TINJAUAN PUSTAKA

Disproporsi Sefalopelvik (Disproporsi Kepala Panggul)

Definisi

Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian

antara kepala janin dan panggul ibu. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul

sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya. Istilah disproporsi sefalopelvik

muncul pada masa dimana indikasi utama seksio sesarea adalah panggul sempit yang

disebabkan oleh rakhitis. Disproporsi sefalopelvik sejati seperti itu sekarang sudah jarang

ditemukan. Saat ini disproporsi seperti itu jarang dijumpai dan sebagian disproporsi

disebabkan oleh malpresentasi dan malposisi kepala janin atau akibat kontraksi yang tidak

efektif.

Jenis-Jenis Panggul

Caldwell dan Mooloy membagi panggul menurut anatominya dibagi dalam 4 jenis

pokok. Jenis-jenis panggul ini dengan ciri-ciri pentingnya ialah:

1. Panggul ginekoid, dengan pintu

atas panggul yang bundar, atau

dengan diameter transversa yang

lebih panjang sedikit dari pada

diameter antero-posterior dan

dengan panggul tengah serta pintu

bawah panggul yang cukup luas.

2. Panggul antropoid, dengan

diameter antero-posterior yang

lebih panjang dari pada diameter

transversa dan dengan arkus pubis

menyempit sedikit.

Gambar1: panggul ginekoid dan antropoid.

3. Panggul android, dengan pintu atas panggul yang berbentuk seperti segitiga,

berhubungan dengan penyempitan kedepan, dengan spina ischiadica menonjol

kedalam dan dengan arcus pubis menyempit.

4. Panggul platipelloid, dengan diameter antero-posterior yang jelas lebih pendek dari

pada diameter transversa pada pintu atas panggul, dan dengan arcus pubis yang luas.

Gambar2: panggul android dan platipeloid

Berhubungan dengan faktor-faktor ras dan sosial ekonomi, frekuensi dan ukuran-

ukuran jenis-jenis panggul berbeda-beda di antara berbagai bangsa. Dengan demikian standar

untuk panggul normal pada seorang wanita Eropa berlainan dengan standar seorang wanita

Asia Tenggara. Pada panggul dengan ukuran normal apapun jenis pokoknya kelahiran

pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan

tetapi karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal-hal lain, ukuran-ukuran panggul dapat

menjadi lebih kecil daripada standar normal sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan

pervaginam. Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang

sukar diatasi. Disamping panggul-panggul sempit karena ukuran-ukuran pada 4 jenis pokok

tersebut diatas kurang dari normal, terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain yang

umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya.

Faktor-faktor Disproporsi Sefalopelvik

I. Faktor Ibu

1. Perubahan bentuk panggul karena kelainan pertumbuhan intrauterin :

a. Panggul Niegel

b. Panggul Robert

c. Split Pelvis

d. Panggul Asimilasi

2. Perubahan bentuk panggul karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan / atau

sendi panggul

a. Rakitis

b. Osteomalasia

c. Neoplasma

d. Fraktur

e. Atrofi,Karies,Nekrosis

f. Penyakit pada sendi sakroiliaca dan sendi sakrokoksigea

3. Perubahan bentuk panggul karena penyakit tulang belakang

a. Kifosis

b. Skoliosis

c. Spondilolistesis

4. Perubahan bentuk panggul karena penyakit kaki

a. Koksitis

b. Luksasiokoksa

c. Atrofi atau pelumpuhan satu kaki.

5. Kesempitan pintu atas panggul (pap)

Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1,

linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari

pinggir bawah simfisis ke promontorium. Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas

simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5

cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang

paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium,

Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali (Israr, 2006).

Pintu atas panggul dianggap sempit bila diameter anteroposterior

terpendeknya (konjugata vera, C.V) kurang dari 10 cm, atau diameter transversa

kurang dari 12 cm. Karena yang biasa diukur adalah conjugata diagonalis maka inlet

dianggap sempit bila conjugata diagonalis kurang dari 11,5 cm.

Pembagian menurut tindakan :

C.V = 11 c : Partus Biasa

C.V = 8-10 cm: Partus percobaan

C.V = 6-8 cm : SC primer

C.V = 6 cm : SC mutlak (absolut)

Gambar: diameter pada pintu atas panggul

6. Kesempitan pintu tengah panggul (ptp)

Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting

pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa

disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5

cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter

sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran

4,5 cm.3,4.

Kesempitan panggul tengah Apabila ukurannya distansia interpinarum kurang

dari 9,5 cm. Kalau diameter transversa ditambahkan dengan diameter sagitalis

posterior kurang dari 13,5 cm. Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan

rontgen pelvimetri.

7. Kesempitan pintu bawah panggul (pbp)

  Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah

jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung

sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm),

dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).

Kesempitan pintu bawah panggul adalah bila diameter transversa dan diameter

sagitalis posterior <15 cm. Kesempitan outlet, meskipun bisa tidak menghalangi

lahirnya janin, namun dapat menyebabkan perineal rupture yang hebat, karena arkus

pubis sempit sehingga kepala janin terpaksa melalui ruangan belakang.

II. Faktor janin

1. Pertumbuhan yang berlebihan

Berat neonates normal pada kehamilan aterm berkisar 2500-4000 gram. Yang

dinamakan bayi besar jika berat lahirnya melebihi 4000 gram. Pada wanita hamil

dengan diabetes mellitus, pada postmaturitas dan pada grandemultipara juga dapat

mengakibatkan janin besar. Menentukan besarnya janin secara klinis memang sulit

dilakukan. Kadang-kadang baru diketahui adanya janin besar setelah tidak adanya

kemajuan dalam persalinan pada panggul normal dan his yang kuat. Walaupun

panggul ibu luas dan dapat dilewati janin lebih dari 4000 gram sebaiknya dilakukan

persalinan perabdominal dengan pertimbangan jalan lahir lunak ibu. Untuk persalinan

pervaginam dilakukan pada janin dengan lingkar kepala <37 cm.

2. Hidrosefalus

Hidrosefalus dalah penimbunan cairan serebrospinal dalam ventrikel otak,

sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran-pelebaran sutura-sutura dan

ubun-ubun. Cairan yang tertimbun di ventrikel biasanya antara 500-1500 ml, akan

tetapi kadang-kadang dapat mencapai 5 liter. Karena kepala janin terlalu besar dan

tidak dapat berakomodasi di bagia bawah uterus, maka sering ditemukan dalam letak

sungsang. Pada presentasi kepala, hidrosefalus dapat ditegakkan dengan pemeriksaan

dalam teraba sutura-sutura dan ubun-ubun yang melebar dan tegang, sedangkan

tulang kepala sangat tipis dan mudah ditekan. Pemeriksaan rontgenologik

menunjukka kepala janin sangat besar dengan tulang-tulang yang sangat tipis.

3. Malpresentasi kepala

Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati pintu jalan lahir

berada dalam keadaan fleksi dengan presentasi belakang kepala. Dengan adanya

malpresentasi kepala seperti presentasi puncak kepala, presentasi dahi dan presentasi

muka maka dapat menimbulkan kemacetan dalam persalinan. Hal ini dimungkinkan

karena kepala tidak dapat masuk PAP karena diameter kepala pada malpresentasi

lebih besar disbanding ukuran panggul khususnya panjang diameter anteroposterior

panggul.

Diagnosis

Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada seorang primigravida

pada akhir kepala kehamilan anak belum masuk p.a.p dan ada kesalahan letak janin.

Diagnosis dapat kita tegakkan dengan:

1. Anamnesis

Kepala tidak masuk P.A.P dan ada riwayat kesalahan letak (LLi, letak

bokong), partus yang lalu berlangsung lama, anak mati atau persalinan ditolong

dengan alat-alat (ekstraksi vakum atau forsep) dan operasi.

2. Inspeksi

Ibu kelihatan pendek ruas tulang-tulangnya atau ada skoliosis, kifosis, dll.

Kelainan panggul luar (rachitis, dsb) kalau kepala belum masuk P.A.P kelihatan

kontur seperti kepala menonjol diatas simfisis.

3. Palpasi

Kepala tidak masuk p.a.p atau masih goyang dan terdapat tanda dari

Osborn, yaitu kepala didorong kearah p.a.p dengan satu tangan diatas simpisis

pubis sedang tangan lain mengukur tegak lurus pada kepala yang menonjol.

(+) = 3 jari

(-) = masuk p.a.p

(±) = antara kesalahan-kesalahan letak

4. Pelvimetri Klinis

o Pemeriksaan panggul luar: apakah ukurannya kurang dari normal

o Pemeriksaan dalam (V.T): apakah promontorium teraba, lalu diukur C.D dan

C.V: linea innominata teraba seluruhnya atau tidak, spina ischiadica.

o Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala

janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan

yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti

tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar

hubungan antara kepala dan simfisis.

5. Rontgen Pelvimetri

Dari foto dapat kita tentukan ukuran-ukuran C.V;C.O = apakah kurang dari

normal; C.T; serta imbang kepala panggul

Penanganan

Dewasa ini ada dua tindakan utama yang dilakukan untuk menangani persalinan

dengan disproporsi kepala panggul, yaitu seksio sesarea dan partus percobaan. Disamping

itu kadang-kadang ada indikasi dilakukan kraniotomia yang dikerjakan bila pada janin

mati.

1. Seksio sesarea

Seksio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum

persalinan mulai atau pada awal fase persalinan, dan secara sekunder yakni sesudah

persalinan berlangsung selama beberapa waktu. Seksio sesarea elektif direncanakan

lebih dulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul

yang cukup berat atau karena terdapat disproporsi kepala panggul yang cukup nyata.

Selain itu, seksio sesarea dilakukan pada kesempitan pangul ringan apabila ada

faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi seperti primigravida tua, kelainan letak

janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamila pada wanita yang mengalami masa

infertilitas yang lama dan riwayat penyakit jantung. Seksio sesarea sekunder

dilakukan karena partus percobaan dianggap gagal atau karena timbul indikasi untuk

menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalianan

per vaginam tidak atau belum terpenuhi.

2. Partus percobaan

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaaan pada hamil tua

diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang

dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa

ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat

diambil keputusan untuk dilakukan persalinan percobaan. Persalinan ini merupakan

suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin.

Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat.

Janin harus berada pada presentasi belakang kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih

dari 42 minggu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage

dan ada kemungkinan disfungsi plasenta yang akan menjadi penyulit persalinan

percobaan. Mengenai penanganan khusus pada partus percobaan perlu diperhatikan

hal-hal berikut:

a. Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin. Pada

persalinan yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada

ibu.

b. Kualitas dan turunnya kepala janin harus terus diawasi. Kesempitan panggul tidak

jarang mengakibatkan kelainan his dan gangguan pembukan serviks.

c. Sebelum ketuban pecah, pada umumnya kepala janin tidak dapat masuk kedalam

rongga panggul dengan sempurna. Pemecahan ketuban secar aktif hanya dapat

dilakukan bila his berjalan secara teratur dan sudah ada pembukaan serviks

separuhnya atau lebih.

d. Masalah yang penting ialah menentukan berapa lama partus percobaan boleh

berlangsung. Apabila his cukup sempurna maka sebagai indikator berhasil atau

tidaknya partus percobaan tersebut ada hal-hal yang mencakup keadaan-keadaan

berikut:

Adakah gangguan pembukaan serviks, misalnya pemanjangan fase laten;

pemanjangan fase aktif

Bagaimana kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang kepala)?

Adakah tanda-tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang menunjukkan

adanya bahaya bagi anak atau ibu (gawat janin, rupture uteri)

Apabila ada salah satu gangguan diatas maka menandakan bahwa

persalinan per vaginam tidak mungkin dan harus diselesaikan dengan

seksio sesarea. Sebaliknya bila kemajuan pembukaan serta penurunan

kepala berjalan lancar, maka persalinan per vaginam bisa dilaksanakan.

Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir spontan per

vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik.

Prognosis

Apabila persalinan dengan disproporsi kepala panggul dibiarkan berlangsung

sendiri tanpa penagambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin yaitu:

1. Bahaya pada ibu:

a. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil

dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan infeksi inrapartum.

b. Dengan his yang kuat sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan dapat

timbul regangan segmen bawah uterus (rupture uteri mengancam) dan bila

tidak segera diambil tindakan akan terjadi rupture uteri.

c. Dengan persalinan tidak maju karena diproporsi kapala panggul, jalan lahir

mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu

menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan

kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan

terjadi fistula vesikoservikalis atau fistula vesikovaginalis atau fistula

rektovaginalis.

2. Bahaya pada janin:

a. Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal apalagi bila ditambah

dengan infeksi intrapartum

b. Dengan adanya disprpoporsi kepala panggul kepala janin dapat melewati

rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami

oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas-batas tertentu, akan

tetapi apabila batas-batas tersebut dilampaui akan terjadi sobekan pada

tentorium serebelli dan perdarahan intracranial.

c. Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh simfisis

dapat menyebabkan perlukan pada jaringan diatas tulang kepala janin dan

dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, G.F. et al. Williams Obstetrics 23rd Edition. Mc-Graw-Hill. Texas: 2010.

Hakimi, R. 2003. Patologi dan Fisiologi Persalinan. Jakarta: Yayasan Essentia Media

Israr YA, Irwan M, Lestari, dkk. Arrest of Decent- Cephalopelvc Disproportion (CPD).

Lowe, N.K. The Dystocia Epidemic in Nulliparous Women. School of Nursing Oregon Health

& Science University.

Norwitz, Errol & John, Schorge (2008). At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2.

Jakarta: Erlangga

Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat. Jakarta: BP-SP,

2008.

Siswishanto, R. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam: Saifuddin, A.B. dkk (editor). Ilmu

Kebidanan Sarwono Prowirohardjo. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta.

2009.

Wiknjosastro,H. Distosia Karena Kelainan Panggul. Dalam: Saifuddin, A.B. dkk (editor).

Ilmu Kebidanan Sarwono Prowirohardjo. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta.

2006.