Cristiana Teixeira do Nascimento
Transcript of Cristiana Teixeira do Nascimento
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
DESCRIÇÃO CLINICA DA MALÁRIA EM GESTANTES DE UMA UNIDADE DE REFERÊNCIA PARA DOENÇAS INFECCIOSAS NA AMAZÔNIA OCIDENTAL
CRISTIANA TEIXEIRA DO NASCIMENTO
MANAUS 2009
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CRISTIANA TEIXEIRA DO NASCIMENTO
DESCRIÇÃO CLINICA DA MALÁRIA EM GESTANTES DE UMA UNIDADE DE REFERÊNCIA PARA DOENÇAS INFECCIOSAS NA AMAZÔNIA OCIDENTAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, para a obtenção do título de Mestrado em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientadora: Prof ª Dra. Flor Ernestina Martinez Espinosa
MANAUS 2009
Nascimento, Cristiana Teixeira do Malária e gravidez. Descrição clínica da malária em gestantes de um Hospital de
Referência para Doenças Infecciosas na Amazônia Ocidental. Cristiana Teixeira do Nascimento – Manaus, 2009.
xi, 71f. Dissertação de Mestrado – Universidade do Estado do Amazonas. Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Programa de Pós-graduação em Doenças Tropicais e Infecciosas. Malaria and pregnancy. Clinical description of malaria in pregnant women of a
Reference Hospital for Infectious Diseases in Western Amazon. 1. Malária 2. Gravidez 3. Quadro clínico 4. Gravidade 5. Região Amazônica
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FOLHA DE JULGAMENTO
DESCRIÇÃO CLINICA DA MALÁRIA EM GESTANTES DE UMA UNIDADE DE REFERÊNCIA PARA DOENÇAS INFECCIOSAS NA AMAZÔNIA OCIDENTAL
CRISTIANA TEIXEIRA DO NASCIMENTO
“Essa Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas”. Banca Julgadora: __________________________________________ Profª Dra. Flor Ernestina Martinez Espinosa __________________________________________ Prof° Dr. Marcus Vinícius Guimarães de Lacerda __________________________________________ Profª Dra. Ione Rodrigues Brum
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À minha filha Ana Letícia, pela compreensão e
tolerância ao tempo que deixei de dedicar à ela.
À memória do meu pai, Geraldo, por me
ensinar o valor do aprendizado científico.
À minha mãe Etelvina e aos meus irmãos,
Waldívia e Geraldo Júnior, pelo apoio e
incentivo incondicionais.
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AGRADECIMENTOS
• À Dra. Flor Ernestina Martinez Espinosa, minha orientadora, pelos
ensinamentos compartilhados, compreensão e exemplo de dedicação à
pesquisa.
• À Dra. Graça Barbosa, coordenadora da Pós-Graduação em Doenças
Tropicais e Infecciosas, pelas palavras de conforto, incentivo e orientações.
• Ao Dr. Franklin Simões de Santana Filho, pela amizade, incentivo e apoio
constantes.
• À Sra. Conceição Tuffic e Marcos Castro, secretários da Pós-Graduação em
Doenças Tropicais e Infecciosas, pela gentileza e facilidades que me
concederam.
• A todos os colegas da turma de 2007 de Pós-Graduação em Doenças
Tropicais e Infecciosas, pelo companheirismo durante a fase de obtenção dos
créditos.
• À toda a equipe: médicos, bolsistas e bioquímicos, que participaram
ativamente na realização deste trabalho.
• Aos amigos do Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE),
pela compreensão e apoio durante a execução desse trabalho.
• Aos amigos dos setores da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar,
Educação Continuada, Fisioterapia e Nutrição da Maternidade Moura
Tapajoz, pelo carinho e incentivo durante toda essa jornada.
• Aos funcionários da Gerência de Malária da Fundação de Medicina Tropical
do Amazonas (FMTAM), pela realização das gotas espessas.
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• Aos funcionários do Laboratório de Análises Clínicas da FMTAM, pelo apoio
na realizações dos exames de Hemograma, Bioquímica e Urina tipo 1.
• À Universidade Estadual do Amazonas, pela oportunidade, através do
Programa de Pòs-Graduação em Doenças Tropicais e Infecciosas.
• À Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, por conceder sua estrutura
física para o atendimento ambulatorial das pacientes.
• À Fundação de Amparo à Pesquisa do Amazonas, que financiou este estudo.
• Às pacientes gestantes com malária, sem as quais esse trabalho não existiria.
MEUS SINCEROS AGRADECIMENTOS!
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"Nas grandes batalhas da vida, o primeiro passo para a
vitória é o desejo de vencer!"
( Mahatma Gandhi )
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RESUMO
Introdução: a forma de apresentação clinica da malária em gestantes é potencializada pelas alterações fisiológicas da gravidez e portanto as complicações observadas são multifactoriais. Identificar entre as gestantes as características que sugerem evolução para formas graves permitiria aos sistemas de saúde estabelecer prioridades para melhor alocar os recursos disponíveis. Objetivos: descrever a forma de apresentação clinica, a gravidade dos episódios e possíveis fatores associados às formas graves de malária em gestantes. Métodos: um estudo observacional de serie de casos de pacientes que procuraram espontaneamente a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, um centro de referencia para doenças infecciosas em Manaus. Foi definida como malária grave aquela que preenche os critérios usados pela OMS; como malária leve, quando não houve critérios clínicos sugestivos de gravidade e os parâmetros laboratoriais estavam dentro dos valores de referencia; malária moderada foi definida como aquela em que não houve critérios nem clínicos nem laboratoriais de gravidade mas em que estes últimos estavam fora dos valores de referencia.Como potenciais fatores de risco foram testados a adolescência materna, a primeira gestação e a primeira infecção malárica assim como a espécie causadora do episódio. Resultados e Discussão: Entre Janeiro de 2005 e Julho de 2007 foram diagnosticados e acompanhados 533 episódios de malária em 417 gestantes, sendo 76,5% causados pelo P. vivax, 21,2% causados pelo P. falciparum e 1,9% por ambos os plasmódios, 22% dos episódios foram diagnosticados nas primeiras 48 horas Os episódios foram classificados como casos de malária grave (10,2%), moderada (74,4%) e leve (15,4%). Não houve diferença estatisticamente significativa entre a gravidade do quadro e a espécie que o causou nem houve nenhum óbito materno. Conclusão: predominaram as formas de malária moderada e grave em gestantes a despeito do tempo de evolução dos sintomas e das espécies causadoras, não sendo possível identificar potenciais fatores de risco para as formas definidas como graves. Os resultados deste estudo sugerem que esforços devem ser feitos para privilegiar o diagnostico e tratamento precoce da malária nas gestantes considerando todos os casos como de potencial gravidade. Palavras chaves: malária, gravidez, forma clinica, gravidade, Região Amazônica.
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ABSTRACT Introduction: The clinical presentation of malaria in pregnant women is exacerbated by the physiologic changes of pregnancy and therefore the complications are multifactorial. To identify characteristics that suggest evolution to a severe form of malaria among pregnant women, would allow health systems to prioritize allocation of resources available. Objectives: To describe the clinical presentation, severity of the episodes and to identify possible risk factors associated with severe forms of malaria in pregnant women. Methods: A descriptive case series study was carried out at the Tropical Medicine Foundation of Amazonas, a reference center for infectious diseases in Manaus. Severe malaria case was defined with the same criteria used by the WHO, mild malaria case was denominated when there was no clinical criteria suggestive of severity and laboratory parameters were within the reference values; moderate malaria case was defined when there was no clinical criteria suggestive of severity but laboratory parameters were above the reference values without reaching the definition of severity used by WHO. Like a potential risk factors were tested the teenager mothers, first pregnancy, first malaria infection and falciparum as a cause of the malaria episode. Results and Discussion: Between January 2005 and July 2007 were diagnosed and followed up 533 episodes of malaria in 417 pregnant women, 76.5% caused by P. vivax, 21.2% caused by P. falciparum and 1.9% by both parasites; 22% of the episodes were diagnosed within 48 hours after the beginning of symptoms. The episodes were classified as severe in 10.2%, moderate in 74.4% and mild in 15.4 % malaria case in the pregnant women; there was not maternal death. There was no statistically significant difference between severe and not severe malaria cases regarding the potential risk factors tested. Conclusion: The high frequency of moderate and severe cases and the lack of association between potential risk factors tested in this study and the severity of the clinical evolution suggest that efforts should be made for the early diagnosis and early treatment of malaria considering all cases as a potential severe disease. Key words: malaria, pregnancy, a clinical severity, the Amazon region
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Distribuição dos sintomas por espécie causadora em gestantes com
malária, FMTAM, 2005- 2007....................................................................................26
LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Média dos achados laboratoriais segundo espécie causadora em
mulheres grávidas com malária atendidas na FMT-AM.............................................27
Tabela 2 - Distribuição das gestantes com malária segundo a classificação da
gravidade do quadro, com base nos parâmetros laboratoriais segundo a espécie
causadora do episódio...............................................................................................28
Tabela 3 - Média de possíveis fatores de risco para desenvolvimento de formas
graves de malária em grávidas atendidas na FMTAM..............................................28
Tabela 4 - Frequência de condições associadas à malária grave em grávidas
atendidas na FMTAM................................................................................................29
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ABREVIATURAS
DES Dia de evolução dos sintomas DP Desvio padrão D0 Dia da primeira avaliação clínico-parasitária FMTAM Fundação de Medicina Tropical do Amazonas FAPEAM Fundação de Amparo à Pesquisa do Amazonas Hb Hemoglobina IL Interleucina ITU Infeção do trato urinário FNT Fator de necrose tumoral MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial de Saúde OPAS Organização Pan-Americana de Saúde P. vivax Plasmodium vivax P. falciparum Plasmodium falciparum SIVEP Sistema de Vigilância Epidemiológica SIVEP- Malária Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica – Notificação de casos de Malária TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 01 1.1 Etiologia .............................................................................................................. 01 1.2 Epidemiologia .................................................................................................... 02 1.3 Fisiopatogenia .................................................................................................... 03 1.4 Imunologia ........................................................................................................ 07 2 QUADRO CLÍNICO ............................................................................................... 10 2.1 Malária assintomática ......................................................................................... 10 2.2 Malária não-grave ............................................................................................... 11 2.3 Malária grave ...................................................................................................... 12 3 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO X GRAVIDEZ ............................................... 13 4 OBJETIVOS .......................................................................................................... 16 4.1 Objetivo Geral ......................................................................................................16 4.2 Objetivos Específicos ..........................................................................................16 5 MATERIAL E MÉTODOS....................................................................................... 17 5.1 Modelo de Estudo ............................................................................................... 17 5.2 Universo de estudo ............................................................................................. 17 5.3 População de estudo .......................................................................................... 17 5.4 Critérios de Elegibilidade .................................................................................... 17 5.5 Procedimentos ................................................................................................... 18 5.6 Definições de caso ............................................................................................. 18 5.7 Análise dos resultados ........................................................................................19 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 20 7 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 34 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................35 9 APÊNDICES .......................................................................................................... 40 9.1 Glossário ............................................................................................................ 40 9.2 Consentimento Livre e Esclarecido .................................................................... 46 9.3 Questionário ....................................................................................................... 49 9.4 Orçamento.......................................................................................................... 56 9.5 Registro no CEP ................................................................................................ 56 9.6 Equipe de trabalho ............................................................................................. 56 9.6 Fluxograma de atendimento............................................................................... 57 9.7 Instruções aos autores – PAHO ......................................................................... 58
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1. INTRODUÇÃO
1.1 ETIOLOGIA
A malária humana é uma doença infecciosa febril aguda, não contagiosa, causada
por quatro espécies de protozoários pertencentes ao filo Apicomplexa, classe
Sporozoea, ordem Eucocciida e família Plasmodiidae: Plasmodium falciparum, P.
vivax, P. ovale e P. malariae (Garnham, 1998; Gilles, 1998).
As espécies P. vivax e P falciparum causam a maioria das infecções no homem.
O P. falciparum é a espécie mais associada às formas mais graves enquanto o P.
vivax é o mais disperso geograficamente. O P. vivax e o P. ovale possuem um
estágio de “latência” hepática, os hipnozoítas, que podem reativar (“recaídas”) e
causar malária vários meses ou anos após a picada do mosquito infectado. O
Plasmodium malariae produz infecção de longa duração e, se não tratada, pode
persistir assintomática no hospedeiro humano por anos (CDC, 2008).
Os principais vetores da malária no Brasil são: Anopheles darlingi, An. aquasalis, e
algumas espécies do complexo An. albitarsis (Rocha JA, 2008). O A. darlingi é a
espécie de maior importância epidemiológica no Brasil pela sua abundância, pela
sua ampla distribuição no território nacional, atingindo todo o interior do País, pelo
seu alto grau de antropofilia e endofagia e pela sua capacidade de transmitir
diferentes espécies de Plasmodium (MS,2006).
1.2 EPIDEMIOLOGIA
MALÁRIA NO MUNDO
Estima-se que a população exposta à malária seja cerca de 3,3 bilhões de
pessoas. Ao menos um milhão de pessoas morrem a cada ano em decorrência
desta patologia (WHO, 2008). O P. falciparum é responsável pela maioria dos casos
de malária grave e fatal, entretanto, fora da África, os casos de infecção por P. vivax
representam quase metade dos casos de malária, com até 390 milhões de infecções
a cada ano. (Nicholas et al, 2009).
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Em países endêmicos, pressupondo que qualquer grávida pode se infectar
com malária, independentemente dos sintomas, parece ser conveniente uma
abordagem para essa moléstia. Isso significa que as mulheres grávidas devem ser
sistematicamente testadas para a infecção de malária. Recentemente foi
recomendado pela OMS, embora não tenha sido amplamente implementado, que o
exame de gota espessa fizesse parte do pré natal. Detecção ativa de infecção por
malária entre mulheres grávidas podem ter um grande impacto em aborto
espontâneo, parto pré-termo e mortalidade materna (Tahita et al, 2013)
MALÁRIA NAS AMÉRICAS
Nas Américas, no ano de 2007, foram notificados cerca de 797.900 casos de
malária, sendo o Plasmodium vivax responsável por 75% destes casos. Os casos de
malária têm diminuído 32% na América Latina e Caribe, desde 2000, e as mortes
caíram quase 40%. No entanto, mais de 140 milhões de pessoas na região
continuam em risco de adoecer. Brasil, Colômbia, Guiana Francesa, Guiana,
Suriname e Venezuela também referem casos devidos ao P. malariae, o que
representa menos de 0,1% do total dos casos notificados na região. (OPAS, 2008).
MALÁRIA NO BRASIL
No Brasil, a malária continua a ser uma doença de grande importância
epidemiológica por causa do alto número de casos na Região Amazônica. Infecções
por Plasmodium sp durante a gravidez são um problema significativo de saúde
pública com riscos substanciais para a mulher grávida, o feto e o recém-nascido.
(Mem Inst Oswaldo Cruz, 2014).
A transmissão da malária no Brasil está concentrada na Amazônia Legal,
onde se registram 99,5% dos casos (312.990/314.563). No município de Manaus
foram registrados 24.953 casos desta patologia, em 2008. Na Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas (FMTAM), um Centro de Referência em doenças tropicais,
notificou, em 2008, 6.876 adoecimentos por malária, predominando o P. vivax,
representando 87,68% do número total de casos (SIVEP – Malária, 2009).
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MALÁRIA NA REGIÃO AMAZÔNICA
A malária continua sendo um grave problema de Saúde Pública na Região
Amazônica, devido sua alta incidência e efeitos debilitantes para as pessoas
acometidas, principalmente crianças e gestantes. Nos últimos anos, o Ministério da
Saúde, tem intensificado as ações de controle da malária na Amazônia, alcançando
resultados positivos. Apesar desses avanços, a elevada incidência da malária e a
persistência de fatores ambientais e socioeconômicos predisponentes exigem o
permanente aperfeiçoamento do Programa Nacional de Controle da Malária (PNCM)
(MS, 2006).
A espécie de Plasmodium mais associada à infecção malárica em grávidas na
Região Amazônica é o P. vivax. A malária notificada em gestantes na FMTAM nos
anos de 2007 e 2008 foi de 594 e 265 casos respectivamente, sempre prevalecendo
a espécie do Plasmodium vivax (SIVEP – Malária, 2009).
Estudos sobre malária na gravidez tem sido desenvolvidos no Estado do
Amazonas descrevendo a frequência do evento e algumas características
relacionadas ao efeito da malária sobre a gravidez e sobre o recém nascido
(Martinez-Espinosa, 1998; Alecrim WD et al, 2000). Outros estudos sugerem que a
susceptibilidade por espécies na gestação pode ser diferenciada e que a chance de
infecção por P. falciparum, seja maior durante a gestação, mesmo numa área onde o
P. vivax é o mais endêmico o que pode ter implicações para saúde pública porque
essa espécie é considerada a mais associada à letalidade (Martinez-Espinosa et al,
1998, 2003, 2004).
1.3 FISIPATOGENIA DA MALÁRIA
MALÁRIA NÃO GRAVE
A característica mais relevante na fisiopatogenia da malária é a destruição da
hemácia parasitada, onde componentes do parasito e da própria hemácia entram em
contato com a circulação e induzem à reação imunológica do hospedeiro. No interior
da hemácia, o parasita degrada proteínas intracelulares como a hemoglobina, que
por sua vez, no processo de metabolização da partícula “heme”, libera a hemozoína,
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um pigmento malárico que induz à destruição dessa hemácia (Claire et al, 2004;
Fievet et al, 2002).
A lise da hemácia libera glicolipídeos semelhantes às endotoxinas bacterianas,
que induzem a ativação de uma cascata de citocinas liberadas por macrófagos,
principalmente o fator de necrose tumoral (FNT) e a interleucina 1 (IL-1). O FNT
estimula a produção de outras citocinas como a IL-6 e a IL-8, que têm ação pró-
inflamatórias (White, 1996).
O sequestro de células parasitadas ocorre principalmente durante a fase
eritrocítica assexuada do parasita, havendo a adesão de parasitos maduros por
células endoteliais através de receptores na superfície da hemácia parasitada, os
“KNOB’s”. Alguns estudos identificaram, in vitro, várias moléculas de superfície nas
hemácias parasitadas, incluindo trombospondina, CD36, molécula de adesão
intercelular 1 (ICAM-1), molécula de adesão de células vasculares, E-seletina,
sulfato de condroitina A (CSA), CD31 e ácido hialurônico. Além de aderir às células
endoteliais e sinciciotrofoblastos, as hemácias parasitadas também podem aderir a
hemácias não-infectadas, formando rosetas ou formando grupos com plaquetas, a
autoaglutinação (Rogerson et al, 2007; Claire, 2004).
MALÁRIA GRAVE
Os quadros graves de malária são caracterizados pelo seqüestro de
eritrócitos nos leitos vasculares profundos de órgãos vitais, devido aos fenômenos
de citoaderência, autoaglutinação ou roseteamento, assim produzindo malária
cerebral, insuficiência renal, disfunção hepática ou insuficiência respiratória. No
entanto, trombocitopenia e anemia grave são produzidas por hemólise, redução da
deformidade das células parasitadas e eritrócitos não parasitados, pelo aumento da
depuração esplênica, redução da sobrevida plaquetária, diminuição da produção
plaquetária e aumento da captação esplênica de plaquetas (Kochar et al, 2005).
A hipovolemia é uma característica importante da malária grave e, quando
agravada pela anemia e obstrução da microvasculatura por parasitas infectados,
diminui o fornecimento de oxigênio aos tecidos, levando ao metabolismo anaeróbio e
acidose láctica, culminando com acidose metabólica (Claire, 2004).
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A presença de malária cerebral, anemia grave, insuficiência renal ou
insuficiência respiratória necessitando suporte ventilatório em maior grau, enquanto
idade adulta ou a gravidez em menor grau, foram identificados como indicadores de
risco em um estudo que avaliou a relação entre a presença de algumas
complicações e mortalidade. Não houve diferença na mortalidade entre sexo
masculino e feminino neste estudo (Mishra et al. 2007).
Anemia
Anemia em mulheres grávidas, de países em desenvolvimento, é geralmente por
deficiência nutricionais (principalmente de ferro), parasitoses intestinais, infecções e
hemonoglobinopatias. O Plasmodium vivax é um importante fator de risco para a
anemia grave em áreas endêmicas. Em áreas de resistência à cloroquina, este é
agravado ainda mais pela demora da depuração do parasita e infecções
recrudescentes (Nicholas, 2009; Rogerson et al., 2007; Broek and Letsky, 2000).
A fisiopatologia da anemia associada à malária é multifatorial. Os mecanismos
mais prováveis incluem: a hemólise direta ou destruição parasitária de glóbulos
vermelhos que ocorre tanto no espaço intravascular e pelo seqüestro na micro
circulação, principalmente no baço; respostas imunes específicas/ inespecíficas, em
que a sobrevivência de glóbulos vermelhos é reduzida; a produção ineficiente de
glóbulos vermelhos, que deprime a eritropoiese, inibe a liberação reticulócitos e
destruição de hemácias imaturas durante a maturação na medula óssea e
hiperesplenismo, não só causando anemia, mas também trombocitopenia e
leucopenia (WHO,2000).
A média de hemoglobina é significativamente menor entre as mulheres com
infecção malárica e menor ainda em situação de casos graves. A redução da
hemoglobina tem sido relatada em áreas de transmissão instável, bem como em
áreas com transmissão estável, contudo independentemente da área de transmissão
e do nível pré-gravidez de imunidade contra a malária, anemia materna continua a
ser a mais freqüente conseqüência da malária durante a gravidez (Adam et
al.,2005).
O P. falciparum tem capacidade de invadir hemácias do todas as idades, o que
explica a potencialidade de produzir elevada carga parasitaria diferente ao que
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ocorre com o P. vivax que só consegue infectar hemácias jovens; isto porque só
reticulócitos apresentam o receptor Duffi na sua superfície e este é necessário para
a adesão do parasita à hemácia. Por ser o percentual de reticulócitos em condições
normais em torno de 1%, este seria o limite para a densidade parasitária causada
por esta espécie (Suarez-Mutis et. al, 2005).
Insuficiência renal
A citoaderência de hemácias parasitadas nos capilares glomerulares é
ocasionalmente visto nas alterações renais encontradas em pacientes com malária.
Há uma redução na perfusão cortical durante a fase aguda da doença, como em
outras formas de necrose tubular aguda. O aumento da viscosidade sanguínea e
hipovolemia foram considerados fatores contribuintes. A maioria dos pacientes com
insuficiência renal aguda em malária tem pouca ou nenhuma proteinúria e discreto
sedimento urinário granular. A ausência da hipertensão, a rápida resolução sem
seqüelas e a predominância em adultos em vez de em crianças, juntamente com os
achados do sedimento urinário, sugerem que a insuficiência renal é por necrose
tubular aguda e não glomerulonefrite (WHO, 2000).
Há relatos de infecção por P. vivax associada à falha renal por microangiopatia
trombótica e síndrome hemolítico-urêmica (Anstey et al, 2009).
Malária “cerebral”
O termo "malária cerebral" tem sido usado para descrever as alterações clínicas
e laboratoriais do sistema nervoso central (SNC) presentes em uma infecção de
malária. É necessário, porém, excluir todas as outras causas que possam levar a
distúrbios da consciência ou encefalites como, por exemplo, hipoglicemia,
hiponatremia, uremia e as meningites bacterianas e virais. Estas alterações podem
estar ausentes se o paciente morre após vários dias de tratamento, e não são
específicas para a malária cerebral (Newton et al, 2000).
A patogênese da malária no sistema nervoso central (“malária cerebral”) envolve
a aderência de hemácias parasitadas no endotélio vascular cerebral, através de
protuberâncias formadas em suas superfícies, os “knobs”. A ligação é realizada
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entre os “knobs” protuberantes da superfície dos eritrócitos parasitados e um ligante
no endotélio, levando, em última instância, ao impedimento de fluxo sangüíneo
cerebral. Em alguns casos, outros fatores, como por exemplo, aglutinação de
hemácias parasitadas, microtrombos e alterações vasculares endoteliais contribuem
para a obstrução microvascular (Berg M A et al, 2002).
No P. falciparum, a malária cerebral é essencialmente atribuída ao seqüestro de
eritrócitos infectados nos vasos cerebrais, enquanto que na malária por P. vivax não
há este sequestro, sendo o coma devido a outros distúrbios metabólicos sistêmicos
(Rogerson e Carter, 2008).
Lesão pulmonar A lesão pulmonar aguda na malária por P. vivax provavelmente resulta do
aumento da permeabilidade alveolar e alteração da eliminação alveolar do fluido
provocados provavelmente por ação das citocinas (Nicholas, et al, 2009).
Edema pulmonar agudo é particularmente comum em gestantes e inicia-se com
hiperventilação e febre alta. As formas mais graves caracterizam-se por intensa
transudação alveolar, com grave redução da pressão arterial de oxigênio (síndrome
da angústia respiratória do adulto) (MS, 2001).
Choque
Existem várias hipóteses para explicar a fisiopatogenia do choque na malária,
mas nenhuma é totalmente satisfatória. A isquemia por si só não conta para a
excelente recuperação neurológica. Recentemente tem sido sugerido que o óxido
nítrico pode estar envolvido no processo. No entanto, alguns estudos dizem que o
coma pode ser um fator neuroprotetor, devido a um fornecimento inadequado de
oxigênio e nutrientes, reduzindo demandas energéticas (WHO, 2000).
Ruptura esplênica
A ruptura esplênica é uma complicação grave da infecção por P. vivax, inclusive
com risco de vida, porém é rara em comparação com outras manifestações de
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doença grave. Ruptura é freqüentemente precedida por trombocitopenia e
hematoma esplênico (Anstey et al, 2009).
Trombocitopenia Redução do número de plaquetas pode ser causada, na infecção malárica, por
seqüestro esplênico e diminuição da meia-vida da plaqueta em até 2-3 dias (VN = 7-
10 dias). O papel dos fatores imunológicos permanece incerto, como a redução do
número de plaquetas ser diretamente proporcional à gravidade da doença e a sua
normalização ser rapidamente alcançada com a recuperação da infecção. A taxa de
recuperação do número de plaquetas após o início de tratamento para a malária é
relatado como variável entre 4 a 10 dias, mas varia com a gravidade da malária e
tratamento antimalárico prescrito. A própria gravidez também pode causar
trombocitopenia por razões que não são totalmente esclarecidas. Em mulheres
grávidas, o tempo médio de recuperação de plaquetas observado foi de sete dias. A
trombocitopenia na malária é geralmente assintomática. Poucas mulheres relatam
sangramento espontâneo e hemorragia não é significativamente associada com
contagem de plaquetas (Tan et al, 2008).
1.4 IMUNOLOGIA DA MALÁRIA
Os mecanismos da imunidade antimalárica tem sido extensamente pesquisados,
porém ainda persistem lacunas de conhecimento sobre o assunto.
Citocinas anti-inflamatórias têm sido implicadas na patogênese da malária, como
a interleucina-10 e o fator de necrose tumoral (FNT). O fator de necrose tumoral é
aumentado em pessoas com malária grave, sendo elevado também na malária
placentária e associado ao baixo peso ao nascer (Mackintosh et al, 2004). A
resposta inflamatória, assim como a produção de citocinas durante infecções por P.
vivax são mais elevada do que em infecções por P. falciparum (Nicholas, et al,
2009).
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Suscetibilidade de gestantes à malária
A gravidez é uma fase que exige que o sistema imune da mãe seja tolerante para
o feto e, ainda assim, se manter competente contra microorganismos. Vários
estudos têm documentado uma alteração da resposta imune mediada por células
durante a gravidez em associação com aumento da susceptibilidade à malária.
Durante a gravidez normal, a resposta imune predominante é a do tipo humoral.
Quando a resposta imune celular é mais forte, há maior ocorrência de anemia
materna, aborto espontâneo e parto prematuro (Rogerson et al., 2007; Fievet et al,
2002).
A placenta é uma estrutura circular, medindo aproximadamente 20 cm de
diâmetro e 2,5 cm de espessura, que tem várias funções importantes ao longo da
gestação, sendo o principal deles o de fornecer alimento para o desenvolvimento do
feto. A porção fetal da placenta consiste na placa coriônica e dos seus vilos, que
rodeia o espaço interviloso e cobre o tecido materno. A porção materna da placenta
repousa sobre o estrato basal e é caracterizada por grandes células poliédricas. A
placenta é também um local onde há o sequestro do parasita da malária,
principalmente o P. falciparum (Uneke, 2007).
Os eritrócitos infectados se acumulam na face vascular materna da placenta, o
espaço interviloso, onde a densidade parasitária é maior do que na circulação
periférica. Esquizontes e trofozoítos, que estão ausentes na circulação periférica,
estão seqüestrados na placenta. Há, também, o aumento de células fagocitárias,
principalmente, monócitos, no espaço interviloso e depósito de hemozoína, ou
pigmento malárico, um subproduto da digestão da hemácia parasitada, em
leucócitos e depósitos de fibrina no espaço interviloso (Rogerson, 2007).
Na primeira gravidez, a mulher desenvolve uma imunidade específica contra o
Plasmodium, que a protege durante as gravidezes subseqüentes. Esta hipótese é
apoiada pelo fato de que mulheres multíparas, em áreas endêmicas têm anticorpos
contra o parasito da malária placentária adquirida durante a gravidez anterior e que
estes anticorpos inibem a citoaderência de parasitas no sinciciotrofoblasto humano
(Fievet et al, 2002).
Acredita-se que as gestantes são fonte de alimento preferíveis para a fêmea do
Anofelino. Dois fatores podem ser responsáveis por isso: aumento do calor corporal
10
e aumento da liberação de substâncias voláteis da superfície da pele. O
conhecimento desses fatores é importante na intervenção de estratégias destinadas
a proteger este grupo de risco contra a malária (Lindsay S et al, 2000).
Em áreas de alta transmissão, a imunidade antes da gravidez geralmente é alta,
portanto as conseqüências para a mãe e o feto são menos graves, entretanto, a
doença tende a ser mais grave nas primíparas do que nas multíparas. Nas gestantes
previamente não imunes, a gravidade não varia muito com a paridade. Em áreas de
baixa transmissão, onde o grau de imunidade é baixo, a doença pode ser grave
tanto na mãe quanto para o feto (Rogerson e Carter, 2008; Rogerson, 2007; Clark,
2006).
A paridade aparece como um fator importante em áreas de intensa transmissão. A
prevalência parasitária é maior em mulheres primigestas do que em multíparas, pois
as primeiras são os grupos mais vulneráveis em áreas de malária estável. Onde a
transmissão não é estável e não há imunidade, a infecção manifesta-se clinicamente
de forma intensa, sem guardar relação com o número de gestações (Adam I et al,
2005; McGregor,1984).
A relação parasita-hospedeiro que ocorre na placenta determina as
características da malária associada à gestação. A placenta humana é um sítio ideal
para o acúmulo de parasitas da malária principalmente por Plasmodium falciparum.
Durante infecções por P. falciparum, a placenta pode abrigar uma grande densidade
de parasitas, macrófagos e pigmento malárico. Esses parasitas são detectados no
espaço interviloso, porém eritrócitos infectados podem estar presentes também no
citoplasma dos macrófagos. O seqüestro dos eritrócitos infectados devido à
citoaderência de várias estirpes de P. falciparum ao sulfato de condroitina A, ácido
hialurônico e outras moléculas expressas pelo trofoblasto é considerado um ponto-
chave na patogênese da malária placentária (Brabin et al, 2004; Fievet et al, 2002).
11
2. QUADRO CLÍNICO
Infecção malárica assintomática e óbito são os pontos extremos do largo espectro
do quadro cínico causado pelo parasito da malária. Febre, calafrios, cefaléia,
mioartralgias, náuseas e vômitos são os sinais e sintomas mais comuns, que podem
variar em intensidade e quantidade dependendo da área de endemicidade para
malária e do grau de imunidade do indivíduo (Bardaijí et al, 2008; Mendis e Carter,
1995).
Imunidade naturalmente adquirida, carga parasitária, virulência do parasito, idade
do hospedeiro e fatores genéticos são prováveis variáveis para modular, de
diferentes maneiras, a expressão clínica da malária (Nunes M e Ferreira M, 2007).
Mulheres gestantes de áreas endêmicas experimentam uma série de efeitos
adversos secundários à infecção malárica, incluindo anemia materna, acúmulo de
parasitas na placenta ocasionando várias conseqüências ao concepto e exposição
fetal à infecção materna, as quais estão associadas à mortalidade no primeiro ano
de vida (Menendez, 2007, 2006, 1999; Phillips-Howard, 1999; Steketee, 2001;
Parise, 2003).
2.1 PORTADOR ASSINTOMÁTICO DE MALÁRIA
Embora mulheres grávidas com malária, de áreas endêmicas, terem maiores
taxas de parasitemia e densidade parasitária em comparação às mulheres não
grávidas, a infecção em sua maioria, pode não ser grave ou pode ser assintomática,
pois algum grau de imunidade pré-existente é mantida durante a gravidez. A maioria
dos pacientes afebris e aqueles com baixa parasitemia podem apresentar apenas
cefaléia persistente ou intermitente e/ou dor muscular. Embora febre possa tornar-se
menos intensa com o aumento da idade e tempo de residência na Amazônia, mialgia
e artralgia são percebidas mais em indivíduos idosos, enquanto dor abdominal é
percebido mais por indivíduos com mais tempo em áreas endêmicas. (Nunes M e
Ferreira M, 2007).
Um dos primeiros estudos sobre portador assintomático de malária observou que
crianças dentro da mesma faixa etária, tinham o mesmo ou muito semelhante nível
de proteção. Isso sugere que a aquisição da proteção clínica nas zonas onde a
12
malária é altamente endêmica implica numa diminuição progressiva e homogênea
da probabilidade de ter um “ataque” de malária (ataques ocorrem com menor
freqüência), conforme a idade aumenta. As diferenças entre o número de ataques
clínicos observados em crianças pequenas e as suas presumíveis exposições
sugerem que mecanismos protetores se tornam eficazes a partir da primeira re-
infecção em diante e são independentes da exposição cumulativa para uma grande
variedade de antígenos (Rogier e Trape, 1993).
Em um estudo realizado em aldeias indígenas de Rondônia observou-se que
pessoas são infectadas com o Plasmodium muito cedo na vida e por isso a
prevalência da infecção assintomática é de 4,5 vezes mais em relação ao quadro
clínico clássico. Segundo este estudo, malária sintomática ocorreu principalmente
em pacientes de grupos etários mais jovens. Em contrapartida, houve uma
significativa associação de portadores assintomáticos de malária em grupos etários
mais avançados, enquanto as idades medianas, a forma clínica predominante foi de
malária sintomática, indicando que os indivíduos tornam-se imune à malária em
função da idade (Alves et al, 2002).
2.2 MALÁRIA NÃO-GRAVE
Segundo a Organização Mundial de Saúde (WHO), os sinais e sintomas da
malária, tais como febre, calafrios, dores de cabeça e anorexia, geralmente são
inespecíficos. O diagnóstico clínico de malária pode variar de acordo com a
localidade, a intensidade da transmissão, as espécies de parasita prevalentes da
malária e a incidência das outras causas de febre (WHO, 2000).
A tríade febre, dor de cabeça e calafrios é a sintomatologia mais freqüente das
infecções maláricas não complicadas. Outros sinais e sintomas mais comuns são:
mialgia, artralgia, dor abdominal, náuseas, vômitos, tontura, tosse, dispnéia e
diarréia. Os achados mais comuns do exame físico são esplenomegalia,
hepatomegalia e palidez cutâneo mucosa (Rogerson et al, 2007; Kochar et al, 2005;
Claire et al, 2004; Echeverri et al, 2003; Don H et al, 2001;Nunes M e Ferreira M,
2007).
Os achados laboratoriais encontrados em pacientes com malária são: leucopenia,
anemia, hipoglicemia, trombocitopenia, aumentos das transaminases hepáticas,
13
aumento de bilirrubinas e alteração das escórias renais (Bardají et al, 2008; Don H et
al, 2001).
Trombocitopenia é um achado comum em infecções por P. falciparum e P. vivax,
porém a sua presença não está relacionada com a gravidade da infecção e sua
associação com sangramento ou síndrome de coagulação intravascular disseminada
(CIVD) é incomum (Echeverri et al, 2003).
2.3 MALÁRIA GRAVE
Malária grave é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a
presença de uma ou mais das seguintes formas clínicas: malária cerebral ou estado
de coma sem causa aparente em presença de formas assexuadas de Plasmodium
sp., no sangue periférico; edema pulmonar; coagulação intravascular disseminada;
colapso vascular ou choque; anemia grave da malária ou concentração de Hg<7
g/dL; insuficiência renal aguda ou concentração de creatinina > 3g/dL e/ou diurese
menor de 400ml/24horas; hipoglicemia (concentração de glicose <40 g/dL);
plaquetopenia grave da malária (Plaquetas <20.000/mm3). Existem manifestações
clínicas de gravidade como: prostração, nível de consciência alterado, perturbações
respiratórias (respiração acidótica), convulsões, icterícia e hemoglobinúria. As
formas complicadas de malária podem ser potencializadas na mulher gestante pelas
alterações fisiológicas da gravidez (WHO, 2000).
A malária grave é um transtorno sistêmico complexo muito semelhante à sepse.
Clinicamente, este transtorno pode ser visto como uma acidose metabólica, cuja
patogênese não é totalmente compreendida. A hipovolemia, quando agravada por
anemia e obstrução microvascular de parasitas, pode levar à diminuição da oferta de
oxigênio aos tecidos, metabolismo anaeróbico e acidose láctica. Processos auto-
imunes também são reconhecidos como tendo um papel importante na malária
grave, com citocinas pró-inflamatórias levando a alterações metabólicas. (Claire,
2004)
Algumas manifestações clínicas são comuns em mulheres grávidas e não
grávidas, apesar de algumas não significarem a mesma gravidade, são elas:
prostração, nível de consciência alterado, perturbações respiratórias (respiração
acidótica), convulsões, colapso circulatório (choque), edema pulmonar,
14
plaquetopenia grave, sangramento anormal, icterícia, hemoglobinúria e anemia
grave. A malária complicada na mulher grávida pode consistir de qualquer uma das
síndromes clínicas observados acima, contudo as gestantes têm suas
particularidades. Mulheres grávidas são particularmente suscetíveis à hipoglicemia,
edema pulmonar, contrações uterinas, trabalho de parto prematuro (WHO, 2000).
O quadro clínico da malária cerebral, segundo Newton e colaboradores, é uma
encefalopatia difusa com sinais neurológicos focais, como meningismo. O paciente
encontra-se febril e inconsciente com olhar fixo e divergente, porém tal apresentação
não é muito comum (Newton et al, 2000).
A Insuficiência renal aguda pode ser caracterizada pela redução do volume
urinário a menos de 400 mililitros ao dia e aumento da uréia e da creatinina
plasmáticas. A hipoglicemia é mais freqüente em gestantes e crianças, os níveis de
glicose sangüínea são inferiores a 30 mg/dl e a sintomatologia pode estar ausente
ou ser mascarada pela sintomatologia da malária. Edema pulmonar agudo é
particularmente comum em gestantes e inicia-se com hiperventilação e febre alta,
podendo evoluir para a síndrome da angústia respiratória do adulto) (MS, 2001).
A anemia grave foi a alteração mais freqüente, sendo observados também
desconforto respiratório e alteração da consciência (malária cerebral). Sintomas
neurológicos estavam presentes em casos graves de qualquer das espécies
(Rogerson e Carter, 2008).
3. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO X GRAVIDEZ
Infecção do trato urinário (ITU) é uma complicação comum da gravidez. Diversas
alterações anatômicas e hormonais em mulheres grávidas podem levar a dilatação
ureteral e estase urinária, que contribuem para o risco aumentado de desenvolver
infecções do trato urinário. A Incidência de ITU é mais alta no final do segundo e
início do terceiro trimestres. A infecção sintomática ocorre em 1% a 2% das
gestações, enquanto bacteriúria assintomática foi relatada em 2% a 13% das
grávidas (Car, 2006; Heiberg e Schor , 2003).
Pode-se definir infecção do trato urinário como o crescimento e multiplicação de
bactérias dentro do trato urinário provocando lesões de graus variáveis. No entanto,
durante a gravidez, o entendimento desta definição deve ser ampliado,
15
considerando-se os riscos potenciais de suas complicações. Existe também a
bacteriúria assintomática, que caracteriza-se pela colonização bacteriana do trato
urinário e não apresenta nenhuma manifestação clínica, necessitando de suporte
laboratorial para sua caracterização (Duarte et al, 2002).
No indivíduo adulto os sintomas clínicos característicos de cistite são a disúria,
polaciúria ou aumento da freqüência urinária, urgência miccional, dor em baixo
ventre, arrepios de frio ou calafrios, com presença ou não de dor lombar (Heiberg e
Schor , 2003).
Dentre as complicações perinatais das ITU, destacam-se o parto prematuro,
recém-nascidos de baixo peso, ruptura prematura de membranas amnióticas,
restrição de crescimento intra-uterino, paralisia cerebral/retardo mental e óbito
perinatal. Gestações complicadas por infecção urinária estão associadas também a
aumento de mortalidade fetal.
Considera-se a urinocultura como padrão-ouro para o diagnóstico laboratorial das
ITU. Tem como inconvenientes o preço, o tempo gasto para se obter o número de
colônias bacterianas e antibiograma. Por outro lado, pode-se levar em consideração
o exame de urina tipo 1, onde as alterações encontradas são a leucocitúria,
hematúria, proteinúria e cilindros no sedimento urinário. O tratamento empírico da
ITU pode ser apropriado, visto às conseqüências maléficas nas grávidas.
O quadro clínico das duas patologias pode ser confundido, pois elas têm
sintomatologia semelhantes, podendo atrasar o diagnóstico de malária. Tal fato,
pode estar associado ao desenvolvimento de formas graves de malária.
Nos últimos anos, as políticas de saúde pública no Brasil têm se modificado no
sentido de atingir as metas de controle da OMS para malária usando, entre outras
armas, o diagnóstico e tratamento precoces da infecção e a introdução de
combinações terapêuticas baseadas em derivados de artemisinina (ACTs). No caso
do Brasil, a introdução do Coartem pode ter tido um importante papel na redução
dos casos de malária por P. falciparum.
Outro recurso usado para o controle da malária, foi a descentralização do
atendimento e tratamento dos pacientes com esta moléstia, porém, a cidade de
Manaus possui peculiaridades, como difícil acesso a algumas comunidades e a falta
de pessoas capacitadas no manejo com mulheres grávidas.
16
Com o objetivo de observar a freqüência de ocorrência da malária grave, suas
formas de apresentação clinica e fatores epidemiológicos associados, este estudo foi
realizado através do diagnóstico, tratamento e acompanhamento clinico de mulheres
gestantes em Hospital de Referência para doenças infecciosas e parasitárias na
Amazônia Ocidental.
17
4 OBJETIVOS
4.1 Geral
Descrever o quadro clínico de malária em gestantes que consultam de forma
espontânea a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM), no período
de março de 2005 a julho de 2007.
4.2 Específicos
• Descrever a apresentação clínica e laboratorial de malária nas gestantes,
usando como indicadores:
a. dias de evolução dos sintomas;
b. freqüência de sinais e sintomas;
c. as alterações da hemoglobina, glicose e provas de função hepática e renal;
• Estimar a frequência de malária grave em gestantes, utilizando a definição de
malária grave da Organização Mundial da Saúde (OMS);
• Estabelecer possíveis associações entre fatores ligados ao hospedeiro e ao
parasita (como a idade materna, o número de infecções prévias, a paridade e o
trimestre da gestação), com a evolução clínica das gestantes;
• Estimar a freqüência de infecção do trato urinário (ITU) nas gestantes
avaliadas e sua possível associação com o retardo do diagnóstico da malária.
18
5 MATERIAL E MÉTODOS
5.1 Modelo de estudo
Trata-se de um estudo observacional descritivo, tipo série de casos.
5.2 Universo de estudo
O universo de estudo foi composto por pacientes que procuraram atendimento
espontaneamente na FMTAM, que é uma Instituição de assistência, ensino e
pesquisa para Doenças Infecciosas e Parasitárias localizada na região ocidental da
Amazônia Brasileira. As pacientes deste estudo eram, em sua maioria, procedentes
do município de Manaus, outras do interior do Estado do Amazonas e também de
outros Estados.
5.3 População do estudo
A população de estudo foi de mulheres grávidas, com lâmina positiva para
qualquer um dos Plasmodium, no momento do diagnóstico, provenientes da
demanda espontânea do Laboratório de Malária ou do Ambulatório especial de
grávidas da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, no período de março de
2005 a julho de 2007.
5.4 Critérios de elegibilidade
• Gravidez confirmada clínica, laboratorial ou ultrasonograficamente;
• Aceitar participar do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
19
5.5 Procedimentos
Uma vez realizado o diagnóstico hematoscópico, a paciente foi encaminhada
para o Ambulatório especial de malária na gravidez, onde o Termo de consentimento
livre e esclarecido (apêndice 2) foi oferecido. Aquela que aceitou participar do estudo
foi incluída, foi preenchido o questionário (apêndice 3), coletado material biológico
(sangue) e feito o agendamento dos retornos. A que não aceitou, foi avaliada
clinicamente, recebeu tratamento e orientação e seus dados foram consignados no
prontuário da FMTAM, mas não se preencheu o questionário (Apêndice 5). O
tratamento realizado foi baseado nas normas do Programa de Malária do Ministério
da Saúde do Brasil vigentes no momento do estudo, qual seja a cloroquina para o P.
vivax e com Mefloquina ou Quinino/Clindamicina para P. falciparum.
O estado gestacional foi estabelecido através da clínica, laboratório e
ultrasonografia. Ao momento da análise, esta idade gestacional foi corrigida pela
idade estimada da duração da gestação pelo método de Capurro (Capurro, 1978).
O diagnóstico hematoscópico foi feito através do exame de gota espessa (WHO,
1978). A lâmina foi lida em óleo de imersão com uma ampliação de 750x, sendo
avaliados 300 campos, antes de ser considerada negativa. A densidade parasitária
foi determinada a partir de esfregaço de sangue periférico estabelecendo número de
trofozoítas em 200 leucócitos. No dia do diagnóstico foi colhido sangue para
hemograma e bioquímica. A urina foi colhida no 1° dia de sintomatologia da infecção
malárica, para o exame de urina tipo I.
A presente análise considerou unicamente os casos de malária ocorridos durante
a gravidez.
5. 6 Definições de caso
Para efeito de análise de dados, foram consideradas as seguintes definições:
• DES (dias de evolução dos sintomas): período transcorrido entre o início dos
sintomas e o dia que é realizado o diagnóstico;
• Malária grave; é o caso que preenche um ou mais de um dos critérios acima
descritos pela organização mundial da saúde (WHO);
20
• Malária moderada: foi considerada como aquela em que não houve quadro
clinico sugestivo de gravidade mas os parâmetros laboratoriais estavam fora do
valores de referência, porém sem atingir os parâmetros de gravidade descritos
para malária grave pela Organização Mundial de Saúde.
• Malária leve: aquele caso em que não houve nenhuma alteração clinica
sugestiva de gravidade e em que os parâmetros laboratoriais mostraram-se
dentro dos valores de referência
Foram definidos como possíveis fatores de risco:
• Adolescência materna: definida como a gestante com menos de 20
anos de idade;
• Primiparidade: é a mulher em sua primeira gravidez;
• Primoinfecção: estar apresentando o primeiro episódio de malária.
5.7 Análise dos Resultados
Os dados foram tabulados e analisados no programa EPI 6.04. Durante a análise,
foram usados os testes de Qui-quadrado com correção de Yates para comparação
de proporções e o teste t de Student para a comparação das médias. Também foi
estimado o Odds Ratio usando intervalo de confiança de 95% para medir a força de
associação entre duas variáveis. Foi considerado um intervalo de confiança de 95%
e um nível de significância estatística menor ou igual a 5% para rejeitar a hipótese
nula.
21
6. RESULTADOS
Os resultados e a discussão estão sendo apresentados em forma de artigo.
DESCRIÇÃO CLINICA DA MALÁRIA EM GESTANTES DE UMA UNIDADE DE REFERÊNCIA PARA DOENÇAS INFECCIONAS NA AMAZÔNIA OCIDENTAL
1Cristiana Teixeira do Nascimento, 2Jandira Menezes de Medeiros, 2Camila Helena Bôtto Menezes, 1,2,4Franklin Simões de Santana Filho, 1,2,4Eda Cristina das Chagas, 1Felipe Sardinha, 1,3,4Flor Ernestina Martinez-Espinosa 1Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, 2Universidade Federal do Amazonas, 3Instituto Leônidas e Maria Deane/FIOCRUZ, 4.UniNiltonLins.
Endereço para correspondência: Dra. Cristiana Teixeira do Nascimento [email protected] e Dra Flor Ernestina Martinez-
Espinosa [email protected] Av. Pedro Teixeira 25, Dom Pedro, 69 040-000 Manaus, AM. Tel: 55+ (92) 3656 8269
Este trabalho faz parte da Dissertação de Mestrado apresentada no Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical da
Universidade do Estado do Amazonas/Fundação de Medicina Tropical do Amazonas e foi financiado com recursos da
FAPEAM/CNPq programa DCR outorgado a Martinez-Espinosa, FÉ.
RESUMO
Introdução: a forma de apresentação clinica da malária em gestantes é potencializada pelas alterações fisiológicas da gravidez e, portanto as complicações observadas são multifatoriais. Identificar entre as gestantes as características que sugerem evolução para formas graves permitiria aos sistemas de saúde estabelecer prioridades para melhor alocar os recursos disponíveis. Objetivos: descrever a forma de apresentação clinica, a gravidade dos episódios e possíveis fatores associados às formas graves de malária em gestantes. Métodos: um estudo observacional de serie de casos de pacientes que procuraram espontaneamente a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, um centro de referencia para doenças infecciosas em Manaus. Foi definida como malária grave aquela que preenche os critérios usados pela OMS; como malária leve, quando não houve critérios clínicos sugestivos de gravidade e os parâmetros laboratoriais estavam dentro dos valores de referencia; malária moderada foi definida como aquela em que não houve critérios nem clínicos nem laboratoriais de gravidade, mas em que estes últimos estavam fora dos valores de referencia. Como potenciais fatores de risco foram testados a adolescência materna, a primeira gestação e a primeira infecção malárica assim como a espécie causadora do episódio. Resultados e Discussão: Entre Janeiro de 2005 e Julho de 2007 foram diagnosticados e acompanhados 533 episódios de malária em 417 gestantes, sendo 76,5% causados pelo P. vivax, 21,2% causados pelo P. falciparum e 1,9% por ambos os plasmódios, 22% dos episódios foram diagnosticados nas primeiras 48 horas Os episódios foram classificados como
22
casos de malária grave (10,2%), moderada (74,4%) e leve (15,4%). Não houve diferença estatisticamente significativa entre a gravidade do quadro e a espécie que o causou nem houve nenhum óbito materno. Conclusão: predominaram as formas de malária moderada e grave em gestantes a despeito do tempo de evolução dos sintomas e das espécies causadoras, não sendo possível identificar potenciais fatores de risco para as formas definidas como graves. Os resultados deste estudo sugerem que esforços devem ser feitos para privilegiar o diagnóstico e tratamento precoce da malária nas gestantes considerando todos os casos como de potencial gravidade. Palavras chaves: malária, gravidez, forma clinica, gravidade, Região Amazônica.
Introdução
A forma de apresentação clinica de malária varia de infecção assintomática a
doença grave com óbito. A freqüência estimada de casos clínicos e óbitos ao redor
do mundo segundo a OMS foi de 350 a 500 milhões e um milhão respectivamente
em 2004, letalidade de 0,2 a 0,28- e de 247 milhões e 881.000 em 2006, letalidade
de (0,35%), embora se estime que somente um de cada cinco casos seja notificado
(WHO, 2008).
Estima-se que de cada 500 pessoas expostas que recebem inóculos infectantes,
200 desenvolvem a infecção, metade dos infectados adoecem, 2% dos doentes
evoluem com formas complicadas de malária e um deles morre [1], o que não se
sabe ao certo é o que determina a evolução de um a outro estado. A forma de
apresentação clinica é o resultado da interação de múltiplos e variados fatores
dentre eles, ambientais (vetores e fatores sócio-econômicos), do hospedeiro
(imunidade, comportamentais, nutricionais, genéticos) e do parasito (–virulência-
como o ciclo parasitário mais curto, a maior produção de merozoítos a cada ciclo
extra e intra-eritrocitário, a capacidade de invadir qualquer hemácia e de produzir
seqüestro próprias do P. falciparum [1].
São considerados como grupos de risco para o desenvolvimento de formas
complicadas de malária adultos não imunes (como viajantes), as crianças e as
gestantes.
A gravidez faz da mulher um hospedeiro diferenciado mais suscetível à infecção
e mais vulnerável à doença [2], [3] características como paridade, trimestre de
gestação e imunidade pré-gestacional (por sua vez influenciada pela experiência de
se infectar e adoecer ao longo da sua vida) potencializariam esta vulnerabilidade [2].
23
A gestação pode fazer da mulher uma fonte de alimento mais atraente para a fêmea
anofelina, e a microvasculatura da placenta que oferece ao P. falciparum um
ambiente propício a multiplicação parasitaria permite que ela continue infectada por
mais tempo.
Malária grave é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), como a
presença de uma ou mais das seguintes formas clínicas: malária cerebral ou estado
de coma sem causa aparente em presença de formas assexuadas de Plasmodium
sp, no sangue periférico; edema pulmonar, coagulação intravascular disseminada;
colapso vascular ou choque; anemia grave da malária ou concentração de Hg<7
g/dL; insuficiência renal aguda ou concentração de Creatinina > 3g/dL e/ou diurese
menor de 400ml/24horas; hipoglicemia (concentração de glicose <40 g/dL);
plaquetopenia grave (Plaquetas <20000/mm3). Existem manifestações clínicas de
gravidade como: prostração, nível de consciência alterado, perturbações
respiratórias (respiração acidótica), convulsões, icterícia e hemoglobinúria. As
formas complicadas de malária podem ser potencializadas na mulher gestante pelas
alterações fisiológicas que traz consigo a gestação [4].
É cada vez mais freqüente na literatura, o relato de formas graves de malária
causadas pelo P. vivax, espécie considerada como menos virulenta devido a que
somente as hemácias imaturas – nucleadas (reticulócitos) seriam suscetíveis a sua
infecção; sendo que estas células representam menos de 2% das hemácias
circulantes isto controlaria a densidade parasitária que é um dos principais fatores de
virulência do P. falciparum. No caso da malária vivax, o tratamento curativo em
gestantes não pode ser administrado devido à contra-indicação da primaquina,
droga esquizonticida tecidual permitindo que as recidivas sejam mais freqüentes [5].
Cada novo episódio está associado à maior intensidade da anemia, e a alterações
do curso da gestação; esta ultima complicação deve ser levada a serio, não só pela
sua alta freqüência como pelo risco de interrupção da gestação que leva ao parto
prematuro com um recém nato que, no melhor dos casos, demanda UTI neonatal [6].
Em anos recentes, as políticas de saúde pública no Brasil tem se modificado no
sentido de atingir as metas da OMS para malária usando entre outras armas de
controle, o diagnostico e tratamento precoce da infecção e a introdução de
combinações terapêuticas baseadas em derivados de artemisinina (ACTs). No caso
do Brasil a introdução do Coartem, pode ter tido um importante papel na redução
24
dos casos de malária falciparum nos últimos anos desde sua introdução como
medicamento de escolha para o tratamento da malária causada por esta espécie.
Com o objetivo de observar a freqüência de ocorrência da malária grave, suas
formas de apresentação clinica e fatores epidemiológicos associados, foi realizado
um estudo de diagnóstico, tratamento e acompanhamento clinico de mulheres
gestantes em Hospital de referência para doenças infecciosas e parasitárias na
Amazônia Ocidental.
Entre as atuais políticas de saúde voltadas à malária, uma delas foi a
descentralização do atendimento e tratamento dos pacientes com esta moléstia,
porém, a cidade de Manaus possui peculiaridades como difícil acesso a algumas
comunidades e a falta de pessoas capacitadas no manejo com mulheres grávidas.
Este trabalho visa descrever o quadro clínico da malária na gravidez, suas
intercorrências e conseqüências visando melhorar o atendimento dessa população
específica nos diversos níveis de complexidade do sistema de atenção em saúde.
População e métodos
Local e População do estudo A Fundação de Medicina Tropical do Amazonas é uma instituição de assistência,
ensino e pesquisa para doenças infecciosas e parasitarias na região ocidental da
Amazônia brasileira. Entre os meses de Janeiro e Agosto de 2009 foram realizados
65688 atendimentos ambulatoriais, 23745 no pronto atendimento e 1015
internações. No mesmo período foram realizados 21658 lâminas de malária sendo
3605 delas positivas. A casuística aqui descrita representa uma serie de casos de
mulheres grávidas captadas no laboratório da gerência de malária na ocasião do
diagnóstico da infecção no período de dezembro 2005 a julho de 2007, sendo a
demanda deste hospital espontânea por parte da população. Todas as pacientes
aqui descritas concordaram em participar do estudo e o protocolo foi aprovado pela
CEP sob o numero de 0836-05. Todas as pacientes foram abordadas após declarar
que estavam gestantes e receberem o diagnostico de malária feito por gota espessa
sendo a lâmina lida em óleo de imersão com uma ampliação de 750x, avaliando 300
campos, antes de ser considerada negativa (WHO, 1978).
25
Após a inclusão no estudo, a gravidez era confirmada pelos achados clínicos,
laboratoriais e ultrassonográficos. A presente análise considera unicamente os casos
de malária ocorridos durante a gravidez. Antes do inicio do tratamento, que foi
realizado com cloroquina para o P. vivax e com Mefloquina ou Quinino-clindamicina
para o P. falciparum, de acordo com as normas do Programa de Malária do
Ministério da Saúde do Brasil, vigentes naquele momento, amostras de sangue para
hemograma e bioquímica foram coletadas.
Definições de caso Para efeitos de análise foram consideradas as seguintes definições: dias de
evolução dos sintomas (DES), o período transcorrido entre o inicio dos sintomas e o
dia que é realizado o diagnostico. Quanto aos critérios de gravidade foram usados
as definições da Organização Mundial da Saúde (WHO), sendo caracterizados como
malária grave, moderada ou malária leve. Foram levantados como possíveis fatores
de risco a adolescência materna definida como a gestante com menos de 20 anos, a
primiparidade, definida como a gestante na sua primeira gestação e primoinfecção
definida como estar apresentando o primeiro episódio de malária referido pela
paciente.
Análise dos Resultados Os dados foram tabulados e analisados no programa EPI 6.04. Durante a análise,
foram usados os testes de Qui-quadrado com correção de Yates para comparação
de proporções e o teste t de Student para a comparação das médias. Também foi
estimado o Odds Ratio usando intervalo de confiança de 95% para medir a força de
associação entre duas variáveis. Foi considerado um intervalo de confiança de 95%
e um nível de significância estatística menor ou igual a 5% para rejeitar a hipótese
nula.
26
RESULTADOS
Entre Dezembro de 2005 e Julho de 2007, foram identificados 533 episódios de
malária em 417 gestantes. Episódios de recorrência parasitaria representaram
29,3% (127/533), desta casuística; cada episódio foi objeto de analise
separadamente. Durante o mesmo período 1132 casos de malária foram
diagnosticados em Manaus por tanto os dados aqui apresentados representam
47,1% dos casos notificados no município (SIVEP).
A média de idade das gestantes ao momento do diagnostico de cada episódio foi
de 23,9± anos com uma variação entre 9,5 e 44,6 anos. A distribuição dos casos por
espécie foi de 76,5% causados pelo P. vivax, 21,2% causados pelo P. falciparum e
1,9% por ambos os plasmódios. As características epidemiológicas assim como a
evolução da gestação desta casuística foram descritas em outra publicação [6].
As gestantes mostraram as seguintes características obstétricas: a média de
paridade foi de 2,7 ± 1,9 partos por paciente sendo que as primigestas
representaram 20,6%. A média de amenorréia encontrada foi de 25,0 ± 8,8
semanas, ao momento do episódio 68 (12,8%), 232 (43,5%) e 233 (43,7%) das
gestantes encontravam-se no primeiro, segundo e terceiro trimestre de gestação,
respectivamente.
Apresentação clinica dos episódios Em relação ao tempo de evolução dos sintomas ao momento do diagnostico
6,1% das pacientes tinham menos de 24 horas de evolução do quadro, 15,9%
estavam entre 24 horas e 48 horas, e 15,3% entre 48 e 72 horas. A média de
evolução ao momento do diagnostico foi de 4,7 ± 5,5 dias de sintomatologia.
A freqüência dos sintomas segundo a espécie, aparece descrita na figura 1. Cada
um dos sintomas que compõem a tríade clássica do paroxismo malárico se
apresentaram assim: cefaléia em 86,5%, febre em 82,2% e calafrio em 78,4%. A
tríade completa foi observada em 69,7% dos episódios. Não houve diferença
estatisticamente significativa na freqüência de cada um dos sintomas por espécie
(dado não mostrado). Em relação aos sintomas que sugerem alterações do curso da
27
gestação foram descritos: contrações uterinas em 20,6%, amniorexe em 4,5% e
sangramento vaginal em 3,9%.
Fig. 1- Distribuição dos sintomas segundo espécie parasitaria em mulheres gestantes com malária na FMTAM.2005-2007
90,889,9
83,282,481,381,3
7469,4
57,930,226,824,5
175,14,3
410
88,882,8
8081,1
72,272,1
66,857,2
53,528,326,4
22,515,7
4,32,95,5
0,31,1
CefaleiaFebre
LombalgiaCalafrioArtralgia
MialgiaSudorese
ColúriaVômitoDisúria
ACGCU
DiarreiaSU
AnúriaAmniorexe
ConvulsõesECU
Frequência dos sintomas (%)
020406080100120 0 20 40 60 80 100
P. falciparum P. vivax
Quando feita a avaliação laboratorial no D0 foram observados os valores médios que
aparecem referidos na tabela 1.
Tabela 1. Média dos achados laboratoriais segundo espécie causadora em mulheres
grávidas com malária atendidas na FMT-AM.
Plasmodium falciparum Plasmodium vivax P X ± dp X ± dp
Hemoglobina 10,9 ± 1,5 10,7 ± 1,5 0,32 Hematócrito 30,4 ± 4,7 31,3 ± 5,4 0,83 Plaquetas 176666,7 ± 85915,1 180432,6 ± 94914,1 0,71 Glicose 80,6 ± 19,2 82,6 ± 19,4 0,36
Creatinina 0,7 ± 0,2 0,7 ± 0,2 0,86 Bilirrubina total 0,9 ± 0,8 1,1 ± 0,9 0,20
Bil. Indireta 0,6 ± 0,5 0,7 ± 0,8 0,16 Bil. Direta 0,4 ± 0,6 0,5 ± 0,6 0,38
TGO 29,3 ± 18,6 32,1 ± 22,6 0,25 TGP 37,4 ± 20,6 39,8 ± 33,1 0,5
28
Gravidade do quadro clinico de malária Os episódios foram classificados como casos de malária grave, moderada ou
leve segundo os achados clínicos e/ou laboratoriais e foram assim distribuídos:
malaria grave em 10,2% dos episódios, malária moderada em 74,4% dos episódios
e malária leve em 15,4% dos episódios. Sinais indicadores de malária grave foram
evidenciados em 53 pacientes sendo estes exclusivamente clínicos em 17 episódios,
exclusivamente laboratoriais em 34 episódios e tanto clínicos como laboratoriais em
2 episódios. A forma clinica de gravidade predominante foi a alteração do estado de
consciência (17/53-32,1%) seguida de convulsões (2/53-3,8%). Embora fosse feita
avaliação clinica da anemia e da icterícia na análise foi privilegiado o valor da
hemoglobina e das bilirrubinas. Entre as formas laboratoriais de gravidade
predominaram as alterações hepáticas dadas por graves alterações das bilirrubinas
e/ou das transaminases. Duas pacientes apresentaram mais de um critério
laboratorial de malária grave. Não foram diagnosticados casos de malária cerebral,
edema pulmonar, insuficiência renal, coagulação intravascular disseminada, choque
ou óbito materno.
Tabela 2. Distribuição das gestantes com malária segundo a classificação da
gravidade do quadro, com base nos parâmetros laboratoriais segundo a espécie
causadora do episódio.
MALÁRIA P. vivax P. falciparum
Grave Moderada Leve Grave Moderada Leve Hemoglobina 3(0,7%) 225(55,6%) 177(43,7%) 1(0,9%) 65(58,6%) 45(40,5%)
Plaquetas 1(0,2%) 174(43,2%) 228(56,6%) 1(0,9%) 46(41,4%) 64(57,7%) Glicose 5(1,3%) 76(20,2%) 295(78,5%) 3(2,9%) 25(23,8%) 77(73,3%)
Creatinina 0(0,0%) 14(3,8%) 355(96,2%) 0(0,0%) 3(3,1%) 95(96,9%) Bilirrubina total 11(2,9%) 129(34,6%) 233(62,5%) 2(2,0%) 29(28,7%) 70(69,3%)
TGO 3(0,8%) 42(11,3%) 328(87,9%) 1(1,0%) 7(6,9%) 93(92,1%) TGP 8(2,3%) 41(11,6%) 304(86,1%) 0(0,0%) 12(12,6%) 83(87,4%)
Possíveis fatores de risco para evoluir com complicações da malária Como possíveis fatores de risco foram testados a idade materna, a primeira
gestação, o primeiro episódio de malária e a espécie parasitária causadora do
29
episódio. Quando comparados os casos classificados como de malária grave com os
que não preencheram esta definição, não foi observada diferença estatisticamente
significativa nas médias da idade materna, paridade e de evolução dos sintomas,
mas a media idade gestacional se mostrou significativamente menor entre as que
desenvolveram casos graves de malária (p<0,05) Os resultados da associação entre
estas exposições e a forma grave de malária está na tabela 4. Tabela 3. Média de possíveis fatores de risco para desenvolvimento de formas graves de malária em grávidas atendidas na FMTAM.
Malária grave X ± dp
Malária não grave X ± dp
Valor de p
Idade 23,6 ± 5,8 23,9 ± 5,9 0,87 Amenorréia 22,4 ± 9,3 25,3 ± 8,7 0,03
Paridade 2,8 ± 1,8 2,7 ± 2,0 0,8 DES 6 ± 9,2 4,7 ± 5 0,13
Tabela 4. Frequência de condições associadas à malária grave em grávidas atendidas na FMTAM.
Tipo de exposição
Malária grave
Malária não grave
[IC<OR<IC] Valor de p
Espécie P. falciparum
16/51 97/478 [091<1,8<3,55] 0,09
Adolescente 13/51 131/480 [0,44<0,91<1,85] 0,91 Primigesta 14/51 156/475 [0,38<0,77<1,54] 0,53
Primoinfecção 12/51 98/473 [0,55<1,16<2,41] 0,79 Densidade
parasitária alta 3/50 26/452 [0,24<1,05<3,86] 0,8
Recorrência parasitária
11/46 114/390 [0,31<0,68<1,45] 0,36
Discussão
A clínica da malária em gestantes é descrita frequentemente como exuberante.
Nos locais onde existem programas de controle de malária que possibilitam o
diagnostico e tratamento precoce é freqüente observar uma duração curta da
30
infecção; quando isto ocorre, a possibilidade de desenvolver premunição é limitada e
por tanto as infecções assintomáticas são provavelmente devidas a períodos pré-
patentes menores aos períodos de incubação. No Brasil, desde 2006 existe uma
recomendação do Ministério de Saúde para que o exame de malária faça parte dos
exames de rotina dentro do controle pré-natal mais esta medida ainda não é conduta
rotineira. Segundo os dados do Sivep 4,7% dos casos de malária diagnosticados em
gestantes em 2008 no Estado do Amazonas, Brasil foram assintomáticos. Dados
sobre infecção assintomática em gestantes já foram descritos nas áreas de
transmissão das Américas. Na Guiana Francesa,o estudo de Carles observou que
21,1% da série de 194 episódios maláricos observados em 143 gestantes foram
assintomáticos e só foram levantados em procura sistemática de plasmódios durante
o controle pré-natal[9]. Ladeia Andrade relatou o caso ocorrido no Acre, Amazônia
brasileira, de uma gestante que durante um hemograma de rotina mostrou a
presença de P. falciparum na semana 14 de gestação, recebeu tratamento; e
quando avaliada novamente na semana 31, uma nova parasitemia foi evidenciada
sem que aparentemente tivesse retornado ao local de provável infecção e sem
apresentar qualquer sintomatologia. Nesta oportunidade não recebe tratamento e
subitamente esta parasitemia desapareceu sem nenhuma intervenção [10].
Na maioria dos casos, a infecção é sintomática e neste estudo observamos a
predominância de casos moderados e graves. A tríade febre, cefaléia e calafrio é
quase uma constante nas pacientes sintomáticas, sendo relatada na maior parte dos
estudos [11][12][13]. Estes sintomas são comuns mas não devem ser considerados
como irrelevantes toda vez que a febre está associada a atividade uterina que pode
diminuir a duração da gestação tendo como conseqüência parto prematuro uma
razão que explica a alta freqüência com que os Recém Nascidos destas mulheres
requerem de unidades de terapia intensiva neonatal . O quadro clínico é (ou pode
ser) freqüentemente confundido com infecção de vias urinárias [11][14][15]. No
estudo de base comunitária realizado em Coari, quando cerca de seis mil mulheres
foram entrevistadas antes de realizar a pesquisa de plasmódio, respectivamente
13%, 14,7% e 51,2% das entrevistadas referiram ter apresentado febre, cefaléia e
calafrio nos trinta dias que precederam ao exame. Os sintomas mostraram ter uma
alta sensibilidade mas uma baixa especificidade para predizer a infecção malárica. A
cefaléia mostrou ser o sintoma mais sensível (93,2%) e a febre o mais específico
31
(87,4%). A tríade completa, febre, cefaléia e calafrio, teve uma especificidade
estimada em 92,6%[16].
Em relação as formas de malária grave, nossos resultados evidenciaram
alterações hematológicas e hepáticas. A anemia grave da malária (Hb <7g/dl) é a
forma de malária complicada mais referida nos diferentes estudos; tanto relacionada
à infecção por P.falciparum como por P. vivax[17][13][12][18][19][20]. Dados
similares foram encontrados por Yecê, no Pará quando das 293 pacientes
estudadas, 55 foram avaliadas hematologicamente durante o episódio de malária,
sendo observado níveis de hemoglobina entre 2,3 g/dl a 12,3 g/dl, e 95%
apresentaram anemia. Na casuística também hospitalar de uma maternidade pública
em Rio Branco, Brasil, Jarude relata uma freqüência de anemia em 22/149 (14,8%)
gestantes com malária vivax e em 48/122 (39,3%) gestantes com malária falciparum.
[21]. Na Bolívia, Brutus refere que a infecção por P. vivax está associada a um risco
2,3 vezes maior de anemia grave (Hb<8g/dl), com um risco atribuível (PAR) de
anemia grave na malária vivax de 6,5% [22]. Na Guiana Francesa, Carles relatou
que 89,8% das pacientes apresentaram anemia com uma hemoglobina materna
entre 4,6 e 10,9 g/dl, média de 8,4g/dl, valor abaixo da apresentada por gestantes da
população geral, onde a média é de 9,6g/dl [9]. Outros estudos que apontam a
ocorrência de alterações hematológicas na malária são os de Pinheiro, em gestantes
do Pará, Brasil, relatando anemia em 4/15 pacientes com malária falciparum [23];
Cunha, em Belém do Pará, também relata anemia em 42,1% (8/19) da sua
casuística [24] e Fernandez, em Honduras, relatou leucopenia nas pacientes [20].
A hipoglicemia também foi observada neste estudo associada à infecção por
ambas as espécies como ocorrido em outras series relatadas no continente
Americano [17][24]. Mas outras formas graves de malária relatadas em séries mais
antigas como a malária cerebral, insuficiência renal aguda, edema pulmonar e óbito
materno [25] [17][26] não foram evidenciadas no presente estudo mostrando uma
diminuição do espectro clinico grave da malária. Surpreende porem sua elevada
freqüência. Mesmo considerando a tendência a concentrar casos de malária grave
em centros terciários de atendimento, o melhor cenário possível mostra que a
freqüência deste evento em Manaus foi de 4,7% entre gestantes durante a
realização do estudo e isto representa mais do dobro do esperado segundo a
projeção de Marsh [1]. Estas duas ultimas observações sugerem que algo mudou
32
recentemente pois persistem as formas de malária grave que são multifatoriais e
foram desaparecendo do espectro formas que seriam mais atribuíveis ao diagnostico
tardio e ao tratamento menos eficiente. Duas medidas que podem ser responsáveis
por estes eventos: a multiplicação dos locais de diagnostico e a política da vigilância
da resistência aos antimaláricos que tem permitido a introdução de esquemas
terapêuticos baseados em ACTs para malária falciparum. Adicionalmente o
tratamento precoce diminui a transmissão de falciparum já que inibe a circulação de
gametócitos e com isto o repasto sanguíneo infectante para a fêmea anofelina;
assim que quanto maior o percentual de casos de falciparum diagnosticados nas
primeiras 48 horas após o inicio dos sintomas, mais eficiente o programa de malária.
Por último, a falta de fatores de risco facilmente identificáveis para uma evolução
desfavorável do quadro coloca todas as gestantes no mesmo patamar de risco a
despeito da idade materna, espécie causadora, paridade, e antecedentes de
infecção, mostrando ao sistema de saúde a necessidade de dar prioridade ao
acompanhamento de gestantes de uma maneira geral.
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34
Brasileira de Medicina Tropical. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 1996;29(1996):169.
35
7. CONCLUSÃO
• Predominaram as formas de malária moderada e grave em gestantes, a
despeito do tempo de evolução dos sintomas e das espécies causadoras.
• A tríade febre, cefaléia e calafrio foi a sintomatologia mais freqüente nas
pacientes sintomáticas.
• O estudo evidenciou que as alterações hematológicas e hepáticas foram as
mais observadas em relação às formas de malária grave.
• A anemia grave da malária (Hb <7g/dl) é a alteração laboratorial mais
evidenciada.
• Outras formas graves de malária como a malária cerebral, insuficiência renal
aguda, edema pulmonar e óbito materno não foram evidenciadas no presente
estudo.
• O quadro clínico pode ser, freqüentemente, confundido com infecção de vias
urinárias, postergando o tratamento da malária.
• Os resultados sugerem que as gestantes devem ser colocadas no mesmo
patamar de risco a despeito da idade materna, espécie causadora, paridade, e
antecedentes de infecção, para efeitos de diagnóstico e tratamento.
36
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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41
9. APÊNDICES
9.1 Glossário
Anemia: redução dos níveis de hemoglobina no sangue para valores abaixo dos
limites estabelecidos como normais, de acordo com a idade, o sexo e a condição
fisiológica (MS, 2008).
Aborto espontâneo: interrupção da gravidez por expulsão do embrião / feto antes
de 22 de semana de gestação ou peso inferior a 500 gramas.
Aborto induzido: é a interrupção voluntária da gravidez, usado para por fim em uma
gravidez já estabelecida (ou seja, um método que atua após nidação).
Adolescência: termo para para definir indivíduos com idade entre 10 e 19
anos.Fonte: A saúde reprodutiva de adolescentes: uma estratégia de acção, uma
delegação conjunta da OMS / FNUAP / UNICEF
Declaração, World Health Organization, Geneva, 1989.
Anopheles: um mosquito do gênero, alguns dos quais podem transmitir a malária
humana (MS, 2001).
Ataque: Fase aguda da infecção malárica, que pode se apresentar com um ou mais
períodos febris, muitas vezes acompanhados de outros sintomas. Denomina-se
“ataque primário” o primeiro ataque que ocorre depois do período de incubação (MS,
2001).
Antropofílicos: são os mosquitos (fêmeas) que preferem sangue humano para
fazerem a maturação de seus ovos (MS, 2001).
Baixo peso ao nascer: menos 2.550 gramas na ocasião do nascimento.
42
Caso de malária: Qualquer caso de infecção malárica com presença do parasito no
sangue, confirmada laboratorialmente, com ou sem sintomas clínicos (MS, 2001).
Cesariana: parto abdominal do recém nascido, por laparotomia e secção do útero.
Citocinas: proteínas de baixo peso molecular que atuam de forma semelhante a
hormônios, potencializando a resposta imune; em geral atuam localmente,
diferentemente dos hormônios, que tem ação mais sistêmica (MS, 2006).
Cura clínica: Supressão dos sintomas da malária, com ou sem eliminação completa
da infecção (MS, 2001).
Cura radical: Eliminação completa dos parasitos que se encontram no organismo,
de tal maneira que fique excluída qualquer possibilidade de recidivas (MS, 2001).
Gestação a termo: gestação de 37 semanas completas e menos de 42 semanas completas ou 259 a 293 dias de gestação. Gestação pré-termo: gestação com menos de 37 semanas completas ou menos de 259 dias de gestação.
Gota espessa: técnica laboratorial que se baseia na visualização do parasita da
malária através de microscopia ótica, após coloração com corante vital (azul de
metileno e Giemsa), permitindo a diferenciação específica dos parasitos a partir da
análise da sua morfologia e pelos estágios de desenvolvimento dos parasitos
encontrados no sangue periférico (MS, 2001).
Endemia: onde a doença ocorre de forma consistente durante todo o ano (MS,
2006). Eritrócitos: glóbulos vermelhos (hemácias) (MS, 2008).
Hemoglobina: célula que transporta oxigênio encontrada nas células vermelhas do
sangue (MS, 2008).
43
Hipnozoítas: forma inativa do parasita da malária encontrados em células
hepáticas. Hipnozoítas ocorrem somente com Plasmodium vivax e P. ovale. Após os
esporozoítas (inoculados pelo mosquito) invadirem células do fígado, alguns deles
evoluem para formas latentes (os hipnozoítas), que não causam qualquer sintoma.
Hipnozoitas pode tornar-se ativos meses ou anos após a infecção inicial, produzindo
uma recaída.
Idade Gestacional: a duração da gestação é medida a partir do primeiro dia da última menstruação normal. A idade gestacional é expresso em dias ou semanas completas.
Imunidade: Proteção gerada pelo sistema imunitário do organismo, em resposta aos
ataques anteriores de malária, resultando na habilidade de controlar ou diminuir um
novo episódio da doença (MS, 2001).
Imunidade celular: imunidade adaptativa (específica, adquirida) mediada por
linfócitos T, macrófagos ativados e suas citocinas (MS, 2006).
Malária cerebral: Uma complicação da malária por Plasmodium falciparum na qual
as hemácias parasitadas obstruem a circulação sangüínea nos pequenos vasos
sanguíneos no cérebro. Quando a malária cerebral está presente, a doença é
classificada como malária grave (MS, 2001).
Malária assintomática: confirmação laboratorial de parasitemia em uma pessoa
sem história recente de sinais e / ou sintomas da malária (WHO,2000).
Malária não complicada: um paciente com sinais e / ou sintomas da malária não
complicada, com confirmação laboratorial do diagnóstico (WHO,2000).
Malária grave: uma pessoa com sinais e / ou sintomas de malária grave, que requer
hospitalização, com confirmação laboratorial do diagnóstico (WHO,2000).
Morte Fetal: morte do produto da concepção antes de sua completa expulsão ou
extração de sua mãe, independentemente da duração da gravidez.
44
Se a gestação for inferior a 20 semanas completas e menos de 28 semanas
completas, então a morte é chamada de morte fetal precoce. Morte materna: é a morte de uma mulher durante a gravidez ou no prazo de 42 dias
de interrupção da gravidez, independentemente da duração e local da gravidez, por
qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou a sua gestão, mas não de
ser acidental ou incidental causas (WHO, 1992).
Natimorto: nascimento de um bebê sem sinais de vida. Para fins taxas de
mortalidade perinatal, é considerado como natimortos apenas recém-nascidos com
peso de 1000 gramas ou mais (a partir de 1989 recomenda-se que o limite inferior
de peso deve ser de 500 gr). Quando o natimorto não é pesado, é considerada a
idade gestacional de 28 semanas completas ou um comprimento do corpo de 35 cm. Parasitemia: é a presença de parasitas no sangue. O termo também pode ser
usado para expressar a quantidade de parasitas no sangue (por exemplo, "uma
parasitemia de 2%") (MS, 2001).
Parto: o processo pelo qual os fetos nascem. Este procedimento pode ser de modo
normal ou por cesariana.
Parto normal: nascimento via vaginal do recém nascido.
Peso ao nascer: é o peso de um recém-nascido determinado imediatamente após o
parto ou logo depois quanto possível e deve ser expresso em gramas.
Período de incubação: O intervalo de tempo entre a infecção por um
microorganismo e do surgimento da doença e os primeiros sintomas da doença. Em
malária, a incubação é entre o mosquito pica e os primeiros sintomas. Períodos de
incubação variam de 7 a 40 dias, dependendo da espécie (MS, 2001).
Período Reprodutivo: é um período de bem estar completo – físico, mental e social,
abordando as funções do sistema reprodutivo em todas as fases da vida. Implica no
45
fato de que as pessoas têm uma vida sexual segura, capacidade de reproduzir e a
liberdade de decidir se, quando e quantas vezes fazê-lo (WHO, 1994).
Plasmodium: O gênero do parasita que causa a malária. O gênero inclui quatro
espécies que infectam humanos: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,
Plasmodium malariae e Plasmodium ovale (MS, 2001).
Pré-natal: Período anterior ao nascimento da criança, em que um conjunto de ações
é aplicado à saúde individual e coletiva das mulheres grávidas. Nota: nesse período,
as mulheres devem ser acompanhadas a partir da gestação, de forma que lhes seja
possível, quando necessário, realizar exames clínico-laboratoriais, receber
orientação e tomar medicação profilática e/ou vacinas (MS, 2006).
Quimioprofilaxia: Tomada de antimaláricos para prevenir a doença (MS, 2001).
Recaída: é a recidiva da doença após ter sido aparentemente curada. Em malária,
as recaídas são causados pela reativação, no fígado, da fase inativa dos parasitas
(hipnozoítas) encontradas em Plasmodium vivax e P. ovale (MS, 2001).
Recidiva: Reaparecimento de manifestações (sintomas clínicos, parasitemia, ou
ambos) de uma infecção malárica, depois de transcorrido um período de tempo
superior ao da periodicidade normal dos acessos. Podem empregar-se os
qualificativos “precoce” e “tardia” para as recidivas que ocorrem, respectivamente,
antes ou depois de passados dois meses do ataque primário. O termo “recidiva”
deve ser reservado para as novas manifestações de uma infecção provocada pelas
formas exoeritrocíticas do parasito (MS, 2001).
Recrudescência: Reaparecimento, a curto prazo, das manifestações clínicas de
uma infecção malárica, causada pela sobrevivência de formas eritrocíticas (MS,
2001).
46
Sistema imunitário: Tentativa do organismo através de células, tecidos e órgãos de
resistir à infecção e doença mediante a produção de anticorpos e / ou células que
inibem a multiplicação do agente infeccioso.
47
9.2 Consentimento Livre e Esclarecido
MALÁRIA & GRAVIDEZ NA REGIÃO AMAZÔNICA:
Diagnostico tratamento e acompanhamento clínico-laboratorial de pacientes da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas.
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, -------------------------------------------------------------------------------, RG--------------------------------,
domiciliada nesta cidade, à rua ---------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------,
declaro de livre e espontânea vontade querer participar do estudo “Malária & gravidez na
região Amazônica: diagnostico, tratamento e acompanhamento clínico-laboratorial das
pacientes da ‘Fundação de Medicina Tropical do Amazonas”. Autorizo o uso dos dados
obtidos da minha participação só para fines do presente estudo e sempre que se guarde
sigilo absoluto sobre a minha pessoa. Declaro que me foi explicado que as informações que
eu fornecerei ajudarão no conhecimento de como a malária e as outras doencas que fazem
parte dos exames de rotina da gestacao como HIV, CMV, SÍFILIS e TOXOPLASMOSE,
afetam as mulheres e no caso das grávidas como afeta as crianças. Me foi informado
também que minha participação consiste em responder algumas perguntas e que algumas
amostras de sangue serão tiradas da minha veia, a fim de que se realizem testes
hematológicos, bioquimicos e sorológicos de malária, HIV, CMV, Sífilis e Toxoplasmose. A
cada controle uma amostra de sangue será tirada do meu dedo e na hora do parto sangue
do cordão do meu bebê recém-nascido, e que alguns pedacinhos da placenta serão
guardados para estudos posteriores. Sei que posso me negar a fazer parte do estudo a
qualquer momento que eu desejar e que em tal caso não sofrerei eu nem minha família
nenhum tipo de castigo por isto, também não deixarei de ter atendimento médico e terei
direito a tratamento se eu chegar a ter malária. Em caso de malária só receberei a
medicação que o Ministério da Saúde recomenda para minha idade e minha condição.
Minha participação na pesquisa não representara para mim nenhum risco e também não
terei nenhum pagamento em dinheiro nem em outra espécie. Se eu sofrer algum dano como
consequencia da minha participacão no estudo, além de assistencia integral, terei direito a
indenizacão. Sei que em caso de dúvida posso procurar informação e/ou ajuda a qualquer
momento na pessoa da Dra Flor Martínez ([email protected]) responsável pelo
estudo, e dos outros pesquisadores que nele participam na Gerência de Malária da
48
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT-Am) ou em caso de Urgência nos
telefones que aparecem no fim desta página
Pesquisador Telefone celular Telefone residencial
Flor Martinez-Espinosa 99021158 32285748
Camila Menezes 81169650 36342903
Isabel 81220881 32383538
Jandira Menezes 81397659 36562661
Mônica Silva dos Santos 81356386 36452933
FMTAM GERÊNCIA DE MALÁRIA 21273443 RAMAL 219
__________________________________________________ Data ___/___/___
Assinatura do Sujeito da Pesquisa ou do Responsável (No caso de menores de idade)
49
MALÁRIA & GRAVIDEZ NA REGIÃO AMAZÔNICA:
AMBULATÓRIO ESPECIAL
Diagnostico, tratamento e acompanhamento clínico-laboratorial de pacientes da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas.
Cara Paciente,
A senhora sofreu um ou mais episódios de malária durante sua gravidez. A malária não
produz malformações congênitas nos bebes, ou seja, ela não causa deformidades no seu
bebê, mas a malária pode fazer com que você fique mais doente do que ficaria se não
estivesse grávida e em alguns casos pode fazer necessário que fique internada. Outro
grande problema da malária é que ela pode interromper a gestação e fazer com que a
senhora tenha um aborto ou um parto antes da hora. Quando uma criança nasce antes da
hora costuma ter mais problemas para sobreviver que uma criança normal. Outra coisa que
a malária pode fazer é diminuir o sangue que alimenta o bebê e fazer com que ele nasça
com baixo peso o que também provoca dificuldades no primeiro ano de vida do seu filho.
Por isso saiba quando procurar ajuda: No Hospital Tropical
• Se tiver febre, dor de cabeça ou qualquer mal estar que a faça pensar que a malária
voltou.
• Se tiver dor na urina
Na Maternidade:
• Se não sentir o bebê mexer
• Se tiver contrações uterinas (dor no útero)
• Se tiver sangramento vaginal
• Se tiver saída de líquido amniótico (estourar a bolsa das águas)
• Se tiver uma dor de cabeça intensa acompanhada de desconforto com a luz e o
barulho.
É IMPORTANTE ENTENDER QUE O ACOMPANHAMENTO NO AMBULATÓRIO DE
MALÁRIA NÃO SUBSTITUI O CONTROLE PRÉ-NATAL QUE DEVE CONTINUAR NO
POSTO DE SAÚDE OU NA MATERNIDADE, SEGUNDO O CASO.
NÃO DEIXE DE VIR AOS RETORNOS MARCADOS, MAS SE POR ALGUMA RAZÃO ISTO
NÃO FOR POSSÍVEL, PEÇA QUE O AGENTE DE SAÚDE VÁ ATÉ SUA CASA PARA
FAZER A LÂMINA E TRAGA O RESULTADO NA PRÓXIMA CONSULTA. MESMO ASSIM
NÃO DEIXE DE VIR NAS DATAS MARCADAS COM VERMELHO NO SEU CARTÃO DE
RETORNOS.
50
9.3 Questionário
MALÁRIA & GRAVIDEZ NA REGIÃO AMAZÔNICA:
AMBULATÓRIO ESPECIAL
Diagnostico, tratamento e acompanhamento clínico-laboratorial de pacientes da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas.
Identificação Nome:___________________________________ Data nasc.:__/__/____ Idade: _________
Local de nascimento: _________________________Estado: _________
Local de residência: __________________________Estado: _________
Endereço em Manaus: _______________________________________________________
Bairro:_____________________ cep:_______________celular: __________________
Ponto de referência: ____________________________telefone: _______________
Estado civil: união estável ( ) tempo:___________ solteira ( ) divorciada ( ) viúva ( )
No de anos completos na escola: ____________________
Profissão: _____________________________ ocupação: __________________________
Antecedentes médicos Doença crônica de base: s ( ) n ( ) quais? _____________________________________
Doença familiar: s ( ) n ( ) quais? ______________________________________________
Faz uso de álcool? Nunca ( ); no passado ( ); atualmente ( ) diário ( ) sem ( ) mensal ( )
ocasional ( ) duração ______ abstinência: ____ quantidade: ____ tipo:______________
Fumante? Nunca ( ); no passado ( ); atualmente ( ) diário ( ) semanal ( ) mensal ( )
ocasional ( ) duração________ abstinência: _____ quantidade: ________ tipo:__________
Faz uso de medicamentos? N ( ) s ( ) para que _______________
Faz uso de drogas ilícitas? Nunca ( ); no passado ( ); atualmente ( ) diário ( ) semanal ( )
mensal ( ) ocasional ( ) duração______ abstinência: _____ quantidade: _____ tipo: ______
Antecedentes Ginecológicos Menarca: ____________ ciclos: ____dias por ____dias.
Gestações: _____ Partos ______ Abortos _________ Vivos______
Data do primeiro parto: __/__/____ filhos nasceram vivos: _______
filhos nasceram mortos: ______ filhos que morreram depois de nascer ____________
DUM (normal em tempo e duração): __/__/____ Está grávida? S ( ) N ( ) NS ( )
Amenorreia:_______ DPP: __/__/____ faz CPN? S ( ) N ( ) no cons.: _____
Vida sexual ativa? S ( ) N ( ) método anticoncepcional? S ( ) N ( )
51
Qual? __________________ tempo de uso:________________
Antecedentes de malária No. de episódios anteriores de malária:0( ) 1 ( ) 2( ) 3( ) 4( ) >4 ( )
1ª. vez Data: __/__/____ Espécie: _____ Idade:____ grávida? S( ) N( ) Internada: S( ) N( )
Outro Data: __/__/____ Espécie: _____ Idade:____ grávida? S( ) N( ) Internada: S( ) N( )
Outro Data: __/__/____ Espécie: _____ Idade:____ grávida? S( ) N( ) Internada: S( ) N( )
Outro Data: __/__/____ Espécie: _____ Idade:____ grávida? S( ) N( ) Internada: S( ) N( )
Último. Data: __/__/____ Espécie: _____ Idade:____ grávida? S( ) N( ) Internada: S( ) N( )
52
MALÁRIA & GRAVIDEZ NA REGIÃO AMAZÔNICA:
AMBULATÓRIO ESPECIAL Diagnostico, tratamento e acompanhamento clínico-laboratorial de pacientes da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas.
MALÁRIA & GESTAÇÃO NA REGIÃO AMAZÔNICA: ESTUDO DE PACIENTES NA FMTAM
No. Projeto: ___________ No. Prontuário: ___________ Data da avaliação: __/__/____
Nome:____________________ data nasc.:__/__/____ idade: ___ Grávida?____
Sem.gestação: ____ Data diagnostico:___/___/___ Data inicio tto:___/___/___ D: ____
Malária atual (Primeiro episódio_____ recaída ___) Data episódio anterior __ / __ / ___ P. vivax: ( ) P. falciparum ( ) Pv+Pf ( ) fg Pf : ( ) *Esquizontes Pf.:( ) <+/2 ( ) +/2 ( ) + ( ) 2+ ( ) *3+ ( ) *>3+ ( ) Densidade parasitaria: ____ 100 leucócitos
Onde esteve nos últimos 30 dias? ______________________________________________
Data de início dos sintomas: __/__/____ dias de evolução dos sintomas: ____
____ 1 febre: s( ) n ( )
____ 2 calafrio: s( ) n( )
____ 3 cefaléia: s( ) n( )
____ 4 sudorese: s( ) n( )
____ 5 vômito: s( ) n( )
____ 6 diarréia: s( ) n( )
____ 7 artralgia: s( ) n( )
____ 8 mialgia: s( ) n( )
___ 9 lombalgia s( ) n( )
____ 10 disúria: s ( ) n ( )
____ 11 colúria: s ( ) n ( )
____ 12 *anuria s ( ) n ( )
____ 13 *convulsões s ( ) n ( )
____ 14 *sangramento: s ( ) n ( )
____ 15 *Sangramento vaginal: s ( ) n ( )
____ 16 *Contrações uterinas: s ( ) n ( )
____ 17 *Amniorréia: s ( ) n ( )
____ 18 *Expulsão de conteúdo uterino: s( ) n( )
Outros: __________________________________________________________________
Exame físico Peso: ____________ Altura:___________ IMC: _________ AU: _______
To. axilar: ________ FC:_________ FR:__________ PAS:____ PAD: _____
Normocorado: ( )
hipocorado + ( ) palidez conjuntiva
hipocorado ++ ( ) palidez cutâneo mucosa
*hipocorado +++ ( ) palidez em pliegues das mãos Anicterico ( )
53
Icterícia + ( ) acometimento de escleras
Icterícia ++ ( ) acometimento de mucosas (dorso da língua) e pele (região facial)
*Icterícia +++ ( ) acometimento de palmas das mãos sem pressão. Respiratório:_________________* Dificuldade respiratória? _____________________ Cardíaco:_______________________________________________ * CHOQUE? _____
Edema em membros inferiores:________________________________________________
Abdômen: _________________________________________________________________
hepatometria:___________________________ esplenometria:__________________
Útero palpável? S( ) N ( ) *movimentos fetais? S( ) N ( ) *BCF audível? S( ) N ( )
Neurológico (glasgow): _______________________________________ *< 15/15?_____
Abertura dos
olhos
Espontânea
Ao comando verbal
Á dor
Nunca
4
3
2
1
Resposta verbal Orientada
Confusa
Palavras inapropriadas
Sons incompreensíveis
Ausente
5
4
3
2
1
Resposta motora Espontânea
Obedece instruções
Localiza a dor
Resposta em flexão ao estímulo
doloroso
Resposta em extensão á estímulo
doloroso
Ausente
6
5
4
3
2
1
Total 3 – 15
54
Tratamento Resultados laboratoriais
Infecção Aguda
Data
Leucócitos
Hb
Hto
Plaquetas
Glicemia
Bilirrubina total
Bil. Indta Hematuria
Bil dta Proteinuria
Tgo Nitritos
Tgp Piocituria
Creatinina Bacteriuria
Para efeitos do tratamento
Colocar o(s) numero(s) correspondente(s) do sintoma na pagina anterior: Intercorrencias: ameaça de aborto__ aborto__ ameaca de parto prematuro PPT___ PPT_____
Quimioprofilaxia Data de inicio ___________; Data de suspensão _________ Duração __________ semanas
Intercorrencias: ameaça de aborto__ aborto__ ameaca de parto prematuro PPT___ PPT_____
Recaída na vigência da quimioprofilaxia: _________
Resultado de ultra-som Data:__________ Semanas: _______ mov fetais:______ mov resp. Fetais:____________
Mov card.fetais: _____________ âmnios:______________ Dooppler:________________
Maturidade placentária ______________________________________________________
Sofrimento fetal? S ( ) N ( ) tipo:_____________________________________________
Dia Medicamento Dose
57
9.4 Orçamento
Este subprojeto faz parte do Projeto “Malária & Gravidez na Região Amazônica”,
que já foi orçado e é financiado pelo Fundo de Amparo à Pesquisa no Amazonas
(FAPEAM).
9.5 Registro no conselho de ética em Pesquisa (CEP)
Este projeto foi aprovado junto ao CEP sob o nº 0836-05/2005-FMT-AM.
9.6 Equipe de trabalho
NOME FUNÇÃO
Dra. Flor Martinez Martinez-Espinosa Orientadora
Cristiana Teixeira Mestranda
Eda Chagas Franklin Simões de Santana Filho
Médicos colaboradores
Camila Bôtto Menezes Isabel Cristina de Carvalho Costa
Jandira Menezes de Medeiros Janicéia Lopes Simplício
Kelly Cristina Barroso Gomes Mônica Caroline Silva dos Santos
Susy Caroline Lopes Silva Camila Fabbri
Bolsistas
Eva Batista da Silva C. Felipe Sardinha
Yonne F. Cheuan Mônica Manso
Laboratório
58
Mulher Gestante
GE +
Consulta de 1ª. vez com a equipe M&G
Abrir prontuário
Consentimento informado
sim
Inclusão no projeto de M&G
Ambulatório de malária
Não
9.7 ORGANOGRAMA DE ATENDIMENTO DE 1ª. VEZ
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS – MALARIA JOURNAL
Research Articles
Submission process | Preparing main manuscript text | Preparing illustrations and figures |Preparing tables | Preparing additional files | Style and language See 'About this journal' for descriptions of different article types and information about policies and the refereeing process.
Submission process
Manuscripts must be submitted by one of the authors of the manuscript, and should not be submitted by anyone on their behalf. The submitting author takes responsibility for the article during submission and peer review.
Please note that Malaria Journal levies an article-processing charge on all accepted Research Articles; if the submitting author's institution is a BioMed Central member the cost of the article-processing charge may be covered by the membership (see About page for detail). Please note that the membership is only automatically recognised on submission if the submitting author is based at the member institution. To facilitate rapid publication and to minimize administrative costs, Malaria Journal prefers online submission. Files can be submitted as a batch, or one by one. The submission process can be interrupted at any time; when users return to the site, they can carry on where they left off.
See below for examples of word processor and graphics file formats that can be accepted for the main manuscript document by the online submission system. Additional files of any type, such as movies, animations, or original data files, can also be submitted as part of the manuscript. During submission you will be asked to provide a cover letter. Use this to explain why your manuscript should be published in the journal, to elaborate on any issues relating to our editorial policies in the'About Malaria Journal' page, and to declare any potential competing interests. You will be also asked to provide the contact details (including email addresses) of potential peer reviewers for your manuscript. These should be experts in their field, who will be able to provide an objective assessment of the manuscript. Any suggested peer reviewers should not have published with any
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of the authors of the manuscript within the past five years, should not be current collaborators, and should not be members of the same research institution. Suggested reviewers will be considered alongside potential reviewers recommended by Editorial Board members or other advisers. Assistance with the process of manuscript preparation and submission is available from BioMed Central customer support team. We also provide a collection of links to useful tools and resources for scientific authors on our Useful Tools page. File formats The following word processor file formats are acceptable for the main manuscript document:
• Microsoft word (DOC, DOCX) • Rich text format (RTF) • Portable document format (PDF) • TeX/LaTeX (use BioMed Central's TeX template) • DeVice Independent format (DVI)
TeX/LaTeX users: Please use BioMed Central's TeX template and BibTeX stylefile if you use TeX format. During the TeX submission process, please submit your TeX file as the main manuscript file and your bib/bbl file as a dependent file. Please also convert your TeX file into a PDF and submit this PDF as an additional file with the name 'Reference PDF'. This PDF will be used by internal staff as a reference point to check the layout of the article as the author intended. Please also note that all figures must be coded at the end of the TeX file and not inline. If you have used another template for your manuscript, or if you do not wish to use BibTeX, then please submit your manuscript as a DVI file. We do not recommend converting to RTF.
For all TeX submissions, all relevant editable source must be submitted during the submission process. Failing to submit these source files will cause unnecessary delays in the publication procedures.
Preparing main manuscript text
General guidelines of the journal's style and language are given below. Overview of manuscript sections for Research Articles Manuscripts for Research Articles submitted to Malaria Journal should be divided into the following sections (in this order):
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• Title page • Abstract • Keywords • Background • Methods • Results and discussion • Conclusions • List of abbreviations used (if any) • Competing interests • Authors' contributions • Authors' information • Acknowledgements • Endnotes • References • Illustrations and figures (if any) • Tables and captions • Preparing additional files The Accession Numbers of any nucleic acid sequences, protein sequences or atomic coordinates cited in the manuscript should be provided, in square brackets and include the corresponding database name; for example, [EMBL:AB026295, EMBL:AC137000, DDBJ:AE000812, GenBank:U49845, PDB:1BFM, Swiss-Prot:Q96KQ7, PIR:S66116]. The databases for which we can provide direct links are: EMBL Nucleotide Sequence Database (EMBL), DNA Data Bank of Japan (DDBJ), GenBank at the NCBI (GenBank), Protein Data Bank (PDB), Protein Information Resource (PIR) and the Swiss-Prot Protein Database (Swiss-Prot). You can download a template (Mac and Windows compatible; Microsoft Word 98/2000) for your article. For reporting standards please see the information in the About section. Title page The title page should:
• provide the title of the article • list the full names, institutional addresses and email addresses for all
authors • indicate the corresponding author
Please note:
• the title should include the study design, for example "A versus B in the treatment of C: a randomized controlled trial X is a risk factor for Y: a case control study"
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• abbreviations within the title should be avoided Abstract The Abstract of the manuscript should not exceed 350 words and must be structured into separate sections: Background, the context and purpose of the study; Methods, how the study was performed and statistical tests used; Results, the main findings; Conclusions, brief summary and potential implications. Please minimize the use of abbreviations and do not cite references in the abstract. Trial registration, if your research reports the results of a controlled health care intervention, please list your trial registry, along with the unique identifying number (e.g. Trial registration: Current Controlled Trials ISRCTN73824458). Please note that there should be no space between the letters and numbers of your trial registration number. We recommend manuscripts that report randomized controlled trials follow the CONSORT extension for abstracts. Keywords Three to ten keywords representing the main content of the article.
Background The Background section should be written in a way that is accessible to researchers without specialist knowledge in that area and must clearly state - and, if helpful, illustrate - the background to the research and its aims. Reports of clinical research should, where appropriate, include a summary of a search of the literature to indicate why this study was necessary and what it aimed to contribute to the field. The section should end with a brief statement of what is being reported in the article.
Methods The methods section should include the design of the study, the setting, the type of participants or materials involved, a clear description of all interventions and comparisons, and the type of analysis used, including a power calculation if appropriate. Generic drug names should generally be used. When proprietary brands are used in research, include the brand names in parentheses in the Methods section.
For studies involving human participants a statement detailing ethical approval and consent should be included in the methods section. For further details of the journal's editorial policies and ethical guidelines see 'About this journal'. For further details of the journal's data-release policy, see the policy section in 'About this journal'.
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Results and discussion The Results and discussion may be combined into a single section or presented separately. Results of statistical analysis should include, where appropriate, relative and absolute risks or risk reductions, and confidence intervals. The Results and discussion sections may also be broken into subsections with short, informative headings.
Conclusions This should state clearly the main conclusions of the research and give a clear explanation of their importance and relevance. Summary illustrations may be included.
List of abbreviations If abbreviations are used in the text they should be defined in the text at first use, and a list of abbreviations can be provided, which should precede the competing interests and authors' contributions.
Competing interests A competing interest exists when your interpretation of data or presentation of information may be influenced by your personal or financial relationship with other people or organizations. Authors must disclose any financial competing interests; they should also reveal any non-financial competing interests that may cause them embarrassment were they to become public after the publication of the manuscript.
Authors are required to complete a declaration of competing interests. All competing interests that are declared will be listed at the end of published articles. Where an author gives no competing interests, the listing will read 'The author(s) declare that they have no competing interests'.
When completing your declaration, please consider the following questions:
Financial competing interests • In the past five years have you received reimbursements, fees, funding, or
salary from an organization that may in any way gain or lose financially from the publication of this manuscript, either now or in the future? Is such an organization financing this manuscript (including the article-processing charge)? If so, please specify.
• Do you hold any stocks or shares in an organization that may in any way gain or lose financially from the publication of this manuscript, either now or in the future? If so, please specify.
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• Do you hold or are you currently applying for any patents relating to the content of the manuscript? Have you received reimbursements, fees, funding, or salary from an organization that holds or has applied for patents relating to the content of the manuscript? If so, please specify.
• Do you have any other financial competing interests? If so, please specify.
Non-financial competing interests Are there any non-financial competing interests (political, personal, religious, ideological, academic, intellectual, commercial or any other) to declare in relation to this manuscript? If so, please specify.
If you are unsure as to whether you, or one your co-authors, has a competing interest please discuss it with the editorial office.
Authors' contributions In order to give appropriate credit to each author of a paper, the individual contributions of authors to the manuscript should be specified in this section.
According to ICMJE guidelines, An 'author' is generally considered to be someone who has made substantive intellectual contributions to a published study. To qualify as an author one should 1) have made substantial contributions to conception and design, or acquisition of data, or analysis and interpretation of data; 2) have been involved in drafting the manuscript or revising it critically for important intellectual content; 3) have given final approval of the version to be published; and 4) agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved. Each author should have participated sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions of the content. Acquisition of funding, collection of data, or general supervision of the research group, alone, does not justify authorship. We suggest the following kind of format (please use initials to refer to each author's contribution): AB carried out the molecular genetic studies, participated in the sequence alignment and drafted the manuscript. JY carried out the immunoassays. MT participated in the sequence alignment. ES participated in the design of the study and performed the statistical analysis. FG conceived of the study, and participated in its design and coordination and helped to draft the manuscript. All authors read and approved the final manuscript.
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All contributors who do not meet the criteria for authorship should be listed in an acknowledgements section. Examples of those who might be acknowledged include a person who provided purely technical help, writing assistance, or a department chair who provided only general support.
Authors' information You may choose to use this section to include any relevant information about the author(s) that may aid the reader's interpretation of the article, and understand the standpoint of the author(s). This may include details about the authors' qualifications, current positions they hold at institutions or societies, or any other relevant background information. Please refer to authors using their initials. Note this section should not be used to describe any competing interests.
Acknowledgements Please acknowledge anyone who contributed towards the article by making substantial contributions to conception, design, acquisition of data, or analysis and interpretation of data, or who was involved in drafting the manuscript or revising it critically for important intellectual content, but who does not meet the criteria for authorship. Please also include the source(s) of funding for each author, and for the manuscript preparation. Authors must describe the role of the funding body, if any, in design, in the collection, analysis, and interpretation of data; in the writing of the manuscript; and in the decision to submit the manuscript for publication. Please also acknowledge anyone who contributed materials essential for the study. If a language editor has made significant revision of the manuscript, we recommend that you acknowledge the editor by name, where possible.
The role of a scientific (medical) writer must be included in the acknowledgements section, including their source(s) of funding. We suggest wording such as 'We thank Jane Doe who provided medical writing services on behalf of XYZ Pharmaceuticals Ltd.'
Authors should obtain permission to acknowledge from all those mentioned in the Acknowledgements section.
Endnotes Endnotes should be designated within the text using a superscript lowercase letter and all notes (along with their corresponding letter) should be included in the Endnotes section. Please format this section in a paragraph rather than a list.
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References All references, including URLs, must be numbered consecutively, in square brackets, in the order in which they are cited in the text, followed by any in tables or legends. Each reference must have an individual reference number. Please avoid excessive referencing. If automatic numbering systems are used, the reference numbers must be finalized and the bibliography must be fully formatted before submission.
Only articles, datasets, clinical trial registration records and abstracts that have been published or are in press, or are available through public e-print/preprint servers, may be cited; unpublished abstracts, unpublished data and personal communications should not be included in the reference list, but may be included in the text and referred to as "unpublished observations" or "personal communications" giving the names of the involved researchers. Obtaining permission to quote personal communications and unpublished data from the cited colleagues is the responsibility of the author. Footnotes are not allowed, but endnotes are permitted. Journal abbreviations follow Index Medicus/MEDLINE. Citations in the reference list should include all named authors, up to the first 30 before adding 'et al.'.. Any in press articles cited within the references and necessary for the reviewers' assessment of the manuscript should be made available if requested by the editorial office. Style files are available for use with popular bibliographic management software:
• BibTeX • EndNote style file • Reference Manager • Zotero Examples of the Malaria Journal reference style are shown below. Please ensure that the reference style is followed precisely; if the references are not in the correct style they may have to be retyped and carefully proofread. All web links and URLs, including links to the authors' own websites, should be given a reference number and included in the reference list rather than within the text of the manuscript. They should be provided in full, including both the title of the site and the URL, in the following format: The Mouse Tumor Biology Database [http://tumor.informatics.jax.org/mtbwi/index.do]. If an author or group of authors can clearly be associated with a web link, such as for weblogs, then they should be included in the reference.
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Examples of the Malaria Journal reference style Article within a journal Koonin EV, Altschul SF, Bork P: BRCA1 protein products: functional motifs. Nat Genet 1996,13:266-267.
Article within a journal supplement Orengo CA, Bray JE, Hubbard T, LoConte L, Sillitoe I: Analysis and assessment of ab initio three-dimensional prediction, secondary structure, and contacts prediction. Proteins 1999, 43(Suppl 3):149-170. In press article Kharitonov SA, Barnes PJ: Clinical aspects of exhaled nitric oxide. Eur Respir J, in press. Published abstract Zvaifler NJ, Burger JA, Marinova-Mutafchieva L, Taylor P, Maini RN: Mesenchymal cells, stromal derived factor-1 and rheumatoid arthritis [abstract]. Arthritis Rheum 1999, 42:s250. Article within conference proceedings Jones X: Zeolites and synthetic mechanisms. In Proceedings of the First National Conference on Porous Sieves: 27-30 June 1996; Baltimore. Edited by Smith Y. Stoneham: Butterworth-Heinemann; 1996:16-27. Book chapter, or article within a book Schnepf E: From prey via endosymbiont to plastids: comparative studies in dinoflagellates. InOrigins of Plastids. Volume 2. 2nd edition. Edited by Lewin RA. New York: Chapman and Hall; 1993:53-76. Whole issue of journal Ponder B, Johnston S, Chodosh L (Eds): Innovative oncology. In Breast Cancer Res 1998, 10:1-72. Whole conference proceedings Smith Y (Ed): Proceedings of the First National Conference on Porous Sieves: 27-30 June 1996; Baltimore. Stoneham: Butterworth-Heinemann; 1996. Complete book Margulis L: Origin of Eukaryotic Cells. New Haven: Yale University Press; 1970. Monograph or book in a series Hunninghake GW, Gadek JE: The alveolar macrophage. In Cultured Human Cells and Tissues. Edited by Harris TJR. New York: Academic Press; 1995:54-56. [Stoner G (Series Editor): Methods and Perspectives in Cell Biology, vol 1.]
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Book with institutional author Advisory Committee on Genetic Modification: Annual Report. London; 1999. PhD thesis Kohavi R: Wrappers for performance enhancement and oblivious decision graphs. PhD thesis.Stanford University, Computer Science Department; 1995. Link / URL The Mouse Tumor Biology Database [http://tumor.informatics.jax.org/mtbwi/index.do] Link / URL with author(s) Corpas M: The Crowdfunding Genome Project: a personal genomics community with open source values [http://blogs.biomedcentral.com/bmcblog/2012/07/16/the-crowdfunding-genome-project-a-personal-genomics-community-with-open-source-values/] Dataset with persistent identifier Zheng, L-Y; Guo, X-S; He, B; Sun, L-J; Peng, Y; Dong, S-S; Liu, T-F; Jiang, S; Ramachandran, S; Liu, C-M; Jing, H-C (2011): Genome data from sweet and grain sorghum (Sorghum bicolor).GigaScience Database. http://dx.doi.org/10.5524/100012. Clinical trial registration record with persistent identifier Mendelow, AD (2006): Surgical Trial in Lobar Intracerebral Haemorrhage. Current Controlled Trials. http://dx.doi.org/10.1186/ISRCTN22153967
Preparing illustrations and figures
Illustrations should be provided as separate files, not embedded in the text file. Each figure should include a single illustration and should fit on a single page in portrait format. If a figure consists of separate parts, it is important that a single composite illustration file be submitted which contains all parts of the figure. There is no charge for the use of color figures.
Please read our figure preparation guidelines for detailed instructions on maximising the quality of yourfigures. Formats The following file formats can be accepted:
• PDF (preferred format for diagrams) • DOCX/DOC (single page only)
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• PPTX/PPT (single slide only) • EPS • PNG (preferred format for photos or images) • TIFF • JPEG • BMP Figure legends The legends should be included in the main manuscript text file at the end of the document, rather than being a part of the figure file. For each figure, the following information should be provided: Figure number (in sequence, using Arabic numerals - i.e. Figure 1, 2, 3 etc); short title of figure (maximum 15 words); detailed legend, up to 300 words.
Please note that it is the responsibility of the author(s) to obtain permission from the copyright holder to reproduce figures or tables that have previously been published elsewhere. Preparing a personal cover page If you wish to do so, you may submit an image which, in the event of publication, will be used to create a cover page for the PDF version of your article. The cover page will also display the journal logo, article title and citation details. The image may either be a figure from your manuscript or another relevant image. You must have permission from the copyright to reproduce the image. Images that do not meet our requirements will not be used.
Images must be 300dpi and 155mm square (1831 x 1831 pixels for a raster image).
Allowable formats - EPS, PDF (for line drawings), PNG, TIFF (for photographs and screen dumps), JPEG, BMP, DOC, PPT, CDX, TGF (ISIS/Draw).
Preparing tables
Each table should be numbered and cited in sequence using Arabic numerals (i.e. Table 1, 2, 3 etc.). Tables should also have a title (above the table) that summarizes the whole table; it should be no longer than 15 words. Detailed legends may then follow, but they should be concise. Tables should always be cited in text in consecutive numerical order.
Smaller tables considered to be integral to the manuscript can be pasted into the end of the document text file, in A4 portrait or landscape format. These will be typeset and
70
displayed in the final published form of the article. Such tables should be formatted using the 'Table object' in a word processing program to ensure that columns of data are kept aligned when the file is sent electronically for review; this will not always be the case if columns are generated by simply using tabs to separate text. Columns and rows of data should be made visibly distinct by ensuring that the borders of each cell display as black lines. Commas should not be used to indicate numerical values. Color and shading may not be used; parts of the table can be highlighted using symbols or bold text, the meaning of which should be explained in a table legend. Tables should not be embedded as figures or spreadsheet files.
Larger datasets or tables too wide for a landscape page can be uploaded separately as additional files. Additional files will not be displayed in the final, laid-out PDF of the article, but a link will be provided to the files as supplied by the author.
Tabular data provided as additional files can be uploaded as an Excel spreadsheet (.xls ) or comma separated values (.csv). As with all files, please use the standard file extensions.
Preparing additional files
Although Malaria Journal does not restrict the length and quantity of data included in an article, we encourage authors to provide datasets, tables, movies, or other information as additional files. Please note: All Additional files will be published along with the article. Do not include files such as patient consent forms, certificates of language editing, or revised versions of the main manuscript document with tracked changes. Such files should be sent by email [email protected], quoting the Manuscript ID number. Results that would otherwise be indicated as "data not shown" can and should be included as additional files. Since many weblinks and URLs rapidly become broken, Malaria Journal requires that supporting data are included as additional files, or deposited in a recognized repository. Please do not link to data on a personal/departmental website. The maximum file size for additional files is 20 MB each, and files will be virus-scanned on submission. Additional files can be in any format, and will be downloadable from the final published article as supplied by the author. We recommend CSV rather than PDF for tabular data.
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Certain supported files formats are recognized and can be displayed to the user in the browser. These include most movie formats (for users with the Quicktime plugin), mini-websites prepared according to our guidelines, chemical structure files (MOL, PDB), geographic data files (KML).
If additional material is provided, please list the following information in a separate section of the manuscript text:
• File name (e.g. Additional file 1) • File format including the correct file extension for example .pdf, .xls, .txt,
.pptx (including name and a URL of an appropriate viewer if format is unusual) • Title of data • Description of data
Additional files should be named "Additional file 1" and so on and should be referenced explicitly by file name within the body of the article, e.g. 'An additional movie file shows this in more detail [see Additional file 1]'.
Additional file formats Ideally, file formats for additional files should not be platform-specific, and should be viewable using free or widely available tools. The following are examples of suitable formats.
• Additional documentation o PDF (Adode Acrobat)
• Animations o SWF (Shockwave Flash)
• Movies o MP4 (MPEG 4) o MOV (Quicktime)
• Tabular data o XLS, XLSX (Excel Spreadsheet) o CSV (Comma separated values)
As with figure files, files should be given the standard file extensions.
Mini-websites Small self-contained websites can be submitted as additional files, in such a way that they will be browsable from within the full text HTML version of the article. In order to do this, please follow these instructions:
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1. Create a folder containing a starting file called index.html (or index.htm) in the root.
2. Put all files necessary for viewing the mini-website within the folder, or sub-folders.
3. Ensure that all links are relative (ie "images/picture.jpg" rather than "/images/picture.jpg" or "http://yourdomain.net/images/picture.jpg" or "C:\Documents and Settings\username\My Documents\mini-website\images\picture.jpg") and no link is longer than 255 characters.
4. Access the index.html file and browse around the mini-website, to ensure that the most commonly used browsers (Internet Explorer and Firefox) are able to view all parts of the mini-website without problems, it is ideal to check this on a different machine.
5. Compress the folder into a ZIP, check the file size is under 20 MB, ensure that index.html is in the root of the ZIP, and that the file has .zip extension, then submit as an additional file with your article.
Style and language
General Currently, Malaria Journal can only accept manuscripts written in English. Spelling should be US English or British English, but not a mixture. There is no explicit limit on the length of articles submitted, but authors are encouraged to be concise.
Malaria Journal will not edit submitted manuscripts for style or language; reviewers may advise rejection of a manuscript if it is compromised by grammatical errors. Authors are advised to write clearly and simply, and to have their article checked by colleagues before submission. In-house copyediting will be minimal. Non-native speakers of English may choose to make use of a copyediting service. Help and advice on scientific writing The abstract is one of the most important parts of a manuscript. For guidance, please visit our page onWriting titles and abstracts for scientific articles. Tim Albert has produced for BioMed Central a list of tips for writing a scientific manuscript. American Scientist also provides a list of resources for science writing. For more detailed guidance on preparing a manuscript and writing in English, please visit the BioMed Central author academy. Abbreviations Abbreviations should be used as sparingly as possible. They should be defined when first used and a list of abbreviations can be provided following the main manuscript text.
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Typography • Please use double line spacing. • Type the text unjustified, without hyphenating words at line breaks. • Use hard returns only to end headings and paragraphs, not to rearrange
lines. • Capitalize only the first word, and proper nouns, in the title. • All pages should be numbered. • Use the Malaria Journal reference format. • Footnotes are not allowed, but endnotes are permitted. • Please do not format the text in multiple columns. • Greek and other special characters may be included. If you are unable to
reproduce a particular special character, please type out the name of the symbol in full. Please ensure that all special characters used are embedded in the text, otherwise they will be lost during conversion to PDF.
Units SI units should be used throughout (liter and molar are permitted, however).