22.02.2015

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Valutazione e classificazione del

paziente: il Concetto SMARTERehab

Regione Liguria

Dianne Andreotti BSc(PT), MSPA

SMARTERehab Accredited Tutor

Sestri Levante 09.05.15

Sensorimotor &

Movement Analysis

Research

Therapeutic Exercise

Education

Rehabilitation

Sensorimotor &

Movement Analysis

Research

Therapeutic Exercise

Education

Rehabilitation

Cosa significa SMARTERehab ?

Chi siamo noi?

SMARTERehab è una divisione del Neuromuscular

Rehabilitation Institute (Canada) ed in Europa è

rappresentato da un gruppo di fisioterapisti, con

esperienza decennale, che si occupa di:

• DIDATTICA: attraverso corsi di formazione sul

controllo motorio

• CLINICA: ogni docente si dedica quotidianamente

alla pratica clinica

• RICERCA CLINICA

Sean Gibbons

Canada

Heinz Strassl

Austria

Dianne Andreotti

Switzerland

Viviane Lador

Vogel

Switzerland

Francesco

Cantarelli

Italy

Giulio Valagussa

ItalyMassimiliano Cesana

Italy

SMARTERehab Group

Obiettivi dei corsi SMARTERehab

Esercizi specifici di controllo motorio

per influenzare movimento, con lo

scopo di diminuire dolore e

migliorare la funzione

LIVELLO 1

Sotto-classificazione

e Ragionamento

clinico

Colonna lombare

Colonna cervicale,

toracica, tmj

LIVELLO 2

Arto superiore

Arto inferiore

Bacino e SIJ

LIVELLO 3

Coordinazione del

SNC

Body Image

Esame

Moduli dei corsi SMARTERehab

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Il ragionamento clinico di

SMARTERehab è basato sulla

sotto-classificazione del

paziente.

Sotto-classificazione diagnostica

• Permette di meglio dirigere gli interventi di

valutazione e di trattamento e migliorarne i

risultati

(Fritz et al. 2007, Fersum et al. 2010)

Pato-

anatomica

Funzione

motoria

Fattori

comportamentali

Meccanismi

del dolore

Coordinazione

del SNC

Sotto-Classificazioni

Diagnostiche

Sotto-classificazione:

5 Categorie Diagnostiche

Cognitivo

Propriocezione

Acuità tattile

Body awareness

Riflessi primitivi

Dolore centrale:

-Sensibilizzazione

-Immagine

corporea

-Dolore

neuropatico

Depressione

Paura di muoversi

Ansia

Fattori PS

Disturbo post-

traumatico di

stress

Tessuto

-Articolazioni

-Miofasciale

-Neurale

Controllo del

- Pattern

- Traslazione

- Respirazione

- Fitness

Pato-

anatomica

Funzione

motoria

Fattori

comportamentali

Meccanismi

del dolore

Coordinazione

del SNC

Fattori individuali:

nutrizione, comorbidità, aspettative e

credenze, influenze culturali, requisiti professionali o sportivi.

Sotto-Classificazioni

Diagnostiche

Sotto-classificazione:

5 Categorie Diagnostiche

80% del dolore muscoloscheletrico

�D’origine meccanica

�Con un meccanismo di dolore nocicettivo

�Con un danno, patologia e/o stress dei tessuti identificabile

�Buona possibilità di ricupero con:

- un allenamento specifico del controllo motorio per correggere il pattern di movimento e la sequenza cinetica

- il ripreso della corretta mobilità articolare - il ricupero della forza

Priorità della sotto-classificazione

diagnostica:

Pato-anatomica e

Funzione Motoria

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Pato-

anatomica

Funzione

motoria

Fattori

comportamentali

Meccanismi

del dolore

Coordinazione

del SNC

Sotto-Classificazioni

Diagnostiche

Sotto-classificazione:

5 Categorie Diagnostiche

Cambiamento del Pattern di Movimento

Numerosi studi hanno dimostrato che il

cambiamento del pattern di movimento

è associato a dolore e disabilità.

(Burnett et al 2004; Scholtes et al 2009; Ferguson et al 2004;

Marras et al 2001, 2004; McClure et al 1997; Schon-Ohlsson et

al 2005)

Quali sono le possibili cause d’un pattern di

movimento alterato?

1) Schema di reclutamento scorretto

- Timing e coordinazione fra muscoli

sinergici e antagonisti

2) Squilibrio di lunghezza muscolare

- Troppo lunghi

- Troppo corti

Posture mal controllate modificano le

lunghezze muscolari e causano uno

squilibrio muscolare

Nello stesso

modo, cattivi

pattern di

movimento

causano uno

squilibrio

muscolare e

sovraccarico dei

tessuti

Un cattivo pattern

di movimento

provoca un carico

ripetitivo ed

eccessivo sui

tessuti

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La correzione d’un pattern di movimento

non è una tecnica

non è semplicemente l’osservazione

d’un pattern scorretto;

è invece un sistema di ragionamento e

valutazione della causa meccanica che sta

dietro al pattern scorretto e che ne definisce il

trattamento

Formulare

un ipotesi

Cosa significa ragionamento clinico ?

� Valutazione

Confermare

l’ipotesi

Cambiare

l’ipotesi

Articolazione /

traslazione

Regione /

movimento fisiologico

Perdita controllo della

traslazione

Perdita controllo del

movimento fisiologico

Restrizione articolare Restrizione miofasciale

Dove, in quale direzione e perché?

Ragionamento Clinico

Quale articolazione è mal controllata?

Quali muscoli sono da allenare?

Quale articolazione non si muove

abbastanza? Dove devo

mobilizzare?

Quale regione è mal controllata ed

in quale direzione? Quali muscoli

sono da allenare?

Quali muscoli sono troppo stiff e

non permettono un movimento

sufficiente?

Esempio d’un paziente con dolore lombare

Esempio del ragionamento clinico

IPOTESIMECCANISMO

SOTTOSTANTE/BARRIERA

Regione: ↓ Controllo:

↓ Estensibilità:

Direzione:↓ Mob. articolare

Mob. neurodinamica

RP:

Discriminazione

tattile

Propriocezione:

LX

F

Riflesso Moro in F

Scarsa

TPD: 7 cm

Ischio-crurali

Retto dell’addome

Anca

L1-3

SLR

Multifido

Iliaco

Esempio di un esercizio per

correggere un pattern alterato

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Se la priorità si trova nelle categorie

pato-anatomica e funzione motoria

La valutazione e il trattamento riguarderanno:

• Esercizi specifici di controllo motorio per il:

– Controllo del pattern di movimento

– Controllo della traslazione

– Controllo della respirazione

– Fitness – cardiovascolare, forza, resistenza

• Mobilizzazione articolare, neurale, fasciale

Ma cosa è veramente il

“controllo motorio”??

Il controllo motorio

L'elaborazione d’informazioni effettuata dal

sistema nervoso centrale, che organizza il

sistema muscolo-scheletrico

per controllare la postura, creare e controllare

movimenti ed azioni coordinati.

(Shumway-Cook and Woollacott 2011)

Controllo motorio

• I processi coinvolti per ottenere questo risultato

sono complessi e possono essere

approssimativamente suddivisi come segue:

- l’informazione sensoriale dall’ambiente esterno

e dal proprio corpo

- la percezione di noi stessi, dell’ambiente e del

compito da eseguire

- la pianificazione motoria

- l’esecuzione motoria

(Shumway-Cook and Woollacott 2011)

Controllo motorio

Apprendimento motorio

Neuroplasticità

Obiettivi del trattamento di

controllo motorio

• Non sono l’insegnare un pattern ideale o

corretto, ma di guidareguidare il paziente a trovare

soluzioni al problema motorio esistente ed

essere in grado di adattare queste soluzioni

per meglio rispondere alle diverse circostanze.

(Gordon 1987)

Stimolare l’apprendimento motorio

e la neuroplasticità

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Neuroplasticità

• Studi hanno dimostrato che ci vogliono 4-6 settimane ad un sistema nervoso sano, normale per:

– Acquisire un apprendimento profondo - memoria a lungo termine

– Acquisire l’abilità motoria - destrezza

– Mostrare un miglioramento clinico a lungo termine

� cambiare la neuroplasticità

• Un sistema nervoso svantaggiato richiederà circa 3 volte più tempo per mostrare i cambiamenti clinici – 12-24 settimane

Controllo Motorio

Tatto

Propriocezione

Visivo

Uditivo

Vestibulare

Buon input

sensoriale:

Con meno

incongruenza

possibile

Controllo Motorio

Buon output

motorio: correttamente

modulata per il

compito richiesto

Per fornire sufficiente

controllo, forza e

resistenza

Barriere al Controllo Motorio

Informazione

sensoriali

Riflessi primitivi

e posturali

Riflessi

spinaliFitness muscolare

Mobilità

neurodinamica,

fasciale o articolare

Credenze, paure,

memorie di

esperienze

precedenti, fattori

genetici e ormonali

Percezione e

modulazione =>

abilità

d’appendimento

motorio

Le barriere

• Sono i meccanismi sottostanti che

rendono difficile o impossibile il “sentire,

percepire, prendere una decisione, e

reagire” (= controllo motorio)

Le barriere

Possono causare o mantenere i sintomi e

aumentare la possibilità di sviluppare un dolore

cronico:

• -> diminuendo la qualità e la facilità di

controllo del carico

• -> aumentando il rischio di sovraccarico dei

tessuti

• -> diminuendo la guarigione dei tessuti

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Altri esempi di pattern di

movimento alterati

Anna 05.11

Dolore spalla sinistra

Paolo 08.06

Dolore spalla destra

Roger 12.13

Dolore lombare destra

Samanta 01.06 Dolore L5-S1

Cinzia 10.05

Dolore L5-S1 destro

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Nel trattamento del dolore

meccanico abbiamo bisogno di un

sistema di valutazione che ci

permette di:

• identificare:

–il sito dell’origine del dolore

–la direzione del carico mal controllato

–i meccanismi sottostanti (barriere)

Per fornire una strategia

d’allenamento mirato di

controllo motorio

Per facilitare

l’apprendimento motorio

Per normalizzare la

patologia periferica e

eliminare lo stress

meccanico

20% del dolore muscoloscheletrico

• Mancano danni, patologia e/o stress dei tessuti

identificabili e collegabili ai sintomi – non

meccanico

• Con il meccanismo di dolore centrale:

‘sensibilizzazione’ o ‘disturbo del body image’

• O con grande difficoltà di apprendimento

motorio – coordinazione del SNC

• Facilmente diventano pazienti cronici ed inabili

al lavoro.

Significato clinico

• Cambiamenti funzionali nel SNC

- ↓ del normale inibizione

del dolore

- ↑ del tono muscolare

- ↓ percezione

↑ della difficoltà di sen�re, percepire, prendere

une decisione e reagire (= controllo motorio)

La ricerca

• Studi hanno dimostrato che la quantità

dei cambiamenti nel SNC è proporzionale

alla durata e gravità del problema

(Apkarian et al 2004, Flor et al 1997, Schmidt-Wilcke et al

2006, Baliki et al 2006, Grachev et al 2003, )

La ricerca

• E che questi cambiamenti possono

essere invertiti con un allenamento

sensoriale specifico e attività di destrezza

motoria

(Pleger et al 2005, Boudreau et al 2007, 2010, Classen

et al 1998, Jull et al 2009, Tsao et al 2010)

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Priorità della sottoclassificazione

diagnostica:

Coordinazione del SNC

e Fattori ComportamentaliPato-

anatomica

Funzione

motoria

Fattori

comportamentali

Meccanismi

del dolore

Coordinazione

del SNC

Sotto-Classificazioni

Diagnostiche

Sotto-classificazione:

5 Categorie Diagnostiche

Se la priorità si trova nelle categorie

Coordinazione del SNC e Fattori

Comportamentali

La valutazione e il trattamento riguarderà:

• I deficit senso-motori:

- La propriocezione

- La stabilità posturale

- Il controllo oculomotorio

- La discriminazione tattile

- Il riconoscimento della linea mediana

• I riflessi primitivi

Mi sembra evidente che nel nostro lavoro

clinico dobbiamo integrare un sistema di

valutazione:

- che non prenda in considerazione solo le strutture

periferiche come unica fonte del problema

- che sia più completo, permettendoci di identificare

tutte le possibili barriere di controllo motorio

- che ci incoraggi ad analizzare il paziente in tutte

le sue complessità per decidere le priorità

seguendo criteri scientifici aggiornati

Take Home Message

• Fisioterapisti sono definiti internazionalmente

come “specialisti del movimento” allora

comportiamoci come tali!!

• Applichiamo le nostre conoscenze di anatomia

e biomeccanica per aiutare i nostri pazienti a

muoversi meglio

• Aiutiamoli ad evitare il dolore cronico

Ringrazio per la vostra

attenzione!

d.andreotti@bluewin.ch

SMARTERehab