E__ X 100
2
Onde: IA= índice de amplitude tóraco-abdominal
I = valor da inspiração máxima
E = valor da expiração máxima
28
Este índice ponderado avaliou a mobilidade tóraco-abdominal de indivíduos
de diferentes compleição física (dimensões da caixa torácica e do compartimento
abdominal), podendo-se desta forma padronizar o grau de movimento do tórax e
abdômen em relação a diferentes tamanhos de tórax (JAMAMI, 1999).
3.4 PROTOCOLO EXPERIMENTAL
Todas as voluntárias foram submetidas à avaliações de rotina de anamnese,
onde eram coletados dados pessoais e histórico das pacientes, sendo em seguida
realizados os testes, em um único dia.
A espirometria foi realizada nos momentos: pós-operatório (15 a 20 dias após
a cirurgia, ou após a retirada do dreno) e logo após o término da RT (em média 3
meses após a cirurgia). Já o Pico de Fluxo Expiratório, a Manovacuometria e a
Cirtometria Tóraco-abdominal foram coletados nas fases: pré-operatória (PRÉ-OP),
pós-operatória (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT). Os testes obedeceram a
seqüência, conforme a ordem em que foram descritos acima, e foram interrompidos
sempre que necessário, especialmente se as pacientes sentissem cansaço ou
qualquer tipo de desconforto. Não foi utilizado mais que 1:30h de tempo total para a
realização de todos os testes numa mesma paciente. O tempo para o
acompanhamento total de cada paciente foi em média 4 meses, com exceção
daquelas que realizaram a Quimioterapia antes da Radioterapia, atrasando em 4 a 5
meses o término das coletas.
Foram pesquisados também se alguns fatores poderiam influenciar no
resultado da amostra, quando associados à RT. Para isto, as voluntárias foram
29
divididas em grupos, de acordo com cada variável avaliada. A Hormonioterapia (HT)
e o hábito de fumar não foram avaliados devido ao pequeno número de voluntárias.
As variáveis avaliadas foram:
- Tipo de cirurgia: Mastectomia (MAS) e Quadrantectomia (QUA)
- Idade: mais de 60 anos e menos de 60 anos (Lind et al., 1997)
- Aplicação de Quimioterapia (QT)
- Reforço de Radioterapia (RE)
- Tipo de RT: irradiação loco-regional (irradiação da FSC), ou local.
A Tabela 1 demonstra as características mais importantes das pacientes,
incluindo também as variáveis avaliadas neste estudo.
Tabela 1: Distribuição das voluntárias em grupos segundo suas características de
relevância.
Cirurgia
QUA MAS
Idade
>60 <60
QT
sim não
RE
sim não
FSC
sim não
Fumante
sim não
HT
sim não
8 7 9 6 11 4 7 8 9 6 2 13 2 13
QUA: Quadrantectomia; MAS: Mastectomia; QT: Quimioterapia; RE: Reforço; FSC: fossa supra-
clavicular; HT: Hormonioterapia.
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS:
Realizou-se a análise exploratória dos dados com o objetivo de obter a
sistematização dos dados através de resumos descritivos. Verificou-se as
pressuposições da normalidade dos dados, aplicando-se o teste de Shapiro Wilk,
tanto para as análises de dois momentos , como de três; e a homocedasticidade das
variâncias, através do teste de Levene, para as análises de três momentos. Para isto
30
utilizou-se o sistema estatístico JMP (Jamp). Como a normalidade e a
homocedasticidade das variâncias não foram encontradas em todas as variáveis,
pré-requisito para realização de testes paramétricos, optou-se por aplicar testes não
paramétricos, uma vez que são de distribuição livre, afim de se obter uma análise
estatística padronizada, em detrimento a uma diversidade de métodos estatísticos.
Os TFP (testes de função pulmonar) foram avaliados em dois momentos -
PÓS-OP e PÓS-RT -, através do teste não paramétrico de Wilcoxon, para dados
vinculados, isto é, pareados.
Os exames de Pico de Fluxo Expiratório (PF), Manovacuometria (PImáx e
PEmáx) e Cirtometria Tóraco-Abdominal, foram avaliados nas fases PRÉ-OP, PÓS-
OP e PÓS-RT, através do teste não paramétrico ANOVA (TWO WAY) Friedman.
Para os testes de Wilcoxon e ANOVA (TWO WAY) Friedman, foi utilizados o
sistema estatístico STATISTICA 6.0. Para todas as análises foi considerado o nível
de 5% de significância.
32
Os resultados estão apresentados em tabelas com os valores das médias,
desvios padrão, e resultados estatísticos, sendo separadas por afinidades de
parâmetros avaliados - espirometria, dimensões torácicas e abdominal, índices
amplitude de movimento torácicos e abdominal, força muscular respiratória e pico de
fluxo expiratório, nas fases pós-operatória (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT)
para a espirometria; e pré-operatória (PRÉ-OP), PÓS-OP e PÓS-RT para os demais
testes.
Após a análise desses parâmetros com toda a amostra, onde o número de
voluntárias (n) foi 15, os resultados foram reorganizados e novamente submetidos à
análises dos mesmos parâmetros, porém separando-os de acordo com os novos
grupos a seguir:
- Tipo de cirurgia: Quadrantectomia e Mastectomia;
- Idade: mais de 60 anos e menos de 60 anos;
- Aplicação de tratamento de Quimioterapia (QT): com e sem QT;
- Aplicação de reforço (RE) radioterápico: com e sem RE;
- Tipo de RT: loco-regional (irradiação da fossa supra-clavicular - FSC) ou
local (sem irradiação da FSC).
33
4.1 ANÁLISE GERAL DA AMOSTRA
4.1.1 Testes de Função Pulmonar (Espirometria)
Num primeiro momento a amostra foi avaliada de modo geral, isto é, a
estatística foi aplicada sobre os resultados dos testes das 15 voluntárias, sem levar
outros fatores em consideração.
Tabela 2: Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia
(PÓS-RT), em porcentagem do previsto (n=15):
PARÂMETROS PÓS-OP (%) PÓS-RT (%) P
CVF (l) 91+29 86+32 0,31
VEF1 (l) 88+26 83+30 0,77
VEF1/CVF 91+26 91+26 064
CV (l) 97+15 97+21 0,80
VVM (l/min) 101+15 107+24 0,22
CVF: Capacidade Vital Forçada, VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo,CV: Capacidade
Vital, VVM: Ventilação Voluntária Máxima
Como pode ser observado através dos resultados da tabela 2, não houve
alterações significativas nos resultados espirométricos entre o PÓS-OP e o PÓS-RT.
34
4.1.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)
Tabela 3: Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico de
Fluxo Expiratório (PF) nos momentos pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e
pós-radioterapia (PÓS-RT); n=15:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
PImáx (cmH2O) 57+17 59+13 57+15 0,60
PEmáx (cmH2O) 72+26 76+20 81+21 0,72
PF (l/min) 380+76 397+67 401+59 0,70
PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão Expiratória Máxima
Como pode ser observado através dos resultados da tabela 3, não houve
diferença significativa da PImáx, PEmáx e PF entre as fases PRÉ-OP, PÓS-OP e
PÓS-RT.
4.1.3 Cirtometria Tóraco-abdominal
Tabela 4: Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia
(PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e abdominal, ao nível
umbilical; n=15:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
Axilar (cm) 97+8 97+8 95+8 0,51
Xifoideana (cm) 90+11 91+11 91+11 0,51
Umbilical (cm) 93+15 94+14 95+12 0,89
Como pode ser observado pelos resultados da tabela 4, não houve diferença
significativa nas dimensões torácicas e abdominal entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-
RT.
35
Tabela 5: Valores dos Índices de Amplitude (IA) de movimento torácicos e abdominal (axilar
– Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório
(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT); n=15:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
IAAx (cm) 4+2,2 4,8+1,4 5,3+2,3 0,72
IAXif (cm) 3,3+2,5 3,9+3 3,8+2,5 0,94
IAUmb (cm) 0,5+3,4 1,3+3 0,5+2,5 0,16
Como pode ser notado na tabela 5, não foram encontradas diferenças
significativas nos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal nos
momentos PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT.
36
4.2 ANÁLISE INDIVIDUAL DAS VARIÁVEIS
Nesta etapa foram descritos os resultados dos testes pulmonares de forma a
considerar alguns fatores, como tipo de cirurgia, idade, aplicação de Quimioterapia,
aplicação de reforço de RT e irradiação da fossa supra-clavicular, possibilitando
assim uma análise individual de cada fator em relação a amostra.
4.2.1 Análise segundo o tipo de cirurgia
4.2.1.1 Testes de Função Pulmonar - Espirometria
Tabela 6: Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia
(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação ao tipo de cirurgia (Quadrantectomia –
QUA), n=8:
PARÂMETROS PÓS-OP (%) PÓS-RT (%) P
CVF (l) 87+37 85+35 1,00
VEF1 (l) 84+35 83+35 0,89
VEF1/CVF 86+35 87+35 0,88
CV (l) 99+12 103+21 0,67
VVM (l/mim) 102+16 112+21 0,10
CVF: Capacidade Vital Forçada, VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo,CV: Capacidade
Vital, VVM: Ventilação Voluntária Máxima
37
Observa-se na tabela 6 os valores espirométricos nos tempos (PÓS-OP) e
(PÓS-RT), segundo o tipo de cirurgia (QUA), onde não foram encontradas
alterações significativas.
Tabela 7: Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia
(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação ao tipo de cirurgia (Mastectomia -
MAS), n=7:
PARÂMETROS PÓS-OP (%) PÓS-RT (%) P
CVF (l) 95+18 87+30 0,35
VEF1 (l) 92+14 82+27 0,25
VEF1/CVF 97+11 96+7 0,44
CV (l) 95+19 90+22 0,35
VVM (l/mim) 100+16 100+27 0,93
CVF: Capacidade Vital Forçada, VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo,CV: Capacidade
Vital, VVM: Ventilação Voluntária Máxima
Nota-se na tabela 7, ausência de resultados significativos dos valores
espirométricos em relação ao tipo de cirurgia (MAS), nos momentos PRÉ-OP, PÓS-
OP e PÓS-RT.
4.2.1.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)
Tabela 8: Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico de
Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e
pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia (Quadrantectomia – QUA), n=8:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
PImáx (cmH2O) 57+18 60+16 57+18 0,39
PEmáx (cmH2O) 90+22 82+18 86+24 0,88
PF (l/min) 391+50 397+61 390+49 0,66
PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão Expiratória Máxima
38
Como pode-se notar na tabela 8, não houve resultados significativos da
PImáx, PEmáx e PF entre as fases PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a QUA foi
realizada.
Tabela 9: Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico de
Fluxo Expiratório (PF) entre os momentos pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-
OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia (Mastectomia - MAS), n=7:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
PImáx (cmH2O) 57+16 57+11 56+13 1,00
PEmáx (cmH2O) 65+29 72+22 80+19 0,38
PF (l/min) 369+101 397+78 413+70 0,56
PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão Expiratória Máxima
Pode ser observado na tabela 9, que não ocorreu diferença estatística
significativa entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a MAS foi realizada.
4.2.1.3 Cirtometria Tóraco-abdominal
Tabela 10: Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e abdominal,
ao nível umbilical, em relação ao tipo de cirurgia (Quadrantectomia – QUA), n=8:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
Axilar (cm) 100+8 100+8 98+9 0,03*
Xifoideana (cm) 93+11 96+13 93+14 0,01*
Umbilical (cm) 97+16 99+15 96+15 0,66
*: diferença significativa (p<0,05)
39
Como pode ser observado na tabela 10, não houve diferença significativa dos
dados da dimensão abdominal no PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, mas sim das
dimensões torácicas, quando a QUA foi realizada.
Tabela 11: Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e abdominal,
ao nível umbilical em relação ao tipo de cirurgia (Mastectomia - MAS), n=7:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
Axilar (cm) 93+7 92+7 92+7 0,06
Xifoideana (cm) 87+9 87+7 88+8 0,87
Umbilical (cm) 89+12 89+11 94+10 0,09
Através da tabela 11 pode-se observar a ausência de resultados significativos
para as dimensões torácicas e abdominal nos momentos PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-
RT, em relação a MAS.
Tabela 12: Valores dos Índices de Amplitude (IA) de movimento torácicos e abdominal
(axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP), pós-
operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia
(Quadrantectomia – QUA), n=8:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
IAAx (cm) 4,8+2,1 5,3+1,4 5,9+1,8 0,07
IAXif (cm) 3,2+3,3 4+3,1 3,9+3 0,88
IAUmb (cm) 1,1+4 2+3,6 0,1+2,6 0,95
Como pode ser observado na tabela 12, não houve diferença estatística nos
Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal, no PRÉ-OP, PÓS-OP e
PÓS-RT, em relação a QUA.
40
Tabela 13: Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal (axilar –
Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório
(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação ao tipo de cirurgia (Mastectomia - MAS),
n=7:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
IAAx (cm) 5+2,4 4,2+1,2 4,6+2,8 0,87
IAXif (cm) 3,4+1,4 3,9+3 3,7+2 0,87
IAUmb (cm) -0,3+2,6 0,6+2 1+2 0,56
Pode ser observado na tabela 13, que não houve diferença estatística dos Índices
de Amplitude torácicos e abdominal, no PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, segundo a
MAS.
4.2.2 Análise segundo a idade
4.2.2.1 Testes de Função Pulmonar - Espirometria
Tabela 14: Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia
(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à idade (mais de 60 anos – n=9):
PARÂMETROS PÓS-OP (%) PÓS-RT (%) P
CVF (l) 79+32 77+31 0,62
VEF1 (l) 79+31 77+30 0,24
VEF1/CVF 90+34 90+34 0,59
CV (l) 88+13 85+14 0,12
VVM (l/min) 96+17 96+16 0,83
CVF: Capacidade Vital Forçada, VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo,CV: Capacidade
Vital, VVM: Ventilação Voluntária Máxima
41
Como pode ser observado na tabela 14, não houve diferença significativa dos
valores espirométricos, entre o PRÉ-OP e PÓS-OP, quando avaliados nas mulheres
com mais de 60 anos.
Tabela 15: Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia
(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à idade (menos de 60 anos – n=6):
PARÂMETROS PÓS-OP (%) PÓS-RT (%) P
CVF (l) 109+9 99+31 0,50
VEF1 (l) 100+11 92+30 0,50
VEF1/CVF 92+10 93+4 0,91
CV (l) 110+8 114+19 0,92
VVM (l/mim) 109+9 122+27 0,17
CVF: Capacidade Vital Forçada, VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo, CV: Capacidade
Vital, VVM: Ventilação Voluntária Máxima
Pode ser notado na tabela 15, que não ocorreu alteração estatística nos
valores espirométricos, no PRÉ-OP e PÓS-OP, em relação à faixa etária menor que
60 anos.
4.2.2.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)
Tabela 16: Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico de
Fluxo Expiratório (PF) entre os momentos pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-
OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (mais de 60 anos – n=9):
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
PImáx (cmH2O) 51+17 53+13 50+16 0,39
PEmáx (cmH2O) 62+29 71+22 77+24 0,46
PF (l/min) 339+67 367+59 369+52 0,41
PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão Expiratória Máxima
42
A tabela 16 também mostra a ausência de resultados significativos da PImáx,
PEmáx e PF, nas fases PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, nas voluntárias com mais de
60 anos.
Tabela 17: Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico de
Fluxo Expiratório (PF) entre os momentos pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-
OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (menos de 60 anos – n=6):
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
PImáx (cmH2O) 65+15 67+10 67+5 0,82
PEmáx (cmH2O) 87+10 85+13 87+16 0,44
PF (l/min) 442+35 442+54 447+33 0,85
PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão Expiratória Máxima
Como pode ser observado na tabela 17, não ocorreram diferenças
significativas da PImáx, PEmáx e PF, nas fases PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, nas
voluntárias com menos de 60 anos.
4.2.2.3 Cirtometria Tóraco-abdominal
Tabela 18: Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e abdominal,
ao nível umbilical em relação à idade (mais de 60 anos – n=9):
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
Axilar (cm) 98+9 98+9 96+9, 0,03*
Xifoideana (cm) 94+11 95+12 94+13 0,20
Umbilical (cm) 99+15 99+14 98+14 0,57
*: diferença significativa (p<0,05)
43
Como pode ser notado na tabela 18, não houve diferenças significativas das
dimensões torácicas e abdominal entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, nas
voluntárias com mais de 60 anos, com exceção no nível axilar.
Tabela 19: Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e abdominal,
ao nível umbilical em relação à idade (menos de 60 anos – n=6):
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
Axilar (cm) 94+8 95+8 94+7 0,58
Xifoideana (cm) 85+8 86+7 85+6 0,44
Umbilical (cm) 85+11 82+10 90+11 0,84
A tabela 19 não apresenta diferenças estatísticas das dimensões torácicas e
abdominal entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, nas voluntárias com menos de 60
anos.
Tabela 20: Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal (axilar –
Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório
(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (mais de 60 anos – n=9):
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
IAAx (cm) 3,9+1,6 4,2+1,4 4,3+1,8 0,49
IAXif (cm) 2,3+2,3 3+2,8 2,9+2,6 0,89
IAUmb (cm) 1+2 1,8+2 1,1+2,1 0,55
Como pode ser observado na tabela 20, não ocorreram diferenças
significativas entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, nas voluntárias com mais de 60
anos, quando avaliadas segundo o Índice de Amplitude Tóraco-abdominal.
44
Tabela 21: Valores dos Índices de Amplitudes de movimento torácicos e abdominal (axilar –
Ax -, xifoidiano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório
(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à idade (menos de 60 anos – n=6):
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
IAAx (cm) 6,6+2 5,7+1,1 6,7+2,5 0,61
IAXif (cm) 4,8+2,1 5,3+2,9 5,3+2,3 0,51
IAUmb (cm) -0,3+4,9 0,7+4,2 -0,3+2,9 1,00
Pode ser notado na tabela 21 a ausência de diferença estatística nos Índices
de Amplitude de movimento torácicos e abdominal, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e
PÓS-RT, nas voluntárias com menos de 60 anos.
4.2.3 Análise segundo a aplicação de Quimioterapia (QT)
4.2.3.1 Testes de Função Pulmonar - Espirometria
Tabela 22: Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia
(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à aplicação de Quimioterapia (QT);
n=11:
PARÂMETROS PÓS-OP (%) PÓS-RT (%) P
CVF (l) 98+16 90+25 0,26
VEF1 (l) 94+12 88+23 0,68
VEF1/CVF 97+10 98+8 0,72
CV (l) 97+17 98+24 0,95
VVM (l/mim) 106+22 107+27 1,00
CVF: Capacidade Vital Forçada, VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo,CV: Capacidade
Vital, VVM: Ventilação Voluntária Máxima
45
Como pode ser observado na tabela 22, não houve diferença estatística
significativa nos resultados espirométricos, entre o PRÉ-OP e PÓS-OP, quando a
QT foi realizada.
Tabela 23: Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia
(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à NÃO aplicação de Quimioterapia
(QT); n=4:
PARÂMETROS PÓS-OP (%) PÓS-RT (%) P
CVF (l) 72+48 72+49 0,14
VEF1 (l) 69+47 68+46 0,14
VEF1/CVF 74+49 71+47 0,27
CV (l) 96+12 93+11 0,07
VVM (l/mim) 99+17 105+14 0,28
CVF: Capacidade Vital Forçada, VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo,CV: Capacidade
Vital, VVM: Ventilação Voluntária Máxima
Como podem ser observados na tabela 23, não houve diferença estatística
significativa nos resultados espirométricos, entre o PRÉ-OP e PÓS-OP, quando a
QT não foi realizada.
46
4.2.3.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)
Tabela 24: Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico de
Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e
pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de Quimioterapia (QT); n=11:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
PImáx (cmH2O) 57+16 59+13 55+16 0,58
PEmáx (cmH2O) 72+26 74+19 80+18 0,73
PF (l/min) 383+85 400+67 407+65 0,91
PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão Expiratória Máxima
Pode ser observado na tabela 24, a ausência de resultados significativos da
PImáx, PEmáx e PF, no PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a QT foi realizada.
Tabela 25: Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico de
Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e
pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de Quimioterapia (QT); n=4:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
PImáx (cmH2O) 55+22 58+17 61+16 0,81
PEmáx (cmH2O) 73+31 82+24 84+31 0,47
PF (l/min) 374+50 390+77 384+41 0,63
PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão Expiratória
Como pode ser observado na tabela 25, não houve resultados significativos
da PImáx, PEmáx e PF, no PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a QT não foi
realizada.
47
4.2.3.3 Cirtometria Tóraco-abdominal
Tabela 26: Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e abdominal,
ao nível umbilical em relação à aplicação de Quimioterapia (QT); n=11:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
Axilar (cm) 96+9 96+10 95+10 0,25
Xifoideana (cm) 90+12 91+13 90+13 0,56
Umbilical (cm) 92+16 93+15 94+14 0,64
Na tabela 26 pode-se notar que não ocorreram diferenças significativas nas
dimensões torácicas e abdominal, no PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a QT foi
realizada.
Tabela 27: Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e abdominal,
em relação à NÃO aplicação de Quimioterapia (QT); n=4:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
Axilar (cm) 99+3 98+5 96+3 0,04*
Xifoideana (cm) 91+5 94+7 92+8 0,03*
Umbilical (cm) 97+10 98+9 97+9 0,94
*: diferença significativa (p<0,05)
Na tabela 27 pode-se notar que não ocorreu diferença significativa na
dimensão abdominal, no PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a QT não foi
realizada, porém foi significativa aos níveis axilar e xifoideano.
48
Tabela 28: Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal (axilar –
Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório
(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de Quimioterapia (QT);
n=11:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
IAAx (cm) 5,2+2,2 4,9+1,5 5+2,6 0,85
IAXif (cm) 3,4+2,3 3,9+3,3 3,6+2,6 1,00
IAUmb (cm) 0,2+3,8 1+3,2 0,4+2,8 0,91
Na tabela 28 pode-se observar que não ocorreram diferenças significativas
nos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal (axilar – Ax -,
xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), no PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a QT foi
realizada.
Tabela 29: Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal (axilar –
Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório
(PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de Quimioterapia (QT);
n=4:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
IAAx (cm) 4,3+2,1 4,6+1,4 6+1 0,04*
IAXif (cm) 2,7+3,3 4,1+2,2 4,4+2,4 0,78
IAUmb (cm) 1,3+1,6 2,1+2,3 1+1,5 0,28
*: diferença significativa (p<0,05)
Na tabela 29 pode-se observar que não ocorreram diferenças significativas
nos Índices de Amplitude de movimento torácicas e abdominal, no PRÉ-OP, PÓS-
OP e PÓS-RT, quando a QT não foi realizada, exceto no Índice de Amplitude axilar
(IAAx).
49
4.2.4 Análise segundo a aplicação de reforço (RE) radioterápico
4.2.4.1 Testes de Função Pulmonar - Espirometria
Tabela 30: Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia
(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à aplicação de Reforço (RE)
radioterápico; n=7:
PARÂMETROS PÓS-OP (%) PÓS-RT (%) P
CVF (l) 87+40 85+39 0,87
VEF1 (l) 84+37 84+37 1,00
VEF1/CVF 84+37 85+38 0,73
CV (l) 101+11 106+20 0,87
VVM (l/mim) 104+16 116+20 0,10
CVF: Capacidade Vital Forçada, VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo,CV: Capacidade
Vital, VVM: Ventilação Voluntária Máxima
Pode ser observado na tabela 30, que não ocorreram diferenças significativas
dos resultados espirométricos, no PÓS-OP e PÓS-RT, quando houve RE.
Tabela 31: Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia
(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à NÃO aplicação de Reforço (RE)
radioterápico; n=8:
PARÂMETROS PÓS-OP (%) PÓS-RT (%) P
CVF (l) 94+17 86+28 0,25
VEF1 (l) 91+13 82+25 0,18
VEF1/CVF 98+10 96+7 0,40
CV (l) 93+20 89+21 0,24
VVM (l/mim) 98+15 98+25 0,93
CVF: Capacidade Vital Forçada, VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo,CV: Capacidade
Vital, VVM: Ventilação Voluntária Máxima
50
Pode ser observado na tabela 31, que não ocorreram diferenças significativas
dos resultados espirométricos, no PÓS-OP e PÓS-RT, quando não houve RE.
4.2.4.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)
Tabela 32: Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico de
Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e
pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de Reforço (RE) radioterápico; n=7:
PARÃMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
PImáx (cmH2O) 55+19 60+17 56+19 0,14
PEmáx (cmH2O) 77+24 80+19 81+26 1,00
PF (l/min) 390+54 408+47 399+57 0,37
PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão Expiratória Máxima
Pode ser observado na tabela 32, que não ocorreu diferença estatística
significativa da PImáx, PEmáx e PF, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando o
RE foi realizado.
Tabela 33: Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico de
Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e
pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de Reforço (RE) radioterápico; n=8:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS RT P
PImáx (cmH2O) 58+16 58+10 57+13 0,87
PEmáx (cmH2O) 68+29 73+21 81+18 0,53
PF (l/min) 371+94 387+77 402+71 0,53
PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão Expiratória Máxima
51
Pode ser observado na tabela 33, que não ocorreu diferença estatística
significativa da PImáx, PEmáx e PF, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando o
RE não foi aplicado.
4.2.4.3 Cirtometria Tóraco-abdominal
Tabela 34: Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e abdominal,
em relação em relação à aplicação de Reforço (RE) radioterápico; n=7:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
Axilar (cm) 100+9 100+9 97+9 0,07
Xifoideana (cm) 92+13 95+14 92+14 0,03*
Umbilical (cm) 96+17 98+16 95+16 0,77
*: diferença significativa (p<0,05)
Pode ser observado na tabela 34, que não ocorreu diferença estatística
significativa nas dimensões torácicas e abdominal, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e
PÓS-RT, quando o RE foi aplicado, exceto no nível xifoideano.
Tabela 35: Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT), das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoidiano, e abdominal,
em relação à NÃO aplicação de Reforço (RE) radioterápico; n=8:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
Axilar (cm) 94+7 94+8 93+6 1,00
Xifoideana (cm) 88+9 88+8 89+8 0,09
Umbilical (cm) 92+14 91+12 95+10 0,008*
52
Como pode ser observado na tabela 35, não ocorreu diferença estatística
significativa nas dimensões torácicas entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando
o RE não foi aplicado, com diferença significativa apenas da dimensão umbilical.
Tabela 36: Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal
abdominal (axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-
OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à aplicação de
Reforço (RE) radioterápico; n=7:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
IAAx (cm) 4,9+2,3 5,7+1,1 5,9+1,9 0,08
IAXif (cm) 3,8+3 4,3+3,2 4,1+3,2 0,87
IAUmb (cm) 1,2+4,3 2,1+3,9 -0,1+2,7 0,03*
Como pode ser observado na tabela 36, não ocorreu diferença estatística
significativa nos Índices de Amplitude de movimento torácicos, entre o PRÉ-OP,
PÓS-OP e PÓS-RT, quando o RE foi aplicado, com exceção apenas da umbilical.
Tabela 37: Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal
abdominal (axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-
OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO aplicação de
Reforço (RE) radioterápico; n=8:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
IAAx (cm) 5+2,2 4+1,2 4,7+2,6 1,00
IAXif (cm) 2,8+2 3,6+2,9 3,5+1,9 0,41
IAUmb (cm) 0,1+2,4 0,6+1,9 1+2,3 0,03*
Como pode ser observado na tabela 37, não ocorreu diferença estatística
significativa nas amplitudes de movimentos torácicos, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e
PÓS-RT, quando o RE não foi aplicado, com exceção apenas da umbilical.
53
4.2.5 Análise segundo o tipo de Radioterapia (RT): irradiação da fossa
supra-clavicular (FSC)
4.2.5.1 Testes de Função Pulmonar - Espirometria
Tabela 38: Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia
(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à irradiação da fossa supra-clavicular
(FSC); n=9:
PARÂMETROS PÓS-OP (%) PÓS-RT (%) P
CVF (l) 100+16 91+27 0,24
VEF1 (l) 95+11 89+25 0,40
VEF1/CVF 97+11 98+8 0,85
CV (l) 100+17 96+19 0,40
VVM (l/mim) 103+14 109+28 0,78
CVF: Capacidade Vital Forçada, VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo,CV: Capacidade
Vital, VVM: Ventilação Voluntária Máxima
Como pode ser observado na tabela 38, não ocorreu diferença estatística
significativa nos valores espirométricos, entre o PÓS-OP e PÓS-RT, quando a FSC
foi irradiada.
54
Tabela 39: Valores espirométricos obtidos no pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia
(PÓS-RT), em porcentagem do previsto, em relação à NÃO irradiação da fossa supra-
clavicular (FSC); n=6:
PARÂMETROS PÓS-OP (%) PÓS-RT (%) P
CVF (l) 77+39 77+40 0,40
VEF1 (l) 76+39 74+37 0,53
VEF1/CVF 83+40 81+40 0,34
CV (l) 93+13 98+26 0,35
VVM (l/mim) 98+17 103+17 0,14
CVF: Capacidade Vital Forçada, VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo,CV: Capacidade
Vital, VVM: Ventilação Voluntária Máxima
Como pode ser observado na tabela 39, não ocorreu diferença estatística
significativa entre os valores espirométricos, entre o PÓS-OP e PÓS-RT, quando a
FSC não foi irradiada.
4.2.5.2 Manovacuometria e Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow)
Tabela 40: Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico de
Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e
pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à irradiação da fossa supra-clavicular (FSC); n=9:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
PImáx (cmH2O) 59+17 60+13 55+16 0,66
PEmáx (cmH2O) 75+22 77+15 76+17 0,81
PF (l/min) 380+87 404+71 407+69 0,72
PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão Expiratória Máxima
55
Pode ser observado na tabela 40, que não ocorreu diferença estatística
significativa da PImáx, PEmáx e PF, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT qando a
FSC foi irradiada.
Tabela 41: Valores da Força dos Músculos Respiratórios (PImáx e PEmáx) e do Pico de
Fluxo Expiratório (PF) entre os valores pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e
pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO irradiação da fossa supra-clavicular (FSC);
n=6:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
PImáx (cmH2O) 54+18 57+15 60+16 0,55
PEmáx (cmH2O) 68+33 76+27 89+26 0,22
PF (l/min) 381+62 386+65 391+44 0,68
PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão Expiratória Máxima
Pode ser observado na tabela 41, que não ocorreu diferença estatística
significativa entre os valores espirométricos, entre o PÓS-OP e PÓS-RT, da PImáx,
PEmáx e PF, no o PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT quando a FSC não foi irradiada
4.2.5.3 Cirtometria Tóraco-abdominal
Tabela 42: Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e
abdominal, em relação à irradiação da fossa supra-clavicular (FSC); n=9:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
Axilar (cm) 96+10 97+11 95+11 0,12
Xifoideana (cm) 90+13 92+14 90+14 0,24
Umbilical (cm) 92+18 92+17 94+16 0,69
56
Pode ser observado na tabela 42, que não ocorreu diferença estatística
significativa nas dimensões torácicas e abdominais, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e
PÓS-RT, quando a FSC foi irradiada.
Tabela 43: Valores do pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-
radioterapia (PÓS-RT) das dimensões torácicas, aos níveis axilar e xifoideano, e
abdominal, em relação em relação à NÃO irradiação da fossa supra-clavicular (FSC); n=6:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
Axilar (cm) 97+3 96+5 95+3 0,34
Xifoideana (cm) 91+6 91+7 91+7 0,38
Umbilical (cm) 96+9 97+8 97+7 0,55
Pode ser observado na tabela 43, que não ocorreu diferença estatística
significativa nas dimensões torácicas e abdominais, entre o PRÉ-OP, PÓS-OP e
PÓS-RT, quando a FSC não foi irradiada.
Tabela 44: Valores das Amplitudes de movimento torácicos e abdominal (axilar – Ax -,
xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-OP), pós-operatório (PÓS-
OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à irradiação da fossa supra-clavicular (FSC);
n=9:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
IAAx (cm) 5,1+2 4,9+1,2 4,9+2,4 0,69
IAXif (cm) 3,2+2 3,8+3,4 3,8+2,6 0,64
IAUmb (cm) -1,2+2,1 -0,02+2,1 -0,6+2,1 0,89
Como pode ser observado na tabela 44, não ocorreu diferença estatística
significativa os Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal, entre o
PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a FSC foi irradiada.
57
Tabela 45: Valores dos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal
abdominal (axilar – Ax -, xifoideano – Xif - e umbilical – Umb), entre o pré-operatório (PRÉ-
OP), pós-operatório (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT) em relação à NÃO irradiação
da fossa supra-clavicular (FSC); n=6:
PARÂMETROS PRÉ-OP PÓS-OP PÓS-RT P
IAAx (cm) 4,7+2,6 4,7+1,9 6+2,3 0,01*
IAXif (cm) 3,4+3,3 4,1+2,5 4+2,5 0,85
IAUmb (cm) 3+3,4 3,4+3,1 2,2+2,2 0,26
*: diferença significativa (p<0,05)
Como pode ser observado na tabela 45, não ocorreu diferença estatística
significativa nos Índices de Amplitude de movimento torácicos e abdominal, entre o
PRÉ-OP, PÓS-OP e PÓS-RT, quando a FSC não foi irradiada, exceto no IAAx.
58
As tabelas 46 e 47, a seguir, representam um resumo das tabelas 2 à 45,
permitindo uma visão geral dos resultados estatísticos dos testes aplicados, nas
avaliações geral e individual das voluntárias estudadas, entre os momentos
avaliados.
Tabela 46. Resumo dos resultados estatísticos das análises geral e individual dos valores
da Espirometria, nas fases pós-operatória (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT):
CVF VEF1 VEF1/CVF CV VVM
GERAL 0,31 0,77 0,64 0,80 0,22
INDIVIDUAL:QUA
MAS
> 60 anos
< 60 anos
QT
sem QT
RE
sem RE
FSC
sem FSC
1,00
0,35
0,62
0,50
0,26
0,14
0,87
0,25
0,24
0,40
0,89
0,25
0,24
0,50
0,68
0,14
1,00
0,18
0,40
0,53
0,88
0,44
0,59
0,91
0,72
0,27
0,73
0,40
0,85
0,34
0,67
0,35
0,12
0,92
0,95
0,07
0,87
0,24
0,40
0,35
0,10
0,93
0,83
0,17
1,00
0,28
0,10
0,93
0,78
0,14
QUA: Quadrantectomia; MAS: Mastectomia; QT: Quimioterapia; RE: Reforço; FSC: fossa supra-
clavicular; CVF: Capacidade Vital Forçada, VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º segundo,CV:
Capacidade Vital, VVM: Ventilação Voluntária Máxima.
59
Tabela 47. Resumo dos resultados estatísticos das análises geral e individual dos valores
da Manovacuometria (PImáx e PEmáx), Peak Flow (PF) e Cirtometria Tóraco-abdominal,
nas fases pré-operatória (PRÉ-OP), pós-operatória (PÓS-OP) e pós-radioterapia (PÓS-RT):
PImáx PEmáx PF Axila Xifóide Umbigo IAAx IAXif IAUmb
GERAL 0,60 0,72 0,70 051 0,51 0,89 0,72 0,94 0,16INDIVIDUAL:QUA
MAS
> 60 anos
< 60 anos
QT
s/ QT
RE
s/ RE
FSC
s/ FSC
0,391,000,390,820,580,810,140,870,660,55
0,880,380,460,440,730,471,000,530,810,22
0,660,560,410,850,910,630,370,530,720,68
0,03*0,060,03*0,580,250,04*0,071,000,120,34
0,01*0,870,200,440,560,03*0,03*0,090,240,38
0,660,090,570,840,640,940,77
0,008*0,690,55
0,070,870,490,610,850,04*0,081,000,690,01*
0,880,870,890,511,000,780,870,410,640,85
0,950,560,551,000,910,280,03*0,03*0,890,26
*: diferença estatística (p<0,05), QUA: Quadrantectomia; MAS: Mastectomia; QT: Quimioterapia; RE:
Reforço; FSC: fossa supra-clavicular; PImáx: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx: Pressão
Expiratória Máxima; IAAx: Índice de Amplitude axilar; IAXif: Índice de Amplitude Xifoideano; IAUmb:
Índice de Amplitude Umbilical.
61
A incidência de complicações pulmonares após a cirurgia de tumor torácico
em pacientes submetidas a RT é bastante alta (FAN et al., 2001). A maioria dos
autores relata sua presença através de exames de Imagenologia, como TC e Raio X
de tórax, já a partir de 1 mês (WENNBERG et al., 2002; FAN et al., 2001; HUANG et
al.,2000, OOI et al., 2001; LIND et al., 2000), além de testes de perfusão-ventilação
(THEUWS et al., 1999), mas poucos estudos utilizam métodos que avaliam a função
pulmonar (LIND et al., 2000; OOI et al., 2001). Hernberg et al. (2002), concluíram em
estudo, que o TFP, é mais sensível que o RX de tórax, na detecção de disfunções
pulmonares.
O TFP, como a espirometria, vem sendo utilizado em alguns estudos, onde o
VEF1 e a CVF são os volumes mais abordados (FAN et al., 2001), fornecendo
valores de fluxometria, que permitem o diagnóstico de alterações obstrutivas.
Existem poucos relatos sobre a CV e a VVM, que demonstram respectivamente,
disfunções pulmonares restritivas, e endurance da musculatura respiratória.
Analisando que as complicações pulmonares mais freqüentes após a RT
torácica são pneumonite radioterápica e fibrose pulmonar, e que apesar de raras,
pois a incidência gira em torno de 1% à 10% (HERNENBERG et al.,2002; HARRIS,
2001; TRUONG et al., 2004), são distúrbios que levam com o tempo, à alterações
restritivas, devido ao dano alveolar que a conseqüente fibrose pulmonar acarreta,
justificando assim, a importância da análise da CV.
Exames de Cirtometria Tóraco-abdominal e Manovacuometria foram
realizados de forma pioneira neste estudo, justificados pela necessidade de um
acompanhamento da mobilidade toráco-abdominal, já que estas pacientes
apresentam retirada da mama, cicatriz torácica, dor e limitação de movimento do
membro superior homolateral, além de que muitas vezes ocorre a retirada de
62
músculos torácicos que podem vir a influenciar na capacidade das pressões
respiratórias máximas (PImáx e PEmáx).
Em outros tipos de cirurgias torácicas, e também nas abdominais altas
(cirurgias cardíacas e gastroplastias, respectivamente), muitos autores sugerem que
testes de Cirtometria, Manovacuometria e Peak Flow , assim como o TFP, sejam
aplicados de forma rotineira, devido a morbidade que estas podem gerar à função
pulmonar e muscular respiratória (COSTA e JAMAMI, 2001; GARCIA e COSTA,
2002; SIAFAKAS et al., 1999; AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1991).
Baseado nestes dados, este estudo priorizou para as análises, métodos de
fácil execução, e de relativamente baixo custo e grande objetividade, como a
Espirometria, a Manovacuometria, a Cirtometria Tóraco-Abdominal e o Peak Flow.
Os dados deste estudo foram inicialmente analisados levando-se em
consideração todas as voluntárias, e em seguida foram estudados separadamente,
em função dos fatores: tipo de cirurgia, idade, aplicação de QT, reforço de RT e tipo
de RT.
63
5.1 ANÁLISE GERAL DA AMOSTRA
Os sintomas pulmonares após a RT parecem estar presentes em cerca de 5-
20% dos pacientes com câncer de pulmão, mama e doença de Hodgkin; e um
declínio na função pulmonar, presente na faixa de 50-90% (MARKS, 1994; MARKS,
et al., 2000).
Quando a amostra foi analisada em sua totalidade (análise geral), tanto após
a cirurgia como a RT, não ocorreram alterações significativas entre as fases
estudadas, até um mês após o término das aplicações radioterápicas. Portanto,
observa-se que ocorreu a manutenção dos valores espirométricos, da força
muscular respiratória e das amplitudes dos movimentos torácicos e abdominal,
informando que as intervenções, tanto cirúrgicas como dos tratamentos de RT e QT,
não influenciaram na saúde respiratória de nossas voluntárias.
Estes resultados encontrados em relação a função pulmonar, corroboram com
outros autores (LIND et al., 1998; LIND et al., 2000; OOI et al., 2001), que mostraram
que não há alterações espirométricas à curto prazo, seja na fluxometria que trata da
permeabilidade das vias aéreas, seja nos volumes que compõem a capacidade vital
forçada, seja no conjunto desses parâmetros, associados ao desempenho dos
músculos respiratórios avaliado pela VVM.
Em estudo de Ooi et al. (2001), 30 mulheres foram acompanhadas antes e
após 1, 3, 6 e 12 meses após RT, por meio de questionário padronizado sobre os
sintomas pulmonares, RX de tórax, TC, e TFP, e encontraram significativas
reduções progressivas dos volumes e capacidades pulmonares (CVF, VEF1 e da
Capacidade Pulmonar Total - CPT) após a RT. Entretanto, tais reduções só foram
64
vistas a partir de 12 meses após a RT na CVF e VEF1, e após 6 meses, na CPT,
apesar de opacidades ao Raio X e TC estarem presentes desde o 1º mês.
Apesar do curto espaço de tempo entre uma medida e outra, em que as
pacientes foram avaliadas, os resultados encontrados estão também condizentes
com estudos que utilizaram um maior espaço de tempo entre as avaliações, pois
Lind et al. (2000), acompanharam 167 mulheres com câncer de mama por meio de
Raio X e TFP, após a RT, e concluíram que apesar de visualizarem alterações ao
Raio X, as voluntárias não apresentavam complicações pulmonares, relacionadas a
CV, em avaliação realizada após 5 meses da RT.
No mesmo sentido, Hernenberg et al., em 2002, acompanharam 20
voluntárias, realizando coletas da função pulmonar antes e após 9 meses da RT,
obtendo como resultados, diminuição da CVF e VEF1, porém estas variaram em
intensidade segundo o regime da QT aplicado.
Em contraposição aos resultados do presente estudo, e à demais autores que
corroboram com a não alteração dos valores da função pulmonar à curto prazo,
estudo realizado por Ooi et al., em 2000, encontrou alterações significativas do TFP
após 1 mês da RT. Esta pesquisa foi realizada com 30 voluntárias que realizaram
cirurgia e RT para o câncer de mama, acompanhadas por meio de TC e
Espirometria 1, 3, 6 e 12 meses após a RT, onde constataram diminuição da VEF1 e
CVF no primeiro mês (4,7% e 3,9%, respectivamente), apesar da maior redução ter
sido registrada no terceiro mês após o término da RT.
Lind et al., em 1998, avaliando a função pulmonar à curto prazo em 144
mulheres com câncer de mama, com coletas pré RT e após 5 meses do término da
mesma, constataram que no grupo que realizou a RT adjuvante loco-regional, houve
um decréscimo de apenas 3% da média da CV e da VEF1. Contudo, 9% da amostra
65
apresentou complicações pulmonares classificadas como severas, com uma
diminuição média da CV de 15%. Eles sugerem que a perda de CV reflete o
decréscimo na elasticidade parenquimal na parte irradiada do pulmão.
Ao estudar os efeitos da RT em cânceres de mama iniciais e avançados,
Harris (2001) conclui em sua pesquisa, que à curto prazo, alterações de pele são as
manifestações mais incidentes, classificando os efeitos pulmonares como raros, cujo
início, com reações agudas (pneumonite radioterápica), se dá algumas semanas
após o fim da RT, sendo a fibrose uma complicação mais tardia.
Já ao comparar-se os resultados dos testes de FMR, Cirtometria Tóraco-
abdominal e Peak Flow deste estudo a intervenções similares, nos estudos de
Garcia e Costa (2002), que realizaram os mesmos testes, em coletas no pré e pós-
operatório e na alta da internação, em pacientes que realizaram cirurgias torácicas
altas; obtiveram resultados semelhantes aos nossos em relação a Cirtometria e
Peak Flow, pois não encontraram diferença estatística entre as fases avaliadas,
concluindo que os valores também não se alteraram. Contudo, a PImáx e a PEmáx
apresentaram alterações significativas entre as fases, com queda logo após a
cirurgia, e recuperação quase total no momento da alta hospitalar (7 dias após a
cirurgia).
66
5.2 ANÁLISE INDIVIDUAL DAS VARIÁVEIS
Alguns fatores parecem acentuar o efeito causado pela RT, como evidenciado
em estudos de Lind et al. (1998), Truong, et al. (2004); e dentre eles, avaliou-se o
tipo de cirurgia, a idade, a QT, o reforço radioterápico e o tipo de RT.
5.2.1 Tipo de cirurgia
Quando a amostra foi avaliada separadamente, 7 pacientes realizaram
Mastectomia (MAS), e 8 realizaram cirurgia conservadora (Quadrantectomia - QUA).
Neste estudo, não houve diferença significativa entre a função pulmonar e FMR,
entre as fases avaliadas, quando a amostra foi dividida segundo o tipo de cirurgia,
ocorrendo a manutenção dos resultados. Entretanto, ocorreram algumas poucas
alterações significativas da Cirtometria, porém foram resultados isolados, e muitas
vezes contraditórios, sem um padrão de piora ou melhora, como pode ser observado
na tabela 10, tornando-se de difícil compreensão.
São raros os estudos que avaliam os efeitos da RT nos diferentes
procedimentos cirúrgicos do câncer de mama.
Estudo de Holli et al., em 2002, avaliou 207 mulheres, através de Raio X de
tórax, antes e após 3, 6 e 12 meses da RT. Observaram que a cirurgia conservadora
apresentou maior índice de lesão pulmonar quando comparado a MAS. Porém,
estas reações foram mais comuns aos 3 e 6 meses após a RT.
Lund et al., 1991, cita em seu estudo que pneumonite é um achado raro após
a MAS e a cirurgia conservadora quando o tratamento é restrito a parede torácica,
contudo pode ocorrer uma deterioração ventilatória restritiva mesmo assim.
67
5.2.2 Idade
A amostra foi dividida em mulheres com mais de 60 anos (n=9) e com menos
de 60 anos – n=6 (Lind et al., 1997), e pôde-se observar neste estudo que o fator
idade não interferiu nos resultados, embora seja sabido que a idade é um fator
atuante quando se refere à incidência de complicações pulmonares (LIND et al.,
1997; LIND et al., 1998; LIND et al., 2000). Uma única alteração notada foi o índice
de amplitude axilar, contudo se torna de difícil elucidação por ser um fator tão
isolado (tabela 18).
Estudo de Theuws et al. confirmam, em 1998, avaliando as complicações
pulmonares à curto prazo, que pacientes mais velhos apresentam maior redução da
perfusão/ventilação e densidade pulmonar, mas sem maiores justificativas para
estes dados, sugerindo mais estudos.
Estudo realizado por Neder e colaboradores (1999), que objetivou estabelecer
valores de referência para pressões respiratórias máximas e VVM, em uma amostra
da população brasileira, demonstrou que estes testes sofrem uma diminuição dos
seus valores com o avançar da idade, e que segundo Enright et al. (1994), está
alteração está relacionada com a redução da massa muscular diafragmática e dos
músculos acessórios da respiração, assim como com o declínio da estimulação
neural.
5.2.3 Aplicação de Quimioterapia (QT)
Não foi encontrada qualquer diferença estatística nos TFP e FMR realizados,
quando avaliados segundo à aplicação ou não de QT. Entretanto, poucas alterações
68
foram encontradas na Cirtometria Tóraco-abdominal, contudo não puderam ser
levadas em consideração devido à escassez e incoerência dos mesmos (Tabela 27
e 29), levando-nos a considerar que os resultados também se mantiveram após os
procedimentos realizados.
Infelizmente, os resultados do presente estudo não permitem estabelecer uma
discussão mais aprofundada, pois a amostra não apresentou boa distribuição entre
àqueles que receberam (n=11), e não receberam a QT (n=4). Além disso, houve
variações em relação ao regime de QT realizado, como também do momento de
aplicação da mesma, e do número de sessões realizadas.
Mesmo quando ocorre a diferenciação dos protocolos de QT, ainda não está
clara a influência deste tratamento entre os autores. A maior parte dos estudos relata
aumento da incidência de complicações quando a QT é associada (LINGOS et al.,
1991; THEUWS et al., 1998; LIND et al., 2000; LIND et al., 2001; ABRATT et al.,
2004). Contudo, não são poucos os estudos que negam a interferência da QT
(HOLLI et al., 2002; WENNBERG et al., 2002; FUNG et al., 2004).
Ao estudarem os efeitos da QT na função pulmonar, Ooi et al. (2001),
constataram ausência de alterações dos valores pulmonares. Sobre este aspecto,
possivelmente haja interferência do tipo de protocolo utilizado, como a CMF
(Ciclofosfamide, Metrotexate e 5-Fluoracil), que parece induzir a menor toxicidade,
conforme relatado no mesmo estudo, onde observaram ainda, que a RT loco-
regional causa mais danos pulmonares do que a RT local.
69
5.2.4 Aplicação de reforço da RT
O Reforço radioterápico representa um aumento na dosagem irradiada. Sabe-
se que os maiores responsáveis pelo aumento da lesão pulmonar são o volume
irradiado e a dosagem total e diária de radiação (LIND et al., 2001).
Ooi et al. (2000), constatou através de TC de alta resolução e espirometria
(antes e 1, 3, 6 e 12 meses após RT), que o dano pulmonar tem uma alta incidência
após RT, principalmente quando a FSC é irradiada.
Theuws et al., em 1998, concluiu em seu trabalho que não há relação entre
dose e efeito e volume irradiado da RT à curto prazo. Estes resultados estão de
acordo com achados do atual estudo, não diagnosticando através dos TFP, Peak
Flow e FMR, nenhuma diferença entre o grupo que realizou (n =7), e o que não
realizou (n = 8) reforço de RT, com exceção apenas de poucas alterações na
Cirtometria Toráco-abdominal, que se manifestam um tanto incoerentes, observadas
nas tabelas 34, 35, 36 e 37.
5.2.5 Tipo de Radioterapia (RT): irradiação da fossa supra-clavicular
(FSC)
Quando além do tórax - na região onde se localizava o tumor-, a FSC também
é irradiada, caracterizando assim RT loco-regional, é imensa a lista de autores que
relata aumento das complicações pulmonares, especialmente da pneumonite
(LINGOS et al., 1991; OOI et al., 2000; ABRATT et al., 2004). Como a FSC está
localizada, em sua borda inferior, no primeiro ou segundo espaço intercostal, isso faz
com que ocorra uma alteração no ápice pulmonar, semelhante à vista na tuberculose
70
pulmonar (FUNG et al., 2004). Entretanto, quando avaliou-se as complicações
precoces da cirurgia e RT, não foi encontrada diferença estatística entre as 9
mulheres que irradiaram a FSC (RT loco-regional), e as 6 que não irradiaram a FSC
(RT local).
Essa questão permanece não esclarecida, pois não foram encontradas
citações que referem especificamente quando se iniciam as complicações advindas
da irradiação da FSC, mas sim às constatam juntamente com o aparecimento das
demais complicações da função pulmonar, isto é, mais tardiamente (HERNENBERG
et al., 2002).
Ocorreu também a alteração de um único valor da cirtometria, referido na
tabela 45, que por ser tão isolado, não permitiu nenhuma conclusão.
5.3 CONSIDERAÇÕES SOBRE O ESTUDO
Alterações da função pulmonar como conseqüência da RT parecem ser um
achado comum segundo muitos autores (FAN et al., 2001; HOLLI et al., 2002),
contudo o momento de sua aparição não está bem estabelecido, já que existem
pesquisas que os diagnosticam a partir de 3 meses (OOI et al., 2000) e outras
apenas após 1 ano da RT (OOI et al., em 2001). Observa-se então, que o tempo
após a aplicação dos tratamentos para o câncer de mama parece ser uma variável
importante no diagnóstico dessas complicações.
Este estudo objetivou suprir necessidades, iniciando o acompanhamento
desde o momento pré-operatório, utilizando métodos diagnósticos objetivos,
71
fidedignos e de fácil execução, através dos quais pôde-se observar a manutenção
da função e força muscular destas pacientes no período estudado.
Em nosso estudo não foram encontradas alterações da função pulmonar e
muscular respiratória nas voluntárias estudadas até 1 mês após a RT. As poucas
alterações significativas encontradas em relação a Cirtometria Tóraco-abdominal,
tanto na avaliação da amplitude de inspiração como nos índices de amplitude, não
mostraram variações coerentes que pudessem comprovar uma piora ou melhora nos
resultados deste exame por parte das voluntárias. Baseado nisto, sugere-se que a
cirurgia de câncer de mama e a RT não foram capazes de alterar consideravelmente
os resultados da Cirtometria, em coletas de até 1 mês após a RT, concordando com
os demais testes aplicados no estudo, onde uma manutenção dessas funções pôde
ser observada.
5.3.1 Limitações do estudo:
Encontrar um número de voluntárias satisfatório para pesquisas com
humanos não é uma missão fácil de ser atingida, ainda mais quando envolvem
patologias tratadas por procedimentos tão diversificados – como tipo de cirurgia e
regime de quimioterapia -, e de grande acometimento psico-emocional, como o
câncer. Neste estudo não foi diferente, sendo a busca por voluntárias colaborativas,
e que se encaixassem nos critérios de inclusão, um grande desafio.
Pesquisas que avaliam a função e força muscular respiratória no câncer de
mama são pioneiros no Brasil, além de que não se encontrou estudos que
utilizassem alguns dos testes aplicados no atual trabalho, à esta população
72
específica, dificultando a análise quando refere-se à parâmetros de comparação com
outros estudos.
Também não se encontrou estudos que avaliassem a função pulmonar desde
o momento pré-operatório, o que permitiria uma avaliação da influência da cirurgia
nestas pacientes; assim como relatos de utilização da Manovacuometria e
Cirtometria Tóraco-abdominal em pacientes com câncer de mama , limitando a
discussão, quando possível, à achados de cirurgias torácicas altas.
Outras limitações podem ocorrer quando se avaliam certos fatores
isoladamente, a fim de analisar a influência dos mesmos quando associados a RT.
Alguns deles poderiam estar interferindo em todos os demais, como é o caso do tipo
de cirurgia e a dose irradiada. Contudo, analisá-los separadamente é o único
método até então utilizado pelos pesquisadores da área que permite uma avaliação
aproximada desses fatores.
Por fim, a disponibilidade de pouco tempo para a realização deste estudo, se
apresenta como grande limitação, pois o acompanhamento longitudinal seria de
grande valia, sendo recomendado em pesquisas posteriores.
74
Com base nos resultados encontrados, pôde-se concluir que mudanças
significativas da função pulmonar não foram detectáveis precocemente neste estudo,
como ocorre com os exames de Imagem. A FMR e a Cirtometria Tóraco-abdominal
também não apresentaram alterações até o momento estudado, como ocorre em
cirurgias torácicas altas (cardíacas). Isto permite dizer que a função pulmonar e
muscular respiratória não é afetada até o período de um mês após o término da RT,
ou se houver, elas não são manifestadas de forma suficiente a ponto de serem
detectados.
O tempo após a cirurgia e os tratamentos como RT e QT parecem ser de
grande importância em avaliações pulmonares e merecem novas investigações, já
que alterações pulmonares têm sido relatadas em diferentes tempos após estes
tratamentos.
Pôde-se concluir então, que a função pulmonar e muscular respiratória
apresentou manutenção de seus valores até 1 mês após o término da RT, neste
estudo, não sofrendo interferência do procedimento cirúrgico e dos demais
tratamentos realizados até o momento avaliado.
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8.1 Anexo 1
FICHA DE AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA EM MASTECTOMIZADAS
Nome: ______________________________________ Início: / /Endereço: _______________________________Bairro: _____________________Cidade: _________________________________ Fone: ______________________Data nasc.:_____________ Idade: _________Profissão: ______________________Médico: _____________________Hospital: ________________________________Diagnóstico: __________________Tipo de cirurgia: _________________________Peso__________ Altura__________ Antecedente familiar_____________________Fumante: __________DPOC _________________ Estado emocional:___________
CIRTOMETRIA TÓRACO-ABDOMINAL: Nº PRÉ-OP PÓS-OP PÓS RTDATA
INSP EXP INSP EXP INSP EXPaxilar 1
23
xifoideana 123
umbilical 123
MANUVACUOMETRIA (PImáx e PEmáx): Nº PRÉ-OP PÓS-OP PÓS RT
PImáx PEmáx PImáx PEmáx PImáx PEmáxDATA
123
PEAK FLOW Nº PRÉ-OP PÓS-OP PÓS RTDATA
123
88
8.2 Anexo 2
Piracicaba, 11 de maio de 2004.
Para: Prof. Dirceu Costa
De: Coordenação do Comitê de Ética em Pesquisa – CEP-UNIMEP
Ref.: Aprovação do protocolo de pesquisa nº 05/04 e indicação de formas deacompanhamento do mesmo pelo CEP-UNIMEP
Vimos através desta informar que o Comitê de Ética em Pesquisa da
UNIMEP, após análise, APROVOU o Protocolo de Pesquisa nº 05/04, com o título
“Avaliação da função pulmonar e muscular respiratória em pacientesmastectomizadas” sob sua responsabilidade.
O CEP-UNIMEP, conforme as resoluções do Conselho Nacional de Saúde
é responsável pela avaliação e acompanhamento dos aspectos éticos de todas as
pesquisas envolvendo seres humanos promovidas nesta Universidade.
Portanto, conforme a Resolução do CNS 196/96, é atribuição do CEP
“acompanhar o desenvolvimento dos projetos através de relatórios anuais dos
pesquisadores” (VII.13.d). Por isso o/a pesquisador/a responsável deverá
encaminhar para o CEP-UNIMEP um relatório anual de seu projeto, até 30 dias após
completar 12 meses de atividade, acompanhado de uma declaração de identidade
de conteúdo do mesmo com o relatório encaminhado à agência de fomento
correspondente.
Agradecemos a atenção e colocamo-nos à disposição para outros
esclarecimentos.
Atenciosamente,
Gabriele CornelliCOORDENADOR