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. . Crecimiento y desarrollo del niño en el contexto de los patrones de crecimiento de la OMS Dra. Chessa Lutter Asesora Principal Curso de Vida Saludable Salud de la Familia y Comunidad

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Crecimiento y desarrollo del niño en el contexto de los patrones de

crecimiento de la OMS

Dra. Chessa Lutter Asesora Principal

Curso de Vida Saludable Salud de la Familia y Comunidad

Esquema

1. Nutrición del niño pequeño

2. Estándares de la OMS de crecimiento

3. Alimentación del infante y del niño pequeño

4. Retos y oportunidades

Bajo peso y baja talla (desnutrición crónica) en LAC

2.1 3.1 3.4 5.2 5.6 5.5 5.3 4.16.2 5.6

19.2

8.72

18.0

8.0 9.8

15.5 16.319.2

21.723.7

27.129.3 29.8 30.1 30.15

54.5

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

Argenti

na, 200

6

Dominican

Republic

2007

Mexico, 2

006

Colombia,

2005

El Salv

ador, 2

008

Nicarag

ua, 2006

-07

Panam

a, 20

03

Bolivia,

2008

Ecuado

r, 2004

Peru, 2

004-2

008

Haiti, 2

005

Hondura

s, 200

5

Guatemala

, 2002

%

Underweight Stunting Fuente: OPS. Malnutrición en infantes y niños pequeños en América Latina y El Caribe: Alcanzando los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Washington DC. 2008

Victora et al., Worldwide timing of growth faltering. Revisiting implications for interventions. Pediatrics 2010; 125:e473-80.

Desnutrición y la ventana de oportunidad de 1,000 días

Slide 6 Fuente: Victora et al., Pediatrics 2009

Indicadores globales de lactancia materna

0102030405060708090

100

Early initiation ofbreastfeeding

(%)

Exclusivebreastfeeding < 6 months (%)

Exclusivebreastfeeding at4-5 months (%)

Continuedbreastfeeding at

1 year (%)

Continuedbreastfeeding at

2 years (%)

%

Africa Asia Americas

Fuente: Lutter et al., Undernutrition, Poor Feeding Practices, and Low Coverage of Key Nutrition Interventions. Pediatrics 2011; 28(6).

Indicadores globales de la alimentación complementaria, niños de 6 a 24 meses en 46

países, 2002-2008

Fuente: Lutter et al., Undernutrition, Poor Feeding Practices, and Low Coverage of Key Nutrition Interventions. Pediatrics 2011; 28(6).

01020304050607080

Minimum dietary diversity (All children)

Minimum meal frequency(Breastfed children)

Minimum acceptable diet(Breastfed children)

%

All countries (41) Africa (26) Asia (7) Americas (5) Others (3)

Slide 8

1 año 2 años 3 años 4 años 5 años

Nuevo Estándar de Crecimiento del Niño de la OMS

Establecer un conjunto de curvas de crecimiento para los niños < 5 años, para evaluar el estado nutricional de:

• individuos • poblaciones

Basadas en niños de EE.UU. Recomendadas por OMS en 1977 La mayoría de niños alimentados con fórmula Origen étnico homogéneo Ninguna medición del nacimiento a los 3 meses Procedimientos para construir curvas no vigentes

Las referencias de crecimiento NCHS/OMS

Justificación para las nuevas curvas Las curvas de referencia de la NCHS/WHO son

inadecuadas por: Individuos Las curvas de NCHS dificultan el manejo óptimo

de la alimentación de niños y aumentan el riesgo de la morbilidad y mortalidad

Poblaciones El uso de las curvas puede dar lugar a cálculos

equivocados de estimación de desnutrición y sobre peso/obesidad

Puntaje Z de los lactantes sanos amamantados comparados con la referencia NCHS/OMS

Source: An Evaluation of Infant Growth, WHO, 1994

Fuente: An Evaluation of Infant Growth, WHO, 1994

Riesgo de un destete

inapropiado

Nutrición ideal Lactancia materna Alimentación complementaria

Medio ambiente ideal Agua, saneamiento, vivienda Madres no fumadoras

Cuidado de Salud ideal Inmunizaciones Cuidado pediátrico rutinario

Crecimiento óptimo

Enfoque prescriptivo

Estudio Multicentro de Estándares de Crecimiento - OMS

Características de la población estudiada

Populación Estado socioeconómico

adecuado Altitud < 1,500m Morbilidad baja 20% de madres ya siguiendo la

norma de la OMS en LM Apoyo para la LM Centros de investigación

Individual Sin problemas de salud,

ambiente o económicos Madres dispuestos de a

amamantar Parto a termino y único No morbilidad de los padres

significante Madres no fumadoras

Año 1 Año 2

Longitudinal

Transversal o semi-longitudinal

Diseño

18-71 meses

Peso

al n

acer

(M

uest

ra m

ayor

)

WHO Multi-center Growth Reference Study

Tamaño de la muestra

Muestra total > 8,400 niños Grupos de 300 niños con edades 0-24 meses

por centro 1,400 observaciones de niños entre 18-71 meses

por centro

Al menos 200 niños en cada grupo de edad/sexo

Mediciones Edades Frecuencia No. visitas

Nacimiento Una 1

2-8 semanas Cada dos semanas

4

3-12 meses Mensual 10

Peso, talla, circunferencia cefálica

14-24 meses Cada dos meses

6

3-12 months Mensual 10 Pliegue cutáneo, circunferencia de brazo 14-24 months Cada dos

meses 6

Cronograma de visitas

Estudio transversal Peso, Talla, Circunferencia cefálica y brazo, pliegues cutáneos Longitud (niños entre 18-35 meses)

Estudio multicentro de estándares de crecimiento

Evaluación del desarrollo motor

MGRS Logro con los requisitos del estudio de la alimentación infantil y de no fumar

Source: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006.

Seguimiento de la muestra

88.5% de los niños completaron el seguimiento de 24 meses

51% (n=888) cumplieron con las recomendaciones de la alimentación y de no fumar

Fuente: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006.

Estatura (promedio ± DS, cm) de los padres

Madres Padres Brasil 161,2 173,8 Ghana 161,9 172,9 India 157,6 172,9 Noruega 168,9 182,3 Omán 156,6 170,5 EE.UU. 164,8 179,0 Promedio ± DS 161,6±7,1 173,8 ±7.9

Fuente: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006.

Longitud (promedio ± DS, cm) de los niños a los 6, 12, y 18 meses

6 meses 12 meses 18 meses

Brasil 66,75 75,39 82,40

Ghana 66,57 75,16 81,95

India 66,60 74,96 81,50

Noruega 67,88 75,47 82,06

Omán 66,07 74,43 80,87

EE.UU. 66,30 74,47 81,70

Promedio ± DS 66,72±2,35 75,02 ±2,62 81,76 ±2,9

Fuente:Assessment of differences in linear growth among populations in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta Pediatrica 2006; suppl 450:56-65.

Resultados: Mediana de talla para la edad por sitio, niños

Fuente: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006.

Edad (días)

Med

iana

de

la lo

ngitu

d/ta

lla c

m)

0 200 400 600

50

60

70

80

Brazil Ghana India Norway Oman USA

Proporción de la variancia por componente • Sitio 3.4% • Niño 70% • Error 26.6

Concordancia entre las curvas suavizadas y los valores actuales: talla para edad, niños

Age (months)

Leng

th (c

m)

5060

7080

90

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

P3P10

P50

P90P97

FittedEmpirical

Source: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006.

Crecimiento alcanzado (0-5 años) • Longitud/talla para la edad • Peso para la edad • Peso para la longitud/talla • Índice de masa corporal para la edad • Perímetro cefálica para la edad • Circunferencia del brazo para la edad • Pliegue subescapular para la edad • Pliegue triceps cutáneo para la edad

Velocidad de crecimiento (0-2 años)

• Peso • Longitud • Perímetro cefálica

Estándares para evaluar el crecimiento de niños < 2 años y < 5 años

1990 91 92 93 94 1995 96 97 98 99 2000 01 02 03 04 2005 06 07 08 09 2010

Resolución AMS (mayo 1994)

Grupo de Trabajo en Crecimiento Infantil

de la OMSWHO

Grupo de Trabajo en el Protocolo de

Estudio

Multicéntrico de Referencia de Crecimiento

Implementación

Estándares 2ra juego

Construcción y prueba piloto de

la referencia

Recomendaciones del Comité Experto de la

OMS (nov 1993)

Estándares 1ra juego

Cronograma del Estudio Multicéntrico de Referencia de Crecimiento de la OMS (MGRS)

Año

Estándares 3ra juego

Julio ’97 a Nov ‘03

Fase de implementación

Herramientas de aplicación: PC y PPC software para uso clínico y poblacional Carnet de salud del niño Catalogo de gráficas de crecimiento Tablas para uso en el campo Curso de Asesoramiento del Crecimiento

Consulta regional: México 2006 Talleres nacionales para socializar el Estándar Capacitaciones subregionales en el curso de la OMS de

Asesoramiento de Crecimiento (Barbados 2007, Bolivia y Nicaragua 2008, Ecuador 2009)

Diferencias en las estimaciones de prevalencia entre la OMS y NCHS/OMS

El efecto sobre los cálculos de prevalencia actual dependerá de: Edad y sexo del niño Índice DE de las curvas superior o inferior Prevalencia del problema nutricional

Prevalencia del bajo peso disminuya y de baja talla y sobrepeso aumentan

Resultados: Comparición de OMS con NCHS/OMS peso para la edad, escore Z niños

Fuente: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006.

Fuente: OPS. Malnutrición en infantes y niños pequeños en América Latina y El Caribe: Alcanzando los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Washington DC. 2008

Cambos en la prevalencia de peso bajo (<-2 DS), por edad

Fuente: OPS. Malnutrición en infantes y niños pequeños en América Latina y El Caribe: Alcanzando los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Washington DC. 2008

Cambios en la prevalencia de peso bajo para la talla (<-2 DS), por grupo etario

Fuente: OPS. Malnutrición en infantes y niños pequeños en América Latina y El Caribe: Alcanzando los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Washington DC. 2008

Cambios en la prevalencia de talla baja, por grupo etario

Fuente: OPS. Malnutrición en infantes y niños pequeños en América Latina y El Caribe: Alcanzando los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Washington DC. 2008

Prevalencia de talla baja acuerdo a la edad

Prevalencia de baja talla y bajo peso (<-2 DS) en niños menores de 5 años

0

10

20

30

40

50

60

Bolivia '03 Guatemala Ecuador '01 Colombia '10

6.2 4.5

Fuente: OPS. Desnutrición en Infantes y Niños Pequeños en América Latina y El Caribe: Alcanzando los Objetivos del Desarrollo del Milenio. Washington: 2008

3.0 %

3.0

Estudio de implementación del patrón

Encuesta a los países - 2009-2011 219 países contactados 180 respondieron (82%) = 99% de la población < 5

años

Fuente: de Onis et al., Worldwide implementation of the WHO Child Growth Standards. Public Health Nutrition 2012

Resultados Región # Countries total # Countries con

respuesta (%)

Adaptado Bajo

consideración

Afríca 47 45 (96) 31 7

América 49 37 (75) 33 1

Mediterráneo 22 22 (100) 17 5

Europa 57 45 (79) 23 8

Asia 11 11 (100) 10 0

Pacífico 33 20 (61) 11 4

Total 219 180 (82) 125 25

Fuente: de Onis et al., Worldwide implementation of the WHO Child Growth Standards. Public Health Nutrition 2012

Foto: Reynaldo Martorell Foto: UNICEF/Perú

Un nuevo patrón para que? Impacto?

Oportunidades: Introducción de la medición de talla

Oportunidades: Promoción de la lactancia materna

Alimentación infantil y riesgo de enterocolitis necrotizante

Células de leche materna y factores antimicrobianos juegan un

rol importante en la protección inmunológica Enzimas, antioxidantes y componentes celulares mejoran las

defensas en el neonato

1

3.5

10

0

2

4

6

8

10

12

Leche materna Leche materna + fórmula Fórmula

Fuente: Lucas y Cole. Breast milk and neonatal necrotizing entercolitis. Lancet 1990;336:1519-23

RR

1

2

3

4

5

6

7

<2 m 2 - 3 m 4 - 5 m 6 - 8 m 9 - 11 m

Rie

sgo

rela

tivo

Edad (meses)

Fuente: Equipo de estudio colaborativo de la OMS, Lancet 2000

Mortalidad por enfermedades infecciosas en lactantes no amamantados

5.8

4.1

2.6

1.8 1.4

Primera página Washington Post 2002; Mortenson y col, JAMA 2002

La leche más inteligente?

Foto: Reynaldo Martorell Foto: UNICEF/Perú

Oportunidades: Ejemplo de Bolivia y los medios para que la población visualice el problema de la talla •AIEPI-Nut Clínico y Comunitario •Medición de talla en el carnet •Diagnosis de desnutrición aguda severa y mejoras en el tratamiento y letalidad

Nueva Tarjeta de Salud, Honduras 2009

Desafió: Medición

Fotos: Elena Hurtado

Foto: MGRS

USOS CLINICOS

Se analizan las mediciones de un individuo para determinar el estado nutricional y decidir una acción individual

USO EPIDEMIOLOGICO

Se toma el conjunto de datos de los individuos que forman una colectividad. La unidad de análisis es la comunidad y la medida es la PREVALENCIA de la ocurrencia de valores anormales (deficiencia o exceso)

Desafíos: Vigilancia de tendencia individual versus lograr una clasificación nutricional poblacional

Distribución normal

Desafíos: Vigilancia de tendencia individual versus lograr una clasificación nutricional para un sistema

de información

Falta de acción!

Niña en un puesto de salud en Honduras. Transparencia cortesía de Marie Chantel Meissner

Desafíos: Desempeño de las voluntarias en el monitoreo de crecimiento

Criterios observados n=25

Colgar la bascula a nivel de los ojos 20/25

Calibrar la bascula antes de pesar 8/25

Desvestir el niño lo más posible 8/25

El niño cuelga libremente 18/25

Leer el peso cuando el niño es lo más quieto posible

21/25 posible posible Dice a la madre el peso del niño 15/25

Fuente: Elena Hurtado. Evaluación de AIN-C. Guatemala: 2007

Desempeño de los voluntarios en conserjería

Criterios N=25

Desempeño de los 5 pasos en conserjería

1/25 pasos en conserjeríapasos en conserjeríaUso correcto de los materiales de IEC (tarjetas de consejería)

3/25

Mensajes apropiados (basados en la edad y clasificación del niño)

12/25

Fuente: Elena Hurtado. Evaluación de AIN-C. Guatemala: 2007

Photo: Reyna Livia, Peru

• Papilla espesa • Agregar un alimento especial como carne, huevo o

pescado

Slide 16

Prevención de la desnutrición crónica en Perú

Fuente: Penny et al., Lancet 2006

Foto: Reyna Lira, Instituto de Investigación en Nutrición, Lima, Perú

Darle de comer a tu niño con amor, paciencia y buen humor!

Conclusiones: oportunidades

Oportunidades reposicionar el tema de nutrición del niño pequeño en

la agenda de salud enfatizar la importancia de la lactancia materna y la

desnutrición crónica integrar intervenciones a favor de la nutrición en la

atención primaria de salud

Conclusiones: desafíos

Desafíos uso para evaluación de tendencias de crecimiento y

uso de información para la acción lograr mensajes para la acción sencillas y claras integrar mensajes sobre crecimiento, alimentación y

desarrollo infantil

De nosotros depende el futuro… Gracias

www.who.int/childgrowth/standards/curvas_por_indicadores/en/index.html

www.

www.paho.org/alimentacioninfanti