Comprendre les causes

Philippe Michel, MD, PhD,

10 février 2011

Recherche sur la Sécurité des patients

Cours préparatoire 4ème Séance

1

IntroductionMéthodes peu connues et peu diffusées

Approche rétroactive

Méthodes utiles dans un but de prévention

Démarche multidimensionnelle

Identification des défauts favorisants les erreurs humaines

Recherche de solutions

Meilleure compréhension de la dynamique de survenue

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Objectifs pédagogiques

Connaître les principes de l’analyse des causes

Connaître les méthodes pertinentes à ce type d’analyse

Analyse d’événement individuel

Analyse d’un groupe d’événements

Détailler trois méthodes avec des exemples concrets

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Composantes

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1. Les entretiens menés auprès des professionnels peuvent être utiles pour comprendre les causes d’événements indésirables car :

a. Vous pouvez utiliser à la fois des questions fermées et ouvertesb. Elles peuvent saisir la sagesse des professionnels de soins de première lignec. Elles peuvent être utilisées dans le contexte des pays en développement et en

économie de transitiond. L’ensemble des réponses ci-dessus

2. . Laquelle de ces propositions N’EST PAS une méthode de collecte de données déclarative ?

a. Le sondage en ligneb. L’examen de dossiers hospitaliersc. Des entretiens individuelsd. Les groupes de discussion

Quizz

5

3. Lequel des énoncés suivants sur l’analyse des plaintes pour faute professionnelle est faux?

a. L'analyse des plaintes est utile pour identifier des facteurs contributifs/latents

b. Les plaintes sont représentatives de l’ensemble des problèmes associés aux soins

c. Les plaintes ne sont pas faites dans un format standardiséd. Les plaintes fournissent des informations issues de plusieurs points de vue

4. Lesquelles de ces méthodes peuvent être utile pour étudier les causes d’événements indésirables?

a. Les enquêtes auprès des professionnelsb. Les systèmes de déclaration/signalementc. Les études de cohorted. L’ensemble des réponses ci-dessus

Quizz (Suite 1)

6

5. Les systèmes de signalement des évènements indésirables sont :a. Pertinents pour déceler les facteurs contributifsb. La meilleure méthode pour comprendre les causes des

événements indésirablesc. Egalement appelés « systèmes d'apprentissage et de

signalement »d. a et c

Quizz (Suite 2)

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Environnement

Tâches

Equipe

Soignant

Patient

Organisation

Contexteinstitutionnel

EI

J. Reason

Plaques: barrières de défenseTrous : vulnérabilités

Représentation classique en « gruyère »

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HôpitalOrganisation de travail

Environnement de travailTâches

EquipeSoignants

Spécificités des patients

Système de santé

Représentation en entonnoir

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Pourquoi faire l’analyse des causes?Pour le patient: 

■ méthode d’amélioration continue qui ne peut qu’accroître la confiance et la satisfaction

Pour le professionnel et l’équipe

■ Outil de communication, réflexion collective, rôle fédérateur

■ Les erreurs deviennent source d’apprentissage, 

■ Les mesures correctrices sont discutées et leur application augmentée

Pour l’établissement :■ plus performant et plus sûr en augmentant sa résilience aux erreurs 

humaines (inévitables) et en limitant leur incidence

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Quelques piègesS’arrêter à la première « histoire », à l’erreur évidente, au non

respect d’une règle,

Réaliser l’analyse sans disposer d’une chronologie précise des faits,

Chercher un coupable, des responsables, juger ceux qui ont fait des erreurs et les mettre en cause personnellement,

Ne pas prendre de décision de prévention à l’issue de l’analyse ou rechercher des solutions trop hâtivement

Dérive académique (focaliser sur des problèmes particuliers et rares)

11

Sources d’information sur la sécurité des patients : pertinence pour l’analyse des causes

Dossiers de patients

Systèmes de signalement et

d’apprentissage

Observation/interview

Bases de données

informatisées

12

Méthodes fondées sur des données collectées en routine

Dossiers patients(papier ou électronique)

Bases administratives

Autres bases de données(laboratoires, pharmacie)

Évaluation clinique(autopsies, revues RMM)

1313

13

Collectepassive Surveillance

Systèmes designalement

Plaintes et contentieux

Collecteactive

Collectesystématique

Collecte nonsystématique

Méthodesquantitatives

Méthodesqualitatives

Revue de dossiers,cohortes,

Triggers, audits Observation (par

des professionnels,enregistrements..)

Visites hiérarchiques de sécurité

Focus groups

Analyse approfondie des causes

ScénarioSimulation

Méthodes de collecte auprès des professionnels / patients

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Méthodes d’analyse des causes d’un événement individuel

1. Liste de question pour les cliniciens

2. Revue de mortalité et de morbidité : la plus développée■ RMM n’est pas une méthode d’analyse■ RMM est une modalité d’organisation de cette analyse, le plus

souvent restreinte aux professionnels d’une unité de soins■ Adaptée pour identifier les facteurs contributifs simples,

« proximaux »

3. Méthodes d’analyse approfondie (“root cause analysis”)■ Pour les gestionnaires de risque■ Méthode ALARM (Vincent)

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Liste de questions

Permettre à chaque

professionnel de s’interroger

dans le cadre de sa pratique

Outil CCECQA

16

Revue de mortalité et de morbidité (RMM)

« Analyse collective, rétrospective et systémique

Qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.

Cette démarche permet de tirer profit de l'analyse des situations s'étant produites pour apprendre et comprendre

mais en aucun cas de rechercher un responsable ou un coupable »

17

Les trois temps de la méthode RMM

Guide méthodologique

« Evaluation et amélioration des pratiques. Revue de mortalité et de morbidité »

Juin 2009, Haute autorité de Santé, http://www.has-sante.fr http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/guide_rmm_juin_09.pdf

18

Méthodes d’analyse approfondie des causesAssociation of Litigation And Risk Management

(ALARM)

Joint Commission on Accreditation of HealthcareOrganizations (JCAHO)

British Review Form (BRF)

Veterans Root Cause Analysis System (RCA Veterans)

19

Forces et faiblesses des outils ALARM JCAHO BRF RCA

Veterans

Types d’événements EI graves Evt. Sentinels Tous Certains EIA

(fréquence)

Méthode d’investigation Terrain Terrain Dossier Terrain

Analyse Chronologique + - - -

Causes immédiates + + +++ ++

Facteurs contributifs +++ ++ + +++

Hiérarchisation des facteurs - + ++ ++

20

Méthodes d’analyse approfondie des causes d’un groupe d’événements

"Aggregated root cause analysis"

Analyse des plaintes et contentieux

L'analyse de bases de données

■ systèmes de signalement

21

Enquête auprès des professionnelsPermet de déceler des erreurs

actives et des facteurs contributifs

Autrement, données indisponibles

“La sagesse du grand nombre”

Peut être exhaustive

Biais de rétrospection (mauvais résultats = mauvais soins)

Nécessite la participation de tous

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Enquête française ENEIS

Adjeoda K, Michel P, de Sarasqueta AM, Pohié E, Quenon JL. Analyse approfondie des causes d'évènements iatrogènes en milieu hospitalier : étude de la reproductibilité des analyses réalisées dans l'étude ENEIS. Risques et Qualité 2004(4):9-15

Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta AM. A French national survey of inpatient’s adverse events prospectively assessed with ward staff. Qual Saf Health Care 2007;16:369-77

23

Parturiente de 22 ans (1)Suivie dans la maternité de la ville A

■ Avec notamment la consultation préanesthésique

Souhaite accoucher dans la ville B■Deux consultations en fin de grossesse avec obstétricien■Qui a demandé, en vain, le dossier à A

Admission le jeudi à 0h

A 9h, col dilaté 4-5 cm■Demande insistante de péridurale par la parturiente■ Appel de l’anesthésiste n°1

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Parturiente de 22 ans (2)9h : refus de l’anesthésie en l’absence de dossier

■Maternité A contactée : ouverture secrétariat à 11h

11h : Secrétariat maternité A : dossier inaccessible (dans carton car déménagement)

12h25 : l’obstétricien demande à l’anesthésiste n°2 de réaliser la péridurale (pas de dossier)

■ Enervé ; si pas d’APD, risque de césarienne■ Patiente agitée, hyperalgique, dilatation 7 cm depuis 2h■ Pose de la péridurale dans contexte d’agitation et de

désorganisation, après vérification bilan d’hémostase

14h30 : accouchement par voie basse

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Parturiente de 22 ans (3)Lendemain matin : céphalée et fièvre

Obstétricien : fièvre puerpérale 2g Augmentin

Anesthésiste (fin de matinée, sortie du bloc)■ Ponction lombaire : liquide trouble■ Pas de germe à la culture

Transfert en réanimation

Sortie sans séquelle 15 jours après

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Parturiente de 22 ans (4)Méningite liée à une péridurale

Erreurs activesNon-respect des règles d’hygiène Retard de prise en charge

Facteurs contributifs Manque d’accessibilité des informations médicales

Défauts de communication entre la parturiente et l’équipe de soins

Planification de la péridurale non adaptée

Climat tendu entre obstétricien et anesthésiste

Mauvaise disposition mentale des professionnels favorisée par l’agitation de la parturiente

Personnel intérimaire mal encadré

Absence de procédures d’accueil et d’hygiène pour les accompagnants

27

Analyse des réclamations de fauteprofessionnellePermet de déceler des erreurs

latentes

Diverses interprétations(patients, fournisseurs, avocats)

Biais rétrospectif

Biais des déclarations

Source des données non standardisée

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Gandhi TK, Kachalia A, Thomas EJ, et al. Missed and delayed diagnoses in the ambulatory setting: a study of closed malpractice claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496

Link to Abstract (HTML) Link to Full Text (PDF)

29

Méthodes: Objectifs et schéma d’étude

Objectifs:■ Développer un cadre d’analyse des défauts et retards de

diagnostic en médecine ambulatoire

■ Comprendre les causes

■ Identifier des opportunités pour la prévention

Schéma d’étude : analyse rétrospective des plaintes■ Revue rétrospective des plaintes déposées pour défaut ou retard

de diagnostic en médecine ambulatoire

30

Méthodes: Population et échantillonnage

Population: ■ 4 compagnies d’assurance aux USA

■ Représentent un total de 21 000 médecins généralistes assurés et 46 hôpitaux, 390 sites de consultation

Echantillonnage :■ Dossiers de 429 plaintes tirés au sort de patients issus de services d’urgence (122) ou d’un autre site (cabinet de médecine ou de chirurgie ambulatoire, laboratoire ou cabinet de radiologie(1984 and 2004)

■ 307 sites de consultation sélectionnés pour analyse des causes

31

Méthodes: collecte des données

Investigateurs médecins formés à la revue de dossier, àl’utilisation des outils de l’étude et à la cofidentialité■ Questionnaires

■ Manuel de remplissage

Recueil de données administratives par le personnel des compagnies d’assurance et des informations sur les événements par les investigateurs médecins formés

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Méthodes: collecte des données (2)Etape 1: analyse de la sévérité et des causes possibles■ Sévérité cotée sur une échelle de Likert à 9 points, de « atteinte psychologique » (1) à « décès » (9)

■ Grandes catégories de facteurs contributifs (patient, professionnel, système)

Etape 2: appréciation du caractère lié à un problème diagnostic■ échelle de Likert à 6 points (pas de preuve=1, preuve quasi-certaine=6)

■ dossiers inclus si score ≥ 4

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Méthodes: collecte des données (3)

Etape 3 : analyse de la chronologie des faits■E.g. analyse des antécédents et examen clinique, prescription d’examens complémentaires, élaboration d’un plan de suivi

■ appréciation d’une défaillance dans le processus sur une échelle de Likert à 5 points (très improbable=1, très probable=5)

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Principaux résultats

59% des plaintes (181 sur 307) considéréescomme des événements indésirablesassociées à des erreurs diagnostiques■ 59% (106 sur 181) avec des conséquences graves

■ 30% (55 sur 181) associées à un décès

■ 59% (106 sur181) étaient des erreurs de diagnostic de cancer

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Principaux résultats (2)

Défaillances les plus fréquentes:■ Défaut de test approprié - 55%■ Défaut de plan de suivi - 45%■ Défaut de recherche des antécédents ou d’examen clinique - 42%■ Défaut dans l’interprétation des tests - 37%

Nombre médian de défauts = 3

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Principaux facteurs contributifs

Jugement clinique / compétence - 79%

Vigilance ou mémoire - 59%

Connaissance - 48%

Facteurs liés au patient - 46%

Transmission d’information - 20%

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Principales conclusions

Les événements indésirables associés à des erreursdiagnostiques et conduisant à des plaintes sont le résultatde multiples défaillances impliquant des facteursindividuels et systémiques

La prise en compte des principales erreurs et facteurscontributifs est une aide à la priorisation des stratégies de prévention

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Leçons et conseils des auteursUn point dUn point d’’amaméélioration de llioration de l’é’étude ?tude ?

■ “Outils de collecte trop longs incluant des informations qui n’étaient pas utiles. Manque d’efficacité dans la collecte des données."

Faisable et acceptable dans les pays en Faisable et acceptable dans les pays en ddééveloppement?veloppement?■ "dépend de (1) l’existence d’une base de données accessible sur

les plaintes; et (2) qualité des données"

39

Le système de signalement et d’apprentissage

Peut déceler les facteurscontributifs

Offre plusieurs perspectives dans le temps

Peut être une procédurestandard

Biais des déclarations

Biais rétrospectif

40

Déclaration

Objectif: veille et alerte

41

42Wu 2007

43Wu 2007

44Wu 2007

45Wu 2007

46

Les méthodes de mesure présentent forces et faiblesses pour comprendre les erreurs et facteurs contributifs■Analyse des réclamations de faute professionnelle

■Systèmes d’apprentissage et de signalement

■Observation directe

■Etudes de cohorte

Utiliser plusieurs approches peut améliorer la compréhension

Résumé

47

RéférencesAiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing and

patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA, 2002: 288:1987-1993.

Berenholtz SM, Hartsell TL, Pronovost PJ. Learning from defects to enhance morbidity and mortality conferences. Am J Med Qual. 2009;24(3):192-5.

Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, Burdick E, Edmondson A, Leape LL. Preventable adverse drug events in hospitalized patients: a comparative study of intensive care and general care units. Crit Care Med, 1997, 25:1289-1297.

Vincent C. Understanding and responding to adverse events. N Engl J Med 2003;348:1051-1056.

Woloshynowych M, Rogers S, Taylor-Adams S, Vincent C. The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare. Health Technology Assessment 2005; Vol 9: number 19.

Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their mistakes? JAMA, 1991, 265:2089-2094.

48

Rubrique dans la revue « Risques et Qualité »

Michel P, Amalberti R, Baudouin D, Quenon JL. Flou et Flop en endoscopie. Risques et Qualité 2008 ; 1 : 42-45.

Lathelize M, Quenon JL, Michel P. Sueurs froides au décours d’un accouchement. Risques et Qualité 2006 ; 3 : 184-87.

Delaperche F, Quenon J-L, Viroulaud A, Lavaud K. Chronique d’un malentendu en psychiatrie. Risques et Qualité, 2010;7(3):169-173

Delaperche F, Quenon J-L, Ghit K, Louiset R. Une erreur d’identité àpotasser. Risques et Qualité, 2010;7(1):42-46

Beaudouin D, Quenon J-L, Bourrhis F, Lecomte C, Michel P. La face cachée de l'endoscopie. Risques et Qualité 2008;5(3):171-174

http://www.risqual.net/

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1. Les entretiens menés auprès des professionnels peuvent être utiles pour comprendre les causes d’événements indésirables car :

a. Vous pouvez utiliser à la fois des questions fermés et ouvertesb. Elles peuvent saisir la sagesse des professionnels de soins de première lignec. Elles peuvent être utilisées dans le contexte des pays en développement et en

économie de transitiond. L’ensemble des réponses ci-dessus

2. Laquelle de ces propositions N’EST PAS une méthode de collecte de données déclarative ?

a. Le sondage en ligneb. L’examen de dossiers hospitaliersc. Des entretiens individuelsd. Les groupes de discussion

Réponse aux Quizz

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3. Lequel des énoncés suivants sur l’analyse des plaintes est faux?a. L'analyse des plaintes est utile pour identifier des facteurs

contributifs/latentsb. Les plaintes sont représentatives de l’ensemble des problèmes

associés aux soinsc. Les plaintes ne sont pas faites dans un format standardiséd. Les plaintes fournissent des informations issues de plusieurs points de vue

4. Lesquelles de ces méthodes peuvent être utile pour étudier les causes d’événements indésirables?

a. Les enquêtes auprès des professionnelsb. Les systèmes de déclaration/signalementc. Les études de cohorted. L’ensemble des réponses ci-dessus

Réponse aux Quizz (Suite 1)

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5. Les systèmes de signalement des évènements indésirables sont :a. Peuvent être pertinents pour déceler les facteurs contributifsb. La meilleure méthode pour comprendre les causes des

événements indésirablesc. Egalement appelés « systèmes d'apprentissage et de

signalement »d. a et c

Réponse aux Quizz (Suite 2)