Cours 8 : tests génétiques moléculaires dans les …...les maladies génétiques...

Ronéo 9 UE5 cours 8 sur 14

UE 5 : Génétique médicale

Pr. Tournier Lasserve

Le 21/11/2017 de 13h30 à 15h30

Ronéotypeur : Clotilde Fini

Ronéoficheur : Hazal Boztosun

Cours 8 : tests génétiques moléculaires dans

les maladies génétiques constitutionnelles

La professeure a accepté de relire la ronéo, je posterai sur facebook les éventuels errata.


Sommaire :

I. Tests génétiques

II. Indications des tests génétiques au travers de différents exemples : CADASIL

III. Indications des tests chez les individus asymptomatiques

IV. Les maladies récessives liées à l’X, détection des mères hétérozygotes conductrices et

diagnostic anténatal

V. Préciser le risque d’un sujet asymptomatique, à risque pour une maladie génétique

VI. Synthèse avec un cas global : l’exemple des collagénopathies Col4A1

VII. Exemples de maladie existant à la fois sous une forme sporadique et une forme

génétique : les cavernomes cérébraux


I. Tests génétiques :

Questions abordées dans le cours :

- Quelles sont les indications des tests génétiques et quelle est la nature de ces tests ?

- Sensibilité et spécificité des tests ? Interprétation ?

- Encadrement légal ?

- Qui peut prescrire ou ne pas prescrire selon les situations ?

- Quel est le bon test à prescrire ?

Indication des tests génétiques : lors d’études ou d’essais on rencontre des situations très

différentes. La plus fréquente c’est celle où on veut affirmer ou confirmer un diagnostic chez

un malade symptomatique (nous allons voir durant le cours que ce n’est pas toujours le cas).

On cherche aussi à évaluer le risque qu’un individu asymptomatique a de développer la

maladie, lorsqu’un apparenté est touché par une maladie génétique. On les utilise aussi pour

évaluer le risque chez un individu asymptomatique de transmission d’une maladie génétique à

sa descendance, lorsqu’un apparenté a eu un enfant touché par une maladie génétique

(femmes conductrices).

Autre indication : proposer aux couples ayant un risque beaucoup plus élevé que la population

générale de donner naissance à un enfant avec atteint d’une maladie particulièrement grave un

diagnostic prénatal ou préimplantatoire. On les utilise aussi pour identifier un variant

génétique conditionnant la réponse à un traitement, c’est la pharmacogénomique (avenir+++)

Très grande diversité des tests génétiques : les tests peuvent être cytogénétiques (analyse des

chromosomes et des caryotypes, anomalie de nombre, ou alors anomalie du chromosome lui-

même qui doit dépasser 5 millions de paires de bases pour être vue au microscope). ! Attention

piège aux partiels chaque année, on ne détecte pas une anomalie ponctuelle avec un caryotype !

Les tests pratiqués aujourd’hui sont de plus en plus des tests moléculaires qui dépendent de ce que

vous savez : connaissez-vous le ou les gènes mutés dans la maladie qui intéresse le patient ?

(si oui séquençage du gène candidat avec Sanger, chez les enfants on utilise particulièrement les

puces à ADN, ce sont des techniques de routine).

Lorsque l’on ne connait pas le gène candidat mais que l’on sait où il est localisé, on fait un test

génétique indirect qui consiste à analyser les microsatellites d’une famille pour trouver ou ils se

coségrègent avec la maladie. Cela se fait de moins en moins.

On analyse aussi le cDNA : rechercher une mutation qui a modifié l’épissage (cF premier cours

avec la professeure). Les mutations peuvent être à distance des sites d’épissage et pourtant peuvent

le modifier, entrainant une délétion d’un exon lors de la transcription en ARNm, pour au final

donner une mutation pathogène.

De plus en plus on séquence en « haut débit » : on peut séquencer jusqu’à une centaine de gènes,

voire 200 gènes à la fois. (Cette technique est utilisée lorsqu’on veut trouver des gènes impliqués

dans les retards mentaux).

On peut aussi séquencer l’exome (20000 gènes connus chez l’Homme) entier. Pratique qui n’est

pas encore courante en France.


Quand séquence-t-on l’exome ? Certaines pathologies sourdes (dont on ne connait pas le gène

muté) avec un syndrome dysmorphique avec une forte suspicion de maladie génétique. On cherche

alors une mutation de novo sur l’exome entier. On recherche les mutations de novo et si une

d’entre elles peut expliquer la pathologie. On ne fait pas un exome entier pour une pathologie dont

les mutations sont connues et localisées comme pour la drépanocytose. La pratique d’exome sera

plus fréquente quand nous serons médecins.

Lorsque l’on séquence un exome, certaines mutations pathogènes ou conférant une grande

susceptibilité à un cancer, sans traitements connus, autres que celles que l’on recherchait,

peuvent être trouvées. Cela pose la question très délicate du consentement que l’on fait signer

aux parents ou au sujet malade s’il le peut, sinon par le conjoint ou un descendant.

Il faut bien lui expliquer et lui faire comprendre que l’on va rechercher la mutation provoquant sa

maladie, mais que l’on peut trouver d’autres mutations. Souhaite-t-il ou non avoir connaissance de

ces résultats ? Les réponses sont très différentes selon la possibilité de traitement de la maladie.

Attention aux tensions

éthiques des tests génétiques.

On utilise aussi des approches

moléculaires en cytogénétique,

c’est la FISH (fluorescence in

situ hybridization) : localisation

de duplication dans le génome.

Conclusion : ce que l’on sait ou

ne sait pas sur la maladie

détermine le test que l’on va

faire +++

Quelle est la mutation vue au

Sanger ici ?

Homozygote ou hétérozygote ?

Dans notre ADN nous possédons deux copies de chaque gène, sauf sur l’X et l’Y.

Nous voyons sur l’ADN du patient à un moment deux pics : il est donc hétérozygote. S’il avait

été homozygote, nous aurions dû voir un grand pic rouge et pas de pic bleu. A l’aide du tableau du

code génétique on peut interpréter cette mutation : elle touche la troisième paire de base (position

de Wobble) du triplet de nucléotide, c’est donc une mutation silencieuse ou synonyme car elle ne

change pas l’acide aminé lors de la traduction. Elle ne provoque pas d’effet du tout dans une

majorité des cas grâce à la redondance du code génétique.

Cependant, cette mutation peut entrainer un changement d’acide aminé lors de la traduction ou

alors en modifiant l’épissage si elle se trouve proche d’un site enhancer ou répressif d’épissage

dans une minorité de cas. Cela peut être pathogène alors.


Exemple de conséquence d’une mutation intronique : les cavernomes

Ici nous avons le

cas d’un patient

séquencé les trois

gènes connus pour

être impliqués

dans les

cavernomes.

Surprise, il n’y a

aucune mutation

dans la séquence

codante. (Exons

et sites consensus

d’épissage)

Pourtant il a des

cavernomes

multiples.

Alors on teste le

cDNA (ARNm des globules blancs qu’on convertit en ADN génomique). On a trouvé un

enchainement anormal : l’exon 5, une séquence qui n’est pas l’exon 6, puis l’exon 6 en

hétérozygote. Cela a entrainé un codon stop prématuré. Il a une mutation intronique qui a eu

pour effet de déstabiliser l’épissage.

Si l’analyse du cDNA n’avait pas été faite, aucune mutation n’aurait été trouvée dans le gène

CCM. Cependant dans la majorité des cas, la mutation se trouve dans la région codante.

Il faut alors bien comprendre les limites des tests.

La recherche progresse vite en génétique : sur les 8000-9000 maladies rares, 4000 maladies rare

n’ont pas de gènes impliqués connus en 2017.

Il existe de nouvelles approches haut débit : La CGH array (puces ADN haute densité) et le

séquençage NGS (exome entier).

Les tests génétiques sont des tests comme les autres, ils ne sont pas inscrits dans le marbre. Il faut

être critique par rapport aux résultats. Ils possèdent les mêmes critères que les autres tests comme

la radio et la biologie :

-Sensibilité et spécificité qui dépend de la technique utilisée. En combinant les techniques on

augmente la sensibilité et la spécificité.

-Le pouvoir prédictif d’un test est très important dans les maladies monogéniques. Pour les

maladies multifactorielles il est plus limité : cela augmente le risque de facteur 1,5.

II. Indications des tests génétiques chez un malade symptomatique : la maladie CADASIL

La maladie CADASIL est une maladie des petites artères cérébrales qui se manifeste par des

infarctus cérébraux. Elle se déclare à l’âge adulte (âge moyen de début : 45-50 ans). Sur la

séquence T1 de l’IRM (je vous invite à aller voir la diapo 12 du cours) on voit des trous. Cette


maladie entraîne une hémiparésie et hémiplégie. On observe aussi des hypersignaux de la

substance blanche que l’on appelle leucoencéphalopathie. Ce qui frappe dans cette maladie c’est

l’âge de survenue des infarctus, c’est très jeune d’en avoir un à cet âge là. (normalement 75 ans).

Cela doit attirer votre œil avant l’âge de 75 ans, attention la survenue jeune d’infarctus fait

suspecter une forme génétique d’infarctus. Importance +++ de faire un arbre généalogique.

Je vous laisse aller voir les cas cliniques sur les diapos.

Avant que la maladie CADASIL soit identifiée, les sujets étaient étiquetés atteints de sclérose en

plaques (c’est encore le cas aujourd’hui malheureusement) à cause des hypersignaux. Ce mauvais

diagnostic entraîne la prise d’immunosuppresseurs. Mais comme ils n’ont pas de sclérose en

plaques, cela n’apporte aucun bénéfice et fait prendre tous les risques des traitements

immunosuppresseurs (développement de cancer).

Bien identifier la mutation et la maladie permet d’éviter l’errance diagnostique, les mauvais

traitements.

A-t-on un test pour cette maladie ? Est il concluant ? Est il spécifique ?

Pour cette maladie, la situation est relativement facile : le gène a été identifié, il s’agit du gène

Notch 3. Toutes les mutations se trouvent sur la partie codante de la partie extracellulaire du

récepteur transmembranaire EGF. Les mutations sont stéréotypées : elles touchent

systématiquement une cystéine (création d’une cystéine additionnelle, soit disparition d’une

cystéine, pas de problèmes d’interprétation). On séquence avec Sanger, et la mutation est facile à

détecter, le test de cette maladie est très sensible et très spécifique.

Néanmoins ce tableau clinique se rencontre dans beaucoup de pathologies comme dans les

maladies où les gènes Col4A1, Col4A2, HTR1 sont mutés. L’IRM et le tableau clinique concorde

avec CADASIL. Donc devant ce tableau, on séquence tout un panel de gènes qui interviennent

dans les maladies des petites artères cérébrales : on appelle ça un targeted sequencing.

Qui peut prescrire le test ? Tout médecin en charge de son patient (le neurologue en général). Le

généticien peut aussi le prescrire.

Toutefois le neurologue doit anticiper le résultat du test quand il va le rendre au patient pour

pouvoir répondre à ses questions (« mais c’est génétique alors ? est ce que mes enfants vont être

malades aussi ? »). C’est donc lors de la signature du consentement qu’on explique au patient

qu’est ce que c’est le test génétique, c’est aussi l’occasion de préparer le rendu en répondant aux

questions du patient à ce moment là. Lors du rendu, s’il est positif, il faudra donner les

coordonnées d’un généticien si le patient en a besoin.

On ne demande pas un test en étant sûr qu’il va être négatif, il faut anticiper toutes les

réponses possibles du test.

III. Indications des tests chez les individus asymptomatiques

Le sujet n’est pas malade, il ne présente aucun symptôme, mais un de ses apparentés est malade, il

y a une notion d’antécédent familial de maladie génétique. Question : y a-t-il un risque de

transmettre la maladie à sa descendance ?

Nous allons illustrer ce risque en prenant l’exemple d’une maladie infantile : l’amyotrophie

spinale infantile.


C’est une maladie dégénérative des neurones de la corne antérieure de la moelle spinale, qui donne

des paralysies flasques (atteinte des muscles proximaux), avec une abolition des réflexes ostéo

tendineux, c’est une maladie très sévère. L’amyotrophie spinale infantile ne touche pas les

fonctions supérieures cérébrales. On fait le diagnostic de cette maladie par des tests moléculaires.

La mutation se trouve sur le chromosome 5, dans une région contenant une duplication inversée >

500 Kb. Les gènes SMN 1 et SMN 2 possèdent une homologie de 99%. Dans 95% des cas

d’amyotrophie spinale c’est une délétion homozygote de SMN1 (dans les 5% restants c’est une

délétion hétérozygote de SMN1 avec mutation ponctuelle sur l’autre allèle SMN1). Importance

des tests moléculaires pour le conseil génétique.

Les futurs pédiatres et généralistes doivent bien comprendre l’importance du diagnostic car ils

seront amenés à recevoir en consultation de jeunes couples asymptomatiques, possédant un

apparenté qui lui a eu un enfant atteint d’une maladie génétique, qui souhaiteront savoir s’ils sont

à risque d’avoir un enfant atteint de la même maladie.

Il faut donc être capable de détecter les couples à risque élevé et de rassurer les couples qui

n’ont pas un risque élevé de transmettre la maladie (=risque proche de la population

générale, < 1/1000).

Il y a deux situations possibles : un couple ayant déjà eu un enfant SMA et un couple dont un des

membres a un apparenté ayant eu un enfant SMA. Quel est le risque d’avoir un enfant atteint de

SMA pour ces couples ?

Rappel sur la transmission d’une maladie autosomique

récessive

Donc pour un couple ayant déjà eu un enfant atteint de

SMA, la probabilité d’avoir un autre enfant atteint de

SMA est de 1/4

Calculs de risque théorique a priori d’avoir un enfant atteint en fonction du degré de

l’apparenté avec l’index +++ :

Cas n°1 : l’homme atteint souhaite avoir un enfant avec sa nouvelle compagne :

Calcul du risque : On est sûr que le père est hétérozygote (car sain). La probabilité que la mère soit porteuse de la mutation hétérozygote dans la population générale est de 1/40. C’est une des maladies récessives les plus fréquentes. La probabilité que l’enfant soit malade est donc : 1/40 *1/4 = 1/160


Cas n°2 : un des membres du couple possède un frère atteint de SMA :

Cas n°3 : un des membres du couple possède un frère qui a eu un enfant atteint de SMA (situation

la plus fréquente) :

Cas n° 4 : un des membres du couple possède une cousine atteinte de SMA :

Cas n°5 : un des membres du couple est atteint de SMA (une des trois formes, la moins sévère) :

Cette situation est très rare

Calcul du risque : Le risque de la mère d’être hétérozygote est de 2/3 car elle n’est pas malade (cf. schéma sur la transmission page 7) Le risque du père d’être hétérozygote est de 1/40 La probabilité que l’enfant soit atteint est donc de 1/40*2/3*1/4 = 1/240

Calcul du risque : Le risque de la mère d’être elle aussi hétérozygote est de 1/2 car un seul des parents est hétérozygote (en réalité les deux pourraient être hétérozygote, mais c’est tellement faible qu’on peut le négliger). Le risque que le père soit aussi hétérozygote est de 1/40 La probabilité que l’enfant soit atteint est donc de 1/40*1/2*1/4 = 1/320

Calcul du risque : Risque le père soit hétérozygote est de 1/40 Le risque que la mère soit hétérozygote est de 1/4 (car sa mère avait 1/2 d’être hétérozygote elle aussi et que la transmission de la mutation est elle aussi d’1/2) La probabilité que l’enfant soit atteint est donc de 1/40*1/4*1/4 = 1/640

Calcul du risque : Le risque que la mère soit hétérozygote est de 1/40 On sait que le père est homozygote donc il transmettra forcément la mutation La mère si elle est hétérozygote transmettra avec une probabilité d’1/2 la mutation La probabilité que l’enfant soit atteint est donc de 1*40*1/2 = 1/80


Prenons la situation ou un couple comme dans le cas 3 se présente, que fait on ?

Dire le risque à la famille. On peut aussi essayer de les rassurer car leur risque n’est que de 1/320

d’avoir un enfant homozygote. Toutefois, la SMA est tellement grave (décès dans les 3 premières

années de la vie) que cela n’est pas suffisant pour rassurer les parents, qui ne veulent pas prendre de

risque.

On fait alors un test moléculaire : tout d’abord on teste la dame, si elle est positive on teste alors le

conjoint. Si ce conjoint s’avère lui aussi positif, le risque que l’enfant soit atteint de SMA est de 1/4.

Dans ce cas là on peut proposer aux parents un diagnostic prénatal ou préimplantatoire (c’est

eux qui choisiront ce qu’ils veulent faire). Le diagnostic prénatal se propose à 11 semaines

d’aménorrhée.

Pourquoi ne pas avoir d’emblée fait le test chez le père dès le départ ? Tout simplement parce que l’on

connait la mutation dans la famille maternelle, ce qui est beaucoup plus simple à trouver que chez le

père dont on ne sait pas la possible mutation (le cas le moins fréquent de délétion hétérozygote du

gène SMN1 est beaucoup moins facile à trouver) c’est donc pour cela que l’on commence par la mère.

Quels sont les intérêts des tests ?

Préciser le risque

Détecter les couples ayant un risque élevé

Rassurer les autres couples en effondrant le risque moléculaire après étude de génétique

moléculaire

Apport très important des tests chez les apparentés (détection des hétérozygotes) pour le

calcul du risque et le conseil génétique +++

Les mutations de novo dans cette maladie sont extrêmement rares. Si le test chez le conjoint s’avère

négatif, la probabilité qu’il soit hétérozygote ne passe pas à 0 mais à 1/400 (importance des

laboratoires de référence, région complexe du chromosome).

Donc si le conjoint est testé négativement pour la mutation SMN1 et que l’autre conjoint est

hétérozygote le risque que l’enfant soit atteint est de 1/1600. Rassurer les couples +++

(effondrement du risque). On ne propose pas un prénatal lorsque le risque est de 1/1600

Pourquoi ne pas demander un préimplantatoire plutôt qu’un prénatal ? Les demandes de

préimplantatoire pour la SMA sont très rares, et n’ont rien à voir avec la gravité de la maladie. La

demande est souvent faite lorsqu’un des conjoints ne veut pas connaître son statut pour une

maladie grave et très sévère dont on sait qu’il n’y a aucun traitement, dont le début est souvent tardif

(40 ans).

Certains aussi préfèrent faire une demande de préimplantatoire plutôt qu’un prénatal parce qu’ils sont

formellement opposés à interrompre un fœtus de 11 semaines. Ils préfèrent ne pas laisser l’embryon

atteint s’implanter pour des raisons éthiques.

La chance que l’enfant ne soit pas atteint dans un diagnostic prénatal est de 3/4 dans une maladie

récessive, alors que c’est 1/2 dans une maladie dominante. C’est aussi pour cela que le prénatal est

plus demandé dans les maladies récessives.


Organisation du diagnostic anténatal, règles :

Maladie d’une particulière gravité (on ne fait pas un prénatal pour un doigt bifide)

Centre de diagnostic prénatal agréé par le ministère de la santé (généralement implanté dans

un hôpital pédiatrique, pour la région nord c’est Robert Debré)

Consultation multidisciplinaire, génétique, psychologue, spécialiste (avec un pédiatre, un

gynéco obstétricien et un généticien)

Information des parents, consentement éclairé

En l’absence de traitement de la maladie chez le fœtus, le diagnostic anténatal n’a d’intérêt

que si les parents souhaitent une interruption de grossesse en cas de diagnostic positif (il est

inutile de faire un prénatal si les parents ne souhaitent pas interrompre la grossesse car il y a

1 à 2% de complications lors de la récupération de la villosité choriale, geste invasif, risque

d’infections, risque de perte fœtale de 1 à 2%)

L’étude de l’ADN du patient index (et de ses parents) est utile en vue d’un diagnostic

anténatal (important de connaître la mutation du patient index)

Prélèvement fœtal/analyse de l’ADN

Rendu du résultat en consultation de conseil génétique (il faut bien expliquer aux parents que

quel que soit le diagnostic pour l’anomalie recherchée, ils ne peuvent pas être sûrs qu’une

autre anomalie ne soit pas présente, comme une trisomie 21 par exemple, expliquer +++)

IV. Les maladies récessives liées à l’X, détection des mères hétérozygotes conductrices et

diagnostic anténatal

Cette année nous allons voir l’exemple d’une maladie neuro-vasculaire récessive liée à l’X.

On voit que c’est bien une maladie récessive liée à l’X à travers l’étude de l’arbre généalogique : seuls

les garçons sont atteints, pas de transmission père-fils (pas vu sur les familles étudiées ici), les femmes

transmettent la maladie à leurs fils.

Intérêt des tests pour éviter l’errance diagnostique et préciser le risque pour les couples, rassurer

+++

Accidents vasculaires cérébraux pouvant débuter dans l’enfance et se répétant tout au long de la vie

Cardiomyopathie entrainant une insuffisance cardiaque

Hypogonadisme, petite taille

Gène situé sur le chromosome X

Possibilité de détecter les mères hétérozygotes conductrices

Possibilité de diagnostic anténatal


Le risque pour une mère conductrice dépend du sexe de l’enfant : aucune fille ne sera atteinte, et la

moitié de ses filles seront conductrices, quant aux garçons la moitié sera atteinte, la moitié non atteinte

ne sera pas conductrice.

Pour cette maladie précise, le diagnostic anténatal est proposé aux familles.

V. Préciser le risque d’un sujet asymptomatique, à risque pour une maladie génétique

Il y a dans ce cas deux situations différentes :

Le cas où des mesures préventives pour limiter les conséquences existent (comme dans la

maladie de Marfan), le diagnostic est bénéfique pour le sujet.

Le cas où la maladie est à début tardif, sévère et sans traitement existant actuellement (comme

pour CADASIL ou la Chorée de Huntington), le sujet n’est pas symptomatique.

Il faut dans le deuxième cas être extrêmement prudent avec le consentement du patient, et seul le

généticien pourra prescrire le test. On rappelle que le patient dans ce cas doit passer par une

consultation multidisciplinaire (comprenant un neurologue, un généticien et un psychologue) agréée

par le ministère.

Il n’y a aucun bénéfice à tester un mineur pour un CADASIL ou la Chorée de Huntington +++

Pour ces maladies à début tardif, la demande de diagnostic prénatal et préimplantatoire est possible,

mais très rarement demandé.

VI. Synthèse avec un cas global : l’exemple des collagénopathies Col4A1

La collagénopathie Col4A1 peut toucher tous les âges de la vie (du fœtus à l’adulte) et pour laquelle

les tests sont importants pour le diagnostic positif (attention à l’errance diagnostic) et le conseil

génétique.

Age de survenu très jeune pour des accidents hémorragiques cérébraux. Aucun antécédent familial Etiquetée sclérose en plaque parce qu’elle avait un hypersignal de la substance blanche Une de ses petites filles a fait un accident vasculaire cérébrale hémorragique.


Je vous laisse regarder le dernier cas qui ressemble beaucoup aux précédents sur moodle.

Importance pour le diagnostic positif et le conseil génétique +++

Les tests génétiques disponibles pour cette maladie sont assez sensibles et spécifiques parce que

les mutations recherchées affectent presque systématiquement la première glycine d’un

motif GYX dans la triple hélice. Certaines mutations faisant apparaitre un codon stop prématuré

sont très rare, effet pathogène. On a aussi des mutations faux sens, qui ne touchent pas les

glycines, et on se sait pas comment les interpréter. Réponse au compte rendu : mutation de

signification inconnue.

Récemment, la loi a changé concernant le compte rendu : la loi dispose que si le clinicien trouve

une mutation pathogène, il doit la diffuser à la parentèle par l’intermédiaire du sujet lui-même qui

le dit à ses apparentés. S’il y a opposition de ce sujet à diffuser, il faut que le sujet puisse donner

les informations à la parentèle qu’une mutation a été trouvée et passer les coordonnées de la

famille au généticien afin qu’ils puissent bénéficier d’une consultation de génétique.

Le médecin a le devoir de prévenir la parentèle même si le sujet s’y oppose parce que la loi

considère que le bénéfice pour les futurs parents est important (diagnostic prénatal et mesures

préventives : pas de sports violents et prise d’anticoagulants qui est discutée). Situation très

compliquée +++ Convaincre le patient +++

On a ici le cas d’un nouveau né, suivi parce que sa maman avait fait une séroconversion pour la toxoplasmose. Cette petite fille a fait une hémorragie cérébrale pendant la vie fœtale avec une destruction d’une partie du cerveau. Mutation de novo : la mutation peut être apparue dans la gonade d’un parent, et selon le pourcentage de cellules portant la mutation, le risque n’est pas le même. Diagnostic prénatal possible parce que la maladie est très sévère. Prénatal quasi tout le temps demandé pour cette maladie.


VII. Exemples de maladie existant à la fois sous une forme sporadique et une forme

génétique : les cavernomes cérébraux

Pour compliquer la tâche on a des cas sporadiques et pourtant les lésions sont multiples, y a-t-il

quand même une cause génétique ?

L’identification du gène a parmi d’apporter une réponse à cette question. Il y a une grande

variabilité de la maladie dans une même famille : 40% des porteurs de la mutation ne font

aucun cavernome. La pénétrance de la maladie est incomplète. La maladie peut être toutefois

très sévère si elle touche le tronc cérébral (risque de devenir grabataire). Les mutations de novo

sont très fréquentes dans les cas sporadiques avec lésions multiples.

On s’est rendu compte qu’il y avait trois gènes candidats impliqués : CCM1, CCM2, et CCM3,

toutes les mutations sont perte de fonction avec l’apparition prématurée d’un codon stop, soit

une mutation de l’épissage rompant le cadre de lecture, soit une délétion insertion touchant un

nombre qui n’est pas multiple de trois de paires de bases aboutissant à un codon stop prématuré.

Le criblage des trois gènes par séquençage et analyse des copies sont des tests très sensibles et

très spécifiques dans les formes familiales (mutation détectée dans 98% des cas). Dans les

formes sporadiques avec lésions multiples le taux de détection passe à 70%.

Quelle sont les hypothèses dans les 30% restants ?

1) Le malade peut être muté et le test ne l’a pas décelé parce que tous les introns et promoteurs

n’ont pas été testés.

2) Mosaïcisme : L’ADN testé est celui des globules blancs et c’est les vaisseaux cérébraux qui

sont touchés. Ne serait-on pas en face d’une mosaïque survenue à l’état embryonnaire ou les

cellules donnant l’épithélium vasculaire ont reçu la mutation et pas les globules blancs ? Il faut

suspecter et rechercher la mosaïque lorsque les parents sont sains et que plusieurs

enfants sont atteints. La mosaïque peut aussi être quasi indétectable à cause d’un très faible

pourcentage de cellules mutées (5% par exemple).

Attention, ce n’est pas parce que l’on ne trouve pas de mutation que la personne n’est pas

mutée. On ne peut pas écarter cette hypothèse si le résultat du test génétique est négatif.


Pas beaucoup d’intérêt dans le diagnostic positif parce que c’est le neurologue qui va voir les

cavernomes à l’IRM dans l’immense majorité des cas grâce à une séquence très sensible aux

hémorragies que l’on appelle écho de gradient. On peut aussi utiliser les tests génétiques quand

les images à l’IRM sont difficiles à interpréter (pour éliminer ou confirmer les cavernomes,

diagnostic différentiel).

Y a-t-il un intérêt de faire des tests génétiques dans les formes sporadiques avec lésion unique ?

Dans l’immense majorité des cas cela ne sert à rien à part inquiéter le patient, les tests reviennent

négatifs.

Dans l’immense majorité des cas de cavernomes décelés, les mesures préventives à mettre en

place pour les apparentés sont plutôt simples (à part pour les anticoagulants) : éviter les sports

traumatisants. Il faut bien avertir le patient sur le fait que trouver la mutation ne veut pas

dire qu’il sera symptomatique. Il faut aussi le dire avant, sinon le patient sera susceptible de

penser que vous dîtes ça pour le réconforter. Anticipation du rendu +++ Prudence +++

Exceptionnellement on teste les enfants asymptomatiques pour les gènes du cavernome

engagés dans des filières sportives de haut niveau lorsqu’on découvre un cavernome chez le

père ou la mère. Il y a un risque de saignement cérébral si le sport est traumatisant. Les comptes

rendus de ces tests sont très délicats à donner s’il est positif, il faut bien anticiper le suivi

psychologique de l’enfant ou de l’adolescent et faire considérer une réorientation. Néanmoins il

faut se rappeler que l’on ne teste pas les enfants asymptomatiques pour une maladie sans bénéfices

immédiats sauf situation exceptionnelle.

Il y aussi de rares cas de dépression après l’annonce d’un rendu négatif pour telle ou telle maladie,

et dans tous les cas il faut anticiper le suivi psychologique du patient (aussi bizarre que cela

puisse paraitre cela arrive).

Dédicaces :

- A Lamia

- A ma famille

- A mon groupe de stage en labo et particulièrement Benjamin

- A Sana

- A Anaelle

- A Morgane

- A Rezak et Amine

- A ma fillote Ingrid tombée au combat

- Au local du tuto

- A mes partenaires d’IPN

- Hommage à ceux qui vont se faire défoncer par Farge en stage

- A toi, qui vient de terminer cette ronéo indigeste.

Cours 8 : tests génétiques moléculaires dans les …...les maladies génétiques...

Documents

Transcript of Cours 8 : tests génétiques moléculaires dans les …...les maladies génétiques...