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RAJON (CC BY-NC-ND 2.0)

Université Claude Bernard Lyon 1

Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie

NOM : RAJON

Prénom : Anaïs

Formation : Masso-Kinésithérapie

Année : 3ème

Spécificité de la prise en charge d’un jeune

patient hémiplégique gauche de 20 ans.

Travail écrit de fin d’étude : étude clinique.

Année universitaire 2012-2013


Spécificité de la prise en charge d’un jeune patient hémiplégique gauche de 20 ans.


Sommaire

1. Introduction ................................................................................................................................... 1

1.1. Terrain de stage ...................................................................................................................... 1

1.2. Présentation générale du patient ........................................................................................... 1

1.3. Rappels anatomopathologiques ............................................................................................. 2

1.3.1. Périartérite noueuse ....................................................................................................... 2

1.3.2. Accident vasculaire cérébral ........................................................................................... 2

1.3.3. Hémiplégie ...................................................................................................................... 3

1.4. Motivation et problématique ................................................................................................. 4

2. Anamnèse....................................................................................................................................... 5

2.1. Histoire de la maladie ............................................................................................................. 5

2.2. Antécédents ........................................................................................................................... 5

2.2.1. Médicaux ........................................................................................................................ 5

2.2.2. Allergiques ...................................................................................................................... 5

2.2.3. Chirurgicaux .................................................................................................................... 6

2.2.4. Familiaux......................................................................................................................... 6

2.3. Mode de vie ............................................................................................................................ 6

3. Bilans de début de prise en charge : 3 mai 2012 ............................................................................ 6

3.1. Bilan de l’environnement ....................................................................................................... 6

3.2. Bilan morphostatique ............................................................................................................. 7

3.3. Bilan cutané, trophique et circulatoire ................................................................................... 7

3.4. Bilan cognitif ........................................................................................................................... 7

3.5. Bilan de la douleur .................................................................................................................. 8

3.6. Bilan de la sensibilité .............................................................................................................. 8

3.6.1. Sensibilité superficielle ................................................................................................... 8

3.6.2. Sensibilité profonde ........................................................................................................ 8

3.6.3. Sensibilité thermoalgique ............................................................................................... 8

3.7. Bilan articulaire....................................................................................................................... 9

3.7.1. Membre supérieur gauche ............................................................................................. 9

3.7.2. Membre inférieur gauche ............................................................................................... 9

3.8. Bilan de la spasticité et du tonus ............................................................................................ 9

3.8.1. Membre supérieur gauche ........................................................................................... 10


3.8.2. Membre inférieur gauche ............................................................................................. 10

3.9. Bilan de la motricité.............................................................................................................. 10

3.9.1. Motricité réflexe ........................................................................................................... 10

3.9.2. Motricité volontaire ...................................................................................................... 10

3.10. Bilan fonctionnel............................................................................................................... 11

3.10.1. Equilibre........................................................................................................................ 11

3.10.1.1. Assis ...................................................................................................................... 11

3.10.1.2. Debout .................................................................................................................. 11

3.10.1.3. Test de Berg .......................................................................................................... 11

3.10.1.4. Transferts .............................................................................................................. 12

3.10.2. Marche ......................................................................................................................... 12

3.10.3. Activités de la vie quotidienne ...................................................................................... 13

3.11. Bilan respiratoire et de la déglutition ............................................................................... 13

3.12. Bilan vésico, sphinctérien et sexuel .................................................................................. 13

3.13. Bilan sensoriel................................................................................................................... 13

3.14. Bilan psychologique .......................................................................................................... 13

4. Diagnostic kinésithérapique ......................................................................................................... 14

4.1. Déficiences ........................................................................................................................... 14

4.2. Limitations d’activités ........................................................................................................... 14

4.3. Restrictions de participation ................................................................................................. 14

5. Risques et complications .............................................................................................................. 14

6. Principes de la prise en charge en kinésithérapie ......................................................................... 15

6.1. Principes généraux ............................................................................................................... 15

6.2. Principes liés à l’hémiplégie .................................................................................................. 15

6.3. Principes liés au patient ........................................................................................................ 15

7. Objectifs ....................................................................................................................................... 15

7.1. Du patient ............................................................................................................................. 15

7.2. Du kinésithérapeute ............................................................................................................. 15

7.2.1. A court et moyen terme ............................................................................................... 15

7.2.2. A long terme ................................................................................................................. 16

8. Moyens ......................................................................................................................................... 16

9. Propositions thérapeutiques, rééducation ................................................................................... 16

9.1. Travail du membre supérieur ............................................................................................... 16


9.1.1. Prévention des complications : ..................................................................................... 16

9.1.1.1. Prévention de l’apparition de douleur et d’une AND : .......................................... 16

9.1.1.2. Prévention de la spasticité .................................................................................... 17

9.1.1.3. Prévention des rétractions.................................................................................... 17

9.1.2. Entretient des amplitudes articulaires : ........................................................................ 17

9.1.2.1. Mobilisations passives .......................................................................................... 17

9.1.2.2. Automobilisations ................................................................................................. 17

9.1.3. Exercices fonctionnels .................................................................................................. 18

9.2. Travail du membre inférieur ................................................................................................. 18

9.2.1. Prévention des complications : ..................................................................................... 18

9.2.1.1. Prévention de la spasticité : .................................................................................. 18

9.2.1.2. Prévention des rétractions : .................................................................................. 18

9.2.2. Rééducation motrice : .................................................................................................. 18

9.2.2.1. Contrôle de hanche .............................................................................................. 18

9.2.2.2. Contrôle du genou ................................................................................................ 19

9.2.2.3. Renforcement musculaire ..................................................................................... 19

9.2.3. Rééducation fonctionnelle : .......................................................................................... 19

9.2.3.1. Travail de l’équilibre assis au bord du podium...................................................... 19

9.2.3.2. Transfert d’appui sur le membre inférieur gauche ............................................... 20

9.2.3.3. Travail de l’équilibre debout ................................................................................. 20

9.2.3.4. Prise en charge en posturographie trois fois par semaine .................................... 20

9.2.3.5. Travail du passage du pas ..................................................................................... 20

9.2.3.6. Travail de la marche .............................................................................................. 21

9.2.3.7. Travail des activités supérieures de la marche ..................................................... 21

9.2.3.8. Travail des niveaux d’évolution motrice (NEM) .................................................... 21

10. Bilans en fin de prise en charge 25 mai 2012 ........................................................................... 22

10.1. Bilan de l’environnement, mode de déplacement ........................................................... 22

10.2. Bilan morphostatique : ..................................................................................................... 22

10.3. Bilan de la spasticité: ........................................................................................................ 23

10.4. Bilan de la motricité: ......................................................................................................... 23

10.5. Bilan fonctionnel:.............................................................................................................. 23

11. Discussion ................................................................................................................................. 24

12. Conclusion ................................................................................................................................ 28


13. Sommaire des annexes .................................................................................................................

13.1. Annexe 1: Références bibliographiques ...............................................................................

13.2. Annexe 2 : Echelle visuelle analogique. (EVA) ......................................................................

13.3. Annexe 3: Echelle de la spasticité d’ashworth modifiée. ......................................................

13.4. Annexe 4 : Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la santé.

(CIF) OMS 2001.....................................................................................................................................

13.5. Annexe 5: Abréviations utilisées. ..........................................................................................

13.6. Annexe 6: Attestation de production d’autorisations écrites. ..............................................


Résumé

Notre étude porte sur la rééducation d’un jeune patient Monsieur (Mr) D. âgé de vingt ans,

hémiplégique gauche suite à un accident vasculaire cérébral. Lors de notre prise en charge,

nous nous situons deux mois après l’accident et le patient est au centre de rééducation depuis

un mois. Le très jeune âge du patient pour cette pathologie sera un élément primordial à

prendre en compte pour établir nos objectifs de rééducation en lien avec ceux du patient.

L’enjeu d’une telle prise en charge sera de s’adapter au contexte socio professionnel de

notre patient pour répondre à ses besoins actuels et futurs. La prise en charge a pour but une

récupération maximale des capacités, en vue d’un retour rapide vers l’autonomie, pour

pouvoir prévoir un retour à domicile ainsi que pour limiter au maximum les séquelles au long

terme. La rééducation consiste à rendre notre patient le moins dépendant possible pour qu’il

puisse retrouver sa vie de jeune adulte. Nous avons donc favorisé l’apparition d’une motricité

analytique et dissociée grâce à différentes techniques neuro musculaire et travaillé l’équilibre

et la marche. A l’issue de sept semaines de rééducation, l’autonomie de Mr D. était en

progrès ainsi que son endurance à la marche.

Mots Clés

Hémiplégie gauche

Rééducation

Jeune patient

Retour à domicile

Autonomie


Abstract

The main topic of this study is the rehabilitation of a twenty year-old patient, Mr D., who

became hemiplegic on the left side after a stroke. We started our medical care two months

after his accident, that is one month after he entered the rehabilitation center. The patient’s

early age for that kind of pathology will be a critical element to keep in mind when setting the

rehabilitation objectives with the patient. The stakes of such rehabilitation will be to adapt to

the socio-professional background of the patient, to meet his current and future needs. The

medical care is aimed at a maximal recovery of the patient’s abilities, in order to favor a

quicker progression towards autonomy and allow the patient to return to his home, and to

limit as much as possible the long-term consequences. The rehabilitation consists in making

him as independent as possible, to help him getting back to his life as a young adult.

We favored motor skills analytic and dissociate thanks to various neuromuscular methods

and worked the balance and the walking capacities. After seven weeks of rehabilitation, the

autonomy of Mr D. was improving, as well as his walking endurance.

Keywords

Left hemiplegia

Physiotherapy

Young patient

Return at home

Independence


sur 28

1. Introduction

1.1. Terrain de stage

J’ai eu l’occasion de participer à la rééducation de Mr D. lors d’un stage à l’hôpital Henry

Gabrielle (HHG). Cet hôpital de la région Lyonnaise est un établissement spécialisé dans la

rééducation et la réadaptation fonctionnelle de patients atteints de pathologies neurologiques,

principalement centrales.

L’hôpital possède185 lits d'hospitalisation complète, 14 lits d'hôpital de semaine et 10 lits

d'hôpital de jour. Il est divisé en deux pavillons qui s’occupent de pathologies similaires :

pavillon P. Delore et pavillon J. Bourret. Selon leurs besoins, les patients bénéficient jusqu’à

deux séances de kinésithérapie par jour, matin et après-midi.

J’ai pu suivre mon patient tous les jours au gymnase lors de ses séances de kinésithérapie.

Une équipe pluridisciplinaire assure la prise en charge des soins : kinésithérapeutes,

ergothérapeutes, orthophonistes, psychomotriciens. Le plateau technique propose également

une plateforme de posturographie, de la balnéothérapie, un groupe fauteuil pour les patients

blessés médullaires.

1.2. Présentation générale du patient

J’ai suivi pendant sept semaines la prise en charge de Mr D., vingt ans, hémiplégique

gauche. Sa pathologie fait suite à un hématome intra cérébral insulaire droit le 22 février 2012

dans le cadre d’une vascularite systémique complexe de type périartérite noueuse évoluant

depuis 1994.

Il a rejoint le centre de rééducation le 8 mars 2012. Lors de ma prise en charge, il était

hospitalisé depuis un mois et demi à l’HHG et nous nous situions à deux mois de son

accident.

A son arrivée Mr D. présente une motricité en synergie primitive de flexion au membre

supérieur gauche et en synergie primitive d’extension au membre inférieur gauche. Les

synergies primitives sont les premiers signes moteurs qui réapparaissent, c’est une motricité

volontaire reproductible et pauvre, non adaptée à la tâche motrice. (Daviet 2002) Mr D.

présente une hémiplégie très spastique et a un équilibre assis précaire avec déséquilibre à

gauche.

Au début de ma prise en charge, Mr D. se déplace en fauteuil roulant et débute le

travail de la marche en thérapie. Sa spasticité demeure très présente et sa motricité persiste en

synergie. Son équilibre assis est en progrès.


sur 28

1.3. Rappels anatomopathologiques

1.3.1. Périartérite noueuse

La périartérite noueuse est une maladie rare qui fait partie du groupe des vascularites

systémiques et qui affecte les vaisseaux sanguins de moyen calibre, en particulier ceux de la

peau, du cœur, des reins ou du cerveau.

Certains cas de périartérite noueuse sont liés à une infection aiguë par le virus de

l’hépatite B ou très rarement par d’autres infections virales. La plupart du temps, cependant,

on ne connaît pas la cause de la maladie.

Les symptômes de la périartérite noueuse sont variables d’un patient à l’autre et incluent

de la fièvre, de la fatigue, un amaigrissement, une perte d’appétit, des douleurs articulaires et

musculaires, des éruptions cutanées, des œdèmes des jambes, des ulcérations et des nodules

cutanés.

L’atteinte des vaisseaux du cerveau peut entraîner un accident vasculaire cérébral (AVC)

ischémique, responsable d’hémiplégie ou de crises convulsives. (Guillevin, 2006)

1.3.2. Accident vasculaire cérébral

L’accident vasculaire cérébral (AVC) désigne l’obstruction ou la rupture d’un vaisseau

transportant le sang dans le cerveau. Il en résulte un manque d’apport d’oxygène mettant en

danger le fonctionnement d’une ou plusieurs zones du cerveau.

Un AVC survient lorsque la circulation sanguine vers ou dans le cerveau est interrompue

par :

- un vaisseau sanguin bouché (AVC ischémique), le plus fréquent (80% des cas) ou

- un vaisseau sanguin rompu (AVC hémorragique), dans moins de 20% des cas.

Lors des AVC ischémiques (ou « infarctus cérébral »), l’artère est bouchée par :

- une plaque riche en cholestérol (athérosclérose), on parle de thrombose cérébrale (40 à

50 % des AVC),

- un caillot de sang, venu obstruer l’artère, il s’agit alors d’une embolie cérébrale (30 %

des AVC).

L’AVC hémorragique (20 % des cas) est dû le plus souvent à une rupture d’anévrisme.

Les tumeurs, les crises d’hypertension et divers troubles de la coagulation peuvent eux aussi

entraîner des hémorragies cérébrales.

Les conséquences de l’AVC sont déterminées selon le territoire atteint. La manifestation

la plus courante de l’AVC est l’hémiplégie. (Brugerolle, 2008)

L’âge moyen des AVC dans les pays occidentaux est de 75ans. (Leys, 2002)


sur 28

1.3.3. Hémiplégie

L’hémiplégie est une atteinte unilatérale de la voie motrice principale : la voie pyramidale.

Ce syndrome pyramidal se caractérise cliniquement par une paralysie de la moitié du corps

suite à une lésion cérébrale siégeant du côté opposé à l’hémicorps atteint.

Un syndrome pyramidal se traduit par un déficit moteur de la commande volontaire, des

troubles du tonus (le plus souvent hypertonie spastique), une exagération des réflexes

ostéotendineux qui sont vifs, diffusés et polycinétiques ; présence des signes de Hoffman1 et

Babinski2. La possibilité de trépidations épileptoïdes, de clonus de rotule, de réflexe de triple

retrait ainsi que de syncinésies3 est présente. (Danziger, 2003)

Les troubles du tonus sont très fréquents dans l’hémiplégie. Lorsque cette pathologie

résulte d’une lésion aigue et récente, elle prend la forme d’une hémiplégie flasque avec

hypotonie souvent majeure et abolition des réflexes ostéotendineux. L’hémiplégie

spasmodique peut survenir d’emblée en cas de lésion progressive ou s’installer

progressivement au cours d’une hémiplégie flasque ; elle se caractérise du côté hémiplégique

par une hypertonie du type pyramidal. L’hypertonie pyramidale est une résistance élastique à

l’allongement passif du muscle, l’hypertonie est dite spastique quand le membre relâché a

tendance à revenir à sa position initiale. L’hypertonie prédomine sur les muscles

antigravitaires : fléchisseurs et pronateurs aux membres supérieurs, extenseurs aux membres

inférieurs. (Danziger, 2003)

L’hémiplégie implique une perte de la sélectivité du mouvement et la perturbation du

contrôle régulier inhibiteur sur les mouvements réflexes et automatiques.

La rétroaction sensorielle n’informe plus correctement le patient sur les éléments

contrôlant le maintien postural et ne permet plus de déterminer de façon adaptée la longueur

et la tension des muscles avant et après chaque mouvement volontaire.

1 Signe de Hoffman : flexion des doigts et du pouce induite par le relâchement brusque d’une flexion forcée de

l’index.

2 Signe de Babinski : extension « lente et majestueuse » du gros orteil lorsque l’on stimule le bord externe de la

plante du pied d’arrière en avant.

3 Syncinésies : Mouvements involontaires survenant dans un groupe musculaire lors de mouvements

volontaires concernant une autre partie du corps. Ce sont un des signes cliniques du syndrome pyramidal

constaté chez les hémiplégiques. Les syncinésies peuvent être de trois types : d’effort, globale ou de

coordination.


sur 28

D’autres signes de lésions peuvent être observables. Ils concernent le versant sensitif,

l’organisation de mouvements coordonnés (praxie), la communication (compréhension et

expression), la perception visuelle et les fonctions supérieures (mémoire, attention, faculté

d’apprentissage, réactions émotionnelles) (Mailhan, 2003)

1.4. Motivation et problématique

J’ai souhaité prendre en charge Mr D. au vu de son âge par rapport à sa pathologie. Le

défi d’une prise en charge globale à la fois analytique et fonctionnelle m’a interpelée. De

surcroit, je trouvais enrichissant de débuter ma prise en charge précocement dans son parcours

en rééducation.

L’âge moyen de survenue de l’AVC, déterminé à partir des données du registre dijonnais

des AVC de 1985 à 2004, est de 71,4 ans chez l’homme et de 76,5 ans chez la femme. (HAS,

2009) Il est donc relativement rare de trouver des hémiplégies chez les patients de moins de

50ans. Néanmoins, notre patient à un âge bien inférieur à celui classiquement rencontré dans

cette pathologie.

On ne peut pourtant pas considérer son hémiplégie comme hémiplégie infantile qui

concerne les enfants jusqu’à l’âge de 18 ans et qui met en jeux des processus de plasticité

différents de ceux des adultes. (Béjot, 2009)

Il est donc nécessaire de prendre en compte notre patient dans sa globalité et non pour sa

pathologie uniquement. Les conséquences de notre rééducation se répercuteront sur un bien

plus long terme qu’un patient âgé.

Nous sommes donc amenés à nous demander si la prise en charge kinésithérapique peut

être la même ? Comment adapter une prise en charge kinésithérapique à l’âge d’un patient ?

Dans quelles mesures interviennent les perspectives de vie dans l’élaboration d’un projet

thérapeutique ? Une rééducation ne peut être menée sans objectif d’autonomie, cependant

doit-elle constituer le seul axe de la rééducation ?


sur 28

2. Anamnèse

2.1. Histoire de la maladie

Mr D. , notre patient âgé de vingt ans, a été hospitalisé au Centre hospitalier Lyon Sud

(CHLS) du 17.02.2012 au 20.02.2012 après huit jours de fièvre aigue persistante avec

syndrome inflammatoire dissocié, des céphalées, la livédo cutanée et apparition de lésions de

vascularite des membres inférieurs. Un traitement par antibiothérapie à large spectre et

examen d’'imagerie par résonance magnétique (IRM) sont prévus le 23.02.2012.

Le 22 février 2012, apparition d’un déficit hémiplégique complet rapidement progressif.

Le scanner cérébral révèle un hématome fronto insulaire droit.

Il a été muté à l’HHG le 8.03.2012 pour la rééducation d’une hémiplégie gauche. Le

diagnostic médical est une hémiplégie gauche secondaire à un hématome insulaire droit du

22 février 2012 dans le cadre d’une vascularite systémique complexe de type périartérite

noueuse évoluant depuis 1994.

L’évolution à l’entrée du centre de rééducation montre la persistance d’un déficit moteur

sévère aux membres inférieurs et supérieurs gauche ainsi qu’un déficit modéré facial gauche

et une régression des troubles de la déglutition.

2.2. Antécédents

2.2.1. Médicaux

Mr D. présente une périartérite noueuse depuis 1994 avec manifestations de types

récidivantes : livédo, oto-rhino-laryngologique (ORL) avec surdité droite, neurologique

centrale et périphérique avec épisode de multinévrite et d’AVC ischémique et hémorragique,

ischémie digestive.

Actuellement sous corticothérapie et reprise de cure d’ENDOXAN.

Cataracte secondaire à la corticothérapie.

AVC du corps calleux en 2006 régressif.

Hématome temporal droit en 2007.

AVC ischémique capsulaire gauche en 2007 avec déficit du membre supérieur droit

régressif.

Paralysie faciale périphérique gauche en février 2011 partiellement régressive.

2.2.2. Allergiques

Fièvre au Bactrium.

Réaction cutanée à l’Oracilline.


sur 28

2.2.3. Chirurgicaux

Chirurgie de strabisme œil gauche 1994.

Résection cœliaque et appendicectomie liées à la vascularite nécrosante en 2006.

2.2.4. Familiaux

Trois frères et une sœur dont un frère décédé à vingt-huit ans suite à un AVC de cause

inconnue.

Un autre frère aux antécédents de purpura rhumatoïde.

Un autre frère ayant eu une sarcoïdose.

2.3. Mode de vie

Mr D. est étudiant en 1ère année de licence de droit à la faculté de Grenoble.

Il est droitier.

Il vit chez ses parents dans une maison en Isère, pendant l’année scolaire il logeait en

résidence étudiante sur Grenoble.

Pas de consommation de toxiques : alcool / tabac.

3. Bilans de début de prise en charge : 3 mai 2012

3.1. Bilan de l’environnement

Mr D. ne présente pas de problèmes spatiaux-temporels car il vient seul au gymnase aux

moments appropriés.

Mr D. vient au gymnase en fauteuil roulant manuel (FRM) dirigé au pied et à la main

droite. Le fauteuil roulant est de type manuel avec une cale sous le pied gauche, deux freins,

deux accoudoirs plus une tablette à gauche et une roulette anti bascule. C’est un fauteuil de

type paraplégique dirigé avec le côté sain : membre supérieur (MS) droit et membre inférieur

(MI) droit, et non un fauteuil de type hémiplégique avec double main courante.

Au lit dans sa chambre, il possède des postures pour le pied gauche et la main gauche

qu’il utilise la nuit. (Figure 1, 2, 3, 4 et 5) La posture pour le membre supérieur est difficile à

supporter car gênante et devenant douloureuse au long terme.

Mr D. me signale une fatigue depuis son accident, les séances de rééducation lui

demandent des efforts et de l’énergie. Il a besoin de temps de repos dans la journée.


sur 28

3.2. Bilan morphostatique

En position assise spontanée, on note un appendement4 de l’épaule gauche d’un travers de

doigt par rapport au côté sain. L’appendement de la tête humérale est fréquent en neurologie

centrale suite à l’hypotonie des muscles de l’épaule. (Durand, 1993)

Au niveau du membre supérieur gauche, l’épaule est antépulsée et plus haute que l’épaule

droite. Le coude gauche est en légère flexion et la main est refermée sur elle-même. Il ne

présente pas d’attitude vicieuse des scapulas.

En décubitus dorsal, son membre inférieur gauche est dévié en rotation externe.

3.3. Bilan cutané, trophique et circulatoire

Mr D. porte des bas de contention des deux côtés, toute la journée excepté la nuit. C’est

une mesure préventive des troubles trombo-emboliques et vasculaires.

Aux membres supérieurs, on remarque une livedo5 liée à l’artérite systémique.

Mr D. ne présente pas d’œdème ni d’amyotrophie.

Aucun signe de pathologie trombo-embolique après vérification des signes de phlébite :

pas de douleur au mollet, bon ballant du mollet, pas de dissociation de la courbe pouls

température.

3.4. Bilan cognitif

Il est nécessaire d’évaluer la compréhension qui sera déterminante pour la suite des bilans

afin de savoir si les réponses de notre patient seront fiables et adaptées.

Notre patient ne présente pas de problèmes de compréhension, ses réponses sont adaptées

aux situations rencontrées. Son état de vigilance est correct, il est attentif lors des séances de

kinésithérapie. Mr D. ne présente pas les troubles fréquemment constatés à la suite d'une

hémiplégie: troubles cognitifs, troubles de l'attention, aphasie, héminégligence, anosogosie.

De plus, son orientation spatio-temporelle est satisfaisante.

4 Appendement : Sub-luxation inférieur de l’articulation gléno humérale fréquemment rencontré dans

l’hémiplégie. (Durand, 1993)

5 Livédo : trouble de la circulation sanguine apparaissant au niveau de la peau et se traduisant par une visibilité

anormalement importante des petites veines superficielles. (Garnier, 2006)


sur 28

3.5. Bilan de la douleur

La journée en dehors des séances de kinésithérapie : parfois des douleurs de type

neurologique aux doigts de la main gauche : sensation de picotement et brûlure dans la

journée.

La nuit : aucune douleur mais posture pour le membre supérieur contraignante donc

difficile à supporter.

A la mobilisation : en fin d’amplitude douleur à l’étirement musculaire cotée à 4 / 10 sur

l’échelle visuelle analogique (EVA) [Annexe 2], associée à une contraction spastique réflexe

du membre mobilisé.

3.6. Bilan de la sensibilité

Les tests sont effectués en comparatif avec le côté sain et les yeux fermés. (Fig. 6.)

3.6.1. Sensibilité superficielle

Tact protopathique (tact grossier) testé avec le contact de la main du

thérapeute : hypersensibilité au niveau du membre supérieur gauche.

Sensibilité épicritique (fine) testée avec le pic touche : hypersensibilité au

frottement surtout au niveau du bras gauche.

3.6.2. Sensibilité profonde

Pallesthésie6 : testée avec le diapason : amoindrie au niveau du membre

supérieur gauche.

Arthro-kinesthésie7: le sens du positionnement n’est pas perturbé, le patient

peut décrire le positionnement de ses membres gauches.

3.6.3. Sensibilité thermoalgique

Membre supérieur gauche : hyperalgie au froid et hypoalgie au chaud.

Membre inférieur gauche : hypoalgie au chaud uniquement

6 Pallesthésie : Sensibilité vibratoire explorée à l'aide d'un diapason appliqué sur une surface osseuse.

(Bérubé,1991)

7 Kinesthésie : Capacité de sentir les mouvements des différentes parties du corps. (Société canadienne pour la

CIDIH) L’arthro-kinesthésie est la sensation de mouvement rapporté aux articulations.


sur 28

Il n’y a pas d’extinction sensitive ni au membre supérieur gauche ni au membre inférieur

gauche. L’extinction sensitive se produit quand la perception d’un hémi corps est négligée

lors d’une stimulation bilatérale. Cette anomalie traduit une atteinte du lobe pariétale

controlatérale. (Perkin, 2002)

3.7. Bilan articulaire

Effectué de façon passive, analytique et comparé au côté sain.

3.7.1. Membre supérieur gauche

En position spontanée, l’épaule gauche est antépulsée et plus haute que l’épaule droite. Le

coude gauche est en légère flexion et la main gauche est refermée sur elle-même.

Au niveau des restrictions d’amplitudes, on note une légère limitation en rotation interne

d’épaule à gauche (n’arrive pas à remonter sa main une fois que celle-ci est derrière le dos).

Une limitation de l’inclinaison ulnaire du poignet à gauche (15° par rapport au 25° à droite).

(TABLEAU 1 : BILAN ARTICULAIRE DU MEMBRE SUPERIEUR.)

L’attitude spontanée du patient n’est pas fixée puisque le bilan articulaire passif ne met

pas en évidence de restriction d’amplitude articulaire majeure.

3.7.2. Membre inférieur gauche

Au niveau des restrictions d’amplitudes, on note une limitation de la flexion dorsale de la

cheville, genou tendu et genou fléchi. (TABLEAU 2 : BILAN ARTICULAIRE DU MEMBRE

INFERIEUR.)

3.8. Bilan de la spasticité et du tonus

Nous utilisons l’échelle d’Ashworth modifiée suggérée dans les recommandations de la

haute autorité de santé. (HAS) [Annexe 3]

La spasticité est évaluée par des mouvements rapides provoquant l’exagération du réflexe

myotatique. Le côté sain ne présente aucune spasticité.

Notre patient prend un traitement médicamenteux pour sa spasticité : il était sous

baclofène mais ne le supportait pas, le traitement actuel est à base de colchicine.

Malgré les traitements médicamenteux, on note une spasticité très importante chez notre

patient. De surcroit, cette spasticité est gênante, au membre supérieur gauche, elle empêche

toute possibilité de préhension.


sur 28

3.8.1. Membre supérieur gauche

On note la présence de spasticité au niveau de l’épaule, du coude et surtout au niveau du

poignet avec une cotation allant jusqu’à 2 sur l’échelle d’Ashworth accompagnée de

trépidations épileptoïdes. (TABLEAU 3 : BILAN DE LA SPASTICITE DU MEMBRE SUPERIEUR.)

3.8.2. Membre inférieur gauche

On note la présence de spasticité au niveau de la hanche, du genou et surtout du pied avec

une cotation allant jusqu’à 2 sur l’échelle d’Ashworth accompagnée de trépidations

épileptoïdes. (TABLEAU 4 : BILAN DE LA SPASTICITE DU MEMBRE INFERIEUR.)

3.9. Bilan de la motricité

3.9.1. Motricité réflexe

Notre patient présente des syncinésies d’effort : lors des bâillements ou des efforts du

membre inférieur gauche, il se produit une triple flexion du membre supérieur gauche. Des

syncinésies de coordination sont présentent également : lorsqu’il débute une flexion de

hanche gauche, une flexion dorsale de la cheville homolatérale se déclenche.

3.9.2. Motricité volontaire

Mr D. ne présente pas de motricité analytique et dissociée au membre supérieur et au

membre inférieur gauche. La motricité s’effectue dans les schémas de synergie.

Membre supérieur gauche :

Lors des mouvements, il se produit une synergie primitive de flexion : élévation et

rétropulsion de la scapula, abduction, rétropulsion et rotation interne d’épaule, flexion du

coude, supination de l’avant-bras, poignet en inclinaison ulnaire, flexion des métacarpo-

phalangiennes et inter-phalangienne de la main avec pouce en abduction.

Membre inférieur gauche :

La synergie primitive d’extension est prédominante, la synergie de flexion est présente.

Synergie primitive d’extension en position debout : chute du bassin, adduction rotation

externe et extension de hanche, genou en extension, pied en flexion plantaire et varus, orteils

en griffes

Synergie primitive de flexion en décubitus dorsal : bassin en élévation et

rétropulsion avec abduction et flexion forte, genou en flexion, pied en flexion dorsale avec

cavus varus, orteils en griffe.


sur 28

3.10. Bilan fonctionnel

3.10.1. Equilibre

3.10.1.1. Assis

Statique

Acquis, autonome et sécuritaire : patient en sécurité sans nécessité de surveillance aussi

bien dans son fauteuil qu’assis au bord du podium sans dossier.

Dynamique

- Déséquilibre vers l’avant : stable, réactions d’équilibre au niveau du tronc adaptées et

efficaces.

- Déséquilibre vers l’arrière : équilibre précaire, faibles réactions d’équilibre.

- Déséquilibre latéral vers la droite : réactions d’équilibre et de protection du membre

supérieur droit efficaces.

- Déséquilibre latéral vers la gauche : équilibre précaire, réactions de protection du

membre supérieur gauche inefficaces.

- Attraper un objet à hauteur d’épaule sur la droite ou la gauche : sécuritaire.

- Ramasser un objet au sol : sécuritaire.

3.10.1.2. Debout

Bipodal :

- Statique : Possible avec supervision du kinésithérapeute.

Prédominance de l’appui sur le membre inférieur droit entrainant une rotation du bassin

vers la gauche avec antépulsion de l’hémi bassin droit et du moignon de l’épaule droite.

Jambe gauche en rotation externe, hyper extension genou droit, initiation du schéma de

spasticité au niveau du membre supérieur gauche.

- Dynamique :

Précaire et instable demandant beaucoup d’effort et de concentration de la part du patient.

Les réactions d’équilibre de protection ne sont pas efficaces.

Unipodal : Non réalisable.

3.10.1.3. Test de Berg

Echelle permettant de coter l’équilibre du patient en évaluant différentes situations de

mise en équilibre : les transferts assis/debout, l’équilibre bipodal et unipodal etc…

Notre patient a obtenu un score de 35/56. Le score maximal étant de 56/56. (TABLEAU 5 :

TEST DE BERG)


sur 28

3.10.1.4. Transferts

Fauteuil/podium : Acquis et sécuritaire du coté sain : côté droit du fauteuil contre le

podium. Passage debout avec petit pas.

Retour podium/fauteuil : Acquis et sécuritaire, côté gauche du fauteuil contre le podium.

Les transferts fauteuils podium se font du côté sain pour faciliter la tâche au patient et

prioriser une autonomie rapide. Ils seront à travailler du côté hémiplégique pour augmenter

l’autonomie de notre patient en toutes situations.

Fauteuil/lit : autonome et sécuritaire.

Lit/fauteuil : autonome et sécuritaire.

Les transferts en chambre ont été validés par les kinésithérapeutes, le patient peut les

effectuer seul.

Retournement sur le podium : Acquis avec consignes verbales rappelant au patient de

bien protéger son bras hémiplégique.

3.10.2. Marche

Ebauche de marche, non fonctionnelle pour le moment. Appareillé au membre inférieur

gauche avec une attelle de Saint Genis anti varus équin avec mat interne ; permet de limiter la

flexion plantaire et de corriger le recurvatum de genou. (Fig. 7 et 8) Pas de nécessité d’écharpe

au membre supérieur gauche due à la spasticité des muscles de l’épaule.

Les orthèses corrigent l’équin et permettent le passage du pas sans compensation à la

phase oscillante. Elles diminuent la flexion plantaire à l’attaque du sol et le recurvatum de

genou à la phase d’appui. (Dandurand, 2011 ; Caillet 2001)

Marche possible dans les barres parallèles avec appui du membre supérieur droit,

kinésithérapeute à l’arrière du patient en contrôle du bassin.

En dehors des barres parallèles, avec un bâton de marche dans la main droite et contrôle

du kinésithérapeute à l’arrière du patient au niveau du bassin.

Marche sur courte distance (une trentaine de mètres), au-delà la fatigue du patient se fait

sentir, la marche devenant dangereuse pour le patient, elle doit être stoppée.

Lors de la marche on note le déclenchement de la spasticité du membre supérieur gauche

avec élévation du moignon de l’épaule, flexion du coude, flexion et pronation du poignet. La

vitesse de marche est diminuée.

On observe une inégalité de longueur des pas : passage du pas avec appui sur le membre

hémiplégique raccourci par rapport à l’appui côté sain.


sur 28

On note une mauvaise dissociation des ceintures ce qui provoque une marche « en bloc ».

On remarque une boiterie d’esquive du pas par surélévation et abduction du bassin du côté

hémiplégique. La trajectoire est maîtrisée.

Analyse de la marche :

Phase d’appui

Mauvais déroulement du pas, majoré du côté gauche. Défaut d’attaque par le talon, plus

marqué du côté gauche qui peut être amélioré par rappel verbal du kinésithérapeute. Base de

sustentation étroite avec chevauchement des pas l’un par rapport à l’autre. Hyper extension

des genoux.

Phase d’oscillation

Frottement du pied gauche par diminution de la triple flexion. Durée de la phase

d’oscillation du membre inferieur droit diminuée.

Les activités supérieures de la marche (escalier, extérieur…) ainsi que les relevés du sol

n’ont pas encore étés travaillés à ce jour.

3.10.3. Activités de la vie quotidienne

Lors de son habillage, Mr D. requiert de l’aide seulement pour la mise en place de ses bas

de contention, il est autonome pour le reste. Il est également autonome pour sa toilette au

lavabo et à la douche ainsi que pour prendre ses repas. Il sort à l’extérieur en fauteuil roulant

lorsqu’il est accompagné.

3.11. Bilan respiratoire et de la déglutition

Absence de troubles respiratoires et de troubles de la déglutition.

3.12. Bilan vésico, sphinctérien et sexuel

Absence de troubles urinaires et intestinaux.

La question de la sexualité n’a pas été abordée.

3.13. Bilan sensoriel

- Vue : Cataracte.

- Audition : surdité à droite.

Les atteintes sensorielles n’ont jamais posées de problème ni créer de difficulté pour la

rééducation.

3.14. Bilan psychologique

Notre patient semble motivé et investi dans sa rééducation.


sur 28

4. Diagnostic kinésithérapique Effectué selon la Classification internationale du fonctionnement (CIF) [Annexe 4]

4.1. Déficiences

- Douleurs au membre supérieur gauche.

- Troubles sensitifs au membre supérieur gauche et au membre inférieur gauche.

- Déficience de la motricité du côté gauche.

- Déficience du tonus musculaire avec présence d’une forte spasticité au membre

supérieur gauche et au membre inférieur gauche.

- Limitation articulaire au poignet et à la cheville gauche.

- Fatigue généralisée depuis l’accident.

4.2. Limitations d’activités

- Pas d’activité gestuelle pertinente du membre supérieur gauche : perte de la

préhension.

- Incapacité de préhension bimanuelle et de gestes fins.

- Atteinte de l’indépendance fonctionnelle : déplacement en fauteuil roulant manuel.

- Impossibilité de déambuler en sécurité en marchant seul.

- Nécessité d’aide technique à la marche, diminution du périmètre de marche, risque de

chute.

- Impossibilité de tenir l’équilibre unipodal gauche et droit.

- Difficultés dans les activités de la vie quotidienne : se faire un repas, faire son lit.

4.3. Restrictions de participation

- Professionnel : interruption des études.

- Social et familial : hospitalisé en centre de rééducation en internat ; a quitté le

domicile familial.

- Peu de visite de ses amis.

- Centre de rééducation éloigné de son environnement social et familial.

5. Risques et complications - Diminution ou perte d’intérêt du patient pour la rééducation, étant donné la durée de la

prise en charge en rééducation.

- Apparition de douleurs à l’épaule hémiplégique causées par la spasticité, la possibilité

d’une sub luxation ou l’apparition d’une algoneurodystrophie (AND). (Foucault, 2001)


sur 28

- Apparition de compensations, rétractions, limitations articulaires.

- Sous-utilisation des membres hémiplégiques.

- Déconditionnement à l’effort.

6. Principes de la prise en charge en kinésithérapie

6.1. Principes généraux

Respect des recommandations médicales.

Etre infra douloureux.

Respect des objectifs du patient et du kinésithérapeute.

6.2. Principes liés à l’hémiplégie

Prévention des douleurs de l’épaule hémiplégique.

Veiller à la subluxation de l’épaule du membre hémiplégique.

Prévention de l’AND.

Veiller à l’augmentation de spasticité en lien avec une épine irritative.

6.3. Principes liés au patient

Ne pas aller contre sa volonté.

Respect de la fatigue.

Ne pas le mettre en situation d’échec ; adapter nos séances à sa progression.

Ne pas ennuyer le patient et arriver à maintenir une motivation permanente.

7. Objectifs

7.1. Du patient

Mr D. souhaite retrouver une vie la plus normale possible.

Il veut remarcher et abandonner son fauteuil.

Il veut retourner à l’université.

7.2. Du kinésithérapeute

7.2.1. A court et moyen terme

- Prévenir les complications cutanées, trophiques et vasculaires.

- Prise en charge de la douleur.

- Prévention des troubles articulaires et orthopédiques.

- Ré acquisition des positions motrices et fonctionnelles.


sur 28

7.2.2. A long terme

- Sevrage du fauteuil.

- Prévoir le retour à domicile.

- Orienter vers un cursus universitaire adapté avec la rééducation suivie.

8. Moyens Entretien des amplitudes articulaires par des mobilisations passives et actives, analytiques

et globales des membres supérieur gauche et inférieur gauche.

Lutter contre l’amyotrophie essentiellement au membre inférieur par des exercices de

renforcement musculaire.

Travail de dissociation des ceintures.

Travail du membre supérieur et des préhensions

Travail moteur pour sortir des schémas de synergies.

Travail des niveaux d’évolution motrice.

Travail du schéma de la marche.

9. Propositions thérapeutiques, rééducation Notre patient Mr D. bénéficie de deux séances de kinésithérapies de 30 min par jour, une

le matin, une l’après-midi.

Les concepts récents au sujet de la rééducation des patients hémiplégiques, mettent en

avant les bienfaits d’une stimulation de la plasticité cérébrale ainsi que le développement

d’automatismes fonctionnels. La rééducation des troubles moteurs par lésion du système

nerveux central, fait aujourd'hui appel aux règles de l'apprentissage du sujet sain appliquées

au pathologique, à la diversité et complémentarité des exercices qui doivent être orientés sur

la tâche à accomplir, à leur relative précocité et intensité, à la richesse des interactions

sensorimotrices à solliciter. (Yelnik, 2005) La rééducation mise en place s’efforce de s’inscrire

au maximum dans cette dynamique.

9.1. Travail du membre supérieur

9.1.1. Prévention des complications :

9.1.1.1. Prévention de l’apparition de douleur et d’une AND :

En plus de ses séances au gymnase, deux fois par semaine, notre patient bénéficie de

séance d’électrothérapie : neurostimulation électrique transcutanée (Tens) et cryothérapie au

niveau du moignon de l’épaule gauche.


sur 28

Ces séances d’électrothérapie ont pour but de diminuer la douleur, réduire la spasticité et

prévenir de l’apparition d’une AND. (Roques ; Crépon, 2007)

9.1.1.2. Prévention de la spasticité

Mr D. utilise une posture pour son membre supérieur gauche la nuit. Le poignet est en

position neutre et les doigts sont en ouverture. (Fig. 9 et 10.)

Cette posture permet d’éviter le schéma de spasticité en flexion de poignet et fermeture

des doigts.

De plus, la prévention de la spasticité aide à prévenir le risque d’AND. En effet, la

spasticité augmente le risque d’apparition d’une AND. (Falcou, 2012)

9.1.1.3. Prévention des rétractions

Etirement passif par le thérapeute de tout le membre supérieur gauche pour aller vers

l’ouverture maximale : élévation du membre supérieur au zénith, coude en extension, poignet

en extension, doigts en extension et ouverture maximale.

Protection systématique avec contre prise au niveau de la gléno humérale pour éviter les

luxations.

Au fauteuil, posture du membre supérieur sur une tablette, pour éviter l’appendement de

l’épaule et maintenir le membre supérieur dans le champ de vision du patient.

9.1.2. Entretient des amplitudes articulaires :

9.1.2.1. Mobilisations passives

Mobilisation de l’articulation scapulo-thoracique en latérocubitus pour conserver un

glissement correct dans l’articulation.

Mobilisation de l’articulation gléno-humérale en flexion et abduction.

9.1.2.2. Automobilisations

Les deux mains jointes face à lui, doigts en bracelets autour du poignet et le pouce dans la

main : monter doucement à la verticale les deux mains le plus haut possible.

Cet exercice peut être effectué assis au fauteuil ou bien en décubitus dorsal.

Les prises englobantes servent à protéger le poignet hémiplégique.

En décubitus dorsal, avec un bâton dans les mains, emmener les membres supérieurs le

plus loin possible vers l’arrière. (Figure 11)

Assis au fauteuil, ou debout en bord de table, les deux mains jointes posées sur un ballon

allongé, emmener les membres supérieurs vers l’avant. (Figure 12 et 13)


sur 28

9.1.3. Exercices fonctionnels

Assis au bord du podium, le membre supérieur gauche reposant sur une table afin de

supprimer la notion de pesanteur, nous demandons au patient de pousser un verre vers

l’extérieur avec le membre supérieur gauche (MSG). L’extension du coude est très difficile à

obtenir. Nous demandons ensuite le même mouvement au niveau du poignet.

L’effort déclenche des contractions spastiques des fléchisseurs du membre supérieur

gauche.

Nous travaillons ensuite la pronosupination avec un gobelet dans la main.

9.2. Travail du membre inférieur

Les exercices en position debout et la marche sont travaillés avec le port d’une orthèse de

Saint Genis au niveau du membre inférieur gauche.

9.2.1. Prévention des complications :

9.2.1.1. Prévention de la spasticité :

La nuit, posture du membre inférieur gauche dans une mousse pour éviter l’apparition

d’attitudes vicieuses et le déclenchement de la spasticité. Maintien d’une rotation de hanche

neutre, genou en légère flexion et cheville en flexion dorsale à 90°. (Fig. 14 ; 15 ; 16.)

9.2.1.2. Prévention des rétractions :

En décubitus dorsal au podium, étirements passifs, lents et doux, réalisés par le thérapeute

pour ne pas réveiller la spasticité.

Etirement des triceps (gastrocnémiens et soléaires), des ischios jambiers, des adducteurs.

9.2.2. Rééducation motrice :

9.2.2.1. Contrôle de hanche

En décubitus dorsal au podium, genou gauche en crochet, le pied ne devant pas glisser le

long du podium sinon cela produirait une synergie d’extension.

Cet exercice permet un travail de co-contraction des stabilisateurs latéraux de hanche,

ainsi qu’un travail de co-contraction des fléchisseurs et extenseurs au niveau du genou.

Travail du contrôle de la rotation latérale en demandant de maintenir la position statique

sans laisser tomber le genou vers l’extérieur.

Nous demandons au patient de maintenir la position lors de déstabilisations appliquées au

niveau du genou vers l’intérieur et vers l’extérieur.


sur 28

Nous demandons au patient d’atteindre une cible avec le genou vers l’intérieur et

l’extérieur puis retour à la position initiale: sollicite les rotateurs de hanche. (Fig. 17)

En progression, la jambe saine reste allongée et seule la jambe hémiplégique est en

crochet.

9.2.2.2. Contrôle du genou

En décubitus dorsal, le pied hémiplégique sur un ballon de forme allongé, nous

demandons au patient une flexion de hanche et de genou en gardant une rotation de hanche

neutre. Le membre supérieur hémiplégique est maintenu en position d’inhibition de la

spasticité. La difficulté consiste à maintenir le genou dans l’axe en évitant qu’il ne tombe sur

l’extérieur. (Fig. 18 et 19)

Assis en bord de table, le pied hémiplégique est placé sur un ballon, nous demandons au

patient une flexion et extension de genou. La difficulté majeure réside dans le contrôle d’une

rotation neutre du pied qui a tendance à partir en rotation externe. (Fig. 20)

Debout en fente avant, pied hémiplégique devant, genou déverrouillé en légère flexion

pour ne pas se « bloquer » en récurvatum et abimer les coques condyliennes. On observe une

déviation des ceintures par diminution de mise en charge à gauche. Le kinésithérapeute est en

protection à l’avant et autour du genou hémiplégique.

Maintenir la position lors de déstabilisations au niveau du genou hémiplégique.

9.2.2.3. Renforcement musculaire

Des quadriceps : en décubitus sur le podium, gros coussin sous les genoux, faire des

extensions de genoux.

Des abducteurs de hanche, en latérocubitus.

9.2.3. Rééducation fonctionnelle :

9.2.3.1. Travail de l’équilibre assis au bord du podium

Par des poussées lentes et prolongées pour provoquer une contraction des stabilisateurs du

tronc.

Par des déstabilisations rapides pour provoquer des réactions de protection du côté sain.

Les réactions de protection du côté hémiplégique ne sont pas réalisables à cause de la

spasticité.

Travail de l’équilibre dynamique en venant toucher des objets dans différents secteurs.


sur 28

9.2.3.2. Transfert d’appui sur le membre inférieur gauche

Debout devant le podium, face au miroir, travail avec une balance sous chaque membre

inférieur. Nous demandons au patient de venir mettre le même poids sur chaque membre

inférieur.

9.2.3.3. Travail de l’équilibre debout

- Equilibre bipodal entre les barres parallèles avec maintien du membre supérieur droit,

nous demandons au patient de corriger sa posture en répartissant son poids sur ses deux

membres inférieurs. (Fig. 21)

Le maintien avec le membre supérieur gauche est impossible car dès que le patient

commence l’effort son membre se met en schéma de spasticité.

- En progression, nous travaillons sans appui des membres supérieurs. La posture est

modifiée, on note une augmentation de la spasticité au membre supérieur gauche, une rotation

de la ceinture pelvienne et scapulaire vers la gauche. La mise en charge sur le membre

inférieur hémiplégique est diminuée. Hyper extension du genou droit, ascension du bassin

côté gauche, surélévation de l’épaule droite. (Fig. 22)

Lorsque la posture yeux ouverts sera correcte, nous pourrons reproduire l’exercice yeux

fermés pour favoriser la proprioception.

- Avec appui du membre supérieur droit, passe au ballon avec le pied gauche

- Marche dans les barres sans attelle au membre inférieur pour stimuler le travail des

releveurs du pied et favoriser la proprioception.

9.2.3.4. Prise en charge en posturographie trois fois par semaine

Debout sur la plateforme de posturographie avec appui des membres supérieurs, séance de

bilan yeux ouverts et yeux fermés pour mesurer l’équilibre du patient.

Puis exercices ludiques où le patient doit déplacer son centre de gravité pour toucher des

cibles permettant un travail du transfert d’appui.

9.2.3.5. Travail du passage du pas

Debout devant le podium en fente avant gauche, nous demandons au patient de venir

mettre du poids sur sa jambe pour pouvoir effectuer un pas avec le membre inférieur droit.

Travail avec une cale, en essayant de monter le pied hémiplégique dessus. Difficulté à

monter la jambe, très mauvaise flexion de genou, compensation avec la fesse qui part en

arrière.


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Travail avec le pied hémiplégique sur un ballon, essaye de maintenir le ballon stable sous

le pied.

9.2.3.6. Travail de la marche

- Entre les barres parallèles, avec appui du membre supérieur droit. Le kinésithérapeute

est en contrôle antérieur pour corriger les compensations.

- En dehors des barres parallèles, avec un bâton de marche dans la main gauche, le

kinésithérapeute est en contrôle postérieur.

- Entre les barres parallèles, avec appui sur le membre supérieur droit, travail de la

marche avec passage d’obstacle à l’aide d’une cale en bois. Lors du passage du

membre inférieur gauche, on observe une rétropulsion de l’hémi bassin gauche.

(Fig.23)

- Travail de l’endurance à la marche en augmentant les distances de marche en dehors

des barres parallèles et en diminuant les pauses.

9.2.3.7. Travail des activités supérieures de la marche

Travail de montée des escaliers avec une attelle de Saint Genis au membre inférieur

gauche plus un bâton de marche dans la main droite. Nous utilisons le bâton de marche plutôt

qu’une canne canadienne pour permettre un meilleur redressement axial et stimuler le tonus

du tronc. De plus, l’image renvoyée par un bâton de marche parait moins négative par rapport

à une canne.

La montée s’effectue marche pas marche.

La descente n’a pas encore été travaillée à ce jour car le contrôle du genou gauche est

encore insuffisant.

9.2.3.8. Travail des niveaux d’évolution motrice (NEM)

Travail de retournement sur le podium

D’une position assise, s’allonger sur le dos puis retournement décubitus dorsal/procubitus

avec protection du membre supérieur hémiplégique et retour en décubitus dorsal.

Pour le passage procubitus à la position à genou dressé, le patient s’aide de son membre

supérieur droit mais nécessite aussi l’aide du kinésithérapeute pour le soutenir du côté gauche.

Position à genoux dressés

Le kinésithérapeute est en contrôle postérieur, nous mettons un gros coussin en avant du

patient pour le protéger.


sur 28

Une fois la position corrigée avec un bon positionnement des chevilles en flexion

plantaire, le bassin rééquilibré, nous travaillons la marche sur les genoux. Nous commençons

vers l’avant puis vers l’arrière avec appui du membre supérieur droit sur le coussin. Ensuite,

nous travaillons la marche latérale vers la droite puis vers la gauche.

La mise en charge du poids sur la jambe gauche s’avère plus difficile pour le patient, il en

résulte une marche vers le côté gauche moins fluide et entrainant plus de compensations en

ascension et rotation de bassin.

Passage de la position à genoux dressés à la position chevalier servant avec aide du

membre supérieur droit en appui sur un coussin.

Travail de la position chevalier servant

Avec le kinésithérapeute derrière le patient, genou hémiplégique au sol et pied sain en

avant.

Pour éviter la compensation de rotation du bassin vers la gauche, nous demandons au

patient de venir regarder derrière son épaule droite ce qui l’aide à se repositionner.

Le patient se repose beaucoup sur le kinésithérapeute, et éprouve encore beaucoup de

difficultés à se mettre complètement en charge sur ses membres inférieurs.

Les positions chevalier servant et à genoux dressés sont utilisées pour briser les schémas

de synergies primitives.

En plus de ses séances biquotidiennes de kinésithérapie, notre patient bénéficiait de séance

d’ergothérapie une fois par semaine.

10. Bilans en fin de prise en charge 25 mai 2012 Seuls les bilans ayant évolué sont relatés.

Les progrès effectués depuis le début de la prise en charge permettent à notre patient

d’avoir pu augmenter son autonomie et d’être moins fatigué au quotidien.

10.1. Bilan de l’environnement, mode de déplacement

Bien qu’il y ait une amélioration de la marche lors des séances de rééducation, Monsieur

D. se déplace encore en FRM au quotidien.

10.2. Bilan morphostatique :

On ne retrouve plus l’appendement de l’épaule gauche du fait de la tonicité des muscles

de la ceinture scapulaire.


sur 28

10.3. Bilan de la spasticité:

La spasticité au repos est toujours présente avec la même cotation que lors des bilans

initiaux, en revanche, elle est moins déclenchée par les efforts.

10.4. Bilan de la motricité:

Au membre supérieur, bien que l’on note quelques progrès avec la possibilité lors de

certaines séances de mouvements analytiques du pouce, la motricité reste faible et non

fonctionnelle.

Au membre inférieur, le contrôle de la hanche et du genou se sont améliorés mais la

motricité s’effectue encore dans les schémas de synergies.

10.5. Bilan fonctionnel:

Progrès à la marche:

Notre patient a nettement amélioré son endurance, il peut désormais marcher sous

surveillance du thérapeute pendant trente minutes en parcourant environ 500 mètres en faisant

une pause.

La marche en extérieur a pu être débutée sur courtes distances.

Activités supérieures de la marche :

Mr D peut monter trois étages d’escaliers en alterné avec bâton de marche dans la main

droite et surveillance du thérapeute. La descente s’effectue marche par marche sans alternance

des pieds.

Une orthèse de Saint Genis personnelle a été mise en place.

Progrès en posturographie :

Bipodal yeux ouverts : amélioration de la stabilité, polygone de sustentation réduit par

rapport à l’évaluation initiale.

Bipodal yeux fermés : comparable à la précédente évaluation.


sur 28

11. Discussion

Le jeune âge de notre patient motiva cette étude clinique. L’incidence des AVC

augmentant avec l’âge (Zuber, 1993), il n’est pas ordinaire de prendre en charge un patient

hémiplégique de 20 ans. La rééducation a dû s’adapter aux attentes spécifiques de notre sujet.

De plus, la prise en charge d’un patient hémiplégique jeune représentait pour moi, un défi de

par les enjeux concernant les objectifs de vie que sont la réinsertion sociale, professionnelle et

affective.

La récupération bien qu’imprévisible et propre à chaque patient, présente un schéma

« type ». Au-delà de la récupération spontanée, la récupération fonctionnelle est divisée en

deux phases : une phase rapide jusqu’au troisième mois environ post accident suivie d’une

phase plus lente jusqu’au 18 ème

mois environ. La récupération fonctionnelle met en jeu des

phénomènes de plasticité cérébrale. (Cholet, 2007) (Fig. 24)

Les articles de la littérature scientifique ont objectivé que les patients rééduqués

progressaient en moyenne mieux que les patients non traités. Le rôle bénéfique de la

rééducation dans l'amélioration de la marche, de l'activité gestuelle, de l'autonomie et de la

réinsertion n’est plus contesté. Trois constats sont mis en évidence:

- l’effet est plus important si la rééducation a été débutée précocement et que les patients

sont jeunes ;

- il est impossible de démontrer la supériorité d'une technique par rapport à une autre ;

- l’intensité de la rééducation semble avoir un effet bénéfique.

Les auteurs s'accordent pour reconnaître que l'efficacité de la rééducation repose sur la

mise à disposition d'un plateau technique spécialisé où de multiples intervenants appliquent

des programmes spécifiques de soins et de rééducation coordonnés par l'équipe médicale et

paramédicale. (Sengler, 2006) C’est dans ces conditions adéquates que la rééducation améliore

la récupération fonctionnelle, la prévalence du retour au domicile et réduit la durée du séjour

hospitalier.

La relecture critique des bilans énoncés ainsi que l’évaluation de la prise en charge

proposée à Mr D. nous invite à mettre en parallèle les évaluations et techniques couramment

citées dans la littérature et celles entreprises dans le cadre de la prise en charge de Mr D. Les

techniques rééducatives rencontrées sont nombreuses : méthode Bobath, Brunnström, Perfetti,

la thérapie par la contrainte induite, par le miroir.


sur 28

La prise en charge de l’hémiplégie se révèle complexe par la multitude de possibilités

qu’elle offre. La difficulté réside dans le choix des méthodes les mieux appropriées et les plus

bénéfiques pour notre patient. De surcroit, nous savons que la prise en charge de l’hémiplégie

est une rééducation longue. Il me parait alors important de varier nos techniques pour apporter

une rééducation la plus complémentaire possible ainsi que pour maintenir l’intérêt constant de

notre patient. (Robertson, 2011)

Dans notre prise en charge, le membre supérieur a été relégué au second plan. Bien que

pris en charge en ergothérapie, la kinésithérapie possède de nombreuses méthodes de

rééducations : contrainte induite, Perfetti, thérapie par le miroir, robotique. (Verdier, 2007)

Nous comprenons que la priorité du patient soit l’indépendance fonctionnelle permise par

la récupération de la marche. La rééducation du membre supérieur en kinésithérapie apparait

donc souvent plus tardive dans la prise en charge de l’hémiplégie. D’autant plus que certaines

méthodes comme la contrainte induite sont difficilement associables avec la reprise de la

marche.

Il en ressort, les difficultés que l’on peut rencontrer dans la confrontation des objectifs du

patient et du thérapeute.

Le bénéfice apporté par la balnéothérapie dans la prise en charge du patient

hémiplégique n’est plus à démontrer. Des effets sont constatés au niveau de l’amélioration de

l’équilibre, du contrôle postural, de la marche, de la coordination. (Berger, 2006) D’autre part,

l’effet relaxant qu’elle prodigue peut entrainer une diminution de la spasticité chez le patient

hémiplégique. (Kemoun, 2006)

La balnéothérapie s’avère être une technique complémentaire à la rééducation en gymnase

permettant de varier la prise en charge du patient. Elle aurait pu être mise en place parmi nos

thérapies.

Il en résulte la complexité de prioriser nos actions thérapeutiques selon nos objectifs mais

surtout en fonction de ceux du patient. Il me semble nécessaire de ne jamais perdre de vue les

objectifs fixés conjointement avec le patient tout au long de la rééducation.

La différence majeure dans la rééducation des patients plus jeunes réside principalement

dans la nature de la récupération et dans les questions sociales connexes. Il en ressort souvent

des difficultés liées au retour dans la vie de famille avec la présence d’une personne

dépendante au sein du foyer et la réinsertion au travail. Le contraste principal est le nombre

d’années plus important qu’il reste à vivre au patient avec une incapacité résiduelle. (Ross

Graham)


sur 28

L’âge comme unique facteur semble être un mauvais prédicteur de la récupération

fonctionnelle du patient. La récupération est un processus complexe mettant en jeux plusieurs

facteurs interdépendants tels que la gravité initiale de l’AVC et l’âge. (Teasell, 2008)

En étudiant des populations de patients de moins de 50 ans, il est reconnu que les AVC

chez les jeunes patients font preuve d’une meilleure récupération neurologique et

fonctionnelle et par conséquent ont un meilleur pronostic. 68% des patients de cette tranche

d’âge n’ont pas de handicap moteur important. Dans l'ensemble, la neuroplasticité associée au

fait d'être plus jeune a un effet positif important sur le pronostic et la récupération des jeunes

patients victimes d'AVC. La meilleure récupération est due non seulement à l’âge moins

avancé mais aussi aux comorbidités moins fréquentes. (Jerome, 2009)

Il est admis que l’âge ne joue pas sur le processus de récupération qui reste le même, mais

permet d’optimiser la rééducation. Il est donc nécessaire d’être rigoureux sur les progrès de

notre patient pour lui permettre d’acquérir le plus haut niveau possible de ses capacités.

Le patient jeune, voit ses projets et son style de vie se rompre brutalement.

L'acceptation sera un processus long, un cheminement difficile et la réaction dépressive peut

être importante. C’est le trouble affectif le plus fréquent dans les suites d’un AVC. La

prévalence de la survenue de dépression chez l’hémiplégique est de 22 à 65 %. Au-delà de la

souffrance morale, la dépression induit un ralentissement des acquisitions, un handicap

cognitif, un dysfonctionnement familial et social ainsi qu’un risque suicidaire. (Boucand, 1997)

Il apparait ici la nécessité d’une prise en charge multi disciplinaire avec une bonne

communication entre les thérapeutes pour prévenir ce type de complication.

Les plus grandes difficultés énoncées par les jeunes patients victime d’AVC sont « les

effets invisibles » qu’un AVC produit. Ces effets concernent les troubles cognitifs, affectifs et

le sentiment de soi (conscience et estime de soi). Ces effets invisibles ont un impact sur la

participation sociale de l’individu. Non évalués et non identifiés, ils ne sont alors pas traités.

La première des choses passe par une communication active entre le patient sa famille et

les professionnels de santé pour identifier ces effets afin de mieux les prévenir. (Lawrence,

2011)


sur 28

La participation aux soins de notre patient est forte car motivée par la volonté du retour à

domicile. Selon (Petrilli, 2002) notre patient ne présente pas de facteurs de mauvais pronostic

en vue d’un retour à domicile. Son jeune âge et son entourage familial notamment, sont des

éléments positifs en vue d’envisager un retour à domicile. Nos objectifs de rééducation, par le

travail de la marche et un travail fonctionnel concordent avec ce projet.

Mais à ce stade, c'est une deuxième épreuve parfois sous-estimée qui attend notre patient:

il faut retrouver sa voie dans les pièges de la vie quotidienne, sans le support hospitalier. Ce

qui semblait précédemment accessible, comme le fait de descendre deux marches sans rampe

ou devoir ouvrir une porte, devient une tâche complexe qui requiert de l'énergie.

C’est pourquoi, la plupart du temps, la rééducation des patients hémiplégiques ne s’arrête

pas à leur sortie du centre de rééducation. Les thérapies sont poursuivies en hôpital de jour ou

en cabinet libéral. (Yelnik, 2011)

A travers la prise en charge de Mr D. je me suis aperçue que les besoins d’un jeune patient

vont être différents d’un patient âgé. La rééducation est guidée par les perspectives de vie et

l’exigence d’autonomie.

Néanmoins, au-delà de la différence d’âge, chaque patient reste unique et singulier. La

récupération motrice après un AVC est bien documentée, et notre patient, même avec son

jeune âge semble intégrer les critères de récupération habituels. Nous avons souligné que la

différence majeure réside dans la réinsertion socio professionnelle. Pour notre patient âgé de

20 ans, cette différence est encore plus accentuée, il sort tout juste de l’adolescence et son

avenir est entre ses mains.

De toute évidence, nous notons un manque de recherche scientifique concernant les jeunes

populations victime d’AVC. Il me semble approprié de préciser que les études utilisées pour

ce mémoire reposent sur de petits échantillons de population et qu’il est bon de savoir garder

un œil critique sur les résultats. Je pense qu’une rééducation accomplie doit se baser sur les

études scientifiques sans jamais perdre de vue les objectifs de nos patients.


sur 28

12. Conclusion

Au cours de mes sept semaines de prise en charge, Mr D. a présenté une évolution

positive. Les objectifs fixés sont en voie d’acquisition. Toutefois la motricité syncinétique du

membre supérieur gauche ne permet aucune fonctionnalité. Notre patient arrive mieux à gérer

sa spasticité. Les capacités de marche sont pleinement exploitées en thérapie pour pouvoir

réaliser le sevrage du fauteuil roulant au plus vite. A trois mois et demi de la lésion initiale,

les activités physiques adaptées vont pouvoir être proposées pour améliorer le réentrainement

à l’effort de ce jeune sujet. La littérature confirme le bénéfice de ce type d’entrainements pour

les patients hémiplégiques. (Ramas, 2007)

La rééducation d’un patient hémiplégique est longue et fastidieuse, elle suit la

récupération du patient et s’y adapte. Au moment de notre prise en charge, il reste donc à

notre patient encore un long chemin à parcourir. Au centre de rééducation pour parfaire la

récupération en essayant de lui rendre un maximum d’autonomie. Ensuite, lors du retour à

domicile avec la confrontation du quotidien. D’après ce que nous avons pu voir, il semblerait

que pour les jeunes patients hémiplégiques, le plus complexe ne soit pas la rééducation en

centre car ils ont le bénéfice de leur jeunesse, mais la réadaptation dans la vie et ce qui en

découle.

Dix mois après, notre patient Mr D. est en deuxième année de licence qu’il poursuit grâce

à l’enseignement à distance car les nombreuses séances de kinésithérapie chez un praticien

libéral ainsi que ses nombreux rendez-vous en hôpital de jour ne lui permettent pas de

reprendre une scolarité classique. Il se déplace uniquement avec un bâton de randonnée dont il

peut se passer lorsqu’il est chez lui.

Des progrès semblent avoir été faits. Le retour à domicile a-t-il été un facteur favorisant sa

récupération ? Quel est le rôle actuel du kinésithérapeute en libéral ? Quels sont les bénéfices

de la rééducation au long terme ?


13. Sommaire des annexes

13.1. Annexe 1: Références bibliographiques

Les articles sont présentés par ordre alphabétique d’auteur.

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- Boucand. (1997) La dépression et les troubles de l’activité ont-ils un retentissement

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13.2. Annexe 2 : Echelle visuelle analogique. (EVA)


13.3. Annexe 3: Echelle de la spasticité d’ashworth modifiée.

Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle

spasticity.Phys

Ther 1987 ; 67 (2) : 206-7.


13.4. Annexe 4 : Classification internationale du fonctionnement du handicap et

de la santé. (CIF) OMS 2001.


13.5. Annexe 5: Abréviations utilisées.

AND : Algoneurodystrophie.

AVC: Accident vasculaire cérébral.

CHLS : Centre hospitalier Lyon sud.

CIF : Classification Internationale du Fonctionnement du handicap et de la santé.

EVA : Echelle visuelle analogique.

FRM : Fauteuil roulant manuel.

HAS : Haute autorité de santé.

HHG : Hôpital henry gabrielle.

IRM : Imagerie par résonance magnétique.

MI : Membre inférieur.

MS : Membre supérieur.

ORL : Oto-rhino-laryngologique.


13.6. Annexe 6 : Figures

Figure 1 et 2 : Posture nocturne pour le membre supérieur gauche.

Figure 3, 4 et 5: Posture nocturne pour le membre inferieur gauche.

Fig 1. Fig 2.

Fig 3.

Fig 4. Fig 5.


Figure 6 : Bilan de la sensibilité (3/05/2012) .


Figure 7 et 8: Orthèse de Saint Genis gauche.

Figure 9 et 10: Posture nocturne du MS gauche.

Fig 7. Fig 8.

Fig 9. Fig 10.


Figure 11 : Automobilisation des MS en élévation au zénith à l’aide d’un bâton.

Figure 12 et 13 : Automobilisation des MS à l’aide d’un ballon allongé forme cacahuète.

Figure 14 ;15 ;16 : Posture nocturne du MI gauche dans une mousse.

Fig 14.

Fig 15. Fig 16.

Fig 11.

Fig 12. Fig 13.


Figure 17 : Travail du contrôle de hanche.

Figure 18 : Travail du contrôle de genou, Figure 19 : Travail du contrôle de genou, position de départ. position d’arrivée.

Figure 20 : Contrôle du genou assis bord de table.

Fig 20.

Fig 18. Fig 19.

Fig 17.


Figure 21 : Equilibre bipodal Figure 22 : Equilibre bipodal avec appui sur MS droit. sans appui des MS.

Figure 23 : Passage d’obstacle debout dans les barres parallèles avec appui du MS droit.

Fig 23.

Fig 21. Fig 22.


Figure 24: Courbe de récupération fonctionnelle dans l’hémiplégie.


13.7. Annexe 7 : Tableaux

Tableau 1 : Bilan articulaire Tableau 2 : Bilan articulaire

du membre supérieur (3/05/2012) du membre inferieur (3/05/2012)


TABLEAU 3 : BILAN DE LA SPASTICITE DU MEMBRE SUPERIEUR (2/05/2012).

TABLEAU 4 : BILAN DE LA SPASTICITE DU MEMBRE INFERIEUR (2/05/2012)


Tableau 5 : Test de Berg (3/05/2012).


13.8. Annexe 8: Attestation de production d’autorisations écrites.


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