Cribado neonatal Murcia (2012)

José Mª Egea Mellado

Facultativo del Centro de Bioquímica y Genética Clínica

Servicio Murciano de Salud

XVI Conferencia Nacional de Enfermedades Metabólicas Hereditarias

La Manga del Mar Menor, septiembre de 2012

En la Región de Murcia, la prueba del talón se denomina oficialmente “Programa para la

detección de enfermedades endocrinas y metabólicas en periodo neonatal”. Todos los

hospitales y clínicas en donde se producen nacimientos tienen una carpeta, que se entrega a

todos los padres antes del alta hospitalaria, en la que se dispone de la información necesaria,

entre otras, de la prueba del talón. Dicha documentación consiste en un folleto explicativo en

el que se informa de forma breve en qué consiste y para qué se realiza. Además, se les entrega

una ficha (ver fig 1) en la cual se deben rellenar de forma clara todos los datos que ahí se

solicitan, referentes tanto al recién nacido como de los padres. Es muy importante que dichos

datos queden reflejados en la ficha ya que proporcionan información esencial para la

interpretación de los resultados obtenidos en los distintos análisis y además nos permite

ponernos en contacto con los familiares o el pediatra en caso de necesidad.

Fig 1 Fig 2.

Además de los papeles necesarios para la recogida de la sangre y de la orina del recién nacido,

también se entrega información sobre cómo realizar la toma de muestra (ver fig 2), la cual se

debe realizar al tercer día de vida del bebé o tras 48 horas de haber iniciado la alimentación.

Aunque dicha toma puede ser realizada por los propios padres, se recomienda que para una

correcta toma de muestra se recurra al personal sanitario de los centros de salud, los cuales

están debidamente entrenados para realizar dicha toma de muestra. Es muy importante que

se realice adecuadamente la toma de muestra, ya que si la misma no es adecuada no se puede

realizar el análisis y hay que volver a realizar dicha toma, retrasándose el diagnóstico.

¿Qué es el cribado neonatal?

El cribado neonatal se puede definir como la identificación de forma pre-sintomática de

determinados estados genéticos, endocrinos y metabólicos que amenazan la salud y la vida de

un recién nacido. Éste se aplica sobre una muestra no seleccionada de la población neonatal, o

sea, a toda la población neonatal, con el objeto de que los pacientes detectados sean tratados

de forma oportuna lo antes posible.

El cribado neonatal va dirigido principalmente a la detección de enfermedades hereditarias,

muchas de las cuales son autosómicas recesivas en la que los padres son portadores de la

enfermedad y los hijos que hereden los dos genes defectuosos serán los que sufran la

enfermedad.

El cribado neonatal se puede encuadrar en lo que actualmente se denomina medicina

genómica la cual se caracteriza por ser predictiva, preventiva y personalizada. Así el cribado

neonatal:

• Es predictivo ya que se encarga de identificar pacientes antes de que se manifieste la

enfermedad.

• Es preventivo ya que permite la iniciación de las acciones terapéuticas adecuadas para

impedir el curso natural de la enfermedad.

• Y además permite la personalización de dichas acciones terapéuticas de forma que se

puedan aplicar de forma individualizada con el objeto de optimizar su eficacia en cada

paciente.

En la actualidad, el cribado neonatal es considerado como todo un sistema incluido dentro del

sistema sanitario público y en el que intervienen varias partes como son:

• La educación dirigida tanto a la población general como al conjunto de profesionales

implicados en este sistema.

• El seguimiento en el laboratorio de los pacientes detectados en le cribado neonatal

con el objeto, tanto de confirmar una determinada patología como para descartarla.

• Seguimiento clínico de dichos pacientes.

• El manejo de los pacientes confirmados con alguna patología.

• Y finalmente, un sistema continuo de mejoramiento de la calidad con el objeto de que

todo este sistema funcione cada vez mejor.

Información en Internet.

También podemos encontrar información sobre el programa de cribado neonatal de la Región

de Murcia en la página (murciasalud.es) del Servicio Murciano de

Salud. En la parte inferior podemos encontrar un apartado denominado “Promoción y

Prevención”, en el que se encuentra el enlace “Salud Infantil y juvenil”. Si entramos, nos

encontramos un nuevo enlace que hace referencia directa a nuestro programa de cribado

neonatal: “Programa para la detección de enfermedades endocrinas y metabólicas en

periodo neonatal” en el cual se muestra mucha información información así como dos videos,

uno con instrucciones para la toma de muestras y otro con una visita virtual a nuestro

laboratorio.

Programa para la detección de enfermedades endocrinas y metabólicas en periodo neonatal.

La cobertura de nuestro programa de cribado neonatal es la Región de Murcia y también la

Ciudad Autónoma de Melilla.

Desde 1975 se realiza el cribado de aminoacidopatías como las hiperfenilalaninemias y PKU,

enfermedad del jarabe de arce y las tirosinemias. Es a partir de 1980 cuando se comienza el

cribado de hipotiroidismo neonatal congénito.

En nuestra región, además de la muestra de sangre impregnada en papel, se recoge muestra

de orina impregnada en papel utilizada principalmente para la detección de cistinuria y que

actualmente sólo tres Comunidades Autónomas la están recogiendo como son Galicia y

Extremadura y que más tarde veremos la importancia de dicha muestra en el cribado ampliado.

En nuestra comunidad las muestras de sangre y orina se envían por correo ordinario hasta

nuestro laboratorio. Ante la sospecha o confirmación de las patologías antes mencionadas,

nos ponemos en contacto con endocrinología y gastroenterología para el seguimiento y

manejo de dichos pacientes

Implantación del cribado ampliado en la Región de Murcia

A principios de los años 90 del siglo pasado empieza a aplicarse las tecnologías multiplex a los

programas de cribado neonatal como son la espectrometría de masas en tándem, la

cromatografía de intercambio iónico, lo que implicó un cambio filosofía en el funcionamiento

de los programas de cribado neonatal de forma que se pasó de la realización de un ensayo por

cada enfermedad que se detecta al concepto de la detección de varias enfermedades con un

solo ensayo.

Es a partir de 2007 cuando se implanta en nuestra región el cribado ampliado con la

espectrometría de masas en tándem lo que permite la detección de tres grandes grupos de

enfermedades metabólicas como son las aminoacidopatías, las organicoacidurias y los

defectos de la β-oxidación.

Al mismo tiempo, también se implantó la detección de la fibrosis quística.

Dos años más tarde también se empieza con la detección de la deficiencia de biotinidasa.

Como ya se indicó anteriormente, en la Región de Murcia se recoge orina impregnada en papel,

lo cual tiene mucha importancia cuando se implanta en cribado ampliado ya que permite la

confirmación de los resultados positivos obtenidos en muestras de sangre impregnada en

papel, ya que en este tipo de muestras se pueden detectar tanto ácidos orgánicos como

acilglicinas entre otras sustancias mediante espectrometría de masa en tándem. Esto se está

realizando desde mediados del año 2010.

Todo esto es importante ya que permite descartar muchos positivos, salidos del análisis de

sangre impregnada en papel y que de otra forma se tendría que solicitar nueva muestra a los

padres. Por tanto, con el análisis de la muestra de orina impregnada en papel se consigue

disminuir el número de peticiones de segundas muestras para confirmación de los resultados y

de esta manera también se disminuye la ansiedad de los padres como consecuencia de la

petición de muestras de confirmación.

Con el análisis de la sangre impregnada en papel mediante espectrometría de masas en

tándem, las patologías detectadas se amplían de forma significativa a tres grupos de

enfermedades:

• Las aminoacidopatías entre las que destacan la hiperfenilalaninemia, fenilcetonuria,

tirosinemias, homocistinuria y jarabe de arce.

• Las organicoacidurias entre las que se encuentran las distintas acidurias

metilmalónicas, propiónicas, aciduria isovalérica, entre otras.

• Defectos de la ββββ-oxidación entre las que se encuentras la MCAD, LCHAD, deficiencia

de carnitina entre otras.

Así, las patologías detectadas actualmente en nuestro programa de cribado neonatal serían

unas 40 enfermedades. Este número puede variar conforme se aumenta en el conocimiento

del diagnóstico de dichas enfermedades.

Todo esto implica que nuestro laboratorio tiene que ampliar su red de contactos con otros

servicios de nuestro hospital como sería los neumólogos, neurólogos, laboratorio de molecular,

genética médica.

Diagnóstico de enfermedades metabólicas.

Hay que tener en cuenta que el metabolismo humano es muy complejo, además, las

interacciones entre ellas también son de gran complejidad lo que hace que el diagnóstico de

todas estas enfermedades sea muy complicado.

Para ello, el laboratorio de Metabolopatías del Centro de Bioquímica y Genética Clínica

dispone de los medios necesarios tanto para la detección de todas estas patologías como para

la confirmación de las mismas, ya que nuestro laboratorio dispone de la tecnología necesaria

para la cuantificación de ácidos orgánicos en muestras de orina mediante cromatografía de

gases acoplada a espectrometría de masas, así como la cuantificación de aminoácidos en

muestra de plasma mediante cromatografía de intercambio iónico. Todo ello permite la rápida

confirmación de muchas de las patologías que se criban y se gana tiempo a la hora de la

implantación de los tratamientos adecuados.

Además, debido a la complejidad de interpretación de los perfiles metabólicos obtenidos en la

muestras de sangre impregnada en papel, unido a la poca frecuencia que presentan estas

enfermedades, resulta de mucha utilidad la participación en proyectos internaciones

dedicados a esta tarea como sería el proyecto Región 4 en el cual participa

nuestro laboratorio junto con otros muchos de distintos países repartidos por todo el mundo.

En España, son 6 los laboratorios que están participando en dicho proyecto.

Como se ve en la figura 3, para el diagnóstico de todas estas enfermedades es muy importante

la cooperación interdisciplinar entre muchos profesionales.

Fig 3

Además, son muchas las pruebas necesarias para llegar al diagnóstico definitivo de este tipo de

enfermedades (ver figura 4), d

todas estas pruebas como si fueran las piezas de un puzle en el que todas tienen que encajar.

Los resultados obtenidos desde

de 2011: “Cribado neonatal ampliado en la Región de Murcia. Experiencia de tr

incidencia global de todas las patologías detectadas en nuestro programa de cribado neonatal

es de 1:977 a fecha de agosto de 2012.

fig 4

on muchas las pruebas necesarias para llegar al diagnóstico definitivo de este tipo de

(ver figura 4), de forma que dicho diagnóstico es el es resultado de la unión de

as pruebas como si fueran las piezas de un puzle en el que todas tienen que encajar.

Los resultados obtenidos desde marzo de 2007 fueron publicados en la revista Medicina Clínica

de 2011: “Cribado neonatal ampliado en la Región de Murcia. Experiencia de tr

incidencia global de todas las patologías detectadas en nuestro programa de cribado neonatal

es de 1:977 a fecha de agosto de 2012.

on muchas las pruebas necesarias para llegar al diagnóstico definitivo de este tipo de

e forma que dicho diagnóstico es el es resultado de la unión de

as pruebas como si fueran las piezas de un puzle en el que todas tienen que encajar.

fueron publicados en la revista Medicina Clínica

de 2011: “Cribado neonatal ampliado en la Región de Murcia. Experiencia de tres años”. La

incidencia global de todas las patologías detectadas en nuestro programa de cribado neonatal