CRF SCA BPC - cardiol.br · Paciente apresenta algum fator de risco ou outras comorbidades além do...
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FICHA CLÍNICA
N° DE IDENTIFICAÇÃO:
N° centro N° paciente
SÍNDROME CORONARIANA AGUDAC
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
capa_Síndrome Coronariana Aguda_.pdf 1 01/10/2015 13:47:12
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CADASTRO
DADOS DEMOGRÁFICOS
Nome:
Raça: Branco Pardo Negro Amarelo Índigena Nome da mãe:
Número prontuário: Sexo: Masculino Feminino
Número no estudo: Número cartão SUS:
Endereço:
CPF:
Telefones residencial: Telefone para recado:
Celular: Outros contatos (familiares):
E-mail:
Data de Nascimento: / / (> 18 anos)
ELEGIBILIDADE
Sim Não
Critérios de Inclusão
Maior que 18 anos.
Diagnóstico primário de Síndrome Coronariana Aguda
Consentimento do paciente em participar do estudo.
Critérios de Exclusão
Pacientes com SCA após revascularização miocárdica (intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização do miocárdio) ou procedimentos cirúrgicos maiores durante a mesma internação.
SELEÇÃO
Data inclusão no estudo: / /
CID-10: IC: I50 (50.0; 50.1 e 50.9) FA: I-48 SCA: I20, I21 e I22
Ponto de Origem para Admissão
ou Visita
Residência SAMU
Transferido de instituição com plano ou programa de cuidados paliativos/ casa repouso Unidade Pronto Atendimento (UPA)
Transferido de outro hospital Clínica/consultório médico
Ambulatório da instituição Informação não disponível
Referenciado UBS
Se proveniente de outra instituição de saúde, data da admissão na instituição origem: / /
Internação atual por liminar? Sim Não
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HISTORICO MÉDICO
Paciente apresenta algum fator de risco ou outras comorbidades além do motivo de internação? Sim Não
Anote todas que se aplicam Sim Não Não documentado
Ano de diagnóstico
Historico
Médico
FATORES DE RISCO E COMORBIDADES
Hipertensão Arterial
Diabetes
Dislipidemia
Acidente cerebrovascular/ AIT
Doença carotídea
Doença da artéria coronária
Doença vascular periférica
Infarto agudo do miocárdio
Fluter atrial/FA (permanente ou recorrente)
Insuficiencia cardíaca
Doença de Chagas
Doença reumática cardíaca
Doença valvar
DPOC/Asma
Apnéia do sono
Doença hepática
IRC dialítica
IRC crônica (Cr >2.0)
Anemia
Hipertireoidismo
Hipotireodismo
Depressão
Cancer orgão sólido
Cancer hematologico
Outros
Paciente tem histórico de procedimentos cardiológicos prévios? Sim Não
PROCEDIMENTOS PRÉVIOS
Angioplastia coronária
Cirurgia de revascularização do miocárdio
Marcapasso definitivo
Terapia de Ressincronização cardíaca (TRC)
Cardiodesfibrilador implantável (CDI)
Prótese valvar
Dispositivo de assistência ventricular
Transplante cardíaco
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ADMISSÃO SCA
VARIÁVEIS SOCIOECONÔMICAS E CLÍNICAS
Data e Hora Admissão: / / : Desconhecida/ Indeterminado
Fonte pagamento: Saúde Suplementar Particular SUS
Acompanhamento médico nesta internação: Clínico geral Cardiologista Outra especialidade
Grau de
Escolaridade:
Não alfabetizado Ensino médio incompleto
Fundamental incompleto Ensino superior incompleto
Fundamental completo Ensino superior completo
Renda Familiar:
Menor ou igual a 1 salário mínimo
Maior que 1 a menor ou igual a 2 salários mínimos
Maior que 2 a menor ou igual a 5 salários mínimos
Maior que 5 a menor ou igual a 10 salários mínimos
Maior que 10 salários mínimos
Hábitos de Vida
Tabagismo: Não Atual Ano de início: Cigarros/dia Passado Duração/anos: Cigarros/dia:
Etilismo: Sim Não g/dia:
Uso de drogas ilícitas: Sim Não Não documentada
Se sim: Crack Cocaína Outros
Exercício físico: Sim NãoDuração: < 30 minutos >= 30 minutosFrequência: 1x/semana 2x/semana 3x/semana >3x/semana
Avaliação
funcional
Compreensão: Normal Prejudicada Desconhecido
Atividade de vida diária: Independente Parcialmente assistido
Totalmente assistido Desconhecido
Inicio dos
sintomas
Data: / / Não documentado Hora (estimada): : Não documentado
Data/Hora último episódio de dor: / / : Não documentado
Tipo de SCA AI IAM s/SST IAM c/ SST
Obtenção do
primeiro ECG pré-hospitalar Intra-hospitalar
Data/Hora
primeiro ECG / / : Não documentado
Primeiro ECG realizado em até 10 minutos da entrada no hospital? Sim Não Não documentado
Alterações ECG
Infra ST ( > 0,5mm novo ou presumivelmente novo)
Inversão onda T > 2mm
Supra ST > 2mm em pelo menos 2 derivações contíguas em homens ou 1,5mm em mulheres em V2-V3 e/ou 1mm em outras derivações contíguas precordiais ou periféricas
Presença de ondas Q patológicas
Achatamento ou inversão da onda T em derivações com ondas R predominantes
Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo
Bloqueio de ramo direito novo ou supostamente novo
Sem alterações
Se ECG alterado, quando foi diagnosticado? Primeiro ECG ECG subsequente
Se diagnóstico no ECG subsequente, qual data e hora? / / :
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Sinais vitais
(na admissão)
Não
documentado
Altura: cm
Peso: Kg
IMC cm
FC: bpm
PA (posição supina): ______/______ mmHg (sist/diast)
IC Aguda? Sim Não
Classificação de KILLIP I II III IV
Parada Cardiorrespiratória (PCR)? Sim Não
Se PCR sim, onde? pré-hospitalar no hospital de origem
Recorrência de dor torácica dentro das primeiras 24horas? Sim Não
Paciente recebeu aspirina nas primeiras 24 horas de internação? Sim Não Não documentado
Paciente recebeu inibidores seletivos da adenosina difosfato-ADP
nas primeiras 24 horas de internação? Sim Não Não documentado
Se sim, qual? Clopidogrel Ticlopidina Prasugrel Ticagrelor
MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR
Sim Não
Antiagregantes e anticoagulantes
AspirinaOutros antiplaquetáriosAnticoagulantesHipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal
Beta BloqueadorInibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA)Bloqueador do receptor da angiotensina IIIvabradinaBloqueador de Ca2+ HidralazinaNitratosAntiarrítmicosAlfa-bloqueadoresHipolipemiantes
EstatinasOutros hipolipemiantes não estatinasInotrópicos
DigoxinaDiuréticos
Diurético alçaDiurético tiazídicoEspirolactonaOutros medicamentos
Hipoglicemiantes injetáveisHipoglicemiante oralAnti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2AntidepressivosInibidores da bomba de prótons (IBPs)AlopurinolNa ultima semana, quantas vezes o senhor (a) deixou de tomar uma dose de qualquer medicação para o coração?
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QUESTIONÁRIO WHOQOL-BREVE: ADMISSÃO
Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha.
Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas semanas.
Em relação as duas últimas semanas ….
Q1. Como você avaliaria sua qualidade de vida? (w1)1. Muito ruim2. Ruim3. Nem ruim nem boa4. Boa5. Muito boa
As questões 2 a 12 perguntam sobre quão bem ou satisfeito
você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas
últimas duas semanas.
mui
to
insa
tisfe
ito
insa
tisfe
ito
nem
sat
isfe
ito
nem
insa
tisfe
ito
satis
feito
mui
to s
atis
feito
Q2. Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde? (w2) 1 2 3 4 5
Q3. Quão satisfeito(a) você está com o seu sono? (w16) 1 2 3 4 5
Q4. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia? (w17) 1 2 3 4 5
Q5. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade para o trabalho? (w18) 1 2 3 4 5
Q6. Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo? (w19) 1 2 3 4 5
Q7. Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)? (w20) 1 2 3 4 5
Q8. Quão satisfeito(a) você está com sua vida sexual? (w21) 1 2 3 4 5
Q9. Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos? (w22) 1 2 3 4 5
Q10. Quão satisfeito(a) você está com as condições do local onde mora? (w23) 1 2 3 4 5
Q11. Quão satisfeito(a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde? (w24) 1 2 3 4 5
Q12. Quão satisfeito(a) você está com o seu meio de transporte? (w25) 1 2 3 4 5
As questões 13 a 19 são sobre o quanto você tem sentido
algumas coisas nas últimas duas semanas e as respostas
variam de acordo com a seguinte escala:
nada
mui
to p
ouco
mai
s ou
men
os
bast
ante
extr
emam
ente
Q13. Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa? (w3) 1 2 3 4 5
Q14. O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária? (w4) 1 2 3 4 5
Q15. O quanto você aproveita a vida? (w5) 1 2 3 4 5
Q16. Em que medida você acha que a sua vida tem sentido? (w6) 1 2 3 4 5
Q17. O quanto você consegue se concentrar? (w7) 1 2 3 4 5
Q18. Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária? (w8) 1 2 3 4 5
Q19. Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)? (w9) 1 2 3 4 5
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As questões 20 a 25 perguntam sobre quão completamente
você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas
últimas duas semanas.
nada
mui
to p
ouco
méd
io
mui
to
com
plet
amen
te
Q20. Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia? (w10) 1 2 3 4 5
Q21. Você é capaz de aceitar sua aparência física? (w11) 1 2 3 4 5
Q22. Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades? (w12) 1 2 3 4 5
Q23. Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia (w13) 1 2 3 4 5
Q24. Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer? (w14) 1 2 3 4 5
Q25. Quão bem você é capaz de se locomover? (w15) 1 2 3 4 5
Q26. Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão? (w26)1. nunca2. algumas vezes3. frequentemente4. muito frequentemente5. sempre
REGISTROS DO ENTREVISTADOR
1. Grau de dificuldade encontrada pelo entrevistador1. Nenhuma2. Pequena3. Média4. Grande5. Muito grande
2. Tempo de entrevista: / / minutos
ESCALA VISUAL ANALÓGICA
Para ajudar as pessoas a dizer quão bom ou ruim o seu estado de saúde é nós desenhamos uma escala (semelhante a um termômetro) na qual o melhor estado de saúde que possa imaginar é marcado por 100 e o pior estado de saúde que possa imaginar é marcado por 0.
Gostaríamos que indicasse nesta escala quão bom ou ruim é, na sua opinião, o seu estado de saúde hoje. Por favor, marque na escala o ponto que melhor classifica o seu estado de saúde hoje, considerando 0 o pior estado de saúde possível e 100 saúde perfeita.
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INTERNAÇÃO SCASim Não Contraindicado
Tratamento parenteral
durante internação
(marcar todas que se aplicam)
Nenhum
Inibidor GP IIb/IIIa
Eptifibatide
Tirofiban
Abcimab
Se Sim, Data/Hora Início:
Se Eptifibatide ou Tirofiban, Dose:
Completa Reduzida Outros
Anticoagulante
Se sim, anticoagulante iniciado nas primeiras 24 horas de internação? Sim Não Não documentado
Qual: Heparina não fracionada Enoxaparina (subcutânea)
Estratégias reperfuão
Candidato a reperfusão Sim Não Se sim, realizada perfusão? Sim NãoSe não:
Sem supra ST/BRE Diagnóstico IAM não definido Dor precordial resolvida Elevação ST resolvida Sintomas IAM >12 hs Sem dor precordial
Uso de trombolítico Sim Não Contraindicado
Se sim:
Qual trombolítico? Tenecteplase Alteplase Estreptoquinase Outros Não documentado
Qual a dose? Dose completa Dose reduzida Não documentado
O Início da dose: / / : Não documentado
Terapia trombolítica dentro 30 minutos da admissão hospitalar?
Sim Não Não Documentado
Apresentou critérios de reperfusão?
Sim Não Não Documentado
Se contraindicado, qual a razão da contra-indicação:
Sangramento recente (< 4 semanas)
AVE isquêmico nos últimos 3meses (Exceto AVEi agudo dentros das 3 primeiras horas)
Presença de hemorragia intracraniana
Gestação
Cirurgia recente ou trauma
Reação alérgica ao trombolítico
Neoplasia intracraniana, malformação AV, ou aneurisma
Cuidados paliativos
Hipertensão descontrolada grave
Trauma próximo a face importante (últimos 3 meses)
Suspeita dissecção aórtica
Tempo porta balão < 90 min
Úlcera péptica ativa
RCP traumática
Sem razão documentada
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Estratégias reperfusão
Cateterismo diagnóstico Sim Não Contraindicado
Data: / /
Lesões: 1 2 >= 3
Tronco CE >= 50% Sim Não
Se sim e RM previa, enxerto: oclusão total com obstrução significante sem obstrução significante pérveo
DA proximal >=70% Sim Não
Se sim e RM previa, enxerto: oclusão total com obstrução significante sem obstrução significante pérveo
Angioplastia coronária do vaso culpado? Sim Não Contraindicado
Se sim, qual foi a indicação?
Primária - IAM c/ SST Facilitada (IAM c/ SST estável, após trombolítico com sucesso)
Resgate (após falencia trombolítico) IAM c/ SST instável, > 12hs princípio sintomas
SCA s/ SST IAM c/ SST estável, > 12 hrs princípio sintomas
Data: / / Hora:
Stent alocado: Sim Não
Se sim: Farmacológico Não-farmacológico
Se sim, apenas na lesão culpada? Sim Não
Local acesso arterial: Radial Braquial Femoral
Angioplastia primária? Sim Não
Se não, qual a razão da não realização?
Punção venosa não compressivel Cuidados paliativos
Sangramento ativo na chegada < 24 hs Reação alergica ao contraste IV
Anatomia inadequada Dificuldade de acesso a um serviço de hemodinâmico em tempo hábil
Trombolítico administrado Outros
Reperfusão espontânea Nenhuma razão documentada
Recusa paciente/familia
Se sim, realizada dentro de 90 min da admissão hospitalar?
Sim Não Não Documentado
Se > 90 minutos da admissão, qual a razão do atraso?
Dificuldade acesso vascular
PCR ou necessidade IOT antes ATC
Atraso do paciente em buscar serviço de saúde
Dificuldade acessar lesão durante ATC
Atraso de diagnóstico médico
Atraso de transporte interhospitalar
Atraso operacional da instituição (tempo porta-balão)
Nenhum
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Função Ventricular
Método de obtenção:
Não realizado Ecocardiograma Gated SPECT
RNM Ventriculografia
Realizado: Nesta internação < 1 ano > 1 ano
FEVE: % Não documentado
Método de avaliação Teicholz Simpson
Diâmetro átrio esquerdo: mm Não documentado
Grau de disfunção ventricular
Normal Moderada Não documentado
Leve Grave
Estratificação não
invasiva
Teste de estresse não invasivo: Sim Não
Se sim: Cintilografia Eco estresse
Teste ergométrico RNM
Se Sim, Data: / /
Positivo para isquemia? Sim Não
Outros Procedimentos
Cirurgia
Revascularização
Miocárdio
Sim Não Contraindicado
Data: / /
Angioplastia do vaso não
relacionado ao infarto Sim Não
Data: / / Hora: :
Stent alocado: Sim Não
Se sim: Farmacológico Não-farmacológico
Exames Laboratoriais
Troponina
Inicial
Coletado? Sim Não
Pico
Coletado? Sim Não
Valor: ng/ml I T Ultra sensível
Valor: ng/ml I T Ultra sensível
Valor superior normalidade (ref ): Valor superior da normalidade (ref ):
CK-Total
Inicial
Coletado? Sim Não
Pico
Coletado? Sim Não
Valor: Valor:
IU/L % IU/L %
(mg/ml)/ IU ng/ml (mg/ml)/ IU ng/ml
CK-MB
Inicial
Coletado? Sim Não
Pico
Coletado? Sim Não
Valor: IU/L % Valor: IU/L %
(mg/ml)/ IU ng/ml (mg/ml)/ IU ng/ml
Valor superior normalidade (ref ): Valor superior normalidade (ref ):
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Exames Laboratoriais
Creatinina
InicialColetado? Sim Não
PicoColetado? Sim Não
Valor: Data: Valor: Data:
Hemoglobina
InicialColetado? Sim Não
Menor valor
durante IH
Coletado? Sim Não
Valor: Data: Valor: g/dL Data:
Hemoglobina Glicada Coletado? Sim Não Valor: %
INR Coletado? Sim Não Valor: Data:
Lipídios:
Coletado? Sim Não Data: Valor alterado: Sim Não
CT: mg/dL LDL: mg/dL HDL: mg/dL TG: mg/dL
BNP inicial
Coletado? Sim Não Data: Hora: Valor: (pg/ml)
NT-Pró-BNP inicial
Coletado? Sim Não Data: Hora: Valor: (pg/ml)
Alfabetismo em
Saúde
PALAVRA PRINCIPAL PALAVRAS DE ASSOCIAÇÃO Não sei
1. OSTEOPOROSE osso músculo
2. PAPANICOLAOU teste vacina
3. ABORTO matrimônio perda
4. HEMORROIDA veias coração
5. ANORMAL similar diferente
6. MENSTRUAL mensal diário
7. COMPORTAMENTO pensamento conduta
8. CONVULSÃO tonto tranquilo
9. RETAL regador supositório
10. APÊNDICE coceira dor
11. ARTRITE estômago articulação
12. CAFEÍNA energia água
13. COLITE instestino bexiga
14. VESÍCULA BILIAR artéria órgão
15. ICTERÍCIA amarelo branco
16. PRÓSTATA circulação glândula
17. INCESTO família vizinhos
18. TESTÍCULO óvulo esperma
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FORMULARIO DE ALTA HOSPITALAR
Data/Hora de Alta: / / : Hora desconhecida
Número de dias internado em unidade fechada: Não se Aplica
Qual foi o destino do paciente após
a alta?
1- Domicílio
2 - Domicílio com Home care
3 - Casa de Repouso
4- Instituição de Caridade
5- Saída sem recomendação médica
6- Transferência Hospitalar
7 - Óbito (preencher ficha específica)
8 - Não registrado ou indeterminado
Se transferência hospitalarTransferência para ATC? Sim Não
Transferência para CRVM? Sim Não
Descrito em prontuário decisão sobre medidas de conforto apenas (paliativo)?
Sim Não Não documentado
Sinais Vitais (o mais próximo da alta)
PA / mmHg Não documentado
FC bpm Não documentado
Peso kg Não documentado
Exames laboratoriais (o mais próximo da alta)
Creatinina: mg/dL
Hemoglobina: g/dL
MEDICAMENTOS PRESCRITOS NA ALTA HOSPITALAR
Sim Não Contraindicado Qual Dose/dia
Antiagregantes e anticoagulantes
Aspirina mg
Outros antiplaquetários mg
Anticoagulantes mg
Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal
Beta Bloqueador mg
IECA mg
BRA mg
Ivabradina mg
Bloqueador de Ca2+ mg
Hidralazina mg
Nitratos mg
Antiarrítmicos mg
Alfa-bloqueadores mg
Hipolipemiantes
Estatinas mg
Outros hipolipemiantes não estatinas mg
Inotrópicos
Digoxina mg
Diuréticos
Diurético alça mg
Diurético tiazídico mg
Espirolactona mg
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AÇÕES PREVENTIVAS
Sim Não Não documentado Não se aplica
Paciente foi aconselhado para parar o tabagismo?
O paciente ou o cuidador receberam material educacional?
Orientações de Mudança de estilo de vida?
Orientações de controle de peso?
Recomendação para nível de atividade física?
Referenciado para reabilitação cardíaca?
Orientações para uso das medicações prescritas?
Agendamento de visitas para acompanhamento?
Data/hora da 1ª visita de acompanhamento / / : Desconhecido
Local 1ª visita de acompanhamento
Consultório/Ambulatório
Visita com Home Care
Programa Médico de Família
Outros
Não documentado
Razões médicas ou do paciente para não ter agendado visita de acompanhamento? Sim Não
Foi dada orientações sobre terapia
anticoagulante? Sim Não Paciente não está em uso de anticoagulantes
Planejado seguimento de INR? Sim Não Não aplicável Não documentado
Se sim, quem acompanhará o INR?
Monitoramento domiciliar
Clínica de anticoagulação
Controle com o médico do hospital
Controle com outro médico (não do hospital de origem)
Não documentado
ADMINISTRATIVO
CID-10: Código do diagnóstico principal
CID-10: Código dos diagnósticos secundários
1.
2.
3.
Outros medicamentos
Hipoglicemiantes injetáveis
Hipoglicemiante oral
Anti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2
Antidepressivos
Inibidores da bomba de prótons (IBPs)
Alopurinol
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13
FORMULÁRIO DE SEGUIMENTO 30 DIAS
Data do Contato: / /
O paciente foi a óbito? Sim Não Não documentado
* Caso afirmativo, preencher formulário específico
O paciente foi admitido no serviço de emergência (permanência < 24h) desde o último contato? Sim Não
Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/NA
O paciente foi hospitalizado (permanência > 24h) desde o último contato? Sim Não
* Caso afirmativo, preencher formulário Desfecho Clínico
Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/NA
Data da primeira hospitalização pós-evento index / /
Paciente realizou algum procedimento médico cardíaco desde o último contato?
Sim Não
Se sim, selecione todos os aplicáveis:
Cateterísmo cardíaco (Direito e/ou esquerdo) Marcapasso Balão intra-aortico (BIA)
Angioplastia coronária Terapia de
ressincronização cardíaca
Dispositivo de assistencia ventricular (DAV)
Cirurgia revascularização miocárdio Cardiodesfibrilador implantável
Transplante Cardíaco Ablação de FA
Cirurgia valvar Cardioversão química/elétrica
Outras cirurgias cardíacas Diálise/Ultrafiltração
Paciente teve alguma consulta ambulatorial após o último contato? Sim Não
Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/NA
Se sim, onde foi atendido?
Médico de Família Ambulatório do SUS
Consultório Particular/ Convênio Ambulatório da própria instituição
MEDICAMENTOS EM USO
Sim Não Contraindicado Qual Dose/dia
Antiagregantes e anticoagulantes
Aspirina mg
Outros antiplaquetários mg
Anticoagulantes mg
Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal
Beta Bloqueador mg
IECA mg
BRA mg
Ivabradina mg
Bloqueador de Ca2+ mg
Hidralazina mg
Nitratos mg
Antiarrítmicos mg
Alfa-bloqueadores mg
Hipolipemiantes
Estatinas mg
Outros hipolipemiantes não estatinas mg
Inotrópicos
Digoxina mg
Diuréticos
Diurético alça mg
Diurético tiazídico mg
Espirolactona mg
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AÇÕES PREVENTIVAS
Qual a situação atual do paciente em relação ao tabagismo quando comparado ao último contato?
Parou de fumar
Diminuiu número de cigarros
Aumentou número de cigarros
Inalterado
Paciente começou a fumar
Não aplicável
Se diagnóstico secudário de IC
Controle peso:Com que frequência o paciente se pesa?
diariamente semanalmente mensalmente nao se pesa regularmente
Data da última vez que se pesou? / / Valor: KgApresenta ganho de peso maior que 2 Kg por semana?
Sim Não
Dieta:Houve redução no consumo de alimentos ricos em sódio (temperos prontos, embutidos, alimentos industrializados, fast food)?
Sim NãoPaciente realiza restrição hídrica?
Sim NãoSe sim, quantos mililitros de líquido consome por dia? mL
Paciente vem realizando atividade física?
Sim
Não
Se sim, qual a duração? < 30 min > = 30 min
Frequência:
1x/semana 3x/semana
2x/semana > 3x/semana
Paciente tem frequentado serviço de reabilitação cardíaca? Sim Não Não aplicável
Se uso de anticoagulante, o paciente tem feito acompanhamento do INR? Sim Não Não aplicável
Outros medicamentos
Hipoglicemiantes injetáveis
Hipoglicemiante oral
Anti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2
Antidepressivos
Inibidores da bomba de prótons (IBPs)
Alopurinol
Na ultima semana, quantas vezes o(a) senhor (a) deixou de tomar uma dose de qualquer medicação para o coração?
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FORMULÁRIO DE SEGUIMENTO 6 MESES
Data do Contato: / /
O paciente foi a óbito? Sim Não Não documentado
* Caso afirmativo, preencher formulário específico
O paciente foi admitido no serviço de emergência (permanência < 24h) desde o último contato? Sim Não
Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/NA
O paciente foi hospitalizado (permanência > 24h) desde o último contato? Sim Não
* Caso afirmativo, preencher formulário Desfecho Clínico
Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/NA
Data da primeira hospitalização pós-evento index / /
Paciente realizou algum procedimento médico cardíaco desde o último contato?
Sim Não
Se sim, selecione todos os aplicáveis:
Cateterísmo cardíaco (Direito e/ou esquerdo) Marcapasso Balão intra-aortico (BIA)
Angioplastia coronária Terapia de
ressincronização cardíaca
Dispositivo de assistencia ventricular (DAV)
Cirurgia revascularização miocárdio Cardiodesfibrilador implantável
Transplante Cardíaco Ablação de FA
Cirurgia valvar Cardioversão química/elétrica
Outras cirurgias cardíacas Diálise/Ultrafiltração
Paciente teve alguma consulta ambulatorial após o último contato? Sim Não
Se sim, quantas vezes? 1 vez 2 vezes > ou = 3 vezes desconhecido/NA
Se sim, onde foi atendido?
Médico de Família Ambulatório do SUS
Consultório Particular/ Convênio Ambulatório da própria instituição
MEDICAMENTOS EM USO
Sim Não Contraindicado Qual Dose/dia
Antiagregantes e anticoagulantes
Aspirina mg
Outros antiplaquetários mg
Anticoagulantes mg
Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal
Beta Bloqueador mg
IECA mg
BRA mg
Ivabradina mg
Bloqueador de Ca2+ mg
Hidralazina mg
Nitratos mg
Antiarrítmicos mg
Alfa-bloqueadores mg
Hipolipemiantes
Estatinas mg
Outros hipolipemiantes não estatinas mg
Inotrópicos
Digoxina mg
Diuréticos
Diurético alça mg
Diurético tiazídico mg
Espirolactona mg
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Outros medicamentos
Hipoglicemiantes injetáveis
Hipoglicemiante oral
Anti-inflamatório não hormonal / Inibidor COX2
Antidepressivos
Inibidores da bomba de prótons (IBPs)
Alopurinol
Na ultima semana, quantas vezes o(a) senhor (a) deixou de tomar uma dose de qualquer medicação para o coração?
AÇÕES PREVENTIVAS
Qual a situação atual do paciente em relação ao tabagismo quando comparado ao último contato?
Parou de fumar
Diminuiu número de cigarros
Aumentou número de cigarros
Inalterado
Paciente começou a fumar
Não aplicável
Se diagnóstico secudário de IC
Controle peso:Com que frequência o paciente se pesa?
diariamente semanalmente mensalmente não se pesa regularmente
Data da última vez que se pesou? / / Valor: KgApresenta ganho de peso maior que 2 Kg por semana?
Sim Não
Dieta:Houve redução no consumo de alimentos ricos em sódio (temperos prontos, embutidos, alimentos industrializados, fast food)?
Sim NãoPaciente realiza restrição hídrica?
Sim NãoSe sim, quantos mililitros de líquido consome por dia? mL
Paciente vem realizando atividade física?
Sim
Não
Se sim, qual a duração? < 30 min > = 30 min
Frequência:
1x/semana 3x/semana
2x/semana > 3x/semana
Paciente tem frequentado serviço de reabilitação cardíaca? Sim Não Não aplicável
Se uso de anticoagulante, o paciente tem feito acompanhamento do INR? Sim Não Não aplicável
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QUESTIONÁRIO WHOQOL-BREVE: 6 MESES
Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha.
Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas semanas.
Em relação as duas últimas semanas ….
Q1. Como você avaliaria sua qualidade de vida? (w1)1. Muito ruim2. Ruim3. Nem ruim nem boa4. Boa5. Muito boa
As questões 2 a 12 perguntam sobre quão bem ou satisfeito
você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas
últimas duas semanas.
mui
to
insa
tisfe
ito
insa
tisfe
ito
nem
sat
isfe
ito
nem
insa
tisfe
ito
satis
feito
mui
to s
atis
feito
Q2. Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde? (w2) 1 2 3 4 5
Q3. Quão satisfeito(a) você está com o seu sono? (w16) 1 2 3 4 5
Q4. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia? (w17) 1 2 3 4 5
Q5. Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade para o trabalho? (w18) 1 2 3 4 5
Q6. Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo? (w19) 1 2 3 4 5
Q7. Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)? (w20) 1 2 3 4 5
Q8. Quão satisfeito(a) você está com sua vida sexual? (w21) 1 2 3 4 5
Q9. Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos? (w22) 1 2 3 4 5
Q10. Quão satisfeito(a) você está com as condições do local onde mora? (w23) 1 2 3 4 5
Q11. Quão satisfeito(a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde? (w24) 1 2 3 4 5
Q12. Quão satisfeito(a) você está com o seu meio de transporte? (w25) 1 2 3 4 5
As questões 13 a 19 são sobre o quanto você tem sentido
algumas coisas nas últimas duas semanas e as respostas
variam de acordo com a seguinte escala:
nada
mui
to p
ouco
mai
s ou
men
os
bast
ante
extr
emam
ente
Q13. Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa? (w3) 1 2 3 4 5
Q14. O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária? (w4) 1 2 3 4 5
Q15. O quanto você aproveita a vida? (w5) 1 2 3 4 5
Q16. Em que medida você acha que a sua vida tem sentido? (w6) 1 2 3 4 5
Q17. O quanto você consegue se concentrar? (w7) 1 2 3 4 5
Q18. Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária? (w8) 1 2 3 4 5
Q19. Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)? (w9) 1 2 3 4 5
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18
As questões 20 a 25 perguntam sobre quão completamente
você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas
últimas duas semanas.
nada
mui
to p
ouco
méd
io
mui
to
com
plet
amen
te
Q20. Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia? (w10) 1 2 3 4 5
Q21. Você é capaz de aceitar sua aparência física? (w11) 1 2 3 4 5
Q22. Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades? (w12) 1 2 3 4 5
Q23. Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia (w13) 1 2 3 4 5
Q24. Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer? (w14) 1 2 3 4 5
Q25. Quão bem você é capaz de se locomover? (w15) 1 2 3 4 5
Q26. Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão? (w26)1. nunca2. algumas vezes3. frequentemente4. muito frequentemente5. sempre
REGISTROS DO ENTREVISTADOR
1. Grau de dificuldade encontrada pelo entrevistador1. Nenhuma2. Pequena3. Média4. Grande5. Muito grande
2. Tempo de entrevista: / / minutos
ESCALA VISUAL ANALÓGICA
Para ajudar as pessoas a dizer quão bom ou ruim o seu estado de saúde é nós desenhamos uma escala (semelhante a um termômetro) na qual o melhor estado de saúde que possa imaginar é marcado por 100 e o pior estado de saúde que possa imaginar é marcado por 0.
Gostaríamos que indicasse nesta escala quão bom ou ruim é, na sua opinião, o seu estado de saúde hoje. Por favor, marque na escala o ponto que melhor classifica o seu estado de saúde hoje, considerando 0 o pior estado de saúde possível e 100 saúde perfeita.
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EVENTO CLÍNICO GRAVE
ALGUM EVENTO CLÍNICO
GRAVE (EAG) ?
CÓDIGO DO MOMENTO EM QUE O EAG ACONTECEU
1. Durante internação hospitalar (IH) índice
2. Durante o seguimento clínico ambulatorial
Especifique o EA caso ele não esteja listado na página de códigos de EAG
Data de início
__________Hora de
início
MOMENTO EM QUE ACONTECEU O EVENTO
CLÍNICO GRAVE
CAUSALIDADEHá alguma relação do
evento clínico com o evento
índice de inclusão no
estudo?a) Relacionado
ao evento índiceb) Não
relacionado ao evento índice
O evento foi considerado grave porque
resultou em...
(marque ( ) tudo que se aplica)
Util
ize
o có
digo
do
mom
ento
em
que
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1 2 a b 1 2 3 4 5 6
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:
:
:
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:
:
:
Definição de Evento Clínico Grave
Um evento clínico grave é qualquer evento que seja fatal ou ameace a vida, requeira ou prolongue a internação, resulte em incapacidade ou desabilidade significativa ou persistente. Eventos médicos graves são aqueles que podem não ser imediatamente ameaçadores da vida, mas são claramente de significado clínico maior, podem ser potencialmente grandes para o sujeito da pesquisa ou outros na opinião do investigador. Eles podem prejudicar o paciente, e podem necessitar intervenção para prevenir outros eventos clínicos graves.
Preencher a ficha específica do Óbito.
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ÓBITO
FORMULÁRIO DE ÓBITO
Data do óbito: / / Hora do óbito: :
Causa da morte
Morte Súbita
Cardiogênica por morte elétrica
Cardiogênica por falência mecânica
Não cardiogênica
Diagnóstico da "Causa Mortis"
atestado de óbito
autópsia
relato médico
relato de familiar ou conhecido
prontuário médico
outro
Local de ocorrência do óbito
Residência
Hospital
Via pública
Óbito assistido por médico Sim Não
Anexar um sumário do óbito e outras informações relevantes. Preencher a ficha de Evento Clínico com o evento que levou ao óbito.
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