CẬP NHẬT 2011 VỀSUY TIM - Hội Tim mạch học ...vnha.org.vn/upload/hoinghi/tamduc3/Cap...

Cập nhật 2011 về suy tim

CẬP NHẬT 2011 VỀ SUY TIM

PGS.TS. Phạm Nguyễn VinhĐại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm ĐứcViện Tim Tp.HCM

1


Các vấn đề hiện nay của suy tim

• Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển của suy tim• Chẩn đoán: vị trí của chất chỉ điểm sinh học• Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống bằng

giảm tần số tim• Điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn• Hướng nghiên cứu tương lai

2


Sinh bệnh học suy tim

TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, 9th ed, 2012, Elsevier, p.4883

SNS: sympathetic nervous systemRAS: renin angiotensin system


Hoạt hóa hệ giao cảm/suy tim

TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, 9th ed, 2012, Elsevier,p.4884

AR: adrenoreceptorRAS: renin angiotensin system


Hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone/suy tim

TL: Nohria A et al. In Colluci WS (ed): Atlas of Heart Failure, 4th ed Philadelphia Current Medicine 20055


Chẩn đoán suy tim: có vai trò của chất chỉ điểm sinh học?

6


7

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim

• TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388‐2442

Khám lâm sàng, ECG, phim ngực siêu âm tim

NT- pro BNP; BNP

Ít khả năng suy tim Chẩn đoán chưa chắc chắn

Khả năng cao suy tim mạn


8

Natriuretic peptides/chaån ñoaùn suy tim

BNP, NT-proBNPNoàng ñoä bình thöôøng/khoâng ñieàu trò suy tim : ít khaû naêng suy timYeáu toá tieân löôïng/suy timGiuùp chaån ñoaùn : ST taâm thu, ST taâm tröông

TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140


9

NT-proBNP, BNP: hữu ích trong chẩn đoán cấp cứu khi lâm sàng suy tim không chắc chắn (IIa, A)

TL: Jessup M et al. 2009 Focused update: ACC/ AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009; 119: 1977-2016


10

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim với phân xuất tống máu bảo tồn

Cần 3 điều kiện:1. Triệu chứng thực thể và / hoặc cơ năng của

suy tim2. PXTM ≥ 45-50%3. Chứng cớ RLCN TTr/TT (thư giãn bất thường

hoặc đổ đầy hạn chế)

• TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388‐2442


Khả năng chẩn đoán của khảo sát hình ảnh không xâm nhập

TL: Friedrich MG. J Am Cardiol Img 1: 652, 200811


12

Mục tiêu điều trị suy tim• Giảm tử vong• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống,

tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái

cấu trúc cơ tim


13

Điều trị không thuốc• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc,

hiểu biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn.

• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc.

• Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)


14

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

Giai ñoaïn ANguy cô cao suy tim khoâng beänh tim thöïc theå hoaëc trieäu chöùng cô naêng suy tim

Giai ñoaïn BCoù beänh tim thöïc theå nhöng khoâng trieäu chöùng suy tim

Giai ñoaïn CCoù beänh tim thöïc theå tröôùc kia hoaëc hieän taïi coù trieäu

chöùng cô naêng suy tim

Giai ñoaïn DSuy tim khaùng trò, caàn can thieäp ñaëc

bieät

Td: . THA. beänh xô vöõa ñoäng maïch . ÑTÑ. beùo phì. hoäi chöùng chuyeån hoùa

hoaëc. beänh nhaân söû duïng thuoác ñoäc vôùi tim; tieàn söû coù beänh cô tim

Td: . Tieàn söûNMCT. Taùi caáu truùc thaát traùi. Beänh van tim khoâng trieäu chöùng cô naêng

Td: b/n coùbeänh tim thöïc theå

keøm khoù thôû, meät giaûm gaéng söùc

Td: b/n coù trieäu chöùng cô naêng raát naëng luùc nghæmaëc duø ñieàu trò noäi toái ña (nhaäp vieän nhieàu laàn, xuaát vieän caàn bieän phaùp ñieàu trò ñaëc bieät)

Beänh tim thöïc theå

Tieán trieån ñeán trieäu chöùng cô naêng suy tim

Trieäu chöùng cô naêng khaùng trò luùc nghæ

Coù nguy cô suy tim Suy tim

TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heTL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Septart failure. Circulation 2005; 112 Sept


Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim

TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348: 2007, 200315


16

Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu(Loại I, MCC:A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%• Chống chỉ định:

– Tiền sử phù mạch– Hẹp ĐM thận 2 bên– K + > 5 mmol/L– Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L)– Hẹp van ĐMC nặng

• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau• Ngưng UCMC nếu

creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)


AIRE – Mục đíchAIRE – Mục đích

Nhằm xác định xem ramipril có làm giảm mọi tử vong ởBN bị NMCT đã được xác định kèm bằng chứng lâm sàng của suy tim hay không?

Ramipril in HF after Acute MI (AIRE), slide 45

AIRE Study Investigators Lancet 1993;342:821-828

Acute Infarction Ramipril EfficacyAcute Infarction Ramipril Efficacy


AIRE – kết cục chínhAIRE – kết cục chínhRamipril in HF after Acute MI (AIRE), slide 52

AIRE Study Investigators Lancet 1993;342:821-828

Ramipril 1004 889 592 290 123 45Placebo 982 845 575 287 98 44

Theo dõi (tháng)0 6 12 18 24 30

35

30

25

20

15

10

5

0

Ramipril

Giả dượcTỷ

lệtử

vong

tích

luỹ

(%)

Số BN gặp nguy cơ

*Relative hazard = 0.73(95% CI 0.60-0.89)

p = 0.002

““RamiprilRamipril……llààm gim giảảm tm tửử vong do mvong do mọọi nguyên nhân đi nguyên nhân đááng kng kểể vvàà ccóó ý nghý nghĩĩa a ththốống kê caong kê cao……llợợi i íích nch nàày xuy xuấất hit hiệện rõ rn rõ rệệt vt vàà ssớớm trong vòng 30 ngm trong vòng 30 ngààyy””


““ttỷỷ llệệ ssốống còn tuyng còn tuyệệt đt đốối trong khoi trong khoảảng thng thờời gian theo dõi trung i gian theo dõi trung bbìình 59 thnh 59 thááng lng làà 11 11,4% ,4% cao hơn cao hơn ởở nhnhóóm ramiprilm ramipril””

AIREX – kết quảAIREX – kết quả

Ramipril 302 263 253 239 202 90Placebo 301 242 220 206 168 71

0 1 2 3 4 5

100

90

80

70

60

0

Ramipril

Giả dược

Theo dõi (năm)

Tỷlệ

sống

còn

tích

luỹ

(%)

Số BN gặp nguy cơ

Hall AS et al. Lancet 1997;349:1493-1497

Ramipril in HF after Acute MI (AIREX), slide 62

*mức giảm nguy cơ tương đối = 36%

(95% CI 15-52%)p = 0.002


AIREX – kết luậnAIREX – kết luận• Lợi ích sống còn của ramipril (trong nghiên cứu AIREX)

là:- Phạm vi rộng lớn- Mạnh về thống kê- kéo dài suốt 5 năm- Ý nghĩa về lâm sàng

• Điều trị với ramipril 5 mg , 2 lần/ngày nên được tiếp tục không giới hạn trừ khi có vấn đề về dung nạp

Hall AS et al. Lancet 1997;349:1493-1497

Ramipril in HF after Acute MI (AIREX), slide 63

““điđiềều tru trịị bbằằng ramipril 5 mg, 2 lng ramipril 5 mg, 2 lầần/ngn/ngàày sau NMCT cy sau NMCT cấấp, mp, mộột khi đã kht khi đã khởởi i đđầầu, thu, thìì nên đư nên đượợc tic tiếếp tp tụục duy trc duy trìì đ đếến vô hn vô hạạn trn trừừ khi dung nkhi dung nạạp kp kéémm””


21

Chẹn bêta/ suy tim tâm thu(Loại I, MCC: A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG

II ± đối kháng aldoslerone• Lâm sàng đang ổn định• Không bị:

– Suyễn– Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang

chậm (< 50/phút)


22

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quảcủa chẹn bêta / suy tim tâm thu

• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)

• SENIORS ( nebivolol)• COMET (carvedilol)


23

Các thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: B)

• PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, đã sử dụng liều tốt nhất chẹn bêta và UCMC

• Chống chỉ định:– K + > 5 mmol/L– Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL)– Dùng chung viên Kali– Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II


24

Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II/ suy tim tâm thu

• Loại I, MCC A:bệnh nhân có PXTM ≤ 40% vẫn còn triệu chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta

• Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được UCMC

• Chống chỉ định:• Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch• Bệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng

aldosterone

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treTL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and atment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388--24422442


25

Hydralazine và Isosorbide dinitrate (H – ISDN)/ Suy tim tâm thu

• Loại IIa, MCC B• Khi không dung nạp UCMC và chẹn thụ

thể AG II


26


Digoxin/ Suy tim tâm thu• Loại I, MCC C:

– PXTM ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng kèm rung nhĩ

• Loại IIa, MCC B:– PXTM ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng, nhịp

xoang


27

Lợi tiểu/ suy tim tâm thu

• Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng cơ năng của sung huyết


28

Cách sử dụng lợi tiểu/ suy tim tâm thu

• Liều lượng: thay đổi theo từng bệnh nhân vàtình trạng lâm sàng

• Lợi tiểu quai: rất hiệu quả• Lợi tiểu:

Lợi tiểu: hoạt hoá hệ renin-angiotensin-aldosterone → nên phối hợp với UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II


29

Điều trị suy tim với chức năng thất trái bảo tồn

• Nghiên cứu CHARM- Preserved (3023 bệnh nhân): candesartan không giảm có ý nghĩa tiêu chíchính (tử vong tim mạch, suy tim)

• Nghiên cứu PEP- CHF (850 bệnh nhân perindopril): giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch và suy tim/ 1 năm

• Lợi tiểu: giảm triệu chứng • Kiểm soát tốt THA và TMCB cơ tim, tần số thất/

RN



30

Tại sao tần số tim chậm giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân?


31

NghiNghiên cên cứứu điu điềều tru trịị suy tim tâm suy tim tâm thu bthu bằằng thung thuốốc (c (ứức chc chếế kênhkênh IfIf

((ivabradine) ivabradine)


32

0 6 12 18 24 30

40

30

20

10

0

Tiêu chí gộp chính(Tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim nặng hơn)

18%

Cumulative frequency (%)Cumulative frequency (%)

Placebo

Ivabradine

HR = 0.82 (0.75–0.90) P < 0.0001

MonthsMonthsSwedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.


33

Tử vong về suy tim

26%

0 6 12 18 24 30

10

5

0

HR = 0.74 (0.58–0.94) P = 0.014

Placebo

Ivabradine

ThTháángngSwedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.

Cumulative frequency (%)Cumulative frequency (%)


34

Điều trị suy tim bằng phẫu thuật và dụng cụ


Chỉ định điều trị suy tim có NYHA III/IV bằng dụng cụ (mới)

Khuyeán caùo Tieâu chuẩn bệnh nhân Loại Mức chứng cứ

CRT-P/ CRT-D giuùp giaûm taät beänh vaø töû vong

NHYA III/IVPXTM ≤ 35%QRS ≥ 120 ms, nhòp xoangÑieàu trò noäi khoa toái öuBeänh nhaân NYHA loaïi IV phaûi laø beänh nhaân khoâng naèm vieän

I A

TL: Dickstein K et al. Eur. Heart J 2010; 31: 2677-2687


Chỉ định điều trị suy tim có NYHA II bằng dụng cụ (mới)

Khuyeán caùo Quaàn theå bệnh nhân Loại Mức chứng cứCRT hoaëc toát hôn CRT-D nhaèm giaûm taät beänh vaø giaûm tieán trieån beänh

NHYA ñoä IIPXTM ≤ 35%QRS ≥150 ms, nhòp xoangÑieàu trò noäi toái öu

I A

TL: Dickstein K et al. Eur. Heart J 2010; 31: 2677-2687


Điều trị tái đồng bộ cơ tim: nghiên cứu CARE-HF

TL: Cleland JGF et al. N Engl J Med 2005; 352: 153937


Điều trị tái đồng bộ tim kèm khử rung thất: Nghiên cứu MADIT-CRT

TL: Moss AJ et al. N Engl J Med 2009; 361: 132938


Hướng nghiên cứu hiện nay:

• Sửa chữa và tái tạo cơ tim (Myocardial repair and regeneration)

• Gene liệu pháp (Gene therapy)

39


Tiến trình phát triển điều trị suy tim bằng tế bào

TL: Chavakis E et al. Circulation 2010; 121: 32540

IPS cells: induced pluripotent stem cells


Các loại tế bào/ điều trị suy tim (1)

TL: Dimmler S et al. J Clin Invest 2005; 115: 57241

MSC: Mesenchymal stem cell; SP cells: side population cells


Các loại tế bào/ điều trị suy tim (2)

TL: Dimmler S et al. J Clin Invest 2005; 115: 572 42

EPCs: andothelial progenitor cells


Kết luận• Hiểu sâu hơn SLB suy tim: từ thần kinh thể dịch đến tái

cấu trúc• Chẩn đoán suy tim: chỉ điểm sinh học, chẩn đoán hìnhảnh học

• Điều trị suy tim: – Toàn diện– Hiệu quả của giảm tần số tim

• Hướng tương lai:– Tái tạo cơ tim: myoblast– Gene liệu pháp– Pharmacogenetic liệu pháp

43

CẬP NHẬT 2011 VỀSUY TIM - Hội Tim mạch học ...vnha.org.vn/upload/hoinghi/tamduc3/Cap...

Documents

Transcript of CẬP NHẬT 2011 VỀSUY TIM - Hội Tim mạch học ...vnha.org.vn/upload/hoinghi/tamduc3/Cap...