Cosmetic Dentistry Aesthetic Digital Smile Design ...

dentistry 1_2014cosmetic08

expert article _ digital smile design

Aesthetic Digital

Smile Design: odontoiatria

estetica software assistitaAutore_V. Bini, Italia

_Virtual planning & digital wax-up

Dopo aver brevemente accennato ai fonda-mentali di questa metodica veniamo alla descri-zione step by step di ADSD.

_ Importazione e adattamento immagini: acquisiti i video frame, che immortalano staticamente le fasi dinamiche del sor-riso, e una volta importate tutte le foto intra ed extraorali secondo i dettami precedentemente esposti, lo smile de-signer, come fosse un architetto, inizia

una vera e propria mappatura del viso e del sorriso osservandone le peculiari-tà secondo la lunghezza focale. L’analisi estetica (macro, mini, micro) a essa ri-ferita si concretizza relativamente a va-lori e parametri che autori come Powell, GoldSmith, Rufenacht,Lombardi, Arnett e Bergmann, Chiche, Pinault, Ricketts, Fradeani ed altri ci hanno regalato, e che l’odontoiatra estetico potrà usare come righelli, squadre, goniometri. Le immagini dell’intero viso del paziente prevedono al-

Fig. 18a_Importazione immagini,

orientamento e lunghezze focali

analitiche.

La prima parte di questo articolo

è stata pubblicata su Cosmetic Dentistry di dicembre 2013.

(seconda parte)

Fig. 18a

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tresì l’osservazione analitica del “ritratto”, pertanto risultano importanti il colore dei capelli, della pelle, il make-up, il modo di porsi ecc. Dopo l’importazione, le stesse diventeranno oggetto dell’elaborazione.

_ Veriiche di orientamento, esposizione del soggetto fotografato (Fig. 18a). Le imma-gini importate devono essere veriicate in base alla qualità dello scatto, esposizio-ne, nitidezza ecc., fattori tecnici questi che la maggior parte dei software, alcuni dei quali già contenuti nel irmware del-la stessa relex, possono essere corretti e migliorati. Esercitarsi per acquisire una maggior dimestichezza risulterà utile allo smile designer.

La parte fondamentale, al di là delle pecu-liarità qualitative dell’immagine, è assolutamente importante orientare il viso del paziente. Alcuni software sulla piattaforma Mac lasciano utiliz-zare il semplice uso delle dita per provocare una rotazione dell’immagine; in generale si può co-munque tracciare la linea bipupillar, che lo stesso software riconosce come il piano orizzontale a cui fare riferimento per adattare l’immagine.

Altro eficace metodo con duplice funzione è fare uso della griglia di ritaglio: questa infat-ti offre la possibilità di ritagliare la fotograia centrando l’immagine da utilizzare in ADSD, e ci permette di allineare orizzontalmente il pia-no bipupillare veriicandone immediatamente le simmetrie corrispondenti al piano sagittale.

Esiste un altro metodo semplice ma ef-icace: incrementando lo zoom sulla foto, le pupille risulteranno maggiormente dettagliate e pertanto ruotando la fotograia, sarà possi-bile prendere come riferimento il lato superiore della inestra del software, sul quale veriicare l’allineamento pupillare.

Successivamente sarà possibile, scorrendo l’immagine verso l’alto, confrontarsi con la bocca e gli elementi dentali, veriicandone immediata-mente il parallelo piano occlusale.

_ Mappatura macro estetica (viso). Con-ferita la giusta posizione del viso utile all’analisi estetica dettagliata e seguente elaborazione digitale, diventa indispensa-bile mappare il viso e il sorriso con linee ed aree di riferimento, veriicandone sim-metrie ed asimmetrie (Fig. 18b). La prima cosa da fare è segnare i punti repere e determinanti morfologiche (face makers); questi dovranno essere memorizzati nel progetto dalla fotograia poiché punti issi anatomo-topograici sia dei tessuti molli extraorali che dei tessuti intraorali, ovviamente coninati a denti e gengive.

D’ora in poi, salvare e archiviare i diversi progetti di ADSD risulterà essenziale. In questo modo avremo subito a disposizio-ne i punti cardinali della nostra anatomia topograica sulla quale andremo in un secondo tempo a proporzionare il viso con dimensione verticale, orizzontale e

Fig. 18b_Mappatura del viso, macro

estetica.

Fig. 18c_Mappatura mini e micro

estetica.

Fig. 18b

Fig. 18c


analisi con sezione aurea (golden propor-tion).

_ Mappatura mini estetica (bocca e sorri-so). Dalla lunghezza focale macro este-tica possiamo avvicinarci maggiormente per selezionare la zona periorale e intrao-rale ove è necessario effettuare la simu-lazione virtuale, successiva a una attenta analisi dento-labiale (Fig. 18c).

Le foto scattate staticamente, relative a labbra chiuse in fase di rilassamento, socchiuse spontaneamente oppure immortalando il sorriso pronunciando il fonema “M”, fonema “I”, potran-no essere confrontate con i frame video. Dalla registrazione di questi dati potremo valutare l’andamento, la curvatura dinamica del labbro inferiore rispetto al gruppo frontale superiore, alla posizione relativa degli incisivi centrali, la loro esposizione e l’ampiezza del sorriso ben de-lineata dall’ampiezza dei corridoi labiali.

Tutti questi fattori si dimostreranno determi-nanti per il futuro smile design. A labbra chiuse è inoltre fondamentale veriicare il rapporto tra i

vermigli (analizzati sia frontalmente che di proi-lo) e le dimensioni labiali utili a deinire e rappor-tare la dimensione verticale del volto, eventuali perdite o eccessi di sostanza, bruxismo, mascel-lari atroici, allineamento dentale, micro/macro-dontiasi, malocclusioni o semplici perdite di tur-gore labiale, attualmente di attenta osservazione estetica non solo clinica, ma anche e soprattutto mediatica.

Spesso l’approccio multidisciplinare al caso clinico-estetico prevede la prima visita per l’e-stetica del proilo labiale dal chirurgo plastico, il quale dovendo esprimersi a favore di una even-tuale proiloplastica, labioplastica o simile, invia

Fig. 18d_Veriica del virtual

planning mini estetico con opacità e

semitrasparenze.

Fig. 18e_Virtual planning afiancando

le immagini before/after.

Fig. 18d

Fig. 18e

il paziente all’odontoiatra per una valutazione clinica dei rapporti dentali/scheletrici rapporta-bili all’analisi estetica dell’intero proilo del vol-to e relativi angoli (triangolo estetico di Powell, proilo E.Line di Rickets ecc.). L’analisi estetica dento-facciale diventa quindi pilastro fonda-mentale, ove la concertazione tra specialisti del face aesthetic medical team (Fig. 1) deve esse-re decodiicata al meglio per rendere predicibile una diagnosi e un piano di trattamento frutto di una visione multidisciplinare, considerando il fatto che i tessuti molli del terzo medio inferiore del volto si appoggiano e si muovono scivolan-do sulle strutture dure (osso e denti), innegabile supporto scheletrico del viso.

A tal proposito la metodica ADSD può esse-re d’aiuto analizzando lateralmente lo spessore dei tessuti duri e soprattutto la posizione dei denti anteriori, loro inclinazione ed emergenza osseo-gengivale. Infatti è possibile elaborare analiticamente un vero e proprio digital image editing su griglia millimetrica, coninata ai punti di repere offerti dalla mappatura del viso di pro-


11dentistry 1_2014cosmetic

ilo. La semplice sovrapposizione delle immagini e implementazione di protocolli e/o esami com-plementari (simulazioni ortodontiche virtuali 3D, vto, cefalometrie, dental design relativi allo spes-sore di faccette, overlay, corone protesiche, re-contouring ecc.) possono elaborare pianiicazioni virtuali ove sarà possibile prevedere la futura po-sizione di labbra e vestiboli (Fig. 19).

_ Mappatura micro estetica (intraorale). L’analisi dell’iconograia del viso prevede anche lo studio di fotograie scattate con l’uso di divaricatori labiali (micro esteti-ca). Il protagonista di questa tipologia di immagini sarà il close-up della bocca, i cui dettagli verranno relazionati e para-metrati alle linee orizzontali e verticali precedentemente tracciate sul viso del paziente. Il piano occlusale idealmente parallelo alla linea bipupillare, e le linee verticali principali, cioè mediana del viso, interincisale dei denti, aree subnasali ecc., saranno i veri attori protagonisti del no-stro progetto virtuale.

La mappatura intraorale, quindi, si pre-senterà come un semplice ingrandimento di quanto già tracciato sul viso. In pratica, sul desktop del nostro computer avremo una mappa, dove sono ben distinte le aree e le regioni comprese tra conini,

rilievi e depressioni caratteristiche della morfologia dento-facciale.

_ A questo punto non ci resta che inizia-re a tracciare linee (outlines) (Figg. 11a, b) sopra le foto intraorali, passanti per i margini gengivali, papille, margini inter-prossimali incisali, proilando gli elementi dentali centrali, laterali e canini (DDD). Vo-lendo eseguire un disegno assolutamente simmetrico, le linee e i contorni posso-no essere duplicate da una emiarcata, in modo speculare alla sua; in questo modo sarà possibile ottenere il posizionamento delle forme sui denti controlaterali. Tra le linee di impostazione del disegno, sarà molto utile impostarne una relativa alla “curvatura estetica ideale”, che avrà valo-re direttamente proporzionale al posizio-namento del piano occlusale.

_ Incollare e/o sovrapporre le immagini prelevate dal dental digital photo data-base, oppure modulare un riempimento delle outlines. In molti casi non è stretta-mente necessario disegnare gli elementi dentali, poiché spesso le immagini degli stessi sono clonabili, deformabili, tra-sportabili e posizionabili in modo specu-lare sull’arcata dentale (DDCT).

_ Posizionare gli elementi dentali riducen-Fig. 19_Proilo dento-facciale, ADSD

interdisciplinare all’analisi di Powell.

Fig. 19



do l’opacità, al ine di poterli collocare con maggior visibilità nelle posizioni de-siderate. L’opacità è un’opzione della sor-gente campione, per visualizzare meglio le immagini sottostanti mentre si usano

gli strumenti di sovrapposizione delle im-magini; è presente su tutti i software di fotoritocco ed è facilmente regolabile in percentuale.

_ Adattare e proporzionare nello spazio gli

Figg. 20a, b_Composizione

dentale sublabiale con effetto

semitrasparenza.

Figg. 20c, d _Virtual planning.

Figg. 20e, f_Close-up delle arcate

dentarie e ADSD.

Fig. 20a

Fig. 20c

Fig. 20e Fig. 20f

Fig. 20d

Fig. 20b



elementi dentali (dimensionare e alline-are), attraverso l’uso dell’immagine resa semitrasparente dall’opacità e quindi confrontabile alla precedente (Fig. 18d).

_ Salvare le immagini dove la semitraspa-renza permetta di calcolare come una sovrapposizione (Figg. 20a, b), punto di partenza e arrivo oltre a poter vedere la composizione dentale sublabiale (cioè sovrapponendo le immagini micro este-tiche a quelle mini e macro estetiche, potendo quindi osservare sopra e sotto i tessuti molli labiali e perilabiali); indica-re e memorizzare progettualmente sulla foto l’unità di misura scelta per la scala di conversione del software, afinché i dati siano vicini alla realtà clinica. Se le misure sono state precedentemente rapportate alla scala analogico/digitale, si potranno ottenere ottime indicazio-ni relativamente ai punti di repere. Per esempio l’ubicazione degli incisivi cen-trali mascellari potrà fornire indicazio-ni sulla distanza tra margine incisale o margine cervicale e il subnasion, ovvero la linea bipupillare. Quindi ricordarsi di indicare e memorizzare progettualmen-te sulla foto l’unità di misura scelta per la scala di conversione del software, af-inché i dati siano vicini alla realtà clini-ca del soggetto fotografato.

_ Veriicare e modiicare l’architettura gen-givale relativamente alla componente estetica e ai rapporti tissutali. Il posizio-namento degli zenith, papille e parabole cervicali è un valore assoluto in analisi estetica per la pianiicazione, inoltre si tratta di dati particolarmente sensibili per le possibilità terapeutiche concertate con il parodontologo.

_ Terminata l’ubicazione di denti e gengive, deformare morfologicamente ino al per-fezionamento anatomico, ovvero inaliz-zazione estetica personalizzata (DIDD), coninata alla composizione dentale estetica (Fig. 18e).

_ Ogni image editing step, relativamente alla simulazione, dovrà essere salvato nel formato progetto software, in questo modo non verranno persi dati che po-trebbero essere ulteriormente modiicati in un secondo momento. Lo stesso deve essere effettuato per i formati jpg o simili archiviati nella cartella paziente, rinomi-nando l’immagine in modo sequenziale. Avere diverse fasi sequenziali e diversi progetti permette un’analisi più afidabile

e rivedibile per lo smile designer e il team estetico, e permette un miglior modo di comunicare al paziente le diverse possi-bilità terapeutiche. Inoltre risulta essere un dato essenziale per veriicarne il posi-zionamento analogico dei prototipi (Figg. 20c-f).

_ A questo punto abbiamo a disposizione il digital wax-up che possiamo trasferire all’odontotecnico afinché sia possibile confezionare una vera ceratura diagno-stica che, fotografata a sua volta, potrà essere inserita nel cavo orale virtualmen-te. Da notare che, ove sia già possibile trasformare il ile ADSD in CAD, la fase CAM produrrà subito un manufatto utile ad accorciare i tempi e a sincronizzare le metodologie implementando i protocolli. Decrementando quindi l’opacità dell’im-magine e lavorando sulle trasparenze, potremo veriicare se le indicazioni e le registrazioni virtuali sono conformi a quelle analogiche del modello.

_ Se tutto corrisponde in itinere, si pos-sono ulteriormente abbozzare modiiche per poi proseguire con il mock-up diretto o indiretto (necessità della preparazione di una chiave siliconica ove alloggiare il materiale provvisorio da adattare sulla dentatura, oppure di fattura odontotec-

Figg. 21a, b_Implementazione

ADSD-CAD.

Fig. 21a

Fig. 21b



Figg. 22a, b_Manufatto in zirconia-

ceramica in situ, si noti l’armonia

delle forme e l’integrazione biologica.

nica senza necessità di adattamento sui denti, faccette composito, resina, manu-fatto pmma).

_ Posizionato il prototipo estetico nel cavo orale, viene visionato e concertato insieme al paziente correggendone ul-teriormente eventuali personalizzazioni e funzionalizzando dal punto di vista dell’occlusione, della mimica facciale e dei rapporti dento-labiali palesemente riscontrabili con i test fonetici. In questa fase, oltre a offrire al paziente la possi-bilità di guardarsi allo specchio, è molto utile usare di nuovo la telecamera poiché la registrazione della isiologia del sorriso rapportata alla fonesi e alla mimica potrà

diventare oggetto di ulteriore analisi tri-dimensionali live del paziente. Più infor-mazioni vengono inviate al nostro odon-totecnico, più sarà possibile per lui avere il paziente in osservazione nel proprio laboratorio. Poter confrontarsi su analisi in itinere, mentre il medico odontoiatra si trova in studio e il tecnico è nel suo laboratorio, guardare i videoclip e ana-lizzare i fermo immagine colloquiando telefonicamente, o tramite videoconfe-renza Skype, non può che arricchire que-sto protocollo di innumerevoli vantaggi. Poter fugare eventuali dubbi conferirà maggior serenità all’équipe odontoiatrica e tradursi in successi clinici la cui armo-nia estetica sarà palesemente dimostrata dal sorriso dei nostri pazienti.

_ Approvato il mock-up con il consenso del paziente, che sarà stato il primo spetta-tore e commentatore critico del videoclip, si potrà rilevare un ulteriore impronta con pasta, oppure dove disponibile con scanner intraorale (impronta ottica). È di facile riscontro notare che il pazien-te riesce, durante la video riproduzione, a osservare proprie caratteristiche che con l’utilizzo dello specchio non potreb-be prendere in considerazione, primo tra tutti vedersi di proilo, gli viene offerta poi la possibilità di osservare immagini che non sono assolutamente statiche, ma proprio per la loro dinamicità corrispon-denti a spontaneità e naturalezza.

_ Effettuare digital smile morphing step by step delle immagini al ine di percepire e trasmettere la reale simulazione cor-rispondente al virtual planning. Questa fase è di grande interesse ed effetto per il paziente, dal momento che il morphing, sequenziale delle fasi in itinere, si presen-

Fig. 22b

Fig. 22a



ta come un ilmato. Questa procedura viene effettuata relativamente alla so-vrapposizione delle immagini elaborate dalla prima fase analitico estetica, ino a quella dei relativi prototipi funzionali in-seriti nel cavo orale prima del deinitivo restauro.

_ Dalla fase analogica del prototipo si ri-passerà al digitale, confezionando i ma-nufatti cosmetici/protesici attraverso procedure CAD/CAM (la cui immagine potrà ulteriormente essere utilizzata nel virtual planning ) (Figg. 21a, b).

_ Nel caso di lavorazioni particolari ove sia-no state utilizzate tecniche tipo implanto-logia software assistita, si potrà ulterior-mente predisporre un secondo prototipo in pmma, dime chirurgiche diagnostiche soprattutto per strutture implantari ecc.

_ Ultimo atto dell’implementazione ADSD al protocollo CAD/CAM sarà il posizio-namento nel cavo orale del manufatto deinitivo (Figg. 22a, b); il frutto di queste sinergie dovrà confermare la predicibilità relativamente all’integrazione delle strut-ture protesiche inalizzate ai parametri di integrazione estetica e biocosmetica.

_Conclusioni

L’analisi dettagliata del sorriso e il suo proget-to, indispensabili per formulare la diagnosi clinico estetica, è parte fondamentale del delicato approc-cio al paziente, vero protagonista dell’odontoiatria estetica. L’operatore dispone oggi di nuovi mezzi

non invasivi per formulare il piano di trattamento: il digital dentistry e i software per l’elaborazione delle immagini possono ormai fare parte della stru-mentazione utile a professare l’odontoiatria. Inoltre, porre il professionista e tutto il team medico odon-toiatrico al top nell’utilizzo di strumenti e tecnologie per diagnosi e comunicazione rappresenta anche un ottimo strumento di marketing odontoiatrico. Aesthetic Digital Smile Design (ADSD) rappresen-ta un modo semplice ed economico per esporre al paziente il piano di trattamento predicibile, visua-lizzandone nell’immediato, ovvero entro il secondo appuntamento, i cambiamenti estetici e funzionali perfezionabili in itinere con l’ausilio dei corrispon-denti prototipi. È inoltre uno strumento per tra-smettere a tutto il team estetico del viso e del sor-riso (Face Aesthetic Medical Team) le informazioni necessarie al giusto approccio multidisciplinare. È auspicabile poter vedere affermarsi in odontoiatria una nuova igura professionale, lo smile designer: un nuovo modo di comunicare.

Valerio Bini, libero professionista, diploma di

odontotecnico, laurea in Odontoiatria e protesi

dentaria presso l’Università degli Studi di

Genova, svolge la professione di odontoiatria

a indirizzo estetico. Relatore a congressi

internazionali di medicina e odontoiatria estetica.

Autore di pubblicazioni nazionali ed internazionali

di odontoiatria estetica, cosmesi dentale e digital

dentistry. Membro ESCD, socio IAED, SIED.

_autore

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_bibliograia


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