CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

7/26/2019 CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

1/14

SUS CONDICIONESPARTICULARES

7/26/2019 CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

2/14

2 - 1482234528-0 ndice

NDICE

Sus condiciones particulares

Periodo de validez de su pliza...................................................................................3

Datos Personales..........................................................................................................3

Forma de Pago - Banco................................................................................................3Informacin acerca del seguro que ha elegido..........................................................3

El importe de su prima.................................................................................................4

Orden de domiciliacin de adeudo directo SEPA......................................................5

Proteccin de datos personales..................................................................................6

FRANQUICIAS DENTALES............................................................................................8

7/26/2019 CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

3/14

3 - 1482234528-0 Condiciones Particulares

stas son las Condicionesparticulares de su pliza

Sanitas Ms SaludInformacin de su pliza n 82234528

Periodo de validez de su plizaDesde las 00.00 horas del 01/06/2016 hasta las 24.00 horas del 31/05/2017 prorrogabletcitamente por anualidades sucesivas.

Datos Personales

Quin es el Tomador del Seguro?ARMANDO JOSE PARDO GOMEZ

Quines estn asegurados en su Pliza?AIDEE GRACIELA GOMEZ DE PARDO - MUJER - Nacido el 17/06/1941 - DNI: 054584154

Domicilio de la Pliza a efectos de notificaciones

C/ LA BAEZA, 17, PISO 6 PTA 2 - 28029, MADRID (MADRID)DNI del Tomador: 02759749WMediador: GIANINO JOSE PALLOZZI AGUILARTipo de mediador: AGENTE DE SEGUROS EXCLUSIVO

Forma de Pago - BancoIBAN:ES06 0049 3754 6025 9410 9938

BIC: BSCHESMMXXX

Informacin acerca del seguro que ha elegido

Qu producto ha contratado?Sanitas Ms Salud / Sanitas Dental 21

Cundo dio de alta a los asegurados y cul es su prima?AIDEE GRACIELA GOMEZ DE PARDO - Fecha de Alta:01/06/2016

Prima Neta:1.738,80 , Extraprima:139,08

7/26/2019 CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

4/14


El importe de su prima

Descuento/Extraprima: 139,08

Descuento/Rec. Forma de Pago: 0,00

Sobreprima: 0,00

Impuestos repercutibles (CCS): 2,82

Prima total anual: 1.880,70

Importe primer recibo (1): 159,31

Importe resto recibos (2): 156,49

Periocidad: MENSUAL(1) Correspondiente a prima neta (incluyendo Extraprima y Sobreprima) segn forma de pago ms todos los impuestos repercutibles.(2) Correspondiente a prima neta (incluyendo Extraprima y Sobreprima) segn forma de pago.

La prima se abonar a la fecha de efecto de la pliza de cada vencimiento mensual,trimestral o semestral en funcin del fraccionamiento de la misma que hayan pactado laspartes.

xx

PRIMAS

1.738,80 AIDEE GRACIELA GOMEZ DE PARDO

Prima neta anual: 1.738,80

7/26/2019 CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

5/14


Referencia de la orden de domiciliacin:800014612468

Mediante mi aceptacin de las condiciones particulares de la pliza, de las cuales esta orden dedomiciliacin de adeudo forma parte, autorizo a Sanitas S.A. de Seguros a enviar rdenes a mientidad bancaria para adeudar los importes que puedan proceder en concepto de prima, copagoso cualquier otra cantidad cuyo pago corresponda al tomador en virtud de la pliza, en la cuentacorriente de mi titularidad especificada en las condiciones particulares, e igualmente autorizo a la

entidad bancaria para efectuar los adeudos en dicha cuenta siguiendo las instrucciones deSanitas S.A. de Seguros.

Identificador del acreedor: ES28000A28037042

Nombre y Apellidos del Tomador:ARMANDO JOSE PARDO GOMEZ

Direccin completa del Tomador:C/ LA BAEZA, 17, PISO 6 PTA 2

Cdigo postal, provincia y pas:28029 MADRID ESPAA

Pas de origen de la cuenta: ESPAA

IBAN: ES06 0049 3754 6025 9410 9938

BIC: BSCHESMMXXX

Tipo de pago: Recurrente

En Madrid, 02 de junio de 2016

Referencia:82234528 / 0

Orden de domiciliacin de adeudodirecto SEPA

7/26/2019 CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

6/14


Proteccin de datos personalesLos datos recabados a travs del presente documento son confidenciales y estn protegidos. ElTomador se compromete a que toda la informacin que facilite al Asegurador, tanto en la solicitudde seguro como durante toda la vigencia de la presente pliza, es cierta y no ha omitido dato

alguno sobre el estado de salud de cada uno de los Asegurados.Asimismo, el Asegurador informa al Tomador del seguro y a los Asegurados y estos consienten,en que todos los datos personales y de salud relativos al Tomador y Asegurados seanincorporados a ficheros titularidad del Asegurador para garantizar el pleno desenvolvimiento delcontrato, el cumplimiento de las obligaciones establecidas en la normativa aplicable, servir a lasactividades propias de esta compaa, incluidas la delimitacin del riesgo asociado,reclamaciones o gestin del re/coaseguro, ofrecimiento de programas asistenciales integrales, elconocimiento de los motivos rechazo de esta solicitud o de baja de la pliza, programas deretencin y prevencin del fraude.

Asimismo, el Tomador/Asegurado facultan al Asegurador para que pueda requerir sus datos

personales y de salud a los profesionales o centros sanitarios, hospitales y entidades con las quese mantenga relacin de reaseguro, coaseguro o colaboracin y viceversa, y por tanto autoriza astos a que se faciliten recprocamente dichos datos para la gestin del rea/coa/seguro,ofrecimiento de los programas integrales asistenciales, el mejor conocimiento y valoracin de losriesgos a cubrir, para prevencin del fraude, determinacin de la asistencia sanitaria, abono a losprestadores sanitarios o reintegro al Asegurado de los gastos de asistencia sanitaria y para laatencin de las reclamaciones presentadas por los propios Asegurados.

Con el objeto de prevenir el fraude, para programas de retencin y seleccin de riesgos, losAsegurados consienten expresamente en que sus datos sean conservados aunque el contrato nollegara a celebrarse o se haya extinguido la relacin contractual.

Si el Tomador/Asegurado no consintiera la inclusin de sus datos en estos ficheros y su posteriortratamiento segn lo descrito anteriormente, el contrato de seguro no podr llevarse a efecto.

El Tomador y el Asegurado consienten el envo durante la relacin contractual por cualquiermedio, incluidas comunicaciones comerciales electrnicas, de publicidad u otras ofertas deSANITAS y de terceros con los que establezcan vnculos de colaboracin relacionadas conproductos y servicios financieros, de seguro, servicios socio-sanitarios y/o de salud o bienestar,autorizando a SANITAS a tratar sus datos para enviarles la informacin que ms se adapte a susnecesidades especficas.

Asimismo, el Tomador y el Asegurado autorizan expresamente la cesin de sus datos personales

a las empresas del Grupo de SANITAS que constan identificadas en www.sanitas.es y la cesin acualquier otra entidad con la que establezcan vnculos de colaboracin, para la efectividad de lasrelaciones contractuales con el Tomador/Asegurado, por motivo de coaseguro o reaseguro delriesgo, as como para el envo de informacin comercial relacionada con productos y serviciosfinancieros, seguros, servicios socio-sanitarios y/o de salud o bienestar.

El Tomador se hace responsable de comunicar a todos los Asegurados incluidos en la pliza lainclusin de sus datos en los ficheros anteriormente mencionados y el tratamiento que de losmismos pretende realizar el Asegurador para que puedan ejercitar ante la misma los derechosque estimen convenientes. El Tomador manifiesta que cuenta con el consentimiento de losAsegurados tanto para que por el Tomador se den sus datos personales a SANITAS como paraque SANITAS facilite al Tomador la informacin identificativa sobre los servicios mdicos de losAsegurados cubiertos por la pliza, salvo que por parte del Tomador se libere por escrito a

7/26/2019 CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

7/14


SANITAS de su deber legal de informarle o sea solicitado por cualquiera de los Asegurados.

El ejercicio de los derechos de oposicin, acceso, rectificacin y cancelacin de estos datosconforme se establece en la normativa aplicable, pueden ser ejercitados en la sede de la entidad,calle Ribera del Loira 52, 28042 Madrid, Dpto. de Asesora Jurdica o a travs de Mi Sanitas ahttps://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html. Si el Tomador y/o losAsegurados no desean recibir informacin comercial del Asegurador, o en su caso, de otras

entidades con las que el Asegurador establezca vnculos de colaboracin, o bien no desean quese cedan datos a otras compaas salvo para la efectividad de las relaciones contractuales, podrhacerlo por los mismos medios.

En caso de no recibir comunicacin escrita en el plazo de 45 das a contar desde la fecha en laque el Tomador tuvo conocimiento de lo establecido en los prrafos anteriores, implicar suconformidad con el envo de publicidad y cesin de datos a otras compaas en los trminosindicados.

En caso de reduccin acordada por las partes en el nmero de asegurados, SANITAS podrrevisar la prima, al haberse calculado la misma tomando en consideracin, entre otrosfactores actuariales, dicho nmero de asegurados.

El Tomador y/o Asegurado acepta expresamente cada una de las clusulas contenidas enlas presentes condiciones particulares y en las condiciones generales que recibe junto coneste documento y que declara conocer. Especialmente declara aceptar las clusulaslimitativas contenidas en dichas condiciones generales y en su caso en las presentescondiciones particulares, las cuales constan debidamente destacadas de conformidad conlo establecido en el 3 de la Ley de Contrato de Seguro.

De acuerdo con el Art. 107 del Reglamento de Ordenacin y Supervisin de los SegurosPrivados, el Tomador y/o Asegurado declaran haber recibido en esta misma fecha y conanterioridad a la celebracin del contrato, toda la informacin que consta en el artculo 104

del citado Reglamento (es decir, legislacin aplicable al contrato de seguro, instancias dereclamacin y procedimiento a seguir), y que consta asimismo en la presente pliza deseguro.

Hecho por duplicado en Madrid a 02 de junio de 2016

Por el Asegurado/Tomador del Seguro Por SANITAS

7/26/2019 CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

8/14

FRANQUICIASDENTALES

7/26/2019 CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

9/14


Sanitas Dental 21

Servicios 2016 Franquicias 2016/

ODONTOLOGA PREVENTIVAConsulta odontologa general: exploracin y diagnstico

Fluorizaciones tpicasLimpieza de bocaTratamiento para la sensibilidad dentalSellador de fisurasConsulta en caso de urgencia

inc

8,00inc17,5017,50

inc

CIRUGA ORAL

- EXTRACCIONES

Extraccin pieza simpleExtraccin pieza dental (no cordal) incluida ms quistes dentarios *Extraccin cordal (muela del juicio) no incluido *

Extraccin cordal (muela del juicio) incluido ms quistes dentarios *Extraccin restos radicularesExtraccin por odontoseccinRevisin postoperatoria (incluye retirar suturas)

incincinc

incincincinc

- CIRUGA MENOR

Frenectoma (frenillo lingual o labial)Extirpacin pequeos quistes mucososExtirpacin o extraccin quiste dentarioDrenaje absceso gingivalApicectoma

55,9055,5073,5026,5082,90

- CIRUGA PREPROTSICA

Vestibuloplastia (por cuadrante)Regularizacin reborde alveolar (por cuadrante)Extirpacin de torus (por cuadrante)

129,50129,50129,50

- CIRUGA ORTODNCICA

Fenestracin ortodncica (por diente) 95,90

ODONTOLOGA CONSERVADORAEmpasteReconstruccinRecubrimiento pulpar directoRecubrimiento pulpar indirectoEmpaste provisional

41,5052,9016,9010,9017,50

ENDODONCIAConsulta tratamiento sintomatolgico (apertura, instrumentaciny drenaje)Material retroobturador (MTA)Endodoncia unirradicularEndodoncia birradicularEndodoncia polirradicularPoste de fibra de vidrio o carbonoReendodoncia unirradicular

Reendodoncia birradicularReendodoncia polirradicular

19,00

97,9090,90

125,50171,5057,50

110,50

144,90190,90

7/26/2019 CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

10/14


Sanitas Dental 21


ODONTOLOGA ESTTICA- BLANQUEAMIENTOS

Blanqueamiento dental con frulas en domicilio (por tratamiento)Blanqueamiento dental por fotoactivacin (por tratamiento)Blanqueamiento dental por fotoactivacin (por pieza y sesin)Blanqueamiento dental mixto fotoactivacin ms frula (por tratamiento)

253,00322,0061,50

402,50- RECONSTRUCCIN FRENTE ESTTICO

Carilla de porcelanaCarilla inyectadaCarilla de zirconioCarilla de compositeReconstruccin carillas de composite (por pieza)Reparacin intraoral de porcelana (por pieza)

246,00270,90307,90126,5059,5076,50

ODONTOPEDIATRA (menores de 15 aos)ConsultaEducacin bucodentalRadiografa intraoralFluorizaciones tpicasSellador de fisurasLimpieza de bocaExtraccin diente temporalEmpaste en diente temporalPulpotoma sin reconstruccinPulpectoma sin reconstruccin

Corona preformada metlicaApicoformacin (tratamiento completo)Mantenedor de espacio fijoMantenedor de espacio removibleRetirar puente/corona/mantenedor de espacio (por pieza)Gua o tope de oclusin (por pieza)Pantalla oralReimplantacin de pieza dental

incincinc

8,0017,50

incinc

41,5051,9086,50

61,5074,5086,50

103,5013,5046,0051,9047,90

PRTESISMontaje y estudio en articulador semiajustableAnlisis oclusalTallado selectivoEncerado diagnstico (por pieza)

49,50inc

17,5028,90

7/26/2019 CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

11/14


Sanitas Dental 21

Servicios 2016 Franquicias 2016/- PRTESIS FIJA

Retirar puente/corona/mantenedor de espacio (por pieza)IncrustacinCorona de resina provisionalCorona o unidad de puente sobre dienteCorona o unidad de puente esttica sobre dienteSuplemento material preciosoMun colado unirradicularMun colado multirradicularApoyo Maryland (unidad)AttachesRecementado

13,50147,9028,90

283,50393,90

SPC92,50

111,0074,50

147,9011,50

- PRTESIS REMOVIBLE

Removible acrlico (de 1 a 3 piezas)Removible acrlico (de 4 a 6 piezas)Removible acrlico (ms de 6 piezas)Suplemento resina hipoalrgica (por arcada)ComposturaCompostura (rebase) (por aparato)Compostura (aadido de retenedor)Refuerzo metlicoCompostura (aadir pieza a removible acrlico)Completa provisional (una arcada, superior o inferior)Completa definitiva con refuerzo metlicoEsqueltico (por pieza)

Esqueltico (estructura base)Removible flexible (de 1 a 3 piezas) (Flexite, Valplast, otros)Removible flexible (de 4 a 6 piezas) (Flexite, Valplast, otros)Removible flexible (ms de 6 piezas) (Flexite, Valplast, otros)Hombro o cuello cermico (por pieza)

209,50286,50332,5044,9040,5069,0047,5033,5046,00

322,00454,5056,50

215,90456,50483,00522,0034,50

PERIODONCIAValoracin periodontal (periodontograma) (por arcada)Serie radiogrfica periodontalRaspado y alisado radicular (por pieza)(curetaje)Raspado y alisado radicular (por cuadrante)(curetaje)Ferulizacin periodontal (por pieza)

Gingivectoma (por cuadrante)Ciruga a colgajo (por diente)Regeneracin con biomateriales (por unidad 0,5gr.)Membrana (unidad)Alargamiento coronarioColgajo reposicin apical (por cuadrante)Injerto libre de encaInjerto conectivo de encaMantenimiento periodontal

20,00inc

10,5056,0044,90

28,5033,50

201,50246,00149,50227,90149,50339,5034,50

7/26/2019 CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

12/14


Sanitas Dental 21


ORTODONCIAConsulta inicial de ortodonciaEstudio y diagnstico para planificacin personalizada del tratamientoEstudio radiolgico para ortodoncia

inc74,50

inc

TRATAMIENTO CON APARATOLOGA FIJA- CON BRACKETS METLICOS

Tratamiento una arcadaTratamiento ambas arcadas

2.025,502.254,00

- CON BRACKETS CERMICOS


2.744,502.990,50

- CON BRACKETS DE ZAFIRO


2.932,503.427,00

- CON TCNICA DE BRACKETS AUTOLIGABLES


2.806,003.113,90

CON TCNICA DE BRACKETS AUTOLIGABLES ESTTICOS

- AUTOLIGABLES PARCIALMENTE CERMICOS


3.036,003.343,90

- AUTOLIGABLES TOTALMENTE CERMICOSTratamiento una arcadaTratamiento ambas arcadas

4.025.004.482,00

TRATAMIENTO CON APARATOLOGA REMOVIBLE- CON TCNICA INVISIBLE

Tratamiento ambas arcadas menos de 12 mesesTratamiento ambas arcadas a partir de 12 meses

3.691,504.922,00

TRATAMIENTO CON APARATOLOGA FIJA O REMOVIBLE- TRATAMIENTO INTERCEPTIVO

Tratamiento hasta 12 meses

Tratamiento hasta 18 meses

1.322,50

1.907,50

7/26/2019 CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

13/14


Sanitas Dental 21


TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOSConsulta en periodo de latenciaRenovacin aparato por rotura o prdidaReparacin de aparato por roturaMicrotornillo ortodncico (por unidad)1 reposicin brackets metlicos2 reposicin de brackets metlicos (unidad)1 reposicin brackets cermicos2 reposicin de brackets cermicos (unidad)1 reposicin brackets zafiro2 reposicin de brackets zafiro (unidad)1 reposicin brackets autoligables2 reposicin de brackets autoligables (unidad)1 reposicin brackets autoligables estticos

2 reposicin de brackets autoligables estticos (unidad)Aparato de retencin con frula (finalizacin de tratamiento) (por arcada)Aparato de retencin con barra lingual (finalizacin de tratamiento) (porarcada)Protector bucal para ortodoncia (para tratamientos realizados en la mismaclnica)

25,00143,9040,50

172,50inc

2,50inc

5,90inc

11,50inc

9,50inc

13,90147,90113,90

inc

IMPLANTOLOGAEstudio implantolgicoMantenimiento implantolgico para tratamientos en garanta Milenium

64,00inc

- CIRUGA IMPLANTOLGICA

Implante osteointegrado (unidad)Elevacin de seno maxilar cerradaElevacin de seno maxilar abiertaRegeneracin con biomateriales (por unidad 0,5gr.)Regeneracin con biomateriales (hueso en bloque)Membrana (unidad)Frula radiolgica (una arcada)

691,5074,50215,90201,50557,90246,0055,50

- CIRUGA GUIADA

Estudio ciruga implantolgica guiadaSuplemento implante ciruga guiada (unidad)Frula radiolgica ciruga guiada

Frula quirrgica ciruga guiada

345,00172,50575,00

977,50

7/26/2019 CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

14/14


Sanitas Dental 21


PRTESIS SOBRE IMPLANTESCorona sobre implanteCorona esttica sobre implanteCorona provisional sobre implanteCorona provisional para carga inmediataMun de titanio (por pieza)Mun de zirconio sobre implante (por pieza)Sobredentadura sobre implantes (por aparato)Prtesis hbrida (por arcada)Terminacin metlica: supra o mesoesctructura (unidad)Suplemento material preciosoAditamento protsico (piezas definitivas)Aditamento protsico para carga inmediataLocator (unidad)

Barra Microfresada (sobre 5 menos implantes)Barra Microfresada (sobre 6 ms implantes)Barra tipo Ackerman (por implante)Attache sobre implante (incluye caballitos)

343,90401,50155,50230,00247,50362,50492,50

2.065,50111,00

SPC247,50247,50552,00

2.587,502.932,50143,90215,90

RADIOLOGARadiografa periapical /aleta /oclusalRadiografa lateral crneoOrtopantomografia (panormica)CefalometraFotografas o diapositivasTomografa axial computerizada (TAC dental).

Estudio radiolgico para ortodoncia

incincincincincinc

incPATOLOGA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULARMontaje y estudio en articulador semiajustableAnlisis oclusalTallado selectivoFrula de neuromiorrelajacin (tipo Michigan - compleja) (incluye primerajuste)Frula de estabilizacin (simple) (incluye primer ajuste)Ajuste de frula

49,50inc

17,50264,50

172,5037,50

inc: servicios incluidos en la cobertura del seguro, sin abono de franquicia / SPC: segn precio y cotizacin.(1) En todos los tratamientos de Ortodoncia, el precio sealado se refiere a paciente y trabajo terminado. Dicho precio no incluye posterioresrevisiones.*En extracciones:El diente incluido es un diente que una vez completado su desarrollo no logra salir completamente en boca, encontrndose en el interior delhueso total o parcialmente, cubierto o no por enca. El diente no incluido es un diente que una vez completado su desarrollo se encuentra enboca en una posicin normal o anmala.

CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)

Documents

Transcript of CPP-82234528-0-0-02-06-16-1AIDEE (1)