CRISIS EPILÉPTICAS - dep4.san.gva.es · Dr. F.J. Pérez Lahiguera SERVICIO DE URGENCIAS Dra. A....
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Dr. F.J. Pérez LahigueraSERVICIO DE URGENCIAS
Dra. A. Navarré GimenoUNIDAD DE NEUROLOGÍA
Dr. M. Palomo Navarro SERVICIO DE M.INTENSIVA
M A Y O 2 0 1 1
CRISIS EPILÉPTICASGuía de Actuación en el
Servicio de Urgencias
HOSPITAL DE SAGUNTO
ACTUACION EN URGENCIAS ANTE UNA CRISIS PRESENCIADA
DOSIFICACION DE FAES: Dosis de carga (DC) y mantenimiento (DM):
MEDIDAS GENERALES (BOX CRITICOS)Vía aerea permeable
Medidas para evitar traumatismosInmovilización cervical si trauma previo
Monitorización de ctesO2 en VMK al 50%
Glucemia capilar (si hipoglucemia: tiamina + glucosa iv)Canalizar 2 vías venosas y extracción analítica
No sondaje vesical
NO CEDE EN 2 MIN.CRISIS PROLONGADA
NO CEDE TRAS 5 MIN.STATUS INICIAL
NO CEDE TRAS 10 MIN. STATUS EN EVOLUCIÓN
NO CEDE TRAS 30 MIN. STATUS REFRACTARIO
Realizar Historia clínica (testigos o familiares)Inicio de chequeo etiológico
Monitorizar SaO2 y administrar O2
EA: Depresión respiratoria e hipotensiónNo administrar BZD tras la crisis ni en periodo postcrítico
(salvo en crisis repetidas)
EA: Efectos adversos
ELECCIÓN SEGÚN CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE:
VPA: CI: Hepatopatía, coagulopatías y enolismo. Evitar en mujer en edad fértil. En ancianos reducir DM un 50%. EA: Sedación, hipotensión.
PHT: CI: Bloqueo cardiaco y bradicardia sinusal. Evitar en cardiópatas y disminuir ritmo infusión en ancianos (25 mg/min). EA: Arritmias, hipotensión.
LEVETIRACETAM: Evitar en embarazo y lactancia. Ajuste dosis en Insuficiencia renal (CCr<30: mitad de dosis)
CI: Contraindicaciones; EA: Efectos adversos; DM: Dosis de mantenimiento
Peso (kg) DC y DM 50 60 70 80 90 100
PHTDC (mg)
DM (mg/8h)90075
1050100
1250125
1450125
1600150
1800150
VPADC (mg)
DM (mg/24h)10001200
12001440
14001680
16001920
18002160
20002400
LevetiracetamDC (mg)
DM (mg/12h)1000 (máximo 3000 en 20 min.)
500
DIAZEPAM, 5 mg iv en bolo (amp. 2ml/10 mg) • Si no cede 5 mg/min (hasta cese o dosis máxima 20 mg)•Alternativa vía rectal 10 mg (dosis máxima 30 mg)
MIDAZOLAM, 5 mg iv en bolo (amp. 5ml/5mg)•Si no cede 5 mg/min (hasta cese o dosis máxima 30 mg)•Alternativa vía im/transmucosa (0.2 mg/kg).
•Si presenta depresión respiratoria por BZD: valorar IOT•Si sospecha de intoxicación: IOT y lavado gástrico•Iniciar FAE ev. (siempre tras DC continuar con DM):
VALPROATO (VPA), 20 mg/kg en 5 min (vial 400 mg)FENITOINA (PHT), 18 mg/kg a <50mg/min (amp. 5ml/250mg) LEVETIRACETAM, 500 mg en 5 min. (repetible cada 5 min. hasta 1500-3000mg)
Asociar dos FAES de los anterioresAvisar a UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA
INGRESO EN UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA(IOT y coma inducido)
ETIOLOGIA • Ictus isq./hem. agudo* o enfermedad cerebrovascular crónica• Tóxicos y fármacos• Deprivación de alcohol** o BZD• TCE• Infecciones SNC• Alteraciones metabólicas y electrolíticas• Tumores cerebrales• Enfermedades degenerativas (Alzheimer)• Crisis criptogénicas o crisis idiopáticas
*Causa más frecuente en mayores de 50 años**Causa más frecuente entre 25-50 años
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Hemograma, coagulación y bioquímica (con calcio y CPK)• Tóxicos orina• Carboxihemoglobina• Niveles de fármacos• ECG y Rx Tórax• TAC Craneal, si indicado• Punción lumbar, si sospecha de infección o HSA (si TAC normal)• EEG, en status epiléptico, en alteraciones prolongadas del nivelde conciencia, en 1ª crisis (si disponibilidad)
INDICACIONES DE TAC CRANEAL• Sospecha de lesión estructural:
• TCE reciente• Focalidad neurológica poscrítica nueva• Inmunosupresión o neoplasia• Tratamiento anticoagulante o enolismo crónico• Alteración del nivel de conciencia• Cefalea persistente tras crisis
• 1ª crisis focal o generalizada• Crisis repetidas sin causa clara• Modificación del tipo de crisis en epiléptico conocido
HISTORIA CLÍNICA• Anamnesis: edad, AF, antecedentes de lesión craneal, TCE oictus, alcohol, tóxicos, fármacos• Descripción del episodio: auras, forma de inicio, fenómenospositivos, duración, alteración de conciencia, mordedura delengua, relajación de esfínteres y situación poscrítica• En epilépticos: cumplimentación y modificaciones del tto,frecuencia y características de crisis habituales, desencadenantes(privación de sueño, estrés, fiebre, tóxicos o fármacos)
ACTITUD EN URGENCIAS TRAS UNA CRISIS
EPISODIO PAROXISTICO NEUROLOGICO
¿Hipoglucemia?
IMITADORES FRECUENTES:Síncope
Crisis psicógenaMigraña
AITTrastorno del movimiento
SI
NO
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
CRISIS EPILEPTICA1ª CRISIS EPILEPTICA EPILEPTICO CONOCIDO
CHEQUEO ETIOLÓGICO:
Analítica, niveles de FAEs, Rx tórax, ECG,
TAC, alcohol o abstinencia, tóxicos y
fármacos, PL si sospecha de
neuroinfección
TRATAMIENTO ESPECIFICO
VALORACION INGRESO SEGUN CAUSA
INGRESO
¿existen criteriosde gravedad?
Status epilépticoCrisis repetidasInfección grave
Traumatismo graveAlt. consciencia
prolongada
OBSERVACION 12H
¿crisis similar a previas?
¿repitió en 24h?
VALORAR DESENCADENANTESALTA Y REMISION A
NEUROLOGIA
¿causa aguda?
TRATAR CAUSA Y VALORAR INGRESO
O REMISION A NEUROLOGIA
Chequeoetiológico
VALORAR DESENCADENANTES AJUSTE DE TRATAMIENTO
ALTA Y REMISION A NEUROLOGIA
INDICACIÓN DE INICIO DE FAES EN URGENCIAS:• TCE grave, valorar tratamiento preventivo durante la 1ª semana• Tras 1ª crisis única si:
• TCE moderado-grave• Ictus agudo o HSA• Infecciones SNC• Crisis sintomáticas remotas (lesión cerebral crónica)
• Status epiléptico o en 1ª crisis repetidas
SI SINO NO
INGRESO
NO
SINO
SI
SI
INGRESO
NO
¿Trastorno no epiléptico?
¿crisis sintomáticao provocada?
FAE DE ELECCIÓN EN URGENCIAS:• Si riesgo elevado de recurrencia temprana: FAE intravenoso• Si riesgo bajo: FAE oral
• Crisis focales:• En ancianos, polimedicados, hepatópatas, oncológicos: LEV, GBP. • En IRC: CBZ/OXC, LTG, VPA. • Si no comorbilidad, adultos-jóvenes: cualquiera
• Crisis generalizadas: LEV, LTG, TPM, VPA
(Sólo considerados FAEs disponibles en nuestra farmacia: LEV: Levetiracetam, GBP: Gabapentina, CBZ: Carbamazepina, OXZ: Oxcarbazepina, LTG: Lamotrigina, VPA: Valproato, TPM: Topiramato)