Crecimiento intrauterino restringido. dr. romel flores
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Crecimiento intrauterino restringido
Dr. Romel Flores Virgilio HOSPITAL MILITAR DE ZONA CUERNAVACA, MORELOS
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CIR Crecimiento intrauterino restringido
• Limitación del potencial de crecimiento intrínseco del feto
1/5 Muertes perinatales1/5 Prematuros < 34 semanas1/3 Morbilidad neonatal.,
PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL< P 10
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PREVALENCIA
• El CIR es un importante problema de salud publica.
• 8 – 12 % de la población general.
• Más del 72% de muertes fetales inexplicadas son asociadas a Fetos Pequeños para edad gestacional (PEG) < 10p.
Antsaklis, Figueras, Stanojevic, et al. Intrauterine restriction (IUGR) J. Perinat. Med 36 (2008): 287-281
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PREVALENCIA
• la causa MAS FRECUENTE de CIR es debida a “ Insuficiencia placentaria “ y otras condiciones como anormalidades congénitas.
Figueras F, Gardosi MD. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management . Am J Obstet Gnecol 2011; April;204(4):288-300
La historia natural del CIR tiene 2 particulares retos:
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PREVALENCIA
• frecuentemente noes detectado enforma prenatal.
• Más de ¾ hasta antes del nacimiento.
• En embarazos de bajo riesgo el índice de sospecha y detección es menor al 15%
Figueras F, Gardosi MD. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management . Am J Obstet Gnecol 2011; April;204(4):288-300
Primero:
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PREVALENCIA
• Cuando el CIR es reconocido, es interrumpido, si la falla en el crecimiento es severa, el feto NO es lo suficiente maduro y tener una mejor oportunidad en el útero.
Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new standards for assesing adverse outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:741-749
Segundo,
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OBJETIVO PRINCIPAL• La identificación
prenatal de la CIR es la 1ª medida en el manejo clínico.
• El CIR también se asocia a muerte neonatal, morbilidad perinatal, así como efectos a largo plazo: Parálisis cerebral y enfermedades en la edad adulta.
Assesing the ´at-risk’ fetus: Doppler Ultrasound. Hoffman C, Galan. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2009;21:161-166
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Fisiopatología
EXTRINSECOS
•Tabaquismo
•Alcohol
•Drogas
MATERNOS
•Hipertensión
•Trombofilias
•Enf. Autoinmunes
•Malformaciones
PLACENTARIOS
•Vasculares
•Anormalidades
•Placentación anormal
FETALES:
Cromosomopatias
Anormalidades estructurales
Embarazo múltiple
Infecciones Virales
RCIU
Obstetrical and Gynecological Survey, Pathophysiology of Fetal Growth Restriction: Implications for diagnosis and surveillance,
2008
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Fisiopatogenia
AdipositosNEURONAS
HUESOS
LARGOS
ADIPOSITOS
15 20 25 30 35 40 SDG
Velocidad
de
Crecimiento
Hipoxia Precoz: Retardo Simétrico
Hipoxia Tardía: Retardo Asimétrico
Obstetrical and Gynecological Survey, Pathophysiology of Fetal Growth Restriction: Implications for diagnosis and surveillance, 2008
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Por lo tanto..........
PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL CIR
Un peso al nacer por debajo de un umbral determinado (< 10p) para la edad gestacional.
Aquel feto que no alcanza su potencial de crecimiento
Am J Obstet Gynecol 2011; April;204(4):288-300
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• Es una entidaddiferente, pero tambiénse asocia a resultadosdesfavorables (muertefetal, hipoxia,neurodesarrollo motor).
• SGA el cual o esperariesgo de morbilidad ymortalidad perinatal
• RCIU que predicepobres resultados.
King’s Edwars Memorial Hospital 2010, CLIINICAL GUIDELINES
PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL
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Como detectamos un feto pequeño?
Como detectamos la gravedad el caso?
Como clasificarìamos la gravedad??
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Como detectar un feto pequeño???
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ESTIMAR EL PESO FETAL POR ECOGRAFIA
SOMATOMETRIA FETAL
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Tabla del ecógrafo
Habrá que convertir en percentilas
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CALCULADORA GESTACIONAL
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Calculadora fetal BarcelonaPeso fetal estimadoFUREstablecer el percentil deCrecimiento
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TABLAS NACIONALES
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QUE ES PEQUEÑO??
PERCENTIL 10
DETECCION DEL 77%FALSOS PEQUEÑOS 12%
0100
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SI ENCONTRAMOS UN FETO POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10
ES CORRECTA
LA FUR
ECOGRAFIA BASAL
SI
NO
NPEG
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INICIAMOS PROTOCOLO DE CRECIMIENTO INTRUATERINO RESTRINGIDO
NO PEGNO
SI
INFECCIOSO-CROMOSOMOPATIAMALFORMACION
1.- ECOGRAFIA ANATOMICA DETALLADA2, EN CASO DE ENCONTRARSE <P 3 REALIZAREMOSNEUROSONOGRAFIA Y ECOCARDIOGRAFIA 3.- SEROLOGICOS TOXOPLASMOSIS Y CITOMEGALOVIRUS EN CIR4.- TOXICOS EN ORINA5.- ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS> CIR II6.- CARIOTIPO (CIR <28 SEM+PER<3+RESGO>1/1000 O NO SCREENING DEL PRIM T O CON MALFORMACION AGREGADA7.- TA + PROTEINURIA+PERFIL HEPATICO
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PFE < P 10
FUR CORRECTA?
NO
MAL FOR. INF. CROMOSOMOPATIAS
SI PEG ANORMAL
NOEXISTE INSUFICIENCIA PLACENTARIA???
SI
PEG
NO
SI
NO CIR
CIR
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DOPPLER
CIR: DOPPLER DE LA
ARTERIA UMBILICAL ANORMAL POR PATOLOGÍA PLACENTARIA
SEGUIMIENTO INTENSIVO
VALORA BIENESTAR FETAL
PERMITE DIFERENCIAR ENTRE CIR Y PEG
PEG : COMPORTAMIENT
O SIMILAR A FETOS NORMALES
DOPPLER NORMAL
SEGUIMIENTO RUTINARIO
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PFE < P 10
CIR PEG
CIR TARDIO: Comportamiento semejante al CIR precozimportancia Doppler cerebral
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CIR PRECOZ
CIR TARDIO
CIR SEVERO PRECOZ
MENOS FRECUENTE
EG<34 SEM
INSUFICIENCIA
PLACENTARIA SEVERA
HIPOXIA SEVERA
ADAPTACION CV
ALTA MORBILIDAD
MANEJO DIFICIL
CIR NO SEVERO
PATOLOGIA FRECUENTE
HASTA 10%
EG>34 SEMANAS
PROBLEMA DIAGNOSTICO
INSUF PLACENTARIA
MODERADA
MODERADA HIPOXIA
NO ADAPTACION CV
BAJA MORTALIDAD;
MODERADA MORBILIDAD
FORMAS DE
PRESENTACION
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COMO DETECTAMOS LA
GRAVEDAD DEL CASO???
EVALUANDO EL COMPORTAMIENTO HEMODINAMICO FETAL
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ESTUDIO DOPPLER
DOPPLER
UMBILICAL
DOPPLER ACM
DOPPLER DV
DOPPLER ART
UTERINAS
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DETECCION DE LA GRAVEDAD
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ARTERIA UMBILICAL
• • Importancia seguimiento CIR precoz
• • Si alteración doppler AU: 2 arterias
• • Comprobar >12 hrs antes de
• decisión clínica basada en dopplerAU
• • En PEGs: Estabilidad >95%
AU pulsátil con FDpresente
AU pulsátil con FDrevertido
AU pulsátil con FDausente
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DOPPLER ART. UMBILICAL
• Mortalidad 34%
• Ingreso neonatal 13%
• Ingreso materno 44%
• Cesáreas urgentes 22%
• Inducciones 22%
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• Realizar SIEMPRE en feto con PFE <p10• IP ACM < p5: VD cerebral (“brain sparing”)• Si alteración: Comprobar >12 hrs antes de decisión clínica basda en doppler ACM• CIR precoz: Signo de progresión deterioro y define mejor la población con mayor riesgo• PEG: Importancia en su detección
20% de PEGs a términoevolucionan a CIR por VD cerebral
VD CEREBRAL IDENTIFICA ICP
DOPPLER DEARTERIA CM
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VD cerebral:• Signo hipoxia establecida• CIR precoz:-Asociado con mayor riesgo mal resultado perinatal peor pronóstico neurológico neonatal• CIR tardío:-Asociado peor resultado perinatal (68% cesárea; 58% cesárea por distrés fetal, 20%acidosis neonatal)-Peor resultado neuro desarrollo neonatal y a los 2 años
DOPPLER ACMpor distrés
fetal
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Si RCP < p5:• Identifica redistribución vascular. Más precoz que ACM• Identifica CIR precoz y tardío en riesgo de peor resultado perinatal• Importancia de detección en PEGs:- 23% PEGS a término presentan RCP ALTERADO-Implica aumento del riesgo perinatal (51% cesárea, 38% cesárea por distrés fetal)
RATIO CEREBROPLACENTARIO: IP ACM/ IP AU
Controles y PEGS a termino +/- RCP
Gramanellini 1992,Odibo 2005;Jain 2004;Habek 2007;Oros UOG 2009; Cruz-Martinez, OG 2011
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DOPPLER DUCTUS VENOSO
Importancia monitorización CIR precoz• Si alteración: Presente en >50% ciclosComprobar >12 hrs antes de decisión clínica basada en doppler DV
•Si DV patológico: -Asociado a disfunción cardíaca subclínica- Asociado a acidosis- Necrosis miocárdica- Aumento del riesgo de muerte perinatal
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DOPPLER ART. UTERINASPromedio de IP de ambas art. Uterinas/Independiente de si notch• Estabilidad a lo largo del tercer trimestre
• AUt anormal: - Identifica un 70% cesáreas urgentes- Identifica 65% ingresos neonatales
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COMO CLASIFICAMOS LA
GRAVEDAD DEL CASO???
PEG PERCENTIL 3-9 DOPPLER
NORMAL
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PEG PFE con p 3-9+ Doppler normal
CIR I PFE < p3+ Doppler normalPresentan mayor riesgo mal resultado perinatal
CIR II PFE < p10+ (Doppler IP medio Art Ut>p95 ó ratiocerebro placentario <p5)
CIR III PFE < p10+ Doppler art.Umbilical con flujo diastólico ausente
Feto con PFE <p10 y estudio complementario negativo:
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Feto con PFE <p10 y estudio complementario negativo:
CIR IV PFE < p10 + ratio cerebroplacentario <p5+ IP ACM <p5
CIR V PFE < p10+ 1 criterio de gravedad:
-PBF <4/10 o <6/10 con oligoamnios, 2 ocasiones >12 hrs-CTG patológico (variabilidad <5 en ausencia de sedación o patrón desacelerativo)-REDV: flujo diastólico reverso AU (>50% ciclos 2 arterias, 2 veces >12hrs)-IP DV >p95 y/o pulsaciones venosas dícrotas y persistentes, 2 veces 12 hrs
![Page 40: Crecimiento intrauterino restringido. dr. romel flores](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042507/58e69b7b1a28ab5c0f8b609f/html5/thumbnails/40.jpg)
Seguimiento y conducta de la RCIU
CIR TIPO I: Doppler y perfil biofísico semanal Interrupción de la gestación a la semana 37 Vía vaginal
(CIR TIPO I : Feto con peso por debajo de la P 3 sin repercusión hemodinámica)
CIR TIPO II: Doppler y perfil biofísico 2 veces por semana según el criterio médico.Interrupción de la gestación a la semana 37.ía Vaginal
(CIR TIPO II : F< p10 aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribución (arteria umbilical con IP mayor p 95) diástole presente. RCP M<5.)
CIR TIPO III: Doppler y perfil biofísico cada 48 hrs. (feto con hipoxia) PSS cada 24 hrs. Interrupción de la gestación a la semana 34.
CIR TIPO III: Aumento severo de las resistencias placentarias: doppler de la AU con diástole ausente
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• CIR TIPO IV: Doppler y Perfil biofísico diario.( hipoxia y acidosis) PSS diario Interrupción de la gestación si tiene 34 SDG. Semana 28-33 IMP e interrumpir. Menor a 28 SDG Doppler ,PBF y PSS hasta llegar a la semana 28 o RCIU tipo V. Vía de interrupción. Abdominal.
• CIR TIPO IV: Redistribución hemodinámica fetal; IP de la ACM < P5. Índice RCP <5. alterado
• CIR TIPO V : Interrupción inmediata (Acidosis –Preobito) Mayor a 28 SDG vía Cesarea. Menor a 28 SDG vía vaginal
• CIR TIPO V: PFE < 10 + un criterio de gravedad:
• PBF4/10 o 6/10 con oligohidroamnios
• CTG patológico
• Flujo Diastolico reverso en AU
• IP del DV >p95 y/o pulsaciones dicrotas persistentes
.Intrauterine growth restriction: New concepts in antenatal
surveillance,diagnosis, and management; American Journal of Obstetrics and Gynecology, April 2011.
![Page 42: Crecimiento intrauterino restringido. dr. romel flores](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042507/58e69b7b1a28ab5c0f8b609f/html5/thumbnails/42.jpg)
Obstet & Gynecol ,March 2011(3);117:618-626
-PEG sin datos de insuficiencia placentaria, tienen alterada la A. Umbilical en el 10% de todos los embarazos.- Muchos SGE son sometidos a T.D.P. Un incremento en el número de cesáreas por “Estado fetal incierto”.
REDISTRIBUCION DE FLUJOSANGUINEO CEREBRAL
IP y ICP < p5Movimiento fraccional Vol. Sanguineo> p95
![Page 43: Crecimiento intrauterino restringido. dr. romel flores](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042507/58e69b7b1a28ab5c0f8b609f/html5/thumbnails/43.jpg)
Conceptos clave
1- Diagnóstico de feto pequeño por <p10.2-Protocolo de estudio de feto pequeño en todos los casos3- Doppler en todos los casos de AU, ACM, Art Uterinas y en CIRes DV4-Concepto de CIR precoz y CIR tardío5-Descartar concepto todos los PEG=constitucionalmente pequeños6-Importancia detección de CIR tardío a partir de PEGscon doppler cerebralanómalo: identifica riesgo de mal resultado perinatal y de neurodesarrollo7-Clasificación de CIR