LAPORAN KASUS I

TRAUMA TUMPUL OS DENGAN

SUBCONJUNGTIVAL HEMORRHAGE

OS

Lalu Karisma Aditya

H1A 008 003

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2014

1

BAB I

PENDAHULUAN

Mata merah merupakan keluhan mata yang paling sering membawa pasien

datang berobat. Terdapat berbagai penyakit dan keadaan yang dapat menyebabkan

mata merah, salah satunya adalah trauma (Iljas, 2007 ; Bradford, 2004).

Trauma mata sering menjadi penyebab kebutaan unilateral pada anak dan

dewasa muda. Berdasarkan National for the Prevention of Blindness (WHO)

memperkirakan bahwa 55 juta trauma mata terjadi di dunia setiap tahunnya.

Kebutaan akibat trauma menempati urutan keenam setelah katarak, kelainan

retina, kelainan kornea, glaukoma dan optik atropi. Angka kejadian trauma okuli

semakin meningkat setiap tahunnya, oleh karena itu sangat dibutuhkan perhatian

yang khusus dari tenaga-tenaga kesehatan untuk melalukan penanganan yang

terbaik (American Academy of Ophtalmology, 2005). Trauma mata dibagi

menjadi lima, yaitu : trauma mekanik, trauma kimiawi, trauma thermis, trauma

elektrik dan trauma radiasi. Trauma mekanik dibagi menjadi trauma tumpul dan

trauma tembus. Pada kasus ini akan lebih dibahas mengenai trauma mekanik

tumpul (J. Kankski, 2010 ; J. Kanski & Bowling, 2011 ; Vaughan & Asbury,

2010).

2

BAB II

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

1. Nama : Inaq “K”

2. Umur : 70 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : Tidak Berkeerja

5. Agama : Islam

6. Suku : Sasak

7. Alamat : Batu Layar, Lombok Barat

8. Tanggal Pemeriksaan : 16 Agustus 2014

2. Anamnesis

A. Keluhan Utama:

Pasien mengeluh mata merah sejak sehari yang lalu.

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poliklinik Mata RSUP Mataram dengan keluhan mata

merah sejak sehari yang lalu. Keluhan mata merah ini timbul setelah mata

pasien pasien dipatok ayam. Pasien mengaku tiba-tiba mata sebelah

kirinya dipatok ayam saat memberikan makan pada ayam. Riwayat keluar

darah dari mata setelah dipatok disangkal. Kini pasien merasa sakit bila

mata dibuka dan apabila melirik ke arah kiri. Keluhan kabur, gatal, keluar

cairan dari mata dan mata berair disangkal. Pasien mengaku tidak

mengalami sakit pada persendian dan tidak mengkonsumsi obat apapun.

Pasien tidak menggunakan kaca mata. Pasien mengaku sering terpapar

sinar matahari dan debu.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit mata

Pasien menyangkal pernah mengalami penyakit seperti ini

sebelumnya.

3

Riwayat penyakit sistemik

Pasien menyangkal riwayat hipertensi, kencing manis.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa dengan pasien.

E. Riwayat Alergi

Pasien menyangkal riwayat alergi obat.

F. Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya pernah berobat ke UGD RSUP Mataram dan telah

diberikan obat tetes mata dan obat antinyeri. Pasien mengaku masih

menggunakan obat tersebut.

3. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6

B. Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

Frekuensi Napas : 22 kali/menit

Suhu : 36,7 O C

C. Status Lokalis

No Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri

1. Visus

Visus sinne correctio

Pinhole

6/24

6/20

6/20

6/18

2. Posisi Bola

Mata

Hirscberg Ortoforia Ortoforia

Cover test No movement

detected

No movement

detected

4

3. Gerakan bola mata Baik ke segala

arah

Baik ke segala

arah

4. Tekanan

Intra

Ocular

Palpasi digital Kesan normal Kesan normal

5 Lapang

pandang

Konfrontasi Normal, tidak

menyempit

Normal, tidak

menyempit

6. Palpebra

Superior

Edema (-) (+)

Hematoma (-) (-)

Pseudoptosis (-) (+)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

Nyeri tekan (-) (+)

7. Palpebra

Inferior

Edema (-) (+)

Hematoma (-) (-)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

Nyeri tekan (-) (+)

8. Fissura palpebra + 11 mm + 9 mm

9. Konjungtiv

a Palpebra

Superior

Hiperemi (-) (+)

Sikatrik (-) (-)

Papil (-) (-)

Folikel (-) (-)

1

0.

Konjungtiv

a Palpebra

Inferior

Hiperemi (-) (+)

Sikatrik (-) (-)

Anemis (-) (-)

Papil (-) (-)

Folikel (-) (-)

1

1.

Konjungtiv

a Bulbi

Injeksi

Konjungtiva

(-) (-)

5

Injeksi Siliar (-) (-)

Massa (-) (-)

Edema (-) (-)

Perdarahan

subkonjungtiva

(-) (+)

1

2.

Kornea Bentuk Cembung Cembung

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Licin Licin

Sikatrik (-) (-)

Benda Asing (-) (-)

1

3.

Bilik Mata

Depan

Kedalaman Kesan dalam Kesan dalam

Hifema (-) (-)

Sel (-) (-)

Flare (-) (-)

Hipopion (-) (-)

1

4.

Iris Warna Coklat Coklat

Bentuk Bulat dan regular Bulat dan regular

Atrofi (-) (-)

Sinekia anterior (-) (-)

Sinekia posterior (-) (-)

Nevus (-) (-)

Neovaskularisasi (-) (-)

1

5.

Pupil Bentuk Bulat Bulat

Refleks pupil

langsung

(+) (+)

Refleks pupil

tidak langsung

(+) (+)

Relative

Afferent

Papilary Defect

(pupil Marcus

Gunn)

(-) (-)

6

1

6.

Lensa Kejernihan Jernih Jernih

Iris Shadow (-) (-)

Subluksasi (-) (-)

Dislokasi (-) (-)

IOL (-) (-)

7. Funduskopi Refleks Fundus (+) (+)

Papil Bulat, batas tegas,

edema (-)

Bulat, batas tegas,

edema (-)

CDR 0,3 0,3

Diameter aa/vv 2/3 2/3

Retina Perdarahan (-),

eksudat (-)

Perdarahan (-),

eksudat (-)

Foto Mata Pasien

7

BAB III

8

IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS

1. Identifikasi Masalah

Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan. Adapun

permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah:

SUBJECTIVE

a. Mata kiri merah sejak sehari yang lalu. Mata merah timbul setelah

mata kiri pasien dipatok ayam.

b. Nyeri pada mata bila mata dibuka dan apabila melirik ke arah kiri.

OBJECTIVE

a. Pemeriksaan status lokalis pada mata kiri didapatkan :

Palpebra superior : edema (+), nyeri tekan (+), pseudoptosis (+).

Konjungtiva palpebra superior hiperemi, konjungtiva palpebra

inferior hiperemi, pada konjungtiva bulbi terdapat perdarahan

subkonjungtiva.

9

2. Analisa Kasus

A. HASIL ANAMNESIS PASIEN (SUBJECTIVE)

a) Mata kiri merah sejak sehari yang lalu, timbul setelah mata kiri pasien

dipatok ayam.

Mata merah disebabkan oleh dilatasi pembuluh darah konjungtiva atau

terjadinya perdarahan subkonjungtiva. Penyebab tersering mata merah adalah

infeksi konjungtiva atau konjungtivitis alergi. Penyakit-penyakit lain yang dapat

mengakibatkan mata merah adalah glaukoma sudut tertutup, uveitis, ulkus

kornea, skleritis, benda asing, trauma, episkleritis, keratitis, hordeolum. Untuk

memudahkan mendiagnosis pasien dengan mata merah, maka mata merah dibagi

menjadi seperti yang terdapat dalam gambar 6.

10

11

MENDADAKPERLAHAN KERATITIS SKLERITIS BERAT UVEITIS ENDOFTALMITIS GLAUKOMA AKUT

KONJUNGTIVITIS PERDARAHAN

KONJUNGTIVA PTERYGIUM SKLERITIS RINGAN PINGEKULITIS PSEUDOPTERYGIUM

VISUS ↓VISUS TDK ↓VISUS ↓VISUS TDK ↓

MATA MERAH MATA TENANG

SUBJECTIVE

NORMAL GANGGUAN

PSIKOLOGI (MALINGERING, HISTERIA)

ABLASIO RETINA GG. CORPUS VITREUS GG. MAKULA RETINA

GG DPT BERUPA ABLASIO/ PERDARAHAN/ INFEKSI

GANGGUAN REFRAKSI

GLAUKOMA KRONIK KATARAK KELAINAN RETINA KELAINAN MAKULA

Gambar 6. Skema diferensial diagnosis mata merah.

Pada pasien ini tidak terdapat keluhan kabur maupun penurunan tajam

penglihatan, oleh karena itu diferensial diagnosis kasus ini seperti yang tertera

pada gambar 6, yaitu : konjungtivitis, perdarahan konjungtiva, pterygium, skleritis

ringan, pingekulitis, dan pseudopterigium. Pada kasus ini, juga didapatkan riwayat

trauma mata yaitu riwayat mata pasien dipatok ayam, maka kecurigaan penyebab

mata merah lebih mengarah ke trauma, yaitu perdarahan subkonjungtiva.

Trauma pada mata dapat berupa trauma mekanik, kimia, dan trauma fisik.

Pada trauma mekanik ini dapat disebabkan oleh trauma benda tumpul atau trauma

benda tajam. Trauma mata dapat terjadi pada semua segmen mata dari segmen

anterior hingga posterior, meliputi trauma palpebra, konjungtiva, kornea, uvea,

lensa, retina, papil saraf optik dan orbita. Trauma pada mata dapat mengenai

bagian-bagian mata tersebut secara terpisah atau menjadi gabungan trauma

jaringan mata.

Riwayat trauma pada mata kiri yang dialami pasien merupakan hal yang

penting untuk digali. Informasi mengenai riwayat trauma pada mata kiri

diperlukan untuk mencari hubungan antara riwayat trauma yang dialami pasien

tersebut dengan keluhan yang dialami pasien saat ini. Berdasarkan keluhan utama

pasien yang mengaku mata merah, kemungkinan trauma tumpul yang dialami

pasien hanya mengenai bagian konjungtiva. Sehingga menyebabkan gambaran

seperti perdarahan subkonjungtiva.

b) Nyeri pada mata bila mata dibuka dan apabila melirik ke arah kiri.

Nyeri pada mata dapat disebabkan oleh berbagai penyakit. Nyeri pada bagian

superfisial yang bermanifestasi sebagai rasa gatal dan rasa seperti terdapat benda

asing biasanya disebabkan oleh gangguan pada palpebra, konjungtiva atau kornea.

Nyeri yang lebih dalam, biasanya dideskripsikan pasien sebagai nyeri berdenyut

dapat disebabkan oleh glaukoma, uveitis, skleritis, endoftalmitis, selulitis orbital,

dan pseudotumor orbita. Gangguan refraksi dan disfungsi akomodasi biasanya

bermanifestasi sebagai nyeri yang tumpul (dull pain).

Pada kasus ini pasien mengalami trauma pada mata yang mengakibatkan

peradangan pada mata. Peradangan ini akan memicu pengeluaran mediator-

mediator nyeri yang akan mengakibatkan nyeri pada mata.

12

B. HASIL PEMERIKSAAN FISIK PASIEN (OBJECTIVE)

a) Palpebra superior : edema (+), nyeri tekan (+), hematoma (+),

pseudoptosis (+)

b) Konjungtiva palpebra superior hiperemi, konjungtiva palpebra inferior

hiperemi, pada konjungtiva bulbi terdapat perdarahan

subkonjungtiva.

Peradangan merupakan respon defensif yang dimulai setelah terjadinya

kerusakan selular yang dapat disebabkan oleh mikroba, agen fisik (suhu, radiasi,

trauma), kimia (toxin, zat-zat tertentu), jaringan nekrotik dan/atau reaksi

imunologis. Reaksi inflamasi akut ditandai oleh serangkaian kejadian yang

meliputi dilatasi, peningkatan aliran darah dan permeabilitas vaskular yang

mengakibatkan hiperemi, eksudasi cairan yang akan mengakibatkan edema,

nyeri lokalisata akibat pengeluaran mediator-mediator peradangan, migrasi dan

akumulasi leukosit dan sel radang dari pembuluh darah ke jaringan,

pembentukan jaringan granulasi dan perbaikan jaringan.

Pada kasus ini edema, hiperemia, dan nyeri tekan merupakan tanda

peradangan akibat trauma mata yang dialami pasien. Pada pasien ini kelopak

mata kiri atas tampak ptosis, hal ini merupakan pseudoptosis yang disebabkan

karena adanya edema pada kelopak mata tersebut. Perdarahan subkonjungtiva

terjadi karena rupturnya pembuluh darah di bawah konjungtiva akibat trauma

tumpul yang terjadi.

C. ASSESSMENT

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat

pada pasien mengarahkan pada trauma mekanik closed globe OS dengan

subconjunctival hemorrhage OS. Diagnosa ini dipilih karena sesuai dengan

keluhan pasien mengeluhkan mata merah dan nyeri pada mata disertai riwayat

trauma mata 1 hari yang lalu. Pada temuan klinis pada pemeriksaan status lokalis

terdapat edema, nyeri tekan, dan pseudoptosis pada palpebra serta hiperemi

konjungtiva palpebra superior dan inferior dan pada konjungtiva bulbi terdapat

perdarahan subkonjungtiva.

13

D. DIAGNOSIS KERJA:

Trauma mekanik closed globe OS dengan subconjunctival hemorrhage OS.

E. PLANNING

i. Usulan Pemeriksaan Lanjutan

− Pemeriksaan Slit Lamp

Pada pemeriksaan slit lamp tidak terlihat adanya robekan pada

konjungtiva atau sklera. Pada pemeriksaan terlihat hematom

subkonjungtiva OS.

14

ii. Tatalaksana

Tatalaksana Non-operatif

Pengobatan pertama pada hematoma subkonjungtiva adalah dengan

kompres dingin. Perdarahan subkonjungtiva akan hilang atau

diabsorbsi dengan sendirinya dalam 1-2 minggu tanpa diobati.

Pemberian analgetika.

Pemberian tetes mata antiradang bila diperlukan.

F. KIE

Meminta pasien untuk tidak batuk terlalu keras dan tidak mengejan karena

dapat mengakibatkan pecahnya pembuluh darah pada mata.

Meminta pasien untuk banyak mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan.

Meminta pasien untuk melakukan kompres rutin pada mata kiri dengan air

dingin.

G. PROGNOSIS

Prognosis pada pasien ini, meliputi :

Prognosis pengelihatan (ad functionam)

Bonam

Prognosis nyawa (ad vitam)

Bonam

15

BAB IV

RINGKASAN AKHIR

Pasien seorang perempuan, usia 70 tahun, datang dengan keluhan mata

sebelah kiri merah sejak satu hari yang lalu. Pasien tidak merasa pandangannya

kabur. Keluhan mata merah ini timbul setelah mata pasien dipatok ayam. Pasien

merasa nyeri pada mata kiri bila mata dibuka dan apabila melirik ke arah kiri.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil edema, nyeri tekan, dan pseudoptosis

pada palpebra superior serta hiperemi konjungtiva palpebra superior dan inferior

dan pada konjungtiva bulbi terdapat perdarahan subkonjungtiva.

Pasien di diagnosis dengan trauma mekanik OS dengan perdarahan

subkonjungtiva OS. Pemeriksaan tambahan yang dilakukan adalah pemeriksaan

slit lamp. Rencana tatalaksana sementara untuk pasien adalah tatalaksana medis

berupa kompres dingin pada mata kiri, pemberian analgetika dan antiradang.

Prognosis penyakit mata pasien ad bonam. Prognosis fungsional ad bonam.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Ophtalmology. 2005. American Academy of

Ophtalmology in Prevalence and Common Cause of Vision Impairment in

Adults, International Opthalmology, Section 13, page 139-151.

2. Bradford C. 2004. Basic Ophtalmology. 8th Edition. San Fransisco-

American Academy of opthalmology

3. Gerhand K. 2004. Lang. Ophtalmology : A Pocket Book Atlas. 2nd Edition.

Germany : Theime.

4. Iljas, S. 2007. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia

5. J.Kankski. 2010 . Signs in Ophthalmology : Causes and Differential

Diagnosis. United Kingdom : Elsevier.

6. J.Kanski & Bowling. 2011. Clinical Opthalmology : A Systemic

Approach. 7th Edition. United Kingdom : Elsevier.

7. Perdami.2006. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum & Mahasiswa

Kedokteran. Perdami

8. Vaughan & Asbury dkk. 2010. Oftalmologi Umum, Jakarta: EGC.

17