Nicolas MOTTARD DESC Réanimation médicale DES Anesthésie Réanimation
CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE Charles BER DESC Réanimation Médicale Nice – 14 au 18 juin 2004.
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CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE
Charles BER
DESC Réanimation Médicale
Nice – 14 au 18 juin 2004
CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE(1, 2, 3)
DEFINITIONExacerbation brutale des manifestations
cliniques de l’hyperthyroïdieConséquence d’une augmentation rapide du
taux circulant des hormones thyroïdiennes1 – Boles J.-M. Pathologie thyroïdienne aiguë grave. In : Traité de Réanimation Médicale. J.F. Dhainaut, C.Perret.
1998 – Chapitre 50 : 389-394.
2 – Smallridge RC. Metabolic and anatomic thyroid emergencies : A review. Crit Care Med 1992;20:276-91.
3 – Sarlis NJ. Thyroid emergencies. Rev Endocr Metab Disord. 2003 ;4(2) :129-36.
CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE
PHYSIOPATHOLOGIEAugmentation de la synthèse d’hormones
thyroïdiennes (hyperthyroïdie vraie)Destruction de vésicules thyroïdiennes avec
libération d’hormones préformées (thyrotoxicose)
Administration exogène d’hormones thyroïdiennes, iatrogène ou volontaire
CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE
Augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes (hyperthyroïdie vraie)
ATS EFFICACESActivation du récepteur de la TSH
BasedowGMNThCG (agoniste faible du récepteur de la TSH)Hyperthyroïdies dépendantes de la TSH (adénome
hypophysaire thyréotrope)
Hyperthyroïdie induite par une surcharge iodéeEffet « Wolff-Chaikoff » (thyroïde normale)Thyroïde pathologique, dysthyroïdie possible (Cordarone®)
CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE
Destruction de vésicules thyroïdiennes avec libération d’hormones préformées (thyrotoxicose)
ATS INEFFICACES
Thyroïdite sub-aiguë (maladie de De Quervain)
Thyroïdites iatrogènes Interféron alfaAmiodarone (effet toxique direct de l’amiodarone sur les cellules
épithéliales folliculaires de la thyroïde) (4)
4 – Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362:459-68.
CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE
Administration exogène d’hormones thyroïdiennes, iatrogène ou volontaire
ATS INEFFICACESIatrogènes: régimeTraitement freinateur par T4 inadaptéThyrotoxicose factice (psychiatrique)
DESCRIPTION CLINIQUE(1,3,5,6,7,8,9,10)
Début brutalTroubles neuro-psychiques variés
Confusion, agitation, délires, crises comitiales …
Hyperthermie quasi constante (> 38,5° C)2 cas sans fièvre dans la littérature ( MOF avec
sepsis et un cas avec insuffisance surrénale absolue) (6,7)
Signes digestifs (ictère voire défaillance hépatique) (8)
5 – Samii K. Urgences endocriniennes. In : Anesthésie-Réanimation Chirurgicale. 1995. 2ème édition. 1307-1310.6 – De Keulenaer BL. Thyroid storm presenting with no fever and an absolute adrenal insufficiency. Intensive Care Med (2002) 28:1192.7 – Jiang YZ. Thyroid storm presenting as multiple organ dysfunction syndrome. Chest 2000 ;118 :877-9.8 – Choudary AM. Thyroid storm presenting with liver failure. J Clin Gastroenterol. 1999. 29(4): 318-21.
DESCRIPTION CLINIQUE
Signes musculaires: forme dite « apathique » du vieillard avec fonte musculaire massive, troubles de la déglutition
Cardiothyréose (tachycardie, FA…) (9)
Goitre souvent modéréMortalité très élevée (20 à 30 %) (3)
Diagnostic difficile surtout chez la personne âgée avec pathologie cardiaque préexistante
9 – Woeber KA. Thyrotoxicosis and the heart. N Engl J Med 1992;327:94-8.
10 – Tietgens ST. Thyroid storm. Med Clin North Am 1995 ;79 :169-184.
CIRCONSTANCES DE SURVENUE
Moins de 1 à 2 % des admissions hospitalières pour hyperthyroïdies
Basedow ou goitre multinodulaire toxique (échappement)
Chirurgie thyroïdienne ou iode radioactif (hyperthyroïdiens mal préparés)
CIRCONSTANCES DE SURVENUE
Événement déclenchant InfectionChirurgie Injection de produits de contraste iodésAmiodaroneGrossesse Simple palpation du corps thyroïde
Hyperthyroïdie non traitéeHyperthyroïdie non connue
Hyperthyroïdie fruste avec TSH basse et T3 et/ou T4 normales
BIOLOGIE (3,11)
Augmentation taux T3 et T4 libres.Pas de corrélation bio-clinique entre la gravité
de l’orage thyroïdien et les taux sériques de T3 et T4.
Une seule étude (1980) dans laquelle T4 libre plus élevée si crise aiguë que si
hyperthyroïdie non compliquée. (11)
Taux de TSH effondré.11 - Brooks MH. Free thyroxin concentrations in thyroid storm. Ann Intern Med 1980;93:694-697.
TRAITEMENT
Traitement de la cardiothyréoseTraitement symptomatique des autres
manifestations cliniquesTraitement de l’hyperthyroïdie elle-
mêmeTraitement indispensable de la cause
déclenchante
TRAITEMENT DE LA CARDIOTHYREOSE(3,9,12,13)
HYPERTHYROÏDIE
Up-regulation(augmentation du nombre des -récepteurs)
———————————————Augmentation de la sensibilité des -récepteurs aux catécholamines
———————————————Action propre des hormones thyroïdiennes sur un site
cellulaire distinct des -récepteurs
TRAITEMENT DE LA CARDIOTHYREOSE
-BLOQUANTSPropranolol (Avlocardyl®): le plus utilisé.
Système adrénergiqueInhibition de la conversion périphérique de
T4 en T3 ( effet qui apparaît lentement – 1 semaine – et à des doses élevées) (3)
Esmolol (Brevibloc®)-bloquants sans ASI
TRAITEMENT DE LA CARDIOTHYREOSE
Troubles du rythme: résistance habituelle aux digitaliques, antiarythmiques, à la cardioversion.
Insuffisance cardiaque: traitement digitalo-diurétique
Traitement anti-coagulant: risque artériel thrombo-embolique cérébral (19 % en moyenne si FA lors d’une crise aiguë) (9)
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES AUTRES MANIFESTATIONS CLINIQUES
Sédation (benzodiazépines)Équilibre hydro-électrolytique (sueurs,
diarrhées, hyperthermie)Correction de l’hyperthermie (Proscrire
les salicylés car augmente la fraction libre des hormones thyroïdiennes)
Assistance ventilatoire
TRAITEMENT DE L’HYPERTHYROÏDIE (14)
Inhibition de la synthèse des hormones thyroïdiennes
Blocage de la libération des hormones thyroïdiennes stockées (effet Wolff-Chaikoff)
Inhibition des effets périphériques des hormones thyroïdiennes
14 – Neil JL. Hyperthyroidism. Current treatment guidelines. Drugs 1998;55(4):543-553.
INHIBITION DE LA SYNTHESE DES HORMONES THYROÏDIENNES
ANTI-THYROÏDIENS DE SYNTHESE
(ATS)Voie orale, fortes dosesPropylthiouracile AP-HP (ATS de référence)
Inhibe également la conversion périphérique de T4 en T3. A utiliser de préférence en cas de surcharge iodée Posologie: 200 mg/4heures Pharmacies hospitalières uniquement
Néo-Mercazole® si PTU indisponible Posologie: 30 mg/6heures
Agranulocytose
BLOCAGE DE LA LIBERATION DES HORMONES THYROÏDIENNES STOCKEES
Utilisation de l’effet Wolff-Chaikoff Apport de fortes quantités d’iode stable APRES l’administration d’ATS car un excès d’iode
sur une thyroïde anormale peut entraîner une synthèse accrue
Lugol (20 gouttes/8 heures) ou iodure de sodium (1g/8 heures)
Carbonate de lithium (maniement plus difficile), si allergie à l’iode (lithémie de 1 mmol/l)
Produits de contraste iodés: Ipodate de Sodium (Biloptine®) ou acide iopanoïque (Télépaque®), spécialités retirées du marché en France. (Effet rapide, administré plusieurs semaines). (15)
15 – Shen DC. Long term treatment of Graves’ hyperthyroidism with sodium ipodate. J Clin Endocrinol Metab 1985 ;61 :723-727.
INHIBITION DES EFFETS PERIPHERIQUES DES HORMONES THYROÏDIENNES
-bloquantsCorticoïdes (Soludécadron® ou HSHC)Colestyramine (Questran®) à hautes
doses pour interrompre le cycle entéro-hépatique des hormones thyroïdiennes
Plasmaphérèse (exceptionnel)Ipodate de sodium: inhibe T4T3 et le
transport de T3 vers ses récepteurs
TRAITEMENT INDISPENSABLE DE LA CAUSE DECLENCHANTE
Traitement de l’événement intercurrent
Traitement radical de l’hyperthyroïdieIode radioactif: rarement utilisable (capacités
de captation de l’iode par la glande réduites pendant plusieurs mois en raison des apports massifs antérieurs)
Thyroïdectomie chez un patient redevenu euthyroïdien
BIBLIOGRAPHIE1 – Boles J.-M. Pathologie thyroïdienne aiguë grave. In : Traité de Réanimation Médicale. J.F.Dhainaut, C.Perret. 1998 – Chapitre 50 : 389-394.2 – Smallridge RC. Metabolic and anatomic thyroid emergencies : A review. Crit Care Med 1992;20:276-91.3 – Sarlis NJ. Thyroid emergencies. Rev Endocr Metab Disord. 2003 ;4(2) :129-36.4 – Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362:459-68.5 – Samii K. Urgences endocriniennes. In : Anesthésie-Réanimation Chirurgicale. 1995. 2 ème édition. 1307-1310.6 – De Keulenaer BL. Thyroid storm presenting with no fever and an absolute adrenal insufficiency. Intensive Care Med (2002) 28:1192.7 – Jiang YZ. Thyroid storm presenting as multiple organ dysfunction syndrome. Chest 2000 ;118 :877-9.8 – Choudary AM. Thyroid storm presenting with liver failure. J Clin Gastroenterol. 1999. 29(4): 318-21.9 – Woeber KA. Thyrotoxicosis and the heart. N Engl J Med 1992;327:94-8.10 – Tietgens ST. Thyroid storm. Med Clin North Am 1995 ;79 :169-184.11 – Brooks MH. Free thyroxin concentrations in thyroid storm. Ann Intern Med 1980;93:694-697.12 – Hammond HK. Increased myocardial β-receptors and adrenergic responses in hyperthyroid pigs. Am J Physiol.
1987; 252:H283-290.13 – Ashikaga H. Propanolol administration in a patient with thyroid storm. Ann Intern Med. 2000;132:681-2.14 – Neil JL. Hyperthyroidism. Current treatment guidelines. Drugs 1998;55(4):543-553.15 – Shen DC. Long term treatment of Graves’ hyperthyroidism with sodium ipodate. J Clin Endocrinol Metab
1985 ;61 :723-727.