Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.
-
Upload
stephanie-drouet -
Category
Documents
-
view
124 -
download
3
Transcript of Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.
![Page 1: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/1.jpg)
Corticothérapie et choc septique
Corticothérapie et choc septique
DESC Réanimation médicaleSaint Etienne
Juin 2009F. XERIDAT
![Page 2: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/2.jpg)
Introduction
• Utilisation historique des corticoïdes dans les pathologies inflammatoires (années 1930)
• Corticothérapie et infections : années 1950
- Hahn et al: Effect of cortisone on acute streptococcal infections and post-streptococcal complications. J Clin Invest 1951
- Bennett et al: The effectiveness of hydrocortisone in the management of severe infections. JAMA 1963
• Utilisation rationnelle dans certains états infectieux : méningites bactériennes, tuberculose systémique, fièvre typhoïde sévère, pneumocystose grave, tétanos,...
Usage très controversé dans les états septiques graves
![Page 3: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/3.jpg)
Physiopathologie
![Page 4: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/4.jpg)
Axe corticotrope
Turk Rhen et alNEJM 2005
Synthèse pulsatile
2 formes :Active libre 10%Fixation protéique
Mobilisation des réserves
Homéostasie cardio
vasculaire
Compartimentation de l’inflammation
![Page 5: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/5.jpg)
Mécanisme d’action
moléculaire
Turk Rhen et alNEJM 2005
![Page 6: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/6.jpg)
Notion d’insuffisance surrénalienne relative
![Page 7: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/7.jpg)
Insuffisance surrénalienne relative
Toute situation de stress
• Augmentation de la cortisolémie basale
• Modulation périphérique
• Perte de la pulsatilité
![Page 8: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/8.jpg)
Cortisolémie et situations de stress
Vermes et al. J Clin Endocrinol Metab 1995
![Page 9: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/9.jpg)
Insuffisance corticostéroïde relative du sepsisd’après Annane Réanimation 2009
Résistance périphérique au cortisolInsuffisance surrénale : diminution de
la synthèse du cortisol
Cellulenombre/affinité Récepteurs au GC
cortisol ➟ cortisone
VaisseauCBGAlbumineClivage CBG-cortisol
Altération du transport
Hypophyse
Secondaire
Primaire
Lésions vasculaires, iatrogènes, tumorales, infectieuses, congénitales
CRH
ACTH
Cortisol
mécanisme d’efflux
![Page 10: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/10.jpg)
Fonction cortico stéroïde
• Dysfonction dans les états septiques graves
• Prévalence difficile à estimer : jusqu’à 75%
• Pronostic péjoratif
![Page 11: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/12.jpg)
Méta analyses
• Cronin CCM 1995
• Annane BMJ 2004
![Page 13: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/13.jpg)
CRONIN et al CCM 1995
• Pas de bénéfice démontré
• Complications
‣ infectieuses
‣ hémorragiques
• Mais :
‣ fortes posologies
‣ courte durée
![Page 14: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/14.jpg)
CRONIN et al CCM 1995
• «Current evidence provides no support for the use of corticosteroids in patients with sepsis or septic shock, and suggests that their use may be harmful.
• These trials underscore the need for future methodologically rigorous trials evaluating new immune-modulating therapies in well-defined critically ill patients with overwhelming infection.»
![Page 15: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/15.jpg)
ANNANE et alJAMA 2002
• Etude multicentrique randomisée en double aveugle contre placebo
• Etats septiques graves < 8h
• Groupe corticoïde : HSHC 50 mg/6h et Fludrocortisone pendant 7j
• Test au synACTHène
![Page 16: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/16.jpg)
299 patients299 patients
PlaceboPlacebon=149n=149
CorticoïdesCorticoïdesn=150n=150
Non RépondeursNon Répondeursn=115n=115
Non RépondeursNon Répondeursn=114n=114
ANNANE et alJAMA 2002
![Page 17: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/17.jpg)
MortalitéMortalité
ANNANE et alJAMA 2002
Objectif principal
![Page 18: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/18.jpg)
63% Vs 53%63% Vs 53%
Mortalité J28Mortalité J28
ANNANE et alJAMA 2002
![Page 19: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/19.jpg)
Mortalité J28Mortalité J28
ANNANE et alJAMA 2002
Pas de différence de mortalité
![Page 20: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/20.jpg)
Réversibilité du choc
J7J7 J9J9
ANNANE et alJAMA 2002
![Page 21: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/21.jpg)
ANNANE et alJAMA 2002
•Résultat majeur chez les non répondeurs
‣Amélioration de la survie J28 et hospitalière
‣Sevrage plus rapide des catécholamines
‣Pas d’effets indésirables graves
✓Modification des pratiques
![Page 22: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/22.jpg)
Méta analyse 2004
• 16 études «randomisées»
• Publiée dans le but de réhabiliter définitivement les corticoïdes
![Page 23: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/23.jpg)
ANNANE et al
BMJ 2004
![Page 24: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/24.jpg)
Amélioration survie J28
ANNANE et al BMJ 2004
![Page 25: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/25.jpg)
ANNANE et al BMJ 2004
![Page 26: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/26.jpg)
ANNANE et al BMJ 2004
![Page 27: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/27.jpg)
Djillali adds
ANNANE et al BMJ 2004
![Page 28: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/28.jpg)
Méta analyse 2004
![Page 29: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/29.jpg)
Méta analyse 2004
![Page 30: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/30.jpg)
• Multicentrique
• Motivée par les résultats de 2002 et 2004
• Etats septiques graves < 72 h
CORTICUS
![Page 31: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/31.jpg)
CORTICUS
500 patients500 patients
Placebo Placebo n=248 n=248
HSHC HSHC n=251 n=251
Non répondeursNon répondeursn=108n=108
Non répondeursNon répondeursn=125n=125
![Page 32: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/32.jpg)
Etude CORTICUSSprung et al NEJM 2008
• HSHC 50 mg/6h puis décroissance sur 6j pendant 5 jours
• Sous groupes : Répondeurs/Non répondeurs (test synACTHène)
• Objectif principal : mortalité à J 28
![Page 33: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/33.jpg)
• Des résultats inattendus...
• PAS de différence de mortalité J 28 :
‣ entre les groupes placebo/HSHC
‣ statut répondeurs/non répondeurs
Etude CORTICUSSprung et al NEJM 2008
![Page 34: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/34.jpg)
Etude CORTICUSSprung et al NEJM 2008
Mortalité J28
![Page 35: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/35.jpg)
p<0,001p<0,001
p=0,06p=0,06
Réversibilité du choc
2,8j Vs 5,8j
3,9j Vs 6j
Etude CORTICUSSprung et al NEJM 2008
![Page 36: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/36.jpg)
Etude CORTICUSSprung et al NEJM 2008
Effets adverses
![Page 37: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/37.jpg)
Etude CORTICUSSprung et al NEJM 2008
![Page 38: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/38.jpg)
Risque de myopathie
• Peu connue
• De Jonghe et al. JAMA 2002
![Page 39: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/39.jpg)
Lien de causalité remis en cause
![Page 40: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/40.jpg)
La réponse hémodynamique ne semble pas être liée la dysfonction surrénalienne définit par le
Test au synACTHène
•Rétrospectif multicentrique 52 patients
•2 groupes selon la réponse hémodynamique
•Test au synACTHtène
•HSHC 300 mg/j pendant 7j
![Page 41: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/41.jpg)
Réponse hémodynamique indépendante du statut surrénalien
![Page 42: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/42.jpg)
L’étomidate : un cas particulier
• Inhibition de la synthèse de stéroïdes
• Cible enzymatique mitochondriale (11βHydroxylase)
DéoxycorticostéroneDéoxycorticostérone CorticostéroneCorticostérone
Etomidate, azolés
![Page 43: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/43.jpg)
Etomidate
• Dépression surrénalienne
• Une seule injection suffit
• Durée
‣ 24h enfants septiques
‣ 48h adulte non septiques
• CORTICUS
‣ «Non répondeurs» 47% Vs 60% (étomidate)
Den Brinker et al. One single dose of etomidate negatively influences adrenocortical performance for at least 24 h in children with meningococcal sepsis. Intensive Care Med 2008
Vinclair et al. Duration of adrenal inhibition following a single dose of etomidate in critically ill patients. Intensive Care Med 2008
![Page 44: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/44.jpg)
Attitude actuelle et recommandations
• Surviving sepsis campaign 2008
![Page 45: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/46.jpg)
En conclusion
• Insuffisance corticostéroïde sous estimée
• Bénéfices réels chez les patients septiques à risques
• Difficulté diagnostique
• Ouvertures futures
![Page 47: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/47.jpg)
• Combination of Corticotherapy and Intensive Insulin Therapy for Septic Shock : COIITSS (Annane) fin des inclusions
- Corticotherapy (Hydrocortisone Alone Versus Hydrocortisone Plus Fludrocortisone) Versus Corticotherapy Plus Intensive Insulin Therapy for Septic Shock
- Primary outcome : in hospital mortality
- Secondary outcome : ...hypoglycaemic events, muscle weakness...
• Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock APROCCHS (Annane) fin inclusion 2012
![Page 48: Corticothérapie et choc septique DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 F. XERIDAT.](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9db5497959293b8da361/html5/thumbnails/48.jpg)
«En conclusion, la corticothérapie par de faibles doses de corticoïdes administrées par voie intraveineuse pour une durée d’au moins cinq jours (et au mieux 7 jours) à pleines doses améliore la mortalité à j28 et à l’hôpital, réduit la durée du choc et la durée de séjour en réanimation. Ce traitement n’augmente pas le risque de saignement digestif ou de surinfection, à condition que des mesures préventives appropriées soient entreprises. Ce traitement induit des complications métaboliques devant être systématiquement contrôlées. Enfin, le risque réel d’acquisition de séquelles neurologiques restent à évaluer de façon prospective.»
What else ?...
Réanimation 2009 in pressRéanimation 2009 in press