Crisis HTA en gestantes_2009

DR. JULIO MUÑOZ TAPIAUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSHOSPITAL. DANIEL A. CARRION - CALLAO

ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO

“CRISIS HIPERTENSIVA CRISIS HIPERTENSIVA Y GESTACIÓNY GESTACIÓN””

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS06 Mayo del 2009

•CAMBIOS CARDIOVASCULARES SECUNDARIOS AL EMBARAZO:•En la radiografía de tórax el corazón puede verse de mayor tamaño debido a que la elevación del diagragma desvía al corazón hacia la izquierda.•Existe alta incidencia de derrame pericárdico asintomático.•Puede escucharse un Soplo Sistólico (I o II)•EKG: desviación del eje a la izquierda.•Menor respuesta a cronotropicos y vasopresores.•Menor tono vascular.

CONSIDERACIONES

•CAMBIOS CARDIOVASCULARES SECUNDARIOS AL EMBARAZO:

CONSIDERACIONES

•CRISIS HIPERTENSIVA:•Elevación de la PA diastólica > 120 mmHg

DEFINICIONES

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

URGENCIAHIPERTENSIVA

Daño de órgano blanco

Sí No

Reducción de PA

En pocas horas En 24 a 48 hs

Fármacos Recomendable la vía EV

VO

Lugar U.C.I Sala de EMG o Ambulatorio

Crisis Hipertensiva en la sala de Emergencia:•Corresponde al 3% de pacientes• Emergencias HipertensivasEmergencias Hipertensivas: 0.8%• Urgencias HipertensivasUrgencias Hipertensivas: 2.4 %

Evidence Based Acute Medicine, Oxford medical Knowledge 2002

PREVALENCIAPREVALENCIA

Hipertensión Acelerada - Maligna•Describe cuadros hipertensivos severos, acompañados de ciertas lesiones en la retina:• HTA aceleradaHTA acelerada: presencia de exudados y hemorragias.• HTA malignaHTA maligna: presencia de papiledema

Hypertensive Crisis, Vol 105 / May 1999/Postgraduate Medicina

DEFINICIONES

CAUSAS DE EMERGENCIA HIPERTENSIVACAUSAS DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CAUSAS COMUNES:• HTA esencial (70%): Incremento

brusco en hipertensos crónicos /Abandono de terapia antihipertensiva

• Enfermedad renovascular (10%)• Nefropatía diabética (10%)• Hiperactividad autonómica en

enfermedades neurológicas (Ej. Guillain-Barré, injuria medular).

• Feocromocitoma


OTRAS CAUSAS :• Preeclampsia / Eclampsia• Enfermedad renal parenquimal

crónica /Glomerulonefritis aguda• Hiperaldosteronismo primario /

Tumores secretores de renina o de aldosterona

• Drogas simpaticomiméticas (Ej. cocaína)

• Enfermedades Difusas del Tejido Conectivo / Vasculitis


• Traumatismo encéfalo-craneano • Ingestión de alimentos con tiramina

en presencia de terapia antidepresiva o simpaticomiméticos

• HTA perioperatoria

Evidence Based Acute Medicine, Oxford medical Knowledge 2002

HIPERTENSION ARTERIAL DURANTE LA GESTACION

IMPORTANCIA:• Los desórdenes hipertensivos son las complicaciones médicas mas comunes de la gestación.• Son causa importante de morbilidad y mortalidad materna y perinatal en el mundo.• Describe un espectro de condiciones en las cuales la presión arterial varía ampliamente.

National High Blood Pressure Education Program Working Group report on High Blood Pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynaecol 1990; 163: 1691-712.

HIPERTENSION ARTERIAL DURANTE LA GESTACION

PROBLEMA: EMERGENCIA HIPERTENSIVA EN LA GESTANTE

National High Blood Pressure Education Program Working Group report on High Blood Pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynaecol 2000; 183 (1, suppl): S1 – S22.

• Preeclampsia – eclampsiaPreeclampsia – eclampsia• Hipertensión Arterial CrónicaHipertensión Arterial Crónica• Hipertensión Arterial Crónica con Preeclampsia Hipertensión Arterial Crónica con Preeclampsia

– Eclampsia sobreagregada – Eclampsia sobreagregada • Hipertensión Gestacional o TransitoriaHipertensión Gestacional o Transitoria

EVALUACIÓN CLINICAEVALUACIÓN CLINICA

Hipertensión Crónica:PA > o = 140/90 mmHg

Previa al embarazo oAntes de las 20 semanas oPersiste 42 días después del parto

Hipertensión Crónica con preeclampsia agregada:Incremento de la PA de

30 mmHg en la Sistólica15 en la Diastólica20 en la PAM (Presión Arterial Media)

COMPROMISO DE ORGANO BLANCO Sistema nervioso central: • Encefalopatía Hipertensiva• Infarto cerebral• Hemorragia intracerebral• Hemorragia subaracnoidea

Aparato cardiovascular:• Infarto o isquemia de miocardio• Insuficiencia ventricular izquierda / E.A.P.• Disección de Aorta

Sistema Urinario: • Insuficiencia renal aguda.


COMPROMISO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

SINDROME AGUDO

•HTA•Nauseas y vómito•Cefalea, trastornos visuales•Convulsiones•Confusión estupor y coma•Algunas veces con signos neurológicos focales o de lateralización.


¿ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA O ECLAMPSIA?

COMPROMISO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA•Es una complicación de la hipertensión maligna.•No hay criterios rígidos de PA, pero es mas frecuente con PA diastólica > 130 mmHg

PREECLAMPSIA GRAVE / ECLAMPSIA•El 20% de eclámpticas tienen PA < 140/90.•Rara vez se observa papiledema o hemorragia retiniana


ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Y PREECLAMPSIA GRAVE / ECLAMPSIA: FISIOPATOLOGIA SEMEJANTE A NIVEL NEUROLÓGICO

•Los normotensos autorregulan el riego cerebral con PAM de 60 a 140 mmHg.•Ante el aumento de PA el cerebro normalmente responde con vasoconstricción.•Los hipertensos crónicos tienen una “desviación a la derecha”, por engrosamiento arteriolar y tienen autorregulación con PAM de 110 – 180 mmgHg

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

En la encefalopatía hipertensiva y en la preeclampsia grave / eclampsia

•Pérdida del mecanismo de autorregulación vascular cerebral.•Se produce vasodilatación e hiperperfusión sanguínea cerebral, extravasación al tejido perivascular y edema cerebral vasogénico.•Reactividad vascular alterada a las sustancias presoras circulantes normales•Deficiencia de prostaglandinas vasodilatadoras•Disfunción de células endoteliales•Activación de la cascada de la coagulación.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

SINDROME DE LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE

•Algunos autores han considerado a la Eclampsia como una forma de encefalopatía hipertensiva.

•En 1996 se describió por primera vez este cuadro en pacientes con insuficiencia renal, hipertensión arterial o en tratamiento inmunodepresor.

•La RMN del cerebro muestra zonas hiperintensas en los lóbulos occipitales (visón borrosa, ceguera cortical).

NUEVOS CONCEPTOSNUEVOS CONCEPTOS

SINDROME DE LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSIBLE

•El Edema cerebral tiene predilección en la circulación posterior (vertebro-basilar).

•Estos cambios son idénticos en la éncefalopatía hipertensiva y en la eclampsia.

Clínicas Obstétricas y Ginecológicas Vol 13 / 1999McGraw-Hill Interamericana

NUEVOS CONCEPTOSNUEVOS CONCEPTOS

MANEJO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA EN GESTANTE

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.ESTABILIZACIÓN Y PARTO.1. Disminuir la presión arterial para evitar la

lesión de órgano blanco, sin llegar a la hipotensión real o relativa.

2. Identificar, evitar y tratar los daños irreversibles de los órganos blancos.

3. Investigar, diagnosticar y tratar la causa que origina la crisis hipertensiva

PREECLAMPSIA LEVE : Servicio de Gineco-obstetricia.§ PREECLAMPSIA: Cuidados IntermediosCRITERIOS DE INTERNAMIENTO UCICRITERIOS DE INTERNAMIENTO UCI :•Preeclampsia asociada a:

Oliguria persistente que no responde a fluidosHTA refractaria al tratamiento convencionalEdema agudo pulmonarTrastorno de concienciaShock cardiogénico, o shock hemorrágico (por DPP o ruptura hepática ) Condiciones asociadas ( nefropatía, cardiopatía, sepsis ) que requieran monitoreo hemodinámico permanente y/o invasivo.

•Eclampsia•Síndrome HELLP

NIVEL DE ATENCION : Nivel hospitalario NIVEL DE ATENCION : Nivel hospitalario III-IVIII-IV


EXAMENES AUXILIARES:

•Hemograma completo Hb – Hto, recuento plaquetario.•Glucosa, Urea, Creatinina•AGA y electrolitos•Enzimas hepáticas y LDH•Perfil de coagulación• Rx Tórax PA• EKG•Ecocardiograma (posteriormente)


MANEJO GENERAL

• Vía venosa periférica para hidratación adecuada:

ClNa 0.9%, 100 – 125 ml/hora durante el trabajo de parto y el puerperio. Considerar otros desórdenes asociados (Ej. falla renal).• Mantener la via aérea permeable / Oxigenoterapia.• Control horario de funciones vitales.• Sonda vesical para control de diuresis horaria (abrir hoja de monitoreo).• Reposos en posición de decúbito lateral izquierdo


VIGILANCIA HEMODINÁMICA INVASIVA

• Catéter Venoso Central: Pueden administrarse 1 – 2 lt de cristaloides, sin necesidad de monitorizar la Presión Venosa Central. Se puede indicar en caso oligo-anuria.

•Línea arterial: Si se utiliza Nitroprusiato de Na.

•Catéter de Swan-Ganz: en Edema Agudo de Pulmón. Beneficio controversial.

CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

• Debe iniciarse un manejo inmediato de la hipertensión cuando la PAS > 169 mmHg o la PAD > 100 mmHg y se asocian síntomas.

• Debe iniciarse el tratamiento de la presión arterial si la Presión Arterial Media (PAM) es > 125 mmHg.

• La terapia farmacológica (para reducir el riesgo materno de encefalopatía y hemorragia cerebral) se une al parto precoz.


Meta terapéutica :Para el manejo de la hipertensión severa consistirá en alcanzar una PAD entre 90 - 100 mmHg

Fármacos de primera línea:¡ NO DISPONIBLES EN AMPOLLAS EN NUESTRO MEDIO!Hidralazina: 2.5 a 5 mg en bolo EV lento cada 15 – 20 min hasta totalizar 3 dosis. Puede ser 10 mg I.M.

Labetalol: 20 – 40 – 80 mg EV.

Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial, 2003 Society of Critical Care Medicine


Fármacos de segunda línea:NIFEDIPINO 10 mg (perforar la cáspsula, masticar o tragar)

•En reevaluación por reportes de isquemia miocárdica y muerte súbita en el tratamiento inmediato de las crisis hipertensivas. SCCM 2003.•Menos hipotensión materna, menor frecuencia de abruptio placentae, menos Apgar bajos y menos distress fetal.• Puede administrarse 10 – 20 mg c/ 30 min, luego c/2 a 6 hs). Dosis máxima: 120 mg/día• Actúa en 10 – 15 min• Monitorizar la función neuromuscular y la presión sanguínea cuando se utiliza junto con sulfato de magnesio.


NIFEDIPINO:

En caso de una hipotensión súbita:•Colocar al paciente en psc. de Trendelenburg•Administrar rápidamente 500 – 1000 ml EV•Si no mejora la PA:Gluconato de calcio 20%: 01 ampolla EV


Nitroprusiato de sodio. (fetotóxico)Hasta por 30 minutos en gestante o mejor, administrar después del parto. Especialmente en casos refractarios: • Dosis = 0.25 a 10 microgramos/Kg/min

Volutrol Dextrosa 5% AD csp 100 mlNitroprusiato de Na 50 mg/5 ml

NO OLVIDAR:• No administrar diuréticos ante depleción de volemia.• No adminstrar inhibidores de la ECA antes del parto.• La estenosis aórtica severa contraindica el uso de Nifedipino. Alternativa: captopril 25 mg C/20 min.


–SE AGRADECE SU ATENCION !!!

FISIOPATOLOGIA DE LA ECLAMPSIA FISIOPATOLOGIA DE LA ECLAMPSIA PRECLAMPSIAPRECLAMPSIA

Se postula:Se postula:•Sensibilidad anormal de la capa muscular de los vasos a los agentes presores•Desequilibrio de la producción de prostaciclina y tromboxano.•Respuesta inmunológica materna anómala.

SSerían responsables de producirerían responsables de producir:•vasoconstricción, hipertensión, daño endotelial y activación de la cascada de la coagulación, con trombosis y depósito de coágulos y fibrina en los diferentes órganos maternos .

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