Crisis hipertensiva
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Health & Medicine
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BACHILLERES:
Bismarck Gil.
Leonardo Heredia.
Dr.: Rodolfo Ponce.
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio de Educación Superior
Universidad Rómulo Gallegos
Escuela de Medicina.
Internado Rotatorio Hospital “Francisco Urdaneta
Delgado”
Presión Arterial: Presión que ejerce la sangre contra las paredes de las Arterias. Presión Imprescindible para que la sangre circule por la Economía. Es el resultado del (GC) por la (RVP).
Recuento Fisiológico
• Presión Sistólica corresponde al valor
máximo de la Tensión Arterial en Sístole,
cuando el corazón se contrae.
• Presión Diastólica valor mínimo de la Tensión
Arterial en Diástole o entre latidos cardíacos.
Depende de la RVP
• Presión de Pulso diferencia entre la presión
sistólica y la diastólica, normalmente 50mmHg.
• Presión Media presión promedio durante el
ciclo cardíaco.
Sistemas de Regulación
Se refiere a un síndrome caracterizado por un aumento agudo de la presión arterial y un riesgo alto de complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente
Definición
Hipertensión maligna
Hipertensión perioperatoria
No respuesta al tratamiento
farmacológico
Abandono del tratamiento
Se presenta cuando la presión arterial se encuentra severamente aumentada, sin evidencia de daño agudo o progresivo de órgano blanco
Ocurre cuando la elevación severa de la presión arterial se acompaña de daño progresivo o agudo de un órgano blanco, usualmente con amenaza de muerte si no se trata lo mas rápido
posible.
• Presión diastólica > 110 mmHg
• Afectación de órgano blanco
• Mayor frecuencia en hombres que en mujeres
• Incidencia mayor entre los 40 y 50 años
• Encefalopatía hipertensiva
• Hemorragia intracraneal
• ECV trombotico
• Edema pulmonar agudo
• Infarto de miocardio
• Crisis adrenérgica
• Aneurisma disecante de aorta
• Eclampsia
Se caracterizan por: Se asocian a:
Emergencia hipertensiva : TAD > 120 mmHg y/o TAS >180 mmHg
Lesión aguda de órganos blanco
Urgencia hipertensiva : TAD > 120 (100) mmHg Y/o Sin daño de órgano blanco
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
el incremento de las resistencias
vasculares sistémicas
descenso de los niveles de las
sustancias vasodilatadoras
aumenta la natriuresis
estado de hipovolemia
lleva a más vasoconstricción y
elevación de las cifras tensionales
producción de necrosis fibrinoide
arteriolar
La lesión endotelial depósito de fibrina
y plaquetas,
pérdida de la función
autorreguladora
isquemia - vasoconstricción -
daño endotelial
– Sistema Nervioso Central
– Riñón
26 74
URGENCIA EMERGENCIA
• Prevalencia
– Estudio de Framingham: 20% de individuos
blancos con HTNA. 25% población mundial
– Mayor en la raza negra
– Aumenta con la edad
– Aumenta en la menopausia
– Mujeres < Hombres a los 30 años
– Mujeres = Hombres a los 65 años
– Factores Genéticos
– Factores de Alimentación
– Factores Ambientales
– Factores Psicosociales
– Otros Factores
Factores Condicionantes.
EVOLUCION ESPONTANEA: 50-70% DE MORTALIDAD AL AÑO 100 % DE MORTALIDAD A 5 AÑOS CON TRATAMIENTO ADECUADO: 25 % DE MORTALIDAD AL AÑO 50 % DE MORTALIDAD A 5 AÑOS
CLASIFICACION e.Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva
Clasificación de la Tensión Arterial
Normal <120 y <80
Prehipertensión 120–139 o 80–89
Hipertensión Estadio 1 140–159 o 90–99
Hipertensión Estadio 2 >160 o >100
Clasificación TA TAS mmHg TAD mmHg
• Clasificación según el daño a Órganos
Blanco: •No se Aprecian signos Objetivos de Repercusión Visceral
Grado I
•HVI
•Retinopatías
•Placas Ateroscleróticas
•Proteinuria
Grado II
• Insuficiencia Ventricular Izquierda
•Coronariopatías
•Encefalopatía Hipertensiva
•Hemorragia o trombosis Cerebral
•Alteraciones Graves del Fondo de Ojo
•Aneurisma Disecante
•Oclusión Arterial Sistémica
Grado III
• Este término se empleará cuando la subida de la PA determine síntomas de disfunción aguda de los siguientes órganos diana:
• Cerebro: Encefalopatía hipertensiva, hemorragia e isquemia.
• Corazón . Claudicación ventricular izquierda y/o angina hipertensiva.
• Riñón . Insuficiencia renal progresiva
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
NEUROLÓGICAS
CARDIOVASCULARES
RENALES
EN EL EMBARAZO
• Cefalea, alteración del estado de conciencia,
• Fondo de ojo alterado: hemorragia, papiledema.
• Angina
• Disnea, ortopnea, tos
• Oliguria, anuria
• Preclampsia – eclampsia
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Examen físico Fondo de ojo Cardiovascular Neurológico Laboratorio
DIAGNÓSTICO
•Historia clínica
•Examen físico
•Paraclínicos •Hemograma, química sérica, electrolitos séricos, examen de orina
•Radiografía de Tórax
•Electrocardiograma
•Ecocardiograma
•Estudio de imagen cerebral
• Enfermedades renales.
• Enfermedad hipertensiva gravídica.
• Síndrome de exceso de catecolaminas circulantes. sobredosis accidental de adrenalina o noradrenalina es letal, arritmia mortal o un aumento extraordinario de la presión arterial
• Traumas y tumores cerebrales.
• HTA primaria mal tratada.
• Supresión brusca del tratamiento (síndrome de rebote)
Coartación Aórtica.
– Sensibilidad a la Sal:
Defectos de la Membrana Celular.
Anormalidades Renales.
– Anormalidades en el Sistema Renina
Angiotensina.
– Trastornos de la Glándula Suprarrenal.
– Hormonas Natriuréticas. efecto vasodilatador
Trastornos Neurales.
Etiología
• Realice dos preguntas:
• ¿Cuán rápidamente debo bajar la presión
arterial ?
• ¿Hasta que nivel debo bajarla?
• Para contestar éstas preguntas debe basar su
criterio en las siguientes premisas :
• Edad
• Deplección de Volumen
• La gravedad de la situación no debe ser
valorada, al menos exclusivamente, por las
cifras tensionales, por elevadas que puedan
ser.
• Debemos evitar actitudes agresivas a la hora
de descender los valores de PA.
• Es preferible una actitud expectante tras
reducir las cifras tensionales a 160/100 mmHg
en los primeros momentos
TRATAMIENTO
CRISIS HIPERTENSIVA
Farmacológico No
Farmacológico
• Mejorar los Factores Modificables
– Alimentación
– Ejercicio
– Obesidad
– Sedentarismo
– Situaciones de Estrés
– Tabaquismo
• La reducción de la presión arterial de forma
brusca puede provocar una isquemia en
órganos diana.
.
• En ningún caso la presión arterial deberá descender por debajo de las cifras habituales del paciente..
•Los fármacos antihipertensivos se utilizarán, inicialmente, de manera aislada y a la dosis mínima recomendada. Posteriormente, si no se obtiene respuesta, se aumentará la dosis progresivamente y se asociarán otros hipotensores hasta el control de las cifras tensionales.
Antes de iniciar el tratamiento se descartará cualquier enfermedad, asociada o no a la hipertensión, que contraindique administrar un determinado fármaco.
urgencias hipertensivas
• Reducir las cifras de PA de forma gradual: 25% en un periodo de 24-48 horas, o conseguir una PAD en torno a 100-105 mmHg. evitando un excesivo descenso de las cifras tensionales que pueda precipitar una isquemia renal, cerebral o coronaria.
Emergencias hipertensivas: Descenso de la PAD debe ser rápido pero controlado: entre un 10-15% (máximo 25%), o conseguir valores de PAD en torno a 110 mm Hg en un plazo de 30-60 minutos.
ESCALONES TERAPEUTICOS URGENCIA HIPERTENSIVA
1ºNIVEL:
Administración de Captopril o NifedipiNO via sublingual.
Si contraindicados administrar fármaco de 2ºnivel 2ºNIVEL: Administración de Furosemida vía intravenosa 3ºNIVEL: Administración de Urapidil vía intravenosa. Alternativa
Labetalol IV
NIFEDIPINO ( Adalatr, Dilcorr caps 10 mg): Dosis única via sublingual, más rápido y en 30´ repetir toma de PA. deseada alta con Tto de base. Persiste HTA ingreso en Observación y admn. Furosemida.
Actualmente uso discutido irregular absorción y efectos 2º: vasodilatación cerebral
y efectos cronotropo positivo e inotropo negativo sobre corazón.
Contraindicado: Hipertensión intracraneal , ojo en C. Isquémica ó Tto con nitritos ó B-bloqueantes Puede producir Insuf. miocárdica aguda. Aunque muy útil si seleccionamos pacientes adecuados.
CAPTOPRIL: (
Capotenr ,Cesplónr comp 25 mg)
Dosis Vía Sub lingual u oral en Dx y medir PA en 30`.
Si PA normal alta; si PA elevada dar otro comp de 25 mg por misma vía. Si en 30` no respuesta pasar a 2º nivel (ingresar en OBSERVACIÓN) administrar furosemida IV.
Contraindicado
Hiperpotasemia ó Insufciencia Renal.
FUROSEMIDA:
(Segurilr amp 20 mg)
Dosis
Administrar a dosis de 20 mg via IV, repetir si precisa a los 30`.
Contraindaciones:
Precaución en Cardiopatía Isquémica o Aneurisma disecante de Aorta.
URAPIDIL ( Elgadilr amp de 10 ml con 50 mg) DOSIS: Dosis inicial de 25 mg (1/2 amp) via IV en 20 seg, repetir
misma dosis a los 5 min si no respuesta. Si después de 15 min de 2ª dosis no control de PA admin 50
mg (1 ampolla) via IV en 20 seg. Perfusión: 5 ampollas (250 mg) en 500 ml de SG 5% a ritmo de 7 gotas/min ( 21 ml/h) = 0.16 mg/min; Hasta 21 gotas/min (63 ml/hora) INDICADO: Útil en Tto de Encefalopatía Hipertensiva y de Hemorragia Intracraneal por HTA.
CONTRAINDICACIONES Precaución en Insuficiencia Hepática grave.
LABETALOL (Trandater amp de 20 ml con 100mg) Dosis: En bolo IV lento a dosis de 20 mg (4ml) cada 5 min
hasta control de cifras o hasta 100 mg (1 amp). Perfusión: 2 amp (200 mg) en 200 ml de SG 5% dosis
inicial 0.5-2 mg/min a ritmo de 12-48 gotas/min (36-144ml/h) hasta normalizar cifras nunca pasar de 300 mg total.
Después (ya con cifras estables) vía oral (comp de 100 y 200 mg) a dosis inicial de 100 mg/12 h.
Utilizado en Tto de Encefalopatía Hipertensiva, ECV 2º a HTA y en Aneurisma disecante de Aorta.
Contraindicado: Insuf. Cardiaca con fallo sitólico, Isquemia Arterial
periférica y EPOC
Fármaco DOSIS INICIO ACCION DURACION ACC. EFECTOS SECN.
Nitroprusiato sódico
0,25-1μg/Kg/ min. en infusión IV
INMEDIATO 1-5 MIN Nauseas, vómitos, tirones musculares, sudoración, intoxicación por tiocianato y cianina
Nicardipino 5-15 mg/h IV 5-10 MIN 1-4 HRS Taquicardia, cefalea, rubor, flebitis local
Fenoldopan 0,1-0,3μg/min. infusión IV
< 5 MIN 30 MIN Taquicardia, cefalea, naúseas, rubor
Nitroglicerina 5-100μg/min. infusión IV
2-5 MIN 3-5 MIN Cefalea, vómito, metahemoglobina, tolerancia con uso prolongado
Hidralacina 10-20 mg IV 10-50 mg IM
10-20min. 20-30min.
3- 8 HRS Taquicardia, rubor, cefaleas, vómitos, empeoramiento de la angina
Enalapril 1,25-5 mg cada 6h IV
15- 30 MIN 6 HRS Caída precipitada de la PA en casos de renina elevada en plasma, respuesta variable
FARMACOS USADOS EN LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Diazóxido 50-100 mg/IV bolo repetido o infusión de 15-30 mg/min
2-4 MIN 6- 12 HRS Nauseas, dolor torácico, rubor, taquicardia.
Labetalol 20-80 mg IV bolos cada 10 min. 0,5-2 mg/min infusión IV
5-10 MIN 3-6 HRS Vomito, hormigueo, quemazón en garganta, vertigo, nauseas, bloqueo cardiaco e hipotensión ortostática
Esmolol 250-500 μg/Kg/min en 1 min, despues 50-100 μg/Kg/min en 4 min. Puede repetirse
1 -2 MIN 10- 20 MIN Hipotensión y nauseas
Fentolamina 5- 10 mg e.v 1-2 MIN 3-10 MIN Taquicardia, rubor, cefalea
Urapidilo 25 mg en 20 seg IV, puede repetirse. Para mantenimiento 9-30 mg/h en perfusión
5 MIN 2 HRS Cefalea, vertigo, sudoración, extrasistoles y bradicardia
Trimetafan 0,5-5 mg/min en perfusión IV
1-5 MIN 10 MIN Paresia vesical e intestinal, sequedad de boca y visión borrosa
Fármaco INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Nitroprusiato sódico
La mayoría de emergencias hipertensivas, precaución en insuficiencia renal o hipertensión craneal
no usar en la Eclampsia
Nicardipino La mayoría de emergencias hipertensivas
excepto en Edema Agudo de Pulmón y precaución en la Isquemia coronaria
Fenoldopan La mayoría de las emergencias hipertensivas,
precaución con el glaucoma
Nitroglicerina La mayoría de emergencias hipertensivas, especialmente en la isquemia coronaria;
no usar en la Eclampsia
Hidralacina Preeclampsia grave y eclampsia; no usar en Aneurisma disecante de aorta, cardiopatía isquémica ni Edema agudo de pulmón
Enalapril En edema agudo de pulmón evitar en el infarto agudo de miocardio
Diazóxido Está obsoleto, solo debemos utilizarlo si no disponemos de monitorización
No usar en Cardiopatia isquémica, Edema agudo de pulmón, Aneurisma disecante de aorta y Eclampsia.
Labetalol La mayoría de las emergencias hipertensivas, especialmente en la eclampsia.
No utilizar en Edema Agudo de Pulmón.
Esmolol En el perioperatorio del Aneurisma disecante de aorta
Fentolamina Crisis catecolaminérgica
Urapidilo Usar como máximo 7 días. Puede utilizarse en niños y en la eclampsia
No usar en la estenosis aórtica
Trimetafan Aneurisma disecante de aorta.
FARMACO DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOS
Captopril 25 mg SL c/30 min hasta 3 dosis
30 min-1hora 6 horas Proteinuria, poliuria, oliguria,
rash, prurito
Clonidina (0,150mg)
0,1mg c/20min VO
0,2mcg/kg/min en infusión EV
30min-2horas 6-8 horas Somnolencia, sequedad de boca, cefalea, nauseas,
fatiga, ortostatismo.
DROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOS
Nitroprusiato sodico
(50mg/2cc)
0,25-10 mcg/ Kg/min infusión
EV, diluido en Dextrosa
Inmediato 1-2 min Nauseas, vómitos, intox. Tiocinatos,
calambres, diaforesis
Nitroglicerina (50mg/5cc)
5-10mcg/min infusión EV diluido en dextrosa
2-5 min 5-10 min Cefalea, vómitos, metahemoglobinemia
Enalaprilato (2,5mg/2cc)
1,25-5mg c/6 h EV diluido,
15-30 min 6-12 horas Respuesta variable
Otras: fenoldopam, nicardipina, hidralazina
DROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOS
Labetalol 20-80mg EV c/10 min
0,5-2mg/min en infusion
5-10 min 3-6 horas Nauseas, vómitos, broncoespasmo, bloqueo cardico,
ortostatismo
Esmolol 250-500mcg/Kg/min
en bolus luego 50-100mcg/Kg/min
en infusión
1-2 min 10-30 min Bloqueo A-V 1er grado, IC,
broncoespasmo
CRISIS TRATAMIENTO
Edema agudo de pulmón Nitroprusiato + diuretico
Sindrome coronario agudo Labetalol/esmolol + nitroglicerina
Encefalopatia hipertensiva Labetalol /nicardipina
Disección aguda de la aorta Esmolol + nitroprusiato
Eclampsia Hidralazina
Falla renal aguda Nicardipina o verapamilo
Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2000;118:214-27
• SITUACIONES ESPECIALES
• ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA:
Síndrome de disfunción del sistema Nervioso
Central asociada a una crisis hipertensiva. Elección Nitroprusiato sódico. Alternativa Urapidil o Labetalol. Contraindicados: nifedipino, clonidina y alfa metildopa.
• ISQUEMICO:
La reducción de la PA puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral y consecuentemente puede ser potencialmente peligroso.
• HEMORRAGICO:
la elevación de la PA puede aumentar el sangrado. La reducción de la PA es fundamental para evitar el aumento del sangrado y la probabilidad de resangrado
• ECV Hemorrágico O Tromboembolico:
Si PA >230/120 mmHg en 2 lecturas separadas 5 min: necesario Tto urgente via IV. Utilizar Urapidil o Labetalol.
Si PAD >140mmHg administrar Nitroprusiato sódico Via IV.
• ECV Isquémico
Si PA = ó > a 170 mmHg mantenida en los 60 min de 1ª medición iniciar Tto hipotensor via oral.
Labetalol (Trandater, comp de 100 y 200 mg) a dosis de 100 mg/12 h
Captopril (Capotenr,Cesplonr, comp de 25 mg) a dosis de 25 mg/8 h ó Lisinopril (Zestrilr, comp de 5 y 20 mg) a dosis de 5 mg/24h.
• SINDROME CORONARIO AGUDO:
El fundamento del tratamiento antihipertensivo es
reducir la resistencia vascular sistémica y mejorar la perfusión coronaria.
• DISECCION AORTICA AGUDA:
El aneurisma de aorta se define como una dilatación
del diámetro aórtico mayor a 5 cms.
La causa más frecuente es la arterioesclerótica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente,
el 35 % en la aorta torácica descendente, 15 % en el
arco aórtico y 10 % en la aorta toracoabdominal
DISECCION AORTICA
•La meta es disminuir la presión arterial sistémica a 100-120 mmHg sistólica y la contractilidad cardiaca. •El tratamiento ideal es una combinación de nitroprusiato y propanolol o labetalol. • Nitroprusiato no debe de ser administrado sin un betabloqueador.
EDEMA PULMONAR Objetivo es utilizar fármacos que disminuyan la precarga y la postcarga.
Hipertension en paciente con disfuncion ventricular aguda debido a anormalidad sistolica debe de ser tratada preferencialmente con vasodilatadores. Nitroprusiato o nitroglicerina mas un diuretico como furosemida. Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco (hydralazina) o aquellas que reducen contractilidad (labetalol o betabloqueadores) no deberian de ser usados en fases agudas. (
• RENALES: La insuficiencia renal puede ser la causa ó la consecuencia de la Hipertensión arterial severa
• CIRUGIA
• Una PA previa a la cirugía >180/110, o con menores cifras de PA y lesión de órganos diana, es motivo para aplazar la intervención.
• PREECLAMPSIA: • La preeclampsia se caracteriza por un aumento de la
PA en una mujer embarazada asociado a proteinuria >300 mg/24 horas.
Conclusiones
Metas de RX de Emergencias
1. Reducir presión diastólica a 110–100 mm Hg en 2 a 6
horas con medicamentos parenterales apropiados para
la situación clínica como nitro prusiato, nitroglicerina,
hidralazina o labetalol. Enalaprilato.
2. Reducción máxima no debe exceder 25%.
* Mayor reducción puede interferir con autorregulación
vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca.
*Esperar disminución de la función renal que usualmente
es reversible.
• Rapidez de acción,
• Que esta sea progresiva y sostenida,
• Que la acción sea proporcional a las cifras de PA
iniciales,
• Que su administración y dosificación sean fáciles,
• Que actúen bien sobre las resistencias periféricas,
• Que no interfieran la autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral
• Que carezcan de efectos secundarios limitantes.
PAD ≥120 mmHg
¿Emergencia hipertensiva?
NO SI
30 min de reposo Enviar a Servicio de Urgencias Hospitalario
PAD ≥ 120
PAD< 120
Falsa crisis hipertensiva
Control y estudio ambulatorio
Urgencia hipertensiva
Tratamiento con hipotensor de acción prolongada VO
PAD <120 PAD ≥120
CONTROL NO ACEPTABLE
Remitir para estudio y control a Unidad de Hipertensión
No control
Diagnostico correcto
Tto intravenoso
Ingreso
Tu quieres ser sabio? Estudia en ti mismo, habla poco, piensa alto, mira hondo, observa siempre y aprende de todos.