CRF Stroke Registry_2012_with Score Ina
-
Upload
aji-nugroho -
Category
Documents
-
view
125 -
download
27
Transcript of CRF Stroke Registry_2012_with Score Ina
1
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
PUSAT TEKNOLOGI TERAPAN KESEHATAN DAN EPIDEMIOLOGI KLINIK
CASE REPORT FORM (CRF) REGISTRI PENYAKIT: STROKE
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Nama Rumah Sakit ………………………………..
2 Nomor ID Rumah Sakit ������� 3 Nomor Rekam Medis ���������� 4 No. Urut Subyek �����
II. IDENTITAS TIM PENGUMPUL DATA
1 Nama pengumpul data …………………………………. 4 Nama kepala Unit Stroke
/Bangsal Neurologi ………………………………….
2 No. Telp/HP ……………………………….… 5 No. Telp./HP ………………………………….
3
Tanggal
pengambilan
data
��-��-����
Tanggal Bulan Tahun 6
Tanggal
pemeriksaan
CRF
��-��-���� Tanggal Bulan Tahun
Tanda tangan Tanda tangan
III. DEMOGRAFI
1 Inisial Pasien/ Penderita
��� 2 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
� 3 Alamat
....................................................... 4 Nomor Telp. Contact Person
………………………….....
5 Tanggal Lahir ��-��-���� Tanggal Bulan Tahun
6 Umur ……………. �� Tahun
7 Suku (dari Bapak)
1. Jawa 2. Sunda
3. Minang 4. Batak
5. Melayu 6. Cina
7. Lainnya, sebutkan………
� 8 Pendidikan 1. Tidak sekolah
2. Tidak tamat SD 3. Tamat SD
4. Tamat SLTP 5. Tamat SLTA 6. Tamat D1/D2/D3
7. Tamat S1 8. Tamat S2/S3 9. Lainnya
�
9 Pekerjaan 01. Tidak bekerja 02. Pelajar/Mahasiswa 03. Ibu rumah tangga 04. TNI/Polri
05. PNS/BUMN 06. Pegawai swasta 07. Wiraswasta/Pedagang 08. Pensiunan
09. Petani/Nelayan 10. Buruh/Sopir 11. Lainnya, sebutkan …………………………..
��
10 Status Perkawinan 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati �
11 Sumber Pembiayaan 1. Sendiri 2. Perusahaan /
Kantor
3. Asuransi Swasta 4. Askes
5. Jamsostek 6. Jamkesmas
7. Jamkesda 8. Lainnya,
sebutkan..........
�
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 a. Tanggal masuk RS
��-��-����
Tanggal Bulan Tahun b. Jam (24 jam) ��:��
Jam Menit 2. Gejala Klinis (Isikan 1 = Ya 2 = Tidak 3 = Tidak Diketahui)
a. Penurunan kesadaran � i. Nyeri kepala dalam 2 jam dari onset � b. Asimetri pada wajah � j. Pusing / vertigo �
c. Lemah separuh badan � k. Kejang �
d. Penglihatan ganda/sesisi hilang/hilang seluruhnya sesaat � l. Kehilangan keseimbangan dan koordinasi �
e. Hilang ingatan sesaat � m. Muntah � f. Bicara pelo � n. Kesemutan separuh badan �
g. Tidak bisa bicara/Tidak Memahami Pembicaraan � o. Lainnya, sebutkan …………………… �
h. Kesulitan menelan � p. Lainnya, sebutkan …………………… �
3 Onset gejala pertama kali diketahui a. �� hari b. ��jam c. ��menit
4 Alasan keterlambatan datang ke RS* (*bila lebih dari 6 jam setelah onset timbul gejala pertama kali)
1. Transportasi 2. Menunggu keluarga 3. Jarak RS jauh
4. Ekonomi 5. Ketidaktahuan 6. Lainnya, sebutkan………..
�
2
V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1 = Ya 2 = Tidak 3 = Tidak Diketahui
1 Stroke � 7 Atrial fibrillation (AF) / flutter � a. Stroke Iskemik � 8 Angina Pektoris � b. Stroke Perdarahan � 9 Infark Miokardium �
2 Transient Ischemic Attack (TIA) � 10 Katup jantung buatan � 3 Peripheral Arterial Disease (PAD) � 11 Gagal jantung � 4 Hipertensi/memakai obat anti hipertensi � 12 Memakai obat anti trombosis �
5 Dyslipidemia/memakai obat anti dislipidemia � 13 Anemia � 6 Diabetes mellitus (DM) � 14 Sedang hamil/nifas �
VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1 = Ya 2 = Tidak 3 = Tidak Diketahui
1 Stroke � 7 Gangguan kejiwaan � 2
Kelainan pembuluh darah otak bawaan (Aneurisma otak, AVM, IVM) � 8 Keguguran berulang �
3 Penyakit arteri koroner (Mis, serangan jantung) � 9 Gangguan perdarahan (Misalnya hemofilia) �
4 Epilepsi � 10 Gangguan hiperkoagulasi (Misalnya trombofilia) �
5 Migrain � 11 Kematian tiba-tiba dengan penyebab yang tidak diketahui
�
6 Gangguan Kognisi (Demensia / pikun) � 12 Lainnya, sebutkan ……………………………………… � VII. PERILAKU / KEBIASAAN
1 = Ya 2 = Tidak 3 = Tidak Diketahui
1 Merokok/mengunyah tembakau rutin dalam 1 bulan terakhir
� 4 Mengkonsumsi obat flu dalam 24 jam terakhir sebelum onset
�
2 Mengkonsumsi minuman yang mengandung alkohol > 3 gelas setiap hari
� 5 Kontrasepsi Hormonal dan HRT �
3 Mengkonsumsi NAPZA dalam 1 bulan terakhir � 6 Melakukan aktivitas fisik berat rutin selama 10 menit setiap hari
�
7 Pola Makan rata-rata dalam seminggu (0). Tidak pernah (2). 1-2 kali/ minggu (4). 1 kali/hari (1). Kurang dari 3 kali/bulan (3). 3-6 kali/minggu (5). Lebih dari 1 kali/hari
a. Sayur dan buah segar � f. Makanan berkolesterol tinggi (udang, jerohan, dll) � b. Makanan/minuman manis � g. Makanan laut � c. Makanan asin � h. Minuman mengandung pengawet � d. Makanan berlemak � i. Minuman berkafein (kopi, minuman berenergi, dll) �
e. Makanan dibakar / dipanggang � VIII. TANDA VITAL
1 a. Tanggal Pemeriksaan ��-��-����
Tanggal Bulan Tahun b. Jam Pemeriksaan
(24 jam) ��:��
Jam Menit 2 Glasgow Coma Scale a. Eye (1-4) � b. Verbal (1-5) � c. Motorik (1-6) �
3 Kualitas kesadaran 1. Compos mentis (CM) 3. Stupor/Sopor 5. Coma � 2. Somnolen 4. Soporocoma/Semicoma
4 Nadi a. Frekuensi ���kali/menit b. Irama 1. Teratur 2. Tidak Teratur
�
5 Tekanan Darah
���/��� sistolik / diastolik
6 Suhu (aksila) ��.�○C 7 Pernafasan ��kali/menit
8 Saturasi Oksigen (oksimetri) ���% 9
Berat badan ���.�kg 10
Tinggi badan ���.�cm
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1 Mata 1. Normal 2. Anemia 3. Ikterik � 5 Jantung 1. Normal 2. Tidak normal � 2 THT 1. Normal 2. Tidak normal � 6 Hati 1. Normal 2. Tidak normal � 3 Leher 7 Limpa 1. Normal 2. Tidak normal � a. Bruit 1. Ya 2. Tidak � 8 Gastrointestinal 1. Normal 2. Tidak normal � b. Tiroid 1. Normal 2. Tidak normal � 9 Urogenital 1. Normal 2. Tidak normal � c. JVP 1. Normal 2. Tidak normal � 10 Ekstremitas
4 Respirasi 1. Normal 2. Tidak normal � a. Edema 1. Ya 2. Tidak �
3
X. PEMERIKSAAN NEUROLOGI
A. Nervus cranialis 1. Ya 2. Tidak Kanan Kiri
Sentral Perifer Sentral Perifer
1 Nervus VII � � � � 2 Nervus XII � � � � 3 Lainnya, ……………......... � � � � 4 Lainnya, ………………..... � � � �
B. Sistem motorik dan sensorik
1 Tanda Rangsangan Meningeal 1. Ya 2. Tidak �
2 a. Sistem Motorik Kanan Kiri
Atas Bawah Atas Bawah
i. Tonus 1. Meningkat 2. Normal 3. Menurun � � � �
ii. Trofi otot 1. Meningkat 2. Normal 3. Menurun � � � �
iii. Kekuatan kontraksi (skala 0-5) ���� ���� ���� ����
iv. Involuntary movement a 1. Ya 2. Tidak Bila Ya, sebutkan
� � � � …………………. …………………. ………………….. …………………..
b. Sistem Sensorik Kanan Kiri Atas Bawah Atas Bawah
Gangguan sensorik 1. Ya 2. Tidak � � � � Bila Ya, Sebutkan
…………………. ………………… …………………. …………………
3 Refleks Kanan Kiri
Atas Bawah Atas Bawah
a. Fisiologis 1. Meningkat 2. Normal 3. Menurun � � � �
b. Klonus 1. Ya 2. Tidak � � c. Patologis 1. Ya 2. Tidak � d. Primitif 1. Ya 2. Tidak �
4 Gangguan otonom 1. Ya 2. Tidak �
Bila Ya, Sebutkan …………………………………………
5 Gangguan fungsi Luhur a. Afasia (Sensorik, motorik, global) 1. Ya 2. Tidak �
Bila Ya, Sebutkan …………………………………………
b. Hemineglect 1. Ya 2. Tidak � c. Lainnya, sebutkan................................... 1. Ya 2. Tidak �
6 Hasil Penilaian Algoritma Gadjah Mada 1. Stroke Iskemik 2. Stroke Perdarahan �
7 Skor stroke a. Siriraj b. NIHSS
(0-42) c. MMSE
(0-30) d. MoCA-Ina
(0-30) e. Barthel Index
(0 –100)
i. Saat masuk + / - �.� �� �� �� ��� ii. Saat keluar �� �� �� ���
XI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan Lipid 2. Pemeriksaan Gula darah
Jenis Pemeriksaan 1. Hasil
Pemeriksaan
2. Interpretasi 1 = Lebih dari normal
2 = Normal 3 = Kurang dari
normal
Jenis Pemeriksaan 1. Hasil
Pemeriksaan
2. Interpretasi 1 = Lebih dari normal
2 = Normal 3 = Kurang dari
normal
A. Total Kolesterol (TCHOL) ��� mg/dL � A. Kadar Gula Darah
Sewaktu ��� mg/dL �
B. Low Density Lipoprotein (LDL) ��� mg/dL � B.
Kadar Gula Darah Puasa ��� mg/dL �
C. High Density Lipoprotein (HDL) �� mg/dL � C
Kadar Gula Darah 2 jam PP ��� mg/dL �
D. Trigliserida (TGs) ��� mg/dL � D. Kadar HbA1C �.�% �
4
XI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Lanjutan)
3. Pemeriksaan Pembekuan Darah 5. Pemeriksaan Analisis Gas Darah 8. Pemeriksaan Fungsi Ginjal
Jenis Pemeriksaan 1. Hasil
Pemeriksaan
2. Interpretasi 1 = Lebih dari normal
2 = Normal 3 = Kurang dari normal
Jenis Pemeriksaan 1. Hasil
Pemeriksaan
2. Interpretasi 1 = Lebih dari normal
2 = Normal 3 = Kurang dari normal
Jenis Pemeriksaan 1. Hasil Pemeriksaan
2. Interpretasi 1 = Lebih dari normal
2 = Normal 3 = Kurang dari normal
A. PT ��.�detik � A. PaO2 ��mmHg � A. Asam Urat �.�mg/dL �
B. aPTT ��.�detik � B. PaCO2 �� mmHg � B. Ureum �� mg/dL �
C. Plasma Fibrinogen ��� mg/dL � C. pH �.� � C. Serum Kreatinin �.� mg/dL �
D. D dimer �.� mg/dL � D. BE �.� �
E. TAT ��.�% � 6. Pemeriksaan Fungsi Liver 9. Pemeriksaan Darah Lengkap
F. INR ��.� �
Jenis Pemeriksaan 1. Hasil
Pemeriksaan
2. Interpretasi 1 = Lebih dari normal
2 = Normal 3 = Kurang dari normal
Jenis Pemeriksaan 1. Hasil Pemeriksaan 2. Interpretasi
1 = Lebih dari normal 2 = Normal
3 = Kurang dari normal
4. Pemeriksaan Elektrolit A. SGPT ���.� U/L � A. Total RBC �.�� x10 6/µl �
Jenis Pemeriksaan 1. Hasil
Pemeriksaan
2. Interpretasi 1 = Lebih dari normal
2 = Normal 3 = Kurang dari normal
B. SGOT ���.� U/L � B. Total WBC �.� x10 3/ mm3 �
C. Albumin �.� g/dL �
C. Hemoglobin (HB) ��.� g/dL �
A. Natrium (Na+) ��� mEq/L � D. Gamma-GT ���.� U/L �
D. Hematokrit (Ht) ��% � B. Kalsium (Ca2+) ��.� mEq/dL � 7. Pemeriksaan Marker Inflamasi E. Trombosit ��� x10 3 / µl � C. Kalium (K+) �.� mEq/L �
Jenis Pemeriksaan 1. Hasil
Pemeriksaan
2. Interpretasi 1 = Lebih dari normal
2 = Normal 3 = Kurang dari normal
F. LED ���/ jam � D. Magnesium (Mg2+) ��� mEq/L � G. MCV = Ht / RBC ��.� x10 -15 �
E. Chlorine (Cl – ) ��� mEq/dL � A. CRP ��mg/L � H. MCH = HB / RBC ��.� x10 -12 �
I. MCHC = HB /Ht ��.� g/dL �
5
XII. PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAM (EKG)
1 Pemeriksaan EKG 1. Ya 2. Tidak � lanjut ke Blok XIII �
a. Tanggal Pemeriksaan ��-��-����
Tanggal Bulan Tahun b. Jam Pemeriksaan (24 jam) ��:��
Jam Menit 2.
Hasil Pemeriksaan (isikan 1 = Ya dan 2 = Tidak) 1. Normal � 2. AF � 3. Iskemi � 4. LVH � 5. Lainnya �
XIII. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1. Pemeriksaan Foto Thorax 1. Ya 2. Tidak � lanjut ke no. 2 � a. Tanggal Pemeriksaan ��-��-����
Tanggal Bulan Tahun
b. Jam Pemeriksaan (24 jam) ��:��
Jam Menit c. Hasil Pemeriksaan
(isikan 1 = Ya dan 2 = Tidak) 1. Normal � 2. BP � 3. Infiltrat � 4. Elongasi Aorta � 5. Lainnya �
2. Pemeriksaan CT-Scan Kepala 1. Ya 2. Tidak � lanjut ke no. 3 �
a. Tanggal Pemeriksaan ��-��-����
Tanggal Bulan Tahun
b. Jam Pemeriksaan (24 jam) ��:��
Jam Menit c. Hasil Pemeriksaan
(isikan 1 = Ya dan 2 = Tidak) 1. Normal � 2. Infark Lakunar �
3. Infark Teritorial � 3. ICH � 4. SAH �
5. IVH
�
3. Pemeriksaan MRI Kepala 1. Ya 2. Tidak � lanjut ke no. 4 �
a. Tanggal Pemeriksaan ��-��-����
Tanggal Bulan Tahun
b. Jam Pemeriksaan (24 jam) ��:��
Jam Menit c. Hasil Pemeriksaan MRI Kepala (Isikan 1 = Ya dan 2 = Tidak)
1. Normal �
2. Infark Lakunar � 4. ICH � 6. IVH �
3. Infark Teritorial � 5. SAH � 7. White Matter
Hyperintensity �
4. Pemeriksaan MRA Kepala 1. Ya 2. Tidak � lanjut ke blok XIV �
a. Tanggal Pemeriksaan ��-��-����
Tanggal Bulan Tahun
b. Jam Pemeriksaan (24 jam) ��:��
Jam Menit c. Hasil pemeriksaan MRA (Isikan 1 = Ya dan 2 = Tidak)
1. Stenosis � 2. AVM � 3. Aneurisma �
XIV. TERAPI
1 Oksigen 1. Ya 2. Tidak 1. Nasal � 2. Mask � 3. Ventilator � 4. Tracheostomi �
2 a. Indikasi pemberian t-PA 1. Ya 2. Tidak ���� Lanjut Ke 4 � b. Bila Ya, apakah dilakukan
pemberian t-PA? 1. Ya, karena onset kurang dari 3 jam periode jendela ���� Lanjut Ke 2.c
2. Ya, karena inset 3 - 4.5 jam periode jendela ���� Lanjut Ke 2.c
3. Tidak � Lanjut ke 3 �
c. Jenis t-PA yang diberikan 1. Streptokinase 2. Urokinase 3. Alteplase 4. Lainnya, ......................................
�
d. Total dosis t-PA (mg) ���
���� Lanjut Ke 4
3 Alasan tidak diberikan t-PA (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)
a. Perdarahan organ dalam aktif (kurang dari 22 hari) � h. Kejang �
b. Hasil CTscan (ICH, SAH, atau gambaran infark lainnya) � i. Suspek perdarahan subarachnoid � c. Riwayat perdarahan intrakranial atau aneurysma otak
atau malformasi vaskular atau tumor otak � j. Subacute Bacterial Endocarditis (SBE) �
d. Platelets kurang dari 100,000, PTT lebih dari 40 detik pasca heparin, atau PT lebih dari 15 atau INR lebih dari 1.7
� k. Fasilitas (MRI) tidak tersedia di rumah sakit ini �
e. Pasca operasi intrakranial atau spinal, trauma kepala atau stroke (kurang dari 3 bulan)
� l. Terlambat datang ke rumah sakit �
f. Pasca operasi / trauma (kurang dari 15 hari) � m. Lainnya, ………………..………… �
g. Sistol lebih dari 185 mmHg atau Diastol lebih dari 110 mmHg
� n. Lainnya, ………………..………… �
6
XIV. TERAPI (Lanjutan)
4 Obat Antiplatelet (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)
a. GpIIb/3a inj � d. Dipyridamole � g. Trifusal �
b. Aspirin � e. Ticlopidine � h.Lainnya, sebutkan .............................. � c. Cilostazol � f. Clopidogrel � i. Lainnya, sebutkan .............................. �
5 Obat Antikoagulansia (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)
a. Unfractionated heparin � c. Warfarin � e. Dabigatran �
b. Low molecular heparin � d. Rivaroxaban � f. Lainnya, sebutkan .................................... �
6 Obat faktor risiko (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)
a. Anti hipertensi, ………………………………… � b. Anti diabetik, ………………………………….... �
c. Anti dislipidemia
1. Statin, ………………………………......… � 3. Niacin �
2. Fibrat � 4. Lainnya, ……………………………........…… �
7 Obat lainnya (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)
a. Citicholine � d. Neuropeptide (short chain ACTH) � g. Mannitol � j. Asam Tranexamat �
b. Neuroaid � e. Nimodipine � h. Pentoxifilin � k. Vitamin K �
c. Piracetam � f. Lumbrokinase � i. Obat anti kejang � l. Lainnya, ................. �
8 Infus (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak) a. NaCl 0,9 % � b. Ringer laktat � c. Ringer asetat �
9 Makanan (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak) a. Enteral � b. Parenteral � c. Lainnya, ………………… �
10 Neurorestorasi (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)
a. Fisik � b. Kognitif �
XV. KOMPLIKASI
1 a. Tanggal terdeteksi ��-��-����
Tanggal Bulan Tahun b. Jam Pemeriksaan (24 jam) ��:��
Jam Menit 2. Bentuk Komplikasi (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)
a.Stress Ulcer �
b. UTI �
c. HAP �
d. Ulkus dekubitus �
e. AF �
f. VTE (DVT/Emboli) �
g. Lainnya �
sebutkan ……………………
XVI. KEADAAN SAAT KELUAR
1 a. Tanggal pulang ��-��-����
Tanggal Bulan Tahun b. Jam pulang (24 jam) ��:��
Jam Menit 2
a. Diagnosis masuk RS terkait stroke (ICD-X) ���.��
b. Diagnosis keluar RS terkait stroke (ICD-X) ���.��
3 Keadaan pasien saat pulang 1.Sembuh 2. Membaik 3. Memburuk
4. Meninggal kurang dari 48 jam ���� SELESAI
5. Meninggal lebih dari 48 jam ���� SELESAI �
4 Cara keluar
1. Diizinkan 2. Pulang atas permintaan sendiri 3. Dirujuk
�
5 Tempat pemeriksaan lanjutan (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak) a. Rawat jalan � b. Home care � c. Perawatan mandiri �
6 Obat yang diresepkan saat pasien pulang (Isikan Kode 1 = Ya dan 2 = Tidak)
a. Antiplatelet � d. Antidiabetes � g. Neuroproteksi �
b. Antikoagulan � e. Antidislipidemia � h. Antioksidan �
c. Antihipertensi � f. Nootropik � i. Lainnya,…………………….. �
7 Dilakukan edukasi pasien dan keluarga 1. Ya 2 . Tidak �
7
THE NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE (NIHSS) NAMA PASIEN : TANGGAL PEMERIKSAAN :
UMUR : NAMA PEMERIKSA :
DIAGNOSA MEDIK : NO REKAM MEDIK :
TANGGAL MASUK RS : NO REKAM MEDIK :
NO PARAMETER YANG DINILAI SKALA SKOR
1a. tingkat Kesadaran 0 = sadar penuh
1 = somnolen
2 = stupor
3 = koma
1b. Menjawab pertanyaan. Tanyakan bulan dan usia pasien. Yang dinilai adalah jawaban pertama, pemeriksa tidak diperkenankan membantu pasien dengan verbal atau non verbal.
0 = benar semua
1 = 1 benar/ ETT/ disartria
2 = salah semua/ afasia/ stupor/ koma
1c. Mengikuti perintah. Berikan 2 perintah sederhana; membuka & menutup mata, menggenggam tangan & melepaskannya, atau 2 perintah lain. .
0 = mampu melakukan 2 perintah. 1 = mampu melakukan 1 perintah.
2 = tidak mampu melakukan perintah.
2 Gaze: Gerakan mata konyugat horisontal o = normal
1 = abnormal pada 1 mata
2 = deviasi konyugat kuat atau paresis konyugat pada 2 mata
3 Visual: lapang pandang pada tes konfrontasi. 0 = tidak ada gangguan
1 = kuadrianopsia
2 = hemianopia total
3 = hemianopia bilateral/ buta kortikal
4 Paresis wajah. Anjurkan pasien menyeringai atau mengangkat alis dan menutup mata.
0 = normal
1 = Paresis wajah ringan (lipatan nasolabial datar, senyum asimetris).
2 = paresis wajah partial (paresis wajah bawah total atau hampir total)
3 = paresis wajah total (paresis wajah sesisi atau 2 sisi)
5 Motorik lengan. Anjurkan pasien mengangkat lengan hingga 45 derajat bila tidur berbaring atau 90 derajat bila posisi duduk. Bila pasien afasia berikan perintah menggunakan pantomim atau peragaan.
0 = mampu mengangkat lengan minimal 10 detik
1 = lengan terjatuh sebelum 10 detik
2 = tidak mampu mengangkat secara penuh 90 derajat atau 45 derajat
3 = tidak mampu mengangkat hanya bergeser
4 : tidak ada gerakan
5a. Nilai lengan kiri
5b. Nilai lengan kanan
6 Motorik tungkai. Anjurkan pasien tidur posisi terlentang dan mengangkat tungkai 30 derajat.
0 = mampu mengangkat tungkai 30 derajat minimal 5 detik.
1 = tungkai jatuh ke tempat tidur pada akhir detik ke-5 secara perlahan
2 = tungkai jatuh sebelum 5 detik tetapi ada usaha melawan gravitasi
3 = tidak mampu melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
6a. Nilai tungkai kiri
6b. Nilai tungkai kanan
8
7 Ataksia anggota badan. Menggunakan tes tunjuk jari - hidung.
0 = tidak ada ataksia
1 = ataksia pada satu ekstremitas
2 = ataksia pada 2 atau lebih ekstremitas
8 Sensorik. Lakukan tes pada seluruh tubuh; tungkai, lengan, badan, dan wajah. Pasien afasia diberi nilai 1. Pasien stupor atau koma diberi nilai 2.
0 = Normal
1 = gangguan sensori ringan hingga sedang. Ada gangguan sensori terhadap nyeri tetapi masih merasa bila disentuh. 2 = gangguan sensori berat atau total.
9 Bahasa terbaik. Anjurkan pasien untuk menjelaskan suatu gambar atau membaca suatu tulisan. Bila pasien mengalami kebutaan, letakkan suatu benda di tangan pasien dan anjurkan untuk menjelaskan benda termaksud. Pasien dengan intubasi anjurkan untuk menulis.
0 = normal.
1 = afasia ringan hingga sedang; bicara kurang lancar
2 = afasia berat
3 = mute, afasia global, coma
10 Disartria. 0 = normal
1 = disartria ringan
2 = disartria berat
11 Neglect atau inatensi 0 = tidak ada neglect
1 = tidak ada atensi pada salah satu modalitas berikut; Visual, tactile, auditory, spatial, or personal inattention.
2 = tidak ada atensi pada lebih dari satu modalitas.
TOTAL NILAI:
Keterangan:
Skor < 5 : defisit neurologis ringan
Skor 6-14 : defisit neurologis sedang/ cukup berat
Skor 15-24 : defisit neurologis berat
Skor > 25 : defisit neurologis sangat berat
9
PEMERIKSAAN STATUS MINI MENTAL Nama : Pendidikan :
Usia : Tgl Pemeriksaan :
Pekerjaan :
I. ORIENTASI 1. Tanggal
2. Hari
3. Bulan
4. Tahun
5. Musim
6. Ruangan (klinik, lantai)
7. Rumah Sakit
8. Kota
9. Propinsi
10. Negara
II. REGISTRASI 11. Bola
12. Melati
13. Kursi
III. ATENSI/KALKU-
LASI
(serial 100-7 atau sebut urutan
huruf kata WAHYU dari
belakang)
14. 93 atau U
15. 86 atau Y
16. 79 atau H
17. 72 atau A
18. 65 atau W
IV. REKOL 19. Bola
20. Melati
21. Kursi
V. BAHASA
- Penamaan
- Pengulangan
- Pemahaman
- Membaca dan
pemahaman
bahasa tulis
- Menulis
22. Jam tangan / arloji
23. Pensil
24. Namun, tanpa, dan bila
25. Ambil kertas ini dengan tangan kanan
26. Lipatlah menjadi dua
27. Letakkan di lantai
28. PEJAMKAN MATA
ANDA
29. Tulis kalimat lengkap
VI. VISUOKONSTRUK
SI
30. Tiru gambar ini
SKOR TOTAL
10
11
Nama Pasien :
Jenis Kelamin & Umur :
No Med.Rec :
Tanggal :
INDEKS ADL BARTHEL ( BAI )
NO Fungsi Skor Keterangan
Nilai Skor
Sebelum
sakit
Saat
sakit
Minggu
1 RS
Minggu
II RS
Minggu
III RS
Minggu
IV RS
Saat
pulang
dari
RS
1 Mengendalikan rangsang
defekasi
0 Tak terkendali/ tak
teratur ( perlu
pencahar )
1 Kadang-kadang tak
terkendali
2 Terkendali teratur 2 Mengendalikan rangsang
berkemih
0 Tak terkendali/ pakai
kateter
1 Kadang-kadang tak
terkendali (1x 24 Jam)
2 Mandiri 3 Membersihkan diri ( cuci
muka,sisir rambut,sikat
gigi )
0 Butuh pertolongan
orang lain
1 mandiri
4 Penggunaan
Jamban,masuk dan
keluar
(melepaskan,memakai
celana,membersihkan,me
nyiram )
0 Tergantung
pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan
pada beberapa
kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri
keiatan yang lain
2 Mandiri 5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong
memotong makanan
2 Mandiri 6 Berubah sikap dari
berbaring ke duduk
0 Tidak mampu 1 Perlu banyak bantuan
untuk bisa duduk ( 2
orang )
2 Bantuan minimal 2
orang
3 Mandiri 7 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa ( pindah ) dengan
kursi roda
2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 mandiri 8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu
(misalnya mengancing
baju)
2 Mandiri 9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri TOTAL SKOR
Keterangan : Skor 0-4 : Ketergantungan total
Skor 5 - 8 : Ketergantungan Berat
Skor 9 - 11 : Ketergantungan sedang
Skor 12 – 19 : Ketergantungan ringan
Skor 20 : Mandiri