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CORSO DI AGGIORNAMENTO

IN ONCOLOGIA E CURE PALLIATIVE

I PROBLEMI MEDICI E CHIRURGICI

DEL PAZIENTE ONCOLOGICO

Relazione: Principi di Oncologia Chirurgica.

Sviluppo e Perfezionamento

Dott. Michele Malerba

Foggia – 16 maggio 2015

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TERAPIA CHIRURGICA

E’ la più antica forma di

trattamento dei tumori e, fino a

pochi decenni fa, era l’unico

trattamento da offrire ai pazienti

affetti da neoplasia.

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CHIRURGIA ONCOLOGICA

Sta vivendo un particolare ed intenso periodo di

cambiamento.

Cause:

Progressiva evoluzione delle conoscenze sulla biologia

dei tumori.

Sviluppo e perfezionamento di terapie alternative e

approccio multimodale (chemio e radioterapia).

Irruzione nella pratica clinica di una tecnologia e

farmacopea che rendono raffinata la diagnosi, più

verosimile la stadiazione e più efficaci, mirate e meno

invasive le terapie.

Avvento a partire dagli ultimi anni del 1980 della

Chirurgia Mini-Invasiva Laparo e Toracoscopica.

Avvento a partire dagli ultimi anni del 1980 della

Chirurgia Mini-Invasiva Laparo e Toracoscopica.

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CHIRURGIA ONCOLOGICA

La chirurgia oncologica ha profondamente mutato la

chirurgia e la stessa oncologia.

Il trattamento multidisciplinare delle neoplasie ha

introdotto una complessità di valutazione che è andata

di pari passo con un affinamento delle tecniche

operatorie.

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CHIRURGIA ONCOLOGICA

ATTUALI PROGRESSI :

I miglioramenti delle tecniche chirurgiche e

l’innovazione dello strumentario tecnologico

diagnostico e operatorio

Unitamente ad una migliore comprensione delle

modalità di diffusione dei vari tipi di tumore

permettono attualmente di eseguire resezioni di un

sempre maggior numero di tumori e con una

percentuale di successo sempre maggiore.

Lo sviluppo di terapie alternative o associate alla

chirurgia (quali la radioterapia e la chemioterapia) ha

permesso poi al chirurgo di eseguire interventi

chirurgici anche di dimensioni ridotte rispetto alle

resezioni che si eseguivano tempo fa (es. tipico la

chirurgia conservativa per il cancro mammario).

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Terapia Chirurgica

Pur avendo un Ruolo Centrale nel trattamento di

molte malattie tumorali

oggi necessita di interagire attraverso

un adeguato Approccio Multidisciplinare

con vari specialisti (oncologo, anestesista,

cardiologo, internista, nutrizionista e psicologo)

al fine di fornire al paziente tumorale un trattamento

d’eccellenza, moderno e soprattutto efficace.

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Terapia Oncologica

Oggi necessita di un Adeguato Approccio Interdisciplinare

(TEAM) che coinvolga unità operative e servizi diversi:

• chirurgia generale e mini - invasiva

• oncologia medica

• endoscopia digestiva diagnostica ed operativa

• medicina generale e psicologia

• radiologia diagnostica ed interventistica, epatologia

• radioterapia e medicina nucleare

• anatomia patologica

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TEAM MULTIDISCIPLINARE

IN ONCOLOGIA

E’ diventato il modello di cura dei tumori in diversi

paesi (Europa, USA, ASIA , Australia) per:

Necessità di assicurare l’adesione alle linee guida e di

standardizzare e migliorare i risultati della cura dei

tumori.

La crescente complessità della cura dei tumori che

richiede il coinvolgimento nel decision - making di tutte

le specifiche competenze professionali.

I benefici sono rappresentati da percorsi assistenziali

diagnostico - terapeutici più uniformi e condivisi con

razionalizzazione delle risorse, miglioramento della

comunicazione e maggiore tutela dei pazienti

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RUOLO DELLA CHIRURGIA

NELLA STRATEGIA TERAPEUTICA ONCOLOGICA

CHIRURGIA: UNICO ATTO TERAPEUTICO

CHIRURGIA + TERAPIE ADIUVANTI

TERAPIE NEOADIUVANTI + CHIRURGIA

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RUOLO DELLA CHIRURGIA

NELLA CURA DEI TUMORI

PREVENZIONE

DIAGNOSI

TRATTAMENTO

FOLLOW UP DEL PAZIENTE

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CHIRURGIA ONCOLOGICA

PREVENZIONE

Interventi mirati in patologie benigne che se non

trattate adeguatamente dal chirurgo esitano in

patologie neoplastiche maligne.

Un esempio tra tutti è quello dei polipi del grosso

intestino. Condizioni cliniche di poliposi del grosso

intestino (PMF) possono rappresentare delle vere e

proprie lesioni precancerose che evolvono in cancro.

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FINALITA’ DELLA CHIRURGIA

ONCOLOGICA

CHIRURGIA RADICALE

CHIRURGIA CITORIDUTTIVA

CHIRURGIA PALLIATIVA

CHIRURGIA DELLE LESIONI METASTATICHE

URGENZA ONCOLOGICA

INTERVENTI RICOSTRUTTIVI E RIABILITATIVI

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RUOLO DELLA CHIRURGIA

NELLA CURA DEI TUMORI

SCOPI E FINALITA’ DEL TRATTAMENTOCHIRURGICO:

Radicale - quando si pensa di poter asportare tutta

la neoplasia in sede loco-regionale R0, rispettando i

criteri oncologici.

Citoriduttivo - riduzione della massa neoplastica

R1 - R2, inoperabile radicalmente, per palliare i

sintomi e aumentare la responsività alle terapie

complementari es. tipico (peritonectomie +

HIPEC).

Palliativo - quando la guarigione non è

preventivabile, ma chirurgicamente si può

migliorare la vita del paziente trattando solo i

sintomi e le complicanze del tumore inoperabile.

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LA LAPAROSCOPIA IN ONCOLOGIA

rappresenta una realtà, una prospettiva o una sfida?

.

Dal Pionerismo e Fase

Sperimentale

alla Standardizzazione

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CHIRURGIA MINI - INVASIVA

L’evoluzione della tecnica chirurgica

verso una chirurgia sempre meno aggressiva e meno invasiva,

quindi più rispettosa dell’integrità fisica del paziente,

ha portato ad una importante evoluzione del trattamento

sia preoperatorio, sia intraoperatorio e postoperatorio,

con una netta diminuzione dei tempi di degenza e del dolore,

e un aumento del comfort globale.

I pazienti operati con metodica mini - invasiva,

sia laparoscopica che toracoscopica,

grazie anche ad innovative tecniche anestesiologiche,

sono abitualmente mobilizzati nella

stessa giornata postoperatoria e ricominciano

l’alimentazione liquida dopo poche ore

dall’intervento.

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CHIRURGIA MINI-INVASIVA

Il suo avvento ha rappresentato una

Svolta Epocale

nell’ambito della Chirurgia Generale.

In pochi anni le metodiche mininvasive hanno allargato

il proprio campo d’azione a quasi tutta la

patologia chirurgica dell’addome e del torace con una velocità

solo pochi anni fa non prevedibile

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VANTAGGI DELLA CHIRURGIA

LAPAROSCOPICA

riduzione dello stress da trauma chirurgico e del

dolore postoperatorio

miglioramento degli scambi respiratori e rapida ripresa

della canalizzazione dopo l'intervento

riduzione del tempo di degenza

riduzione del rischio di laparocele, cioè di ernia della

ferita chirurgica

riduzione del il rischio di contaminazione ed infezione

delle ferite

riduzione della possibilità di aderenze viscerali post-

operatorie per la minore manipolazione chirurgica

miglioramento estetico

riduzione dell’immunodepressione post-chirurgica

rapida ripresa delle attività sociali

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CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

La chirurgia laparoscopica è una tecnica di

chirurgia minimamente invasiva in rapido

sviluppo che è progredita con una velocità solo

pochi anni fa non prevedibile.

Si è passati dal Pionerismo e dalla Fase

Sperimentale alla Standardizzazione

Oggi in oncologia rappresenta una realtà, una

prospettiva o una sfida?

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CHIRURGIA ONCOLOGICA LAPAROSCOPICA

FINALITÀ DIAGNOSTICA

Esplorazione in casi dubbi dopo studio pre-

operatorio non dirimente.

Nella fase di Stadiazione delle neoplasie per

decidere fra intervento , terapia farmacologica e/o

radioterapia.

Esecuzione di Biopsie , utili a stabilire il successivo

programma terapeutico

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CHIRURGIA ONCOLOGICA LAPAROSCOPICA

FINALITÀ TERAPEUTICA

Ogni intervento per cancro può essere ormai

riprodotto in laparoscopia o comunque può essere

video - assistito.

Campo di applicazione attuale:

• nei tumori dell’esofago - stomaco

• nei tumori del colon/retto

• nei tumori degli organi solidi intraperitoneali (milza,

surrene, rene, fegato, pancreas, adenopatia intra e

retroperitoneale).

I risultati dal punto di vista oncologico possono essere

sovrapponibili alla chirurgia tradizionale con la stessa

radicalità oncologica se condotti da equipe

specialistiche opportunamente rodate.

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CHIRURGIA ONCOLOGICA

LAPAROSCOPICA

Aspetti che rappresentano i limiti della tecnica

learning curve del chirurgo e dell’equipe dedicata

valutazione della radicalità oncologica (caratteristiche del

pezzo asportato, linfoadenectomia, port size metastases,

sopravvivenza)

valutazione del rapporto costi/benefici

necessità di attrezzature specifiche

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CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

non è una chirurgia esotica con una diversa metodologia

clinica,

non è contrapposta alla chirurgia tradizionale della quale

riconosce i medesimi presupposti culturali e scientifici,

può essere ben definita semplicemente un accesso mini -

invasivo alla cavità addominale mediato da un apparato

tecnologico sofisticato, attraverso piccoli fori che permettono

a fibre ottiche e strumenti di operare nella cavità addominale

“ a cielo chiuso” superando la tradizionale laparotomia.

Infatti, la chirurgia laparoscopica viene definita anche come

Chirurgia Gentile

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Chirurgia “Multiple Port”

Chirurgia Tradizionale

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Laparoscopia “single port” (S.I.L.S.)

Laparoscopia attraverso gli orifizi naturali

(N.O.T.E.S.)

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CHIRURGIA MINI - INVASIVA

DEL COLON

Indicazione

Patologia neoplastica

Malattia diverticolare

Malattia infiammatoria acuta (appendicite acuta, …)

Malattia infiammatoria cronica (M. di Crohn, Colite Ulcerosa)

Stipsi da Inertia Coli

Procedura

Emicolectomia Destra

Resezione ileocecale

Resezione segmentaria

Emicolectomia sinistra

Proctocolectomia

Colectomia subtotale/totale

Appendicectomia

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EMICOLECTOMIA SINISTRA / RESEZIONE ANTERIORE DEL

RETTO

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EMICOLECTOMIA DESTRA / RESEZIONE ILEOCECALE

3 Mesi dopo Notare la differenza fra:

Emicolectomia Destra OPEN

Emicolectomia Destra in VIDEOLAPAROSCOPIA

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Colectomia Subtotale ed Anastomosi

CecoRettale

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… anche in laparoscopia!

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CECO - RETTO ANASTOMOSI

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Chirurgia mini - invasiva dello stomaco

Indicazione: patologia benigna e maligna

(GIST, Carcinoma …)

Resezione gastrica atipica

Resezione gastrica sub-totale e totale

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Chirurgia mini - invasiva degli organi solidi:

pancreas

Indicazione: patologia del pancreas sinistro

Pancreasectomia distale

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Chirurgia mini - invasiva degli organi solidi: pancreas

Enucleazione di una lesione benigna

(o precancerosa) del pancreas

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Chirurgia mini - invasiva degli organi

solidi: fegato

Laparascopia esplorativa

Biopsia e resezione atipica

Ecografia intraoperatoria

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Chirurgia mini - invasiva degli organi solidi: fegato

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CHIRURGIA LAPAROSCOPICA ONCOLOGICA

ADDOMINALE

Casistica personale

Laparoscopia diagnostica (elezione ed urgenza) n. 123

Patologia benigna e maligna dello stomaco n. 64

Chirurgia del colon – retto n. 106

Splenectomia per patologia benigna e maligna n. 46

Surrenalectomia per patologia benigna e maligna n. 54

Chirurgia minore del fegato, resezione atipica segmentectomia e

lobectomia n. 58

Chirurgia del pancreas sinistro, enucleazione e resezione corpo -

coda n. 22

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CHIRURGIA ONCOLOGICA

QUALE FUTURO?

Conoscere meglio qual è il margine di sicurezza idoneo per

ciascun tipo di tumore, per avere una chirurgia il meno

demolitiva possibile, sia aumentando le conoscenze sulla

biologia di ogni tipo tumorale sia affinando le tecniche per

riconoscere le micrometastasi.

Associare alla chirurgia le altre terapie antitumorali nel modo

e nei tempi più efficaci.

Migliorare le tecnologie per avere una chirurgia sempre più

precisa, avanzata e, nei limiti del possibile, meno invasiva e

con meno effetti collaterali.

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San Sebastiano

protettore dei laparoscopisti

Grazie per l’attenzione

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