Cilj ovog rada je prikaz dosada{njih klasifikacijafungalnih sinuzitisa i analiza sopstvenih iskustavau dijagnosti~kom postupku i rezultatima le~enja.Studija obuhvata 31 bolesnika operisanog u peri-odu od 2000-2009. godine, a kod kojih je regis-trovan neki oblik gljivi~ne infekcije. Bolesnika samicetomom bilo je 10, a sa hroni~nim neinvaziv-

nim fungalnim sinuzitisom 16, dok je u pet bolesnikadokazan alergijski fungalni sinuzitis. Svi bolesnici supostoperativno tretirani lokalnim kortikosteroidima iirigacijom slanim rastvorima, bez upotrebe fungicida.Karakteristike hroni~nog neinvazivnog fungalnog si-nuzitisa i micetoma su CT sa osobenom neprozirno{}ui kalcifikacijama pri ~emu je zahva}en samo jedan ilioba vili~na sinusa i patohistolo{ki nalaz sa pozitivnimbojenjem po Grocottu uz identifikaciju gljivice iz sek-reta ili tkiva. Alergijski fungalni sinuzitis karakteri{e:eozinofilija, pozitivni ko‘ni test na alergene gljivica,povi{eni nivoi specifi~nih IgE antitela na uzro‘nugljivicu i ukupnih IgE antitela, kao i patohistolo{kinalaz alergijskog mucina, koji sadr‘i neinvazivne hife.Fungalni sinuzitisi kod imunokompetentnih bolesnikaklasifikuje se u slede}e kategorije: micetom, hroni~nineinvazivni fungalni sinuzitis, hroni~ni indolentni si-nuzitis (koji se ne javlja u na{oj populaciji) i alergijskifungalni sinuzitis.

Klju~ne re~i: fungalni sinuzitis, alergijski fungalnisinuzitis

UVOD

Gljivice su biljkama sli~ni organizmi, kojima nedostajehlorofil zbog ~ega su heterotrofi, koji se hrane ras-

padnutim organskim produktima. Kada je imuni sis-tem organizma kompromitovan gljivicama dobijaju mo

gu}nost za invaziju. Odgovaraju}e stanite za gljiviceje vlaga i prostori bez prisustva svetlosti {to je i karakteri-stika paranazalnih {upljina. Sticanjem svih tih uslova mo-

gu}nost pojave hron~nog fungalnog sinuzitisa postaje re-alna.

Hroni~ni rinosinuzits (CRS) je naj~e{}e hroni~no obo-ljenje u SAD sa 37 miliona obolelih {to ~ini 14,13% od-nosno svaku sedmu osobu. Ovo oboljenje je u~estalije odartritisa (12,47%), ortopedskih o{te}enja(12,14%) i hiper-tenzije (11,44%)1, a defini{e se kao inflamatorno obolje-nje sluznice nosa i sinusa sa simptomatologijom, koja tra-je du‘e od tri meseca, sa zadebljalom sluznicom i poli-pima kao krajnjim stadijumom bolesti.2 Poznata je ~inje-nica da gljivice mogu biti prisutne u nosnom sekretu bezizazivanja bolesti i da gljivi~ni sinuzitis nije ~esta pojava.Zanimanje za ovu problematiku datira unutar poslednje tridecenije, kada je u~injeno vi{e poku{aja da se nadje ade-kvatna klasifikacija fungalnih sinuzitisa. Carpentier paci-jente razvrstava u dve grupe: invazivna forma, koja podra-zumeva indolentni i fulminantni tip i neinvazivna forma ukoju spadaju micetom i alergijski fungalni sinuzitis.3 DeShazo i saradnici su dali klasifikaciju invazivnog fungal-nog sinuzitisa kod imunokompetentnih osoba u tri forme:granulomatozna, akutna fulminantna i hroni~na invazivna(mo‘e biti vidjena i kod imunokompetentnih osoba). Po-red toga uveli su i kategoriju neinvazivnog fungalnog ri-nosinuzitisa i razvrstao je na fungalnu loptu i alergijski fu-ngalni sinuzitis.4 Ameri~ka Akademija za otorinolaringo-logiju i hirurgiju glave i vrata na svom Godi{njem kon-gresu 2009. predla‘e klasifikaciju fungalnih sinuzitisa pri~emu razlikuje ~etiri forme: micetoma, alergijski fungalnisinuzitis, hroni~ni indolentni sinuzitis i fulminantni sinuz-itis.

Micetoma, koji se manifestuje u vidu grudvi spora,naj~e{}e u maksilarnom sinusu u formi gljivi~ne "lopte",javlja se u imunokompetentnih pacijenata, koji u istorijibolesti imaju traumu ili dugotrajnu afekciju vili~nog sinu-sa. Ova neinvazivna forma fungalnog zapaljenja le~i sehirur{ki, pri ~emu fungicidi nisu preporu~ljivi.

Alergijski fungalni sinuzitis (AFS) se smatra imuno-lo{kom reakcijom na prisustvo gljivica, koje se nalaze napovr{ini nosne sluznice kod imunokompetentnog doma}i-

.........................................

Dijagnosti~ke procedure i klasifikacija fungalnihsinuzitisa1Pendjer I, 2Bori~i} I., 2Arsi} V, 1Dudvarski Z, 1Dotli} J,3Jovi~evi} O, 1Jano{evi} Lj.1KCS, Institut za ORL i maksilofacijalnu hirurgiju,Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd3Klini~ki centar Crne Gore, Podgorica

/STRU^NI RADUDK 616.216-093/-038

DOI:10.2298/ACI0903145P

rezi

me

na. Ponikau u svojim istra‘ivanjima 1999. godine nalazi u96% slu~ajeva gljivice u sekretu kod pacijenata sahroni~nim rinosinuzitisom.5 Hirur{kim uklanjanjem pa-tolo{kog procesa i sekreta, koji je bogat glikoproteini-masmanjuje se potencijal alergijske reakcije. Sekret je gust ilepljiv, pa ga u anglosaksonskoj literaturi nazivaju "pea-nut butter disease". Preporu~uje se antiiflamatorna i imu-noterapija postoperativno.

Hroni~ni indolentni sinuzitis je invazivna forma fun-galnog sinuzitisa zastupljena kod bolesnika bez evidentneimunodeficijencije. ^esto se sre}e u Sudanu i Indiji, a ka-rakteri{e je uporna glavobolja, otok lica i o{te}enje vida.Patohistolo{ki karakteristi~ni su granulomatozni inflama-torni infiltrati (nodularnog oblika inflamatorne lezije).

Fulminantni sinuzitis obi~no se javlja kod pacijenatasa imunodeficijencijom. Bolest karakteri{e invazija i de-strukcija kosti sa potencijalnim {irenjem na bulbus i endo-kranijalno.

Terapijski pristup hroni~nom indolentnom i fulminant-nom sinuzitisu je hirur{ko le~enje uz intravensku primenufungicida.6

Cilj na{eg rada je da prika‘e pristup klasifikaciji funga-lnih sinuzitisa kao sopstvena iskustava u dijagnosti~kompostupku i rezultatima le~enja.

METODE

Studija obuhvata 31 pacijenta operisanog u Institutu zaotorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Klini~-kog centra Srbije u periodu od 2000-2009. godine, a kodkojih je registrovan neki oblik gljivi~ne infekcije.

Analizirani su rezultati operativnog le~enja pri ~emu susvi pacijenti tretirani funkcionalnom endoskopskopskomsinus hirurgijom (FESS) koriste}i optiku od 0°, 30° i 45°.Svi pacijenti su prethodno klini~ki i radiolo{ki obradjeni(kompjuterizovana tomografija paranazalnih sinusa -koronalni i aksijalni presek). Svi patohistolo{ki preparatipregledani su od strane jednog patologa, a u poslednje dvegodine za identifikaciju gljiva se koristi bojenje po Gro-cottu - modifikacija Gomori metamine srebra (GMS)(slika 5) Uzorci tkiva i nosnog sekreta se zasejavaju nagljivice.

REZULTATI

Studija obuhvata 31 bolesnika, 20 mu{karaca i 11 ‘enaod 12 do 67 godina, prose~ne starosti 48,5 godina, pri ~e-mu ni jedan bolesnik nije bio dijabeti~ar ni imunokompro-mitovan.

Ispitanici su davali podatke o du‘ini trajanja simptomaod dva meseca do ~etiri godine. U simptomatologiji je do-miniralo ote‘ano disanje na nos u 87%, glavobolja sa ose-}ajem pritiska u jednoj polovini lica 78%, neprijatan za-dah iz nosa 22% i 12% je prethodno imalo probleme sazubima u smislu oroantralne fistule 10% bolesnika, ko-jima je fistula spontano zarasla bez hirur{ke intervencije i3% bolesnika kod kojeg je fistula sanirana hirur{kom in-tervencijom.

Pacijenti sa micetomom10 i hroni~nim neinvazivnimfungalnim sinuzitisom16 na CT paranazalnih sinusa imalisu karakteristi~e znake opacifikacije i kalcifikacije pri~emu je bio zahva}en maksilarni sinus, dok je u pet paci-jenata dokazan alergijski fungalni sinuzitis. Svi pacijentisu postoperativno tretirani topikalnim steroidnima islanim rastvorima. U okviru anesteziolo{ke premedikacijeprimili su jednokratno 2 grama cefalosporina intravenski.Tamponada je uklonjena 24 sata nakon operacije. Postop-erativno pra}enje pacijenata podrazmevalo je ~este kon-trole radi uklanjanja krusta.

SLIKA 1.

TIPI^AN CT PACIJENTA SA ASPERGILOZOM NA KO-JEM SE UO^AVA OPACIFIKACIJA I KALCIFIKACIJA

SLIKA 2.

TIPI^AN IZGLED SLUZI KOD PACIJENTA SA AFS( "KIKIRIKI PUTER")

146 I. Pendjer i sar. ACI Vol. LVI

Pacijenti sa AFS imali su eozinofiliju i preoperativnopovi{en IgE. Patohistolo{ki kod svih pacijenata bojenje poGrocottu, od kada je uvedeno, bilo je pozitivno, dok smou jednom slu~aju uspeli da doka‘emo Alterneriu specieszasejavanjem. (slika 6)

DISKUSIJA

Karakteristika pacijenata sa fungalnim sinuzitisom je daanamnesti~ki daju podatke o dugotrajnosti tegoba medjukojima dominira nosna opstrukcija i glavobolja sa vrlokarakteristi~nim ose}ajem pritiska u polovini lica. Najve}ibroj pacijenata je koncentrisan u petoj deceniji, ali trebanavesti da je bio jedan pacijent dvanaestogodi{njak, kak-vih slu~ajeva nije mnogo opisano u literaturi.

Svi pacijenti sa micetomom i hroni~nim gljivi‘nimsinuzitisom upu-}ivani su na konsultativni pregled infek-tologu kako bi se isklju~ila baterijom testova imunodefici-jencija. Grupa pa-cijenata sa micetomom i aspergilozomje imala vrlo ka-rakteristi~an CT nalaz u kojem se name}eneprozirnost i kalcifikacije locirane u vili~nom sinusu sa~estom destrukcijom lateralnog zida vili~nog sinusa, {tose ne uo~ava u grupi pacijenata sa AFS.

Patohistolo{ki pored prisutnih hifa citolo{kom analizomdominiraju neutrofili i limfociti u grupi pacijenata sa as-pergilozom i micetomom, dok bolesnici sa AFS u sekretuimaju eozino-limfocitnu inflamaciju sluznice sinusa i aler-gijski mucin (peanut-butter), Charcot-Leydenove kristale inalaz hifa u mucinu, ali ne i u sluznici. U periodu pra}enjaod tri meseca do {est godina nismo zabele‘ili recidive.Fungicidi nisu primenjivani u postoperativnom tretmanupacijenata sa fungalnim sinuzitisom. Period pra}enja paci-jenata sa AFS je suvi{e kratak da bi odsustvo recidiva bilorealno.

ZAKLJU^AK

Prema na{em iskustvu u dijagnostici fungalnih sinuzi-tisa neophodna je iscrpna anamneza, koja ukazuje na du-gotrajnost patolo{kog procesa, CT sa karakteristi~nom ne-prozirno{}u i kalcifikacijama, pri ~emu je zahva}en samojedan ili oba vili~na sinusa i patohistolo{ki nalaz sa pozi-tivnim bojenjem po Grocottu uz identifikaciju gljivice izsekreta ili tkiva. Kod sumnje na AFS neophodno je spro-vesti slede}i dijagnosti~ki postupak: utvrditi nivo eoz-inofila, koni~test, nivo serumskog specifi~nog fungalnog itotalnog IgE, patohistolo{ki nalaz alergijskog mucina, kojisadr‘i neinvazivne hife.

Fungalni sinuzitisi kod imunokompetentnih pacijenataklasifikuje se u slede}e kategorije: mycetoma, hroni~nineinvazivni fungalni sinuzitis, hroni~ni indolentni sinuzi-tis, koji se ne javlja u na{oj populaciji i alergijski fungalnisinuzitis.

SUMMARY

FUNGAL SINUSITIS DIAGNOSTIC MANAGEMENTAND CLASSIFICATION

The aim of this paper is to present the current classifica-tion of fungal sinusitis and share our experiences in diag-nostic procedures and treatment outcomes. The study in-cludes 31 patients operated since 2000-2009. in whomesome form of fungal infection had been dignosed.

There were 10 patients with mycetoma, and 16 patientswith chronic non-invasive fungal sinusitis, while in fivepatients allergic fungal sinusitis was proven.

All patients were treated postoperatively with topicalsteroids and irrigation with saline solution, without use offungicides. Characteristics of chronic non-invasive fungasinusitis and mycetoma are CT with specific opacificationand calcification with involement of maxillary sinus uni-laterally or bilateral tgether with pathohistological findingof positive staining by Grocott with the identification offungi from secret or tissue.

SLIKA 4.

MAKROSKOPSKI IZGLED PATOLO[KOG SADR@AJAPACIJENTA SA ASPERGILOZOM

SLIKA 3.

CT DE^AKA (12 GODINA) SA ASPERGILOZOM

Br. 3 Dijagnosti~ke procedure i klasifikacija fungalnih 147sinuzitisa

Allergic fungal sinusitis is characterized by eosino-philia, positive skin test to fungal allergens, elevated se-rum level of both specific IgE antibodies to causal fungusand total IgE, as well as, pathohistological finding of al-lergic mucus which include non-invasive hifa.

Fungal sinusitis in immunocompetent patients is classi-fied into the following categories: mycetoma, chronicnon-invasive fungal sinusitis, chronic indolent sinusitis(which does not occur in our population) and allergic fun-gal sinusitis.

Keywords: fungal sinusitis, allergic fungal sinusitis

BIBLIOGRAFIJA

1. National Center for Health Statistics. Vital HealthStat1995;10:89-90

2. Lanza DC, Kennedy DV. Adult rhinosinusitis de-fined.Otolaryngol Head and Neck Surg 1997;117:S1-7

3. Carpentier JP, Ramamurthy L,Denning DW, et al. Analgoriritmic approach to aspergillus sinusitis. J LaryngolOtol 1994;108:314-8

4. deShazo RD, O’brien M, Chapin K, et al. A newclassification and diagnostic criteria for invasiv fungal si-nusitis. Arch. Otolaryngolol Head and Neck Surg1997;123:1181-8

5. Ponikau JU, Sherris DA, Kern EB. The diagnosis andincidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc1999; 74: 877 - 884.

6. Jano{evi} Lj. Nos i paranazalne {upljine 2. U: Stoji~i}G. ur. Urgentna otorinolaringologija sa maksilofacijalnomhirurgijom. Beograd: "DTA TRADE", 1999, 75-121.

7. American Academy of Otolaryngology and Head andNeck Surgery Annual Meeting October 4-7, 2009 in SanDiego, CA

SLIKA 6

MIKROSKOPSKI PRIKAZ ALTERNARIE SPECIES

SLIKA 5.

MIKROSKOPSKA SLIKA NALAZA GLJIVICA BOJEN-JEM PO GROCOTTU

148 I. Pendjer i sar. ACI Vol. LVI