Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
Transcript of Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 1/378
KEMENTERIAN AGAMA R.I
PTAIDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA
FORMULIR PENDATAAN PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM
TAHUN AKADEMIK 2011/2012
IDENTITAS PERGURUAN TINGGI
Nomor Statistik :
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 2/378
Nama Perguruan Tinggi :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 3/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 4/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 5/378
INSTRUMENT
PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM
TAHUN 2011/2012I. DATA UMUM
Tahun ajaran 200!20
1.1 Data Lokasi Perguruan Tinggi Agaa Is!a
"ama #akultas $%ama Islam &"M&H
"ama 'in%katan #$I &"M&H
(enis &ni)ersitas '*asta
"ama +im,inan -ahdah.'/$%.M/+d
$lamat (l/$/ani "o
Tele,on 051 135 Keteran%an &ntuk "omor Tele,on :
#a4 051 135
Desa!Kelurahan +ontianak Ten%%ara
Kabu,aten!Kota +ontianak ontoh :
+ro,insi Kalimantan 6arat
Kode +os 723
"o/ I8in 9,erasional Dj//!6!200
$kta +endirian D+$; <I "9 25
"+-+ 0/5=/ =5>5>0>000
Tahun 6erdiri == isi den%an 3 di%it. ?ontoh: 2007
'tatus Kelemba%aan:
a/ (umlah #akultas 'atu
b/ (umlah (urusan 'atu
?/ (umlah +rodi @'. '2. 'AB 'atu
'tatus $kreditasi
Tahun 6erdiri == isi den%an 3 di%it. ?ontoh: 2007
1.2 Ma"asis#a $an A!uni /A +endidikan dan Tena%a Ke,endidikan
"o/ Kom,onen(umlah Pen$i$ik %Dosen& +r Ck (umlah
Ck/ +r/ Tota! Pen$i$i' %Dosen&
Ma"asis#a Dosen +"'!D+K
Di,loma 2 Dosen ayasan
2 Di,loma 2 A Dosen Tidak Teta,!Honorer
3 'trata 3 Dosen Cuar 6iasa
5 'trata 2 Tenaga 'e(en$i$ikan
1 'trata A Tena%a $dministrasi
A!uni 2 Ca,oran
Di,loma A +ustaka*an
2 Di,loma 2 3 $rsi,aris
A Di,loma A 5 Teknisi
3 'trata 1
5 'trata 2 Cainnya
/3 'tatus Kelemba%aan
#akultas ' a t u B disi den%an jumlah
(urusan ' a t u B disi den%an jumlah
+rodi @'. '2. 'AB ' B disi den%an jumlah
'tatus $kreditasi 6 /$ 2/6 A/ 3/D 5 / 6elum
Isi den%an satu "o/ Tel, &tama @yan% selalu di %unakanB
isi den%an kode *ilayah dan no tel,. )angan gunakan (eisa"/
&ntuk "o/ Telkom : 021*2+01,-
&ntuk "o/ H+ : 0*,,,*-*
e>mail @ jika adaB FaiGunmuh,nk/o?/id
$lamat *ebsite @ jika adaB ***/unmuh,nk/?o/id
ai
9,erator
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 6/378
II. DATA MAHASISA DAN ALUMNI
2.1. Perkeangan u!a" Ma"asis#a $a!a Ta"un Terak"ir %Tae! ini $iisi (er3urusan / Progra Stu$i 4ang $ise!enggarakan&
No urusan / Progra Stu$i
Ta"un Aka$eik
200/200 200/200, 200/200, 200*/200- 200-/2010 2010/2011
Lk. Pr. L'. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.
A= 15 3= 1 17 A= = =3 7A 77
2.2. Data Ma"asis#a 5aru Ta"un Aka$eik 2010/2011
2.2.1. Peneriaan Ma"asis#a 5aru Me!a!ui U)ian Se!eksi
No Ma"asis#a 5aruSMA/' MA Pesantren Lainn4a u!a"
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.
+endaFtar 0 1 = 3 0
2 Diterima 0 1 = 3 0
A DaFtar &lan% 0 1 = 3 0
2.2.2. Peneriaan Ma"asis#a 5aru Tan(a U)ian Se!eksi %PMD'& 'arena Prestasi / 'eutu"an
No Ma"asis#a 5aruSMA/' MA Pesantren Lainn4a u!a"
Pr.
+endaFtar 0
2 &ndan%an @dinyatakan lulusB 0
A Masuk @daFtar &lan%B 0
2.2.+. u!a" Ma"asis#a 5aru 5er$asarkan urusan / Pro$i6 Asa! Seko!a" $an enis 'e!ain7&
@ Tabel ini disis den%an jumlah mahasis*a baru ,ada tahun $kademik 200!20B
No urusan/Progra Stu$iSMA/' MA Pesantren Lainn4a u!a"
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.
Tarbiyah ! +$I 5 3 3 1 = 0
2 0
A 0
2.+. Data Ma"asis#a Ta"un Aka$eik 2010/2011
2.+.1. u!a" Ma"asis#a 5er$asarkan urusan / Pro$i6 Tingkat $an enis 'e!ain7&
@ Tabel ini diisi ,er>jurusan!,ro%ram 'tudi yan% diselen%%arakan dan akan diu,date tia, semester B
No urusan/Progra Stu$iTa"un I Ta"un II Ta"un II Ta"un I8 9 Ta"un 8 u!a"
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.
Tarbiyah ! +$I A = = 22 A 7 = = 0 7A 77
0 0
0 0
2.+.2. u!a" Ma"asis#a 5er$asarkan urusan / Progra Stu$i 4ang $ise!enggarakan 7&
@ Tabel ini diisi ,er>(urusan ! +ro%ram 'tudi yan% diselen%%arakan B
No :aku!tas / urusan urusan / Progra Stu$i en)angI)in Pen4e!enggaraan Akre$itasi !". M"s
No. S' TMT Peringkat No. S' TMT Lk. P
1 Tarbiyah 7A 7
Tuliskan semua "am #akultas ! (urusan. +ro%ram 'tudi yan% diselen%%arakan oleh +T$I mulai dari tin%kat Di,loma sam,ai 'arjana. termasuk didalamnya adalah jenjan% ,endidikan
@ D. D2. DA. atau ' B. tahun dibuka. jumlah mahasis*a sekaran% ini dan jumlah alumni sam,ai tahun ini/
'edan%kan daFtar +ro%ram +as?a 'arjana di,isahkan ,ada ,ertanyaan berikutnya/
2.+.+. u!a" Ma"asis#a 5er$asarkan urusan / Progra Stu$i $an Usia
No. urusan / Progra Stu$iUsia %ta"un&
;1* 1* 1- 20 21 22 2+ 2< 2 !
Tarbiyah ! +$I A 2 5 3 A 3 2 A 2 2=
0
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 7/378
2.+.<. Data Ma"asis#a Peneria 5easis#a Ma"asis#a Prestasi + Ta"un terak"ir
NoSuer 5easis#a
u!a" Ma"asis#a
Ta"un 200,/200* Ta"un 200*/200- Ta"un 200-/2010
Ck +r Ck +r Ck +r
+emerintah
ayasan!'*asta
+eroran%an
Cainnya
Total 0 2 2 0
2.+.. Data Ma"asis#a Peneria 5antuan Ma"asis#a Miskin + Ta"un terak"ir
No
Suer 5easis#a
u!a" Ma"asis#a
Ta"un 200,/200* Ta"un 200*/200- Ta"un 200-/2010
Ck +r Ck +r Ck +r
+emerintah = 1 7 A
ayasan!'*asta A A
+eroran%an
Cainnya
Total 0 0 = 1 1
2/A/1/ Catar 6elakan% Keadaan 'osial konomi 9ran% Tua Mahasis*a Tahun +elajaran 200!20
2/A/1// +endidikan Terakhir 9ran% Tua 2/A/1/2/ +ekerjaan 9ran% Tua
"o/ (enjan% (umlah "0/ (enis +ekerjaan (umlah Tidak Tamat 'D +"' @ "on ;uru !
2 'D ! MI ! 'ederajat 1 a/ ;olon%an I II 2
A 'M+ ! MTs ! 'ederajat 72 b/ ;olon%an III k
3 'CT$ ! M$ ! 'ederajat 2 T"I!+olri
5 Di,loma ! $kademi A a/ Tamtama 6in
1 'arjana @ '. '2. 'A B 7 b/ +er*ira
Total A ;uru ! Dosen
3 +e%a*ai '*asta A=
5 +eda%an% ! -ira =
2/A/1/A/ +en%hasilan 9ran% Tua +erbulan 1 +etani A2
"o/ +en%hasilan @<,B (umlah "elayan
/000/000 7A 7 6uruh 3
2 /000/000 > 2/500/000 7 = Tidak Teta, 2
A 2/500/000 > 5/000/000 0 Cain>lain 15
3 5/000/00 > 0/000/000 Total
5 J0/000/000
Total
2.<. ALUMNI
2.<.1. u!a" A!uni 5er$asarkan Pro$i
@ Tabel ini diisi ,er> (urusan!+ro%ram 'tudi yan% diselen%%arakan B
No urusan Progra Stu$i en)angu!a" A!uni
Lk Pr
1 +$I 'I 22 73
Tuliskan semua nama #akultas!(urusan. +ro%ram studi yan% diselen%%arakan oleh +T$I mulai dari tin%kat Di,loma sam,ai 'arjana.
termasuk didalamnya adalah jenjan% ,endidikan @D. D2. DA. atau 'B tahun dibuka. jumlah mahasis*a sekaran% ini dan jumlah
alumni sam,ai tahun ini/
'edan%kan daFtar +ro%ram +as?a sarjana di,isahkan ,ada ,ertanyaan berikutnya
2.<.2. Data u!a" A!uni 5er$asarkan 5i$ang La(angan 'er)a
No urusan/Progra Stu$i5i$ang Peker)aan
+"' T"I!+olri ;uru!Dosen +e%/'*ta +eda%an%!-irausaha +etani Ne!a4an 6uruh Tidak Teta, 6lm 6e
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
+endidikan $%ama Islam 2 20 2= A= A 10 27 A1 7 AA 7
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 8/378
B 6idan% +ekerjaan diisi men%a?u ,ada tabel 6idan% +ekerjaan
III. DATA PENDIDI' DAN TENAGA 'EPENDIDI'AN
+.1 Da=tar Pen$i$ik %Dosen&
+.1.1. u!a" Pen$i$ik %Dosen& 5er$asarkan Status $an en)ang Pen$i$ikan Terak"ir
No 5er$asarkan StatusS1 S2 S+ u!a"
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr u!a"
Dosen +"'!D+K 0 0
2 Dosen ayasan 2 3 1
A Dosen Tidak Teta,! Honorer = 1 2 1 3 A0 2 32
3 Dosen Cuar 6iasa 0 0
(umlah 1 25 3 0 A1 A 3=
+.1.2. u!a" Pen$i$ik %Dosen& er$asarkan )aatan =ungsiona!6 Status $an a Menga)ar
No aatan :ungsiona!
5er$asarkan Status
PNS/DP' >a4asan T$k Teta( Luar 5iasa
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Tena%a +en%ajar 2 1
2 $sisten $hli 3 2
A Cektor A
3 Cektor Ke,ala
5 +roFesor!;uru 6esar
(umlah 0 0 A2 1 0 0 0 0
+.1.+. u!a" Pen$i$ik %Dosen& 5er$asarkan aatan :ungsiona! $an Pen$i$ikan Terak"ir
No aatan :ungsiona!
Pen$i$ikan Terak"ir
(mlhS1 S2 S+ Lok. Stu$i
Lk Pr Lk Pr Lk Pr DL LN
Tena%a +en%ajar = 1 5
2 $sisten $hli 2 1 2
A Cektor A A
3 Cektor Ke,ala 0
5 +roFesor!;uru 6esar 0
(umlah = 1 2 1 A 0 0 0 35
+.1.<. u!a" Pen$i$ik %Dosen& er$asarkan urusan/Progra Stu$i6 Status $an Pen$i$ikan Terak"ir
No urusan/Progra Stu$i
5er$asarkan Statusu!a"
Pen$i$ikan Terak"ir (umlah
PNS/DP' >a4asan T$k Teta( Luar 5iasa S1 S2 S+
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr L' Pr Lk Pr
Tarbiyah ! +$I 1 27 A3 2 = 1 2 1 3 1 A3 7
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
(umlah 0 0 1 27 0 0 A3 2 = 1 2 1 A3 7
+.1.. u!a" Pen$i$ik %Dosen& 5er$asarkan urusan/Progra Stu$i6 Usia6 $an enis 'e!ain
No urusan / Progra Stu$i
Usiau!a"
;+0 +03+- <03<- 03 3 0 9 0
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr !"
Tarbiyah ! +$I 3 2 3 1 3 1 A0 1 31
0 0 0
0 0 0
(umlah 3 2 3 1 3 1 0 0 A0 1 31
+.1. u!a" Pen$i$ik %Dosen& Internasiona! %kontrak/antuan !uar negeri&
No Asa! :aku!tas / urusanenis 'e!ain
u!a"Lk Pr
0
0
0
Men?a(ai Minia! 12sks/se
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 9/378
+.2. Da=tar Tenaga 'e(en$i$ikan
+.2.1. u!a" Tenaga 'e(en$i$ikan 4ang 5ertugas 5er$asarkan :aku!tas / urusan 7&
@Tabel ini diisi seluruh Tena%a Ke,endidikan termasuk yan% berada di kantor IndukB
No :aku!tas / urusanTA77& Laoran PS 777& Arsi(aris Teknisi @' 777& Lainn4a u!a"
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Agaa Is!a 1 1 1 1
0 0
0 0
(umlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T$: tena%a administrasi. +': +ustaka*an. 9K 9,erator Kom,uter
+.2.2. u!a" Tenaga 'e(en$i$ikan 5er$asarkan en)ang Pen$i$ikan Terak"ir
@Tabel ini diisi untuk seluruh Tena%a Ke,endidikan termasuk yan% berada di kantor indukB
"0/ (abatan
+"'
'M$ Di,loma ' '2
Ck +r Ck +r Ck +r Ck +r
Tena%a $dministrasi
2 Caboratorium
A +ustaka*an 2
3 $rsi,aris
5 Teknisi
1 9,erator Kom,uter
Cainnya
N0. aatan
Non PNS
Teta( Ti$ak Teta(
SMA Di(!oa S1 S2 SMA Di(!oa S1 S2
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Tena%a $dministrasi 1 2 = A
2 Caboratorium
A +ustaka*an 2
3 $rsi,aris
5 Teknisi
1 9,erator Kom,uter
Cainnya 1 2
+.2.+. u!a" Tenaga 'e(en$i$ikan 5er$asarkan Usia
@Tabel ini diisi untuk seluruh Tena%a Ke,endidikan termasuk yan% berada di kantor indukB
"0/ (abatan
+"'
A0 A0>30 3>50 J50
Ck +r Ck +r Ck +r Ck +r
Tena%a $dministrasi
2 Caboratorium
A +ustaka*an
3 $rsi,aris
5 Teknisi
1 9,erator Kom,uter
Cainnya
"0/ (abatan
"on +"'
Teta, Tidak Teta,
A0 A0>30 3>50 J50 A0 A0>30 3>50 J50
Ck +r Ck +r Ck +r Ck +r Ck +r Ck +r Ck +r Ck +r
Tena%a $dministrasi 1 7 5 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 10/378
+.+. Pe)aat
No. "ama (abatan Tan%%al Cahir +eriode (abatan
Mulai 'am,ai
1 Helman #a?hri. '. MM <ektor mei =1 200= 20A
2 Ir/ Hendry anto. M/'i +embantu <ektor II 0 Desember =1 200= 20A
+ di 'uryadi. '. MM +embantu <ektor II 0 +ebruari =1A 200= 20A
< -ahdah. '/$%. MM Dekan 2 (uli =5 200= 20A
Heriansyah.'H. '/HI. M/+d -akil Dekan 27 'e,tember =70 200 203
M/ $lias. '/$%. '/+d Ketua +rodi 5 +ebruari =17 200= 20A
B +ejabat mulai dari <ektor!Direktur!Ke,ala. +embantu <ektor sam,ai Ketua (urusan
I8. DATA PENELITIAN6 PU5LI'ASI ILMIAH DAN PENGA5DIAN 'EPADA MAS>ARA'AT
<.1. Pu!ikasi i!ia"
<.1.1. Pene!itian %+ Ta"un Terak"ir&
No Ta"un u$u! Pene!itianenis Pene!itian Suer Dana
Pria$i 'e!o(ok Man$iri Leaga Hia" Nas Hia" In
1 200- E=ektiitas Pe!ati"an Pekerti 'o(ertis
2 2010 Pengaru" Motiasi 5eragaa 'o(ertis
<.1.2. 5uku
No. u$u! Pengarang Penerit No. IS5N Ta"un Terit
<.1.+. urna!
No Naa 'etua Re$aksi Penerit ISSNAkre$itasi
Ta"un TeritSu$a" 5e!u
<.2. Data Penga$ian 'e(a$a Mas4arakat Ta"un Aka$eik 200-/2010
No Naa 'egiatan Te(at 'egiatan Durasi aktu Pe!aksana 77&
@)ek Peer$a4aan Dana
Mas4arakat Institusiona!u!a" S
777& 7777&
B +elaksana : Mahasis*a. Dosen. atau Mahasis*a dan Dosen
B Masyarakat: Ter,en?il. Tertin%%al atau Minoritas
B Institusional: Madrasah. +ondok +esantren atau Mesjid
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 11/378
PTAI Mitra
.2. Data 'er)a Saa $engan Leaga Lain $i Luar Negeri
No Mitra 'er)asaa 5i$ang 'er)asaa aktu 'er)asaa u!a" 5ia4a Suer Dana
Si=at 'er)a Saa
5antuanBounter(art 5u$get
PTAI Mitra
.+. ICin $an Akre$itasi
No urusan Progra Stu$i en)angI)in Pen4e!enggaraan Akre$itasi
No. S' TMT Peringkat No. S' TM
.<. Data Leaga3Leaga
No. Naa Leaga Ta"un 5er$iri 'egiatan Utaa ruktur @rganisa'ontak
Te!(on e.Mai!
1 Cemba%a +enjaminan Mutu 1-- Batur Dara PTM
2 Cemba%a +enelitian 1-- Pene!itian
+ #orum $lumni
8I. DATA SARANA DAN PRASARANA PENDIDI'AN
.1. Luas Tana" $an 5angunan
Cuas Tanah A000 Keteran%an : Hektar L 0/000 m2 Tambak L 3m2
Cuas 6an%unan 2000
.1.1. Luas Tana" PTAI Menurut Suer Penga$aan
No. Suer Tana" Ma$rasa"Status 'e(ei!ikan
Su$a" 5erseti=ikat 5e!u 5erseti=ikat
+emerintah M2 M2
2 Mandiri! 6eli 'endiri M2 M2
A -akaF!'umban%an !Hibah M2 M2
3 +injam!'e*a M2 M2
atatan: Cuas tanah keseluruhan harus sama den%an luas tanah menurut sumber ,en%adaan dan ,en%%unaannya
.1.2. Luas Tana" PTAI Menurut enis Penggunaan
(enis 6an%unan Cuas @ meter ,erse%iB
6an%unan
Tem,at +arkir
Ca,an%an
+a%ar
(alan
Kebun
Hutan
Cahan Koson%
m2
m2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 12/378
.2. Data Penggunaan Tana"
(enis 6an%unanu!a" Luas 'eterangan
5angunan %Meter (ersegi& 5aik Rusak Ringan Rusak 5erat Usia 5angunan
<uan% +im,inan 2 Tahun
<una% $dministrasi Tahun
<uan% Kuliah 3 277 5 Tahun
<una% Caboratorium 6ahasa Tahun
Mi?ro Tea?hin% Tahun
Kom,uter 2 5 Tahun
Dak*ah 2 Tahun
'yariah Tahun
<uan% 'tudio 2 Tahun
<uan% 'eminar 2 Tahun
$uditorium ! $ula 000 Tahun
;edun% 'erba%una Tahun
;edun% 9lahra%a Tahun
<uan% Dosen 5 Tahun
<uan% Ke%iatan Mahasis*a 5 Tahun
<uan% +er,ustakaan 5 Tahun
<uan% 'idan% 2 5 Tahun
<umah Dinas Tahun
Ti,e $ Tahun
Ti,e 6 Tahun
Ti,e Tahun
Ti,e D Tahun
<umah 'akit Tahun
-isma ! Hotel Tahun
Klinik Kesehatan Tahun
Mesjid!Mushalla Tahun
$srama ! Mahad $l>(amiah Tahun
Daya tam,un% asrama ,utra Tahun
Daya tam,un% asrama ,utri Tahun
-isma Tamu @;uest HouseB Tahun
<uan% Ko,erasi Tahun
Kantin Tahun
Kamar Mandi ! - Tahun
.+. 'on$isi Ruang 'u!ia"6 Ruang Dosen6 Per(ustakaan $an !aoratoriu
"o/ (urusan!+ro%ram 'tudi<uan% Kuliah <uan% Dosen +er,ustakaan Caboratorium
6aik <usak 6aik <usak 6aik <usak 6aik <usak
.<. 'on$isi Sarana $an Pera!atan
'arana (umlahKondisi
6aik <sk <in%an <sk 6erat+eralatan +uskom
Meubeler Kuliah 20 20
Meubeler Kantor
+eralatan Kantor 3 3
+eralatan Caboratorium A0 A0
+eralatan +er,ustakaan A A
M bil Di
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 13/378
'arana Cainnya
$srama!Mahad $l>(amiah
<una% $dm/ Dan +im,inan
<uan% Kuliah
<uan% +er,ustakaan
Cab
'arana
Ca,an%an
.. 'o!eksi Per(ustakaan 5er$asarkan 5i$ang Stu$i $an 5a"asa 4ang $igunakan
+er,ustakaan / $da 2/ Tidak $da
Diisi hanya jika ada ,er,ustakaan
<ata>rata harian jumlah Mahasis*a / 0 Mahasis*a 2/ 0 > 50 Mahasis*a
yan% berkunjun% ke,er,ustakaan A/ J 50 Mahasis*a
(umlah Koleksi / 000 eks 2/ 000 > 5000 eks
A/ J5000 eks
..1. 5uku/Materi Pen$i$ikan $an ko!eksi Per(ustakaan
5i$ang Stu$i 5a"asa In$onesia 5a"asa Ara 5a"asa Inggris 5a"asa Lainn4a
u$u! Eks(. u$u! Eks(. u$u! Eks(. u$u! Eks(.
<eFerensi 0
'kri,si!Tesis!Disertasi 0
(urnal 0
D><9M ! lektronik #iles 0
Mi?roFa?e 0
Mi?roreader 0
$%ama Islam
'umber 0
+emikiran Dasar 0
6ahasa ! 'astera 0
+endidikan 0
+ranata 'osial 0
Dak*ah!Ke%iatan Islam 0
+embaharuan 0
Ilmu>ilmu 'osial 0
Ilmu>ilmu 6ahasa 0
Ilmu>ilmu Murni 0
Ilmu>ilmu Tera,an 0
Ilmu>Ilmu Manajemen 0
Kesenian!9lahra%a 0
Kesusasteraan 0
'ejarah!6io%raFi 0
Karya &mum 0
Media etak 0
Karya #iksi 0
Cainnya 0
u!a" 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(udul : (umlah (udul ks: (umlah ksem,lar
..2. Sarana Pen$ukung Per(ustakaan
No. enis Sarana'on$isi
u!a"5aik 5uruk
1 Meja 6a?a 5
2 6o4 6a?a A
+ Kursi 5
u!aEks(
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 14/378
8II. DATA 'EUANGAN
,.1. Data Suer $an A!okasi 'euangan Ta"un Aka$eik 2010/2011
#un%si ! $lokasi +en%eluaran
'umber Dana
DI+$ +"6+6antuan Cuar "e%eri
6antuan $+6D (umlahCoan ;rant
+endidikan +en%ajaran:
Di,loma dan ' 0
+as?a 'arjana @'2!'AB 0
+enelitian 0
+en%abdian ,ada Masy/ 0
Kemahasis*aan 0
Kerumahtan%%aan 0
6elanja +e%a*ai 0
Kesejahteraan +e%a*ai 0
6elanja 6aran% 0
+emeliharaan 0
+erjalanan Dinas 0
+emban%unan #isik 0
Kerjasama 0
+ublikasi Ilmiah 0
Ke%iatan Ilmiah 0
+er,ustakaan 0
Caboratorium 0
6easis*a
Dosen 0
Mahasis*a 0
Tena%a Ke,endidikan 0
Cainnya 0
(umlah 0 0 0 0 0 0 0 0
+T$I' tidak ,erlu men%isi
,.2. Data Pea4aran Ma"asis#a Ta"un Aka$eik 2010/2011a/ / ya 2/ Tidak
<, A.000.000
b/ / ya 2/ Tidak
<, .000.000
<, .500.0
u!a" 5esaran Uang SPP Ta"un Terak"ir
urusan / Progra Stu$i Ta"un Aka$eik
200+/200< 200</200 200/200 200/200, 2
6antuan9ran% Tua
6antuanCainnya
6antuanayasan
$,akah Mahasis*a 6aru di*ajibkanmembayar &an% +an%kal ! &an%;edun%N
(ika >a. bera,a besar &an%+an%kal!&an% ;edun% ,ada Tahun $kademik 200 ! 20N
$,akah ada ,erbedaan besaran'++ dari masin%>masin% #akultasN
(ika Ti$ak. bera,a besar &an% '++,er Tahun ,ada Tahun $kademik200 ! 20N
(ika >a. bera,a besar &an% '++ ,er Tahun ,ada Tahun $kademik 2007 ! 200=untuk masin%>masin% (urusan N
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 15/378
Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Halaman : 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 16/378
Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Halaman : 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 17/378
Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Halaman :
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 18/378
Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Halaman : 7
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 19/378
Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Halaman : =
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 20/378
Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Halaman : 20
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 21/378
Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Halaman : 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 22/378
Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Halaman : 22
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 23/378
Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Halaman : 2A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 24/378
Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Halaman : 23
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 25/378
Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Halaman : 25
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 26/378
Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Halaman : 21
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 27/378
Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Halaman : 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 28/378
Dokumen Kuesioner Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Halaman : 27
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 29/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 30/378
"o/ (enjan%
+ekerjaan
(umlah
Dosen ! ;uru
T"I ! +olri 6&M" +roFesional Cainnya+"' "on +"'
Ck/ +r/ Ck/ +r/ Ck/ +r/ Ck/ +r/ Ck/ +r/ Ck/ +r/ Ck/ +r/ Ck/ +r/
'trata 2 @'2B 0
2 'trata A @'AB 0
(umlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
*.+.. Ma"asis#a PPS Peneria 5easis#a
*.+..1. Ma"asis#a S2 Peneria 5easis#a
No Naa NIM enis 'e!ain Suer Dana / S(onsor enis 5easis#a 7&
*Bantuan Penuh
Subsidi Pendidikan
*.+..2. Ma"asis#a S+ Peneria 5easis#a
No Naa NIM enis 'e!ain Suer Dana / S(onsor enis 5easis#a7&
Bantuan Penuh
Subsidi Pendidikan
*.+.,. u!a" @rangtua Ma"asis#a PPS 5er$asarkan Latar 5e!akang Pen$i$ikan 7&
No urusan / Progra Stu$iPen$i$ikan @rang Tua
u!a"s/$ SLTP SLTA Di(!oa S1 S2 / !ei"
0
0
0
(umlah 0 0 0 0 0 0
*.+.*. u!a" @rangtua Ma"asis#a PPS 5er$asarkan Latar 5e!akang Peker)aan 7&
No urusan / Progra Stu$i Pen$i$ikan @rang Tua
PNS TNI / Po!ri Pro=esiona! 'ar4a#an Pe$agang So(ir Petani Ne!a4an 5uru" Lainn4a
*.+.-. u!a" @rangtua Ma"asis#a PPS 5er$asarkan Peng"asi!an 7&
No urusan / Progra Stu$i
+en%hasilan @ru,iahB ,er bulan
(umlah
500/000 J 5/000/000
0
0
0
*.<. u!a" A!uni PPS 5er$asarkan 5i$ang La(angan 'er)a 7&
No urusan / Progra Stu$i 5i$ang Peker)aanTota! A!uni
Lk Pr u!a"
0
0
0
*.. Data Pene!itian6 Pu!ikasi I!ia" $an Penga$ian 'e(a$a Mas4arakat $i PPS
*..1. Data Pu!ikasi I!ia" $i PPS Ta"un Aka$eik 200*/200-
*..1.1 5uku
No u$u! Pengarang PeneritTangga! Terit
tg! !n t"n
6elum6ekerja
+"' 6ukanDosen ! ;uru
500/000>/000/000
/000/00>2/000/000
2/000/00>A/000/000
A/000/00>3/000/000
3/000/00>5/000/000
5e!u5eker)a
5uku NoIS5N
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 31/378
*..2. Data Penga$ian 'e(a$a Mas4arakat $i PPS Ta"un Aka$eik 200*/200-
No Naa 'egiatan Te(at 'egiatan aktu Pe!aksana
@)ek Peer$a4aan Dana
Mas4arakat Institusiona! u!a"
*.,. Data 'er)a Saa $an 'e!eagaan $i PPS
*.,.1. Data 'er)a Saa PPS $engan Leaga Lain $ari Da!a Negeri 7&
No Mitra 'er)asaa 5i$ang 'er)asaa aktu 'er)asaa u!a" 5ia4a Suer Dana
Si=at 'er)asaa
Loan GrantBoun
PTAIS
*.,.2. Data 'er)a Saa PPS Dengan Leaga Lain $ari Luar Negeri 7&
No Mitra 'er)asaa 5i$ang 'er)asaa aktu 'er)asaa u!a" 5ia4a Suer Dana
Si=at 'er)asaa
Loan GrantBoun
PTAIS
*.*. Data Sarana $an Prasarana PPS %5i!a Mei!iki Ge$ung Sen$iri&
*.*.1. Luas Tana" $an 5angunan PPS
'udah 6ersertiFikat Keteran%an : Hektar L 0/000 m2 Tambak L 3m2
6elum 6ersertiFikat
Tanah 'endiri ! +injaman ! 'e*a
6an%unan +ermanen
6an%unan "on>+ermanen
*.*.2. Penggunaan Tana" PPS
(enis 6an%unanKondisi Cayak +akai
6aik <usak Cayak Tidak Cayak
<uan% +im,inan
<uan% $dministrasi
<uan% Kuliah
<uan% Caboratorium :
6ahasa
Mi?ro Tea?hin%
Dak*ah
'yariah
<uan% 'tudio
<uan% 'eminar
$uditorium ! $ula
;edun% 'erba%una
;edun% 9lahra%a
<uan% Dosen
<uan% Ke%iatan Mahasis*a
<uan% +er,ustakaan
<uan% 'idan%
<umah Dinas
Ti,e $
Ti,e 6
Ti,e
Ti,e D
<umah 'akit
-isma ! Hotel
Kli ik K h
m2
m2
m2
m2
m2
(umlah6an%unan
Cuas @m2B
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 32/378
Ca,an%an 9lahra%a
'arana &mum @(alan. Taman. dsbB
Cahan Koson%
*.*.+. 'on$isi Ruang 'u!ia"6 Ruang Dosen6 Per(ustakaan $an Laoratoriu PPS
No Progra Stu$iRuang 'u!ia" Ruang Dosen Per(ustakaan Laoratoriu
5aik Rusak 5aik Rusak 5aik Rusak 5aik Rusak
(umlah 0 0 0 0 0 0 0 0
*.*.<. 'on$isi Sarana $an Pera!atan PPS
Meue!air Ma$rasa" u!a"'on$isi %Unit& La4ak (akai
5aik Rusak La4ak (akai Ti$ak
+eralatan +uskom
Meubeler Kuliah
Meubeler Kantor
+eralatan Kantor
+eralatan Caboratorium
+eralatan +er,ustakaan
Mobil Dinas
6us ! Truk
$mbulan?e
Motor Dinas
'arana 9lahra%a
'arana Kesenian
*.*.. 'o!eksi Per(ustakaan PPS 5er$asarkan 5i$ang Stu$i $an 5a"asa 4ang $igunakan
5i$ang Stu$i
5a"asa 4ang $igunakan
5a"asa In$onesia 5a"asa Ara 5a"asa Inggris 5a"asa Lainn4a
u$u! Eks(. u$u! Eks(. u$u! Eks(. u$u! Eks(.
<eFerensi0
'kri,si!Tesis!Disertasi 0
(urnal 0
D><9M ! lektronik #iles 0
Mi?roFa?e 0
Mi?roreader 0
$%ama Islam
'umber 0
+emikiran Dasar 0
6ahasa ! 'astera 0
+endidikan 0
+ranata 'osial 0
Dak*ah!Ke%iatan Islam 0
+embaharuan 0
Ilmu>ilmu 'osial 0
Ilmu>ilmu 6ahasa 0
Ilmu>ilmu Murni 0
Ilmu>ilmu Tera,an 0
Ilmu>Ilmu Manajemen 0
Kesenian!9lahra%a 0
Kesusasteraan 0
'ejarah!6io%raFi 0
Karya &mum 0
Media etak 0
Karya #iksi 0
Cainnya 0
u!a" 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Diisi den%an ,ersentase kelayakan kondisi rata>rata se!uru" ban%unan @baikOburukOrusak beratB
u!a"Eks(.
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 33/378
Kerumahtan%%aan 0
6elanja +e%a*ai 0
Kesejahteraan +e%a*ai 0
6elanja 6aran% 0
+emeliharaan 0
+erjalanan Dinas 0
+emban%unan #isik 0
Kerjasama 0
+ublikasi Ilmiah 0
Ke%iatan Ilmiah 0
+er,ustakaan 0
Caboratorium 0
6easis*a
Dosen 0
Mahasis*a 0
Tena%a Ke,endidikan 0
Cainnya 0
(umlah 0 0 0 0 0 0 0 0
+T$I' tidak ,erlu men%isi kolom ini
*.-.2. Pea4aran Ma"asis#a PPS
a/
/ ya 2/ Tidak
<,
b// ya 2/ Tidak
<,
<,
No urusan / Progra Stu$i SPP (er Ta"un Tia( Angkatan
2003!2005 2005!2001 2001!200 200!2007
$ '2
6 'A
$,akah Mahasis*a 6aru di*ajibkanmembayar &an% +an%kal ! &an%;edun%N
(ika >a
. bera,a besar &an%+an%kal!&an% ;edun% ,ada Tahun $kademik 2007 ! 200= N
$,akah ada ,erbedaan besaran'++ dari masin%>masin% #akultasN
(ika Ti$ak. bera,a besar &an% '++,er Tahun ,ada Tahun $kademik2007 ! 200= N
(ika >a. bera,a besar &an% '++ ,er Tahun ,ada Tahun $kademik 2001 ! 200 untuk masin%>masin% (urusan N
en)ang%S2/S+&
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 34/378
5I@DATA TENAGA 'EPENDIDI'AN/'AR>AAN
Petun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" tenaga ke(en$i$ikan %satu orang satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"an&
I. Data Pria$i1 "omor Induk Ke,endudukan 517!2!0!0!200=
2 "ID" @untuk tena%a dosen!,endidikB @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB MusdaliFah
5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% '
1 Tem,at Tan%%al Cahir (a*ai 7 ! 0 ! =17 Format: kota t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama Islam
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda Catar 6elakan% +endidikan
a/ (enjan% +endidikan L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah 2 Maret ==1
?/ Tahun Culus ==1
d/ "o/ Ija8ah 002/=0/A/00032/==5
?/ #akultas konomi
e/ (urusan anajemen
F/ +ro%ram 'tudi
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus 2 / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas Muhammadiyah +ontianak
l/ $lamat (l/ $/ ani
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>rata
o/ +endidikan di +esantren L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam 3/ $khlaP ! TasauF
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid 7/ Ilmu #alaP
=/ Cain>Cain
2 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah 1/ +ensiun
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hormat
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,
A 'tatus +e%a*ai 2 L Dosen 2 L Tena%a $dministrasi @Ke,endidikanB
1< I$entitas 'ar4a#an PNS/DP' %'"usus untuk kar4a#an PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 35/378
1 I$entitas 'ar4a#an Non3PNS %'"usus untuk 'ar4a#an Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Karya*an ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi!ayasan an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
1 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab
+ro,insi Kode +os
Tel,on <umah
7 "omor H+
= $lamat mil
20 (enis Tem,at Tin%%al
2 ;olon%an Darah
22 "ama Ibu Kandun%
2A "+-+
2< 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2 Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk " ! C" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk D" ! C" 6iaya "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Negeri
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
21 (abatan #un%sional L Tena%a $dministrasi 2 L Cabor
A L +ustaka*an 3 L $rsi,aris
5 L Teknisi 1 L 9,erator Kom,uter
L Cainnya
Mulai Tu%as ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
II. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untukTenaga 'e(en$i$ikan/'ar4a#an PNS&
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
0 L !d
TahunCulus
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 36/378
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai %l/ 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)asi +embelajaran
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
+e%a*ai yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 37/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @2B
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 38/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @2B
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 39/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @2B
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 40/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @2B
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 41/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @2B
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 42/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @2B
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 43/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @2B
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 44/378
5I@DATA TENAGA 'EPENDIDI'AN/'AR>AAN
Petun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" tenaga ke(en$i$ikan %satu orang satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"an&
I. Data Pria$i1 "omor Induk Ke,endudukan
2 "ID" @untuk tena%a dosen!,endidikB @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB +urnama*ati
5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% '
1 Tem,at Tan%%al Cahir (on%kon% 23 ! $%ustus ! = Format: kota t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama Islam
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda Catar 6elakan% +endidikan
a/ (enjan% +endidikan 1 L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah 2 Maret ==1
?/ Tahun Culus ==1
d/ "o/ Ija8ah
?/ #akultas konomi
e/ (urusan Manajemen
F/ +ro%ram 'tudi Manajemen
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus 2 / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas
l/ $lamat
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>rata
o/ +endidikan di +esantren L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam 3/ $khlaP ! TasauF
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid 7/ Ilmu #alaP
=/ Cain>Cain
2 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah 1/ +ensiun
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hormat
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,
A 'tatus +e%a*ai L Dosen 2 L Tena%a $dministrasi @Ke,endidikanB
1< I$entitas 'ar4a#an PNS/DP' %'"usus untuk kar4a#an PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 45/378
1 I$entitas 'ar4a#an Non3PNS %'"usus untuk 'ar4a#an Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Karya*an ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi!ayasan an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
1 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab
+ro,insi Kode +os
Tel,on <umah
7 "omor H+
= $lamat mil
20 (enis Tem,at Tin%%al
2 ;olon%an Darah
22 "ama Ibu Kandun%
2A "+-+
2< 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2 Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk " ! C" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk D" ! C" 6iaya "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Negeri
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
21 (abatan #un%sional L Tena%a $dministrasi 2 L Cabor
A L +ustaka*an 3 L $rsi,aris
5 L Teknisi 1 L 9,erator Kom,uter
L Cainnya
Mulai Tu%as ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
II. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untukTenaga 'e(en$i$ikan/'ar4a#an PNS&
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
0 L !d
TahunCulus
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 46/378
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai %l/ 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)asi +embelajaran
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
+e%a*ai yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 47/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @AB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 48/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @AB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 49/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @AB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 50/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @AB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 51/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @AB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 52/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @AB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 53/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 54/378
5I@DATA TENAGA 'EPENDIDI'AN/'AR>AAN
Petun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" tenaga ke(en$i$ikan %satu orang satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"an&
I. Data Pria$i1 "omor Induk Ke,endudukan
2 "ID" @untuk tena%a dosen!,endidikB @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB Casono
5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% '
1 Tem,at Tan%%al Cahir +ontianak 7 ! 'e,tember ! = Format: kota t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama Islam
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda Catar 6elakan% +endidikan
a/ (enjan% +endidikan 1 L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah 22 (uli 2002
?/ Tahun Culus 2002
d/ "o/ Ija8ah 07!M!+T'/A0!2002
?/ #akultas konomi
e/ (urusan Manajemen
F/ +ro%ram 'tudi Manajemen
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori 2 / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus 2 / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas 'ekolah Tin%%i Ilmu konomi
l/ $lamat (l/ $m,era
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>rata
o/ +endidikan di +esantren L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam 3/ $khlaP ! TasauF
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid 7/ Ilmu #alaP
=/ Cain>Cain
2 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah 1/ +ensiun
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hormat
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,
A 'tatus +e%a*ai L Dosen 2 L Tena%a $dministrasi @Ke,endidikanB
1< I$entitas 'ar4a#an PNS/DP' %'"usus untuk kar4a#an PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 55/378
1 I$entitas 'ar4a#an Non3PNS %'"usus untuk 'ar4a#an Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Karya*an ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi!ayasan an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
1 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab
+ro,insi Kode +os
Tel,on <umah
7 "omor H+
= $lamat mil
20 (enis Tem,at Tin%%al
2 ;olon%an Darah
22 "ama Ibu Kandun%
2A "+-+
2< 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2 Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk " ! C" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk D" ! C" 6iaya "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Negeri
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
21 (abatan #un%sional L Tena%a $dministrasi 2 L Cabor
A L +ustaka*an 3 L $rsi,aris
5 L Teknisi 1 L 9,erator Kom,uter
L Cainnya
Mulai Tu%as ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
II. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untukTenaga 'e(en$i$ikan/'ar4a#an PNS&
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
0 L !d
TahunCulus
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 56/378
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai %l/ 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)asi +embelajaran
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
+e%a*ai yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 57/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @3B
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 58/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @3B
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 59/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @3B
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 60/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @3B
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 61/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @3B
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 62/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @3B
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 63/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid @3B
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 64/378
5I@DATA TENAGA 'EPENDIDI'AN/'AR>AAN
Petun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" tenaga ke(en$i$ikan %satu orang satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"an&
I. Data Pria$i1 "omor Induk Ke,endudukan
2 "ID" @untuk tena%a dosen!,endidikB @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB Maili -ardah
5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% $/Ma
1 Tem,at Tan%%al Cahir ! ! Format: kota t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda Catar 6elakan% +endidikan
a/ (enjan% +endidikan L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah
?/ Tahun Culus
d/ "o/ Ija8ah
?/ #akultas
e/ (urusan
F/ +ro%ram 'tudi
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas
l/ $lamat
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>rata
o/ +endidikan di +esantren L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam 3/ $khlaP ! TasauF
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid 7/ Ilmu #alaP
=/ Cain>Cain
2 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah 1/ +ensiun
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hormat
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,
A 'tatus +e%a*ai L Dosen 2 L Tena%a $dministrasi @Ke,endidikanB
1< I$entitas 'ar4a#an PNS/DP' %'"usus untuk kar4a#an PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 65/378
1 I$entitas 'ar4a#an Non3PNS %'"usus untuk 'ar4a#an Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Karya*an ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi!ayasan an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
1 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab
+ro,insi Kode +os
Tel,on <umah
7 "omor H+
= $lamat mil
20 (enis Tem,at Tin%%al
2 ;olon%an Darah
22 "ama Ibu Kandun%
2A "+-+
2< 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2 Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk " ! C" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk D" ! C" 6iaya "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Negeri
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
21 (abatan #un%sional L Tena%a $dministrasi 2 L Cabor
A L +ustaka*an 3 L $rsi,aris
5 L Teknisi 1 L 9,erator Kom,uter
L Cainnya
Mulai Tu%as ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
II. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untukTenaga 'e(en$i$ikan/'ar4a#an PNS&
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
0 L !d
TahunCulus
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 66/378
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai %l/ 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)asi +embelajaran
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelit ian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
+e%a*ai yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 67/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 68/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 69/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 70/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 71/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 72/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 73/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endid 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 74/378
5I@DATA TENAGA 'EPENDIDI'AN/'AR>AAN
Petun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" tenaga ke(en$i$ikan %satu orang satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"an&
I. Data Pria$i1 "omor Induk Ke,endudukan 10A15050007
2 "ID" @untuk tena%a dosen!,endidikB @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB -aslia
5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% '/$%
1 Tem,at Tan%%al Cahir Keta,an% 25 ! 5 ! =5 Format: kota t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama Islam
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda Catar 6elakan% +endidikan
a/ (enjan% +endidikan 1 L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah 5 Desember ==7
?/ Tahun Culus ==7
d/ "o/ Ija8ah 000
?/ #akultas
e/ (urusan $h*al $l 'yakhsyiyyah
F/ +ro%ram 'tudi
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori A / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus 2 / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas 'ekolah Tin%%i Ilmu 'yariSah
l/ $lamat (l/ 'ui <aya
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>rata
o/ +endidikan di +esantren L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam 3/ $khlaP ! TasauF
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid 7/ Ilmu #alaP
=/ Cain>Cain
2 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah 1/ +ensiun
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hormat
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,
A 'tatus +e%a*ai L Dosen 2 L Tena%a $dministrasi @Ke,endidikanB
1< I$entitas 'ar4a#an PNS/DP' %'"usus untuk kar4a#an PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 75/378
1 I$entitas 'ar4a#an Non3PNS %'"usus untuk 'ar4a#an Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Karya*an ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi!ayasan an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
1 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab
+ro,insi Kode +os
Tel,on <umah
7 "omor H+
= $lamat mil
20 (enis Tem,at Tin%%al
2 ;olon%an Darah
22 "ama Ibu Kandun%
2A "+-+
2< 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2 Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk " ! C" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk D" ! C" 6iaya "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Negeri
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
21 (abatan #un%sional L Tena%a $dministrasi 2 L Cabor
A L +ustaka*an 3 L $rsi,aris
5 L Teknisi 1 L 9,erator Kom,uter
L Cainnya
Mulai Tu%as ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
II. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untukTenaga 'e(en$i$ikan/'ar4a#an PNS&
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
0 L !d
TahunCulus
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 76/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 77/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endidikan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 78/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 79/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endidikan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 80/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endidikan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 81/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endidikan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 82/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Tena%a Ke,endidikan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 83/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 84/378
5I@DATA D@SENPetun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" $osen %satu $osen satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"a
I. Data Pria$i1 "omor Induk Ke,endudukan
2 "ID" @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB +abali Musa5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% M/$%
1 Tem,at Tan%%al Cahir +eman%kat A ! Maret ! =12 Fo
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda
Catar 6elakan% +endidikan
a/ (enjan% +endidikan L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah 3 $,ril 200=
?/ Tahun Culus 2007
d/ "o/ Ija8ah +'/A/0=5AA?/ #akultas
e/ (urusan
F/ +ro%ram 'tudi +en%kajianIslam
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas
l/ $lamat
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>ratao/ +endidikan di +esantren 2 L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid
=/ Cain>Cain
r/ Ke,emilikan $kta Men%ajar / $da 2/ Tidak $da
s/ 6ila ada $kta / $kta I 2/ $kta II A/ $kta III 3/ $kta IV
2 Tan%%al Mulai Men%ajar ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
A Cama Vakum Men%ajar tahun bulan @jika ,ernah )akum!berhenti men%ajar sementaraB
3 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +inda
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hor
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,5 'tatus Dosen L Dosen Teta, 2 L Dosen Tidak Teta,
1 I$entitas Dosen PNS/DP' %'"usus untuk $osen PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 85/378
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab
+ro,insi Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
2
A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si. AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
hun Mas D" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
0 L !d
TahunCulus
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 86/378
'2
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
D" ! C" 6ia"ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Ne
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +as?a 'arjana
#akultas
+er%uruan Tin%%i
II. STATUS PENUGASAN DI PTAI TEMPAT 5ERTUGAS INDU'
Mata Kuliah an% di am,u
2 (umlah (am Men%ajar
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u +as?a!<e%uler
+ (umlah (am Men%ajar ,ada +ro%ram +as?a 'arjana @Khusus an% Men%ajar di +as?a 'arjanaB
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u
< Tu%as Tambahan
a. @(abatan 'trukturalB di +T$I 0 L <ektor!Direktur!Ketua 02 L +embantu rektor!-ak/ Direktur!-ak/
+$I Induk 0A L Dekan 03 L +embantu Dekan
05 L Ketua (urusan 01 L 'ekretaris (urusan0 L Ketua +ro%ram 'tudi 07 L 'ekretaris +rodi
0= L Ke,ala Cemba%a!+usat!&nit
Mulai Tu%as T%l bln Thn
b/ (abatan #un%sional Isi den%an Kode [Cihat Cembar Kode]
Mulai Tu%as ! ! Format: t%l ! bulan ! t
III. TUGAS TAM5AHAN ATAU 5E'ERA DI LEM5AGA LAIN
TahunMasuk
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 87/378
a. u!a" te(at enga)ar !ain %$i !uar PTAI te(at tugas in$uk& CM6$;$
"o (enjan% +endidikan "ama &ni) ! Institusi ! Cemba%a (umlah 'K' ! Min%%u Mata Kuliah yan% diajarkan
b/ 6ekerja ditem,at lain L a 2 L Tidak"ama Cemba%a
(abatan
Mulai Tu%as ! ! Tan%%al ! bulan ! tahun
I8. PENELITIAN DAN 'AR>A ILMIAH
a/ +enelitian Ilmiah
"o/ Tahun (udul +enelitian(enis +enelitian 'umber 6iaya
Mandiri Kelom,ok Mandiri Cemba%a 6ibah "a
2A
b/ Karya Ilmiah
"o/ (udul +enerbit I'6" Tahun Terbit
2
A
?/ (urnal
"o/ (udul Tulisan "ama (urnal $kreditasi (urnal
+enerbitTerakrdtsi 6lm Terkrdtsi
2
A
8. SERTI:I'ASI DAN TUNANGAN PR@:ESI
'udah Culus : L 'udah 2 L 6elum
(uka 6elum. lansun% keba%ian V @,ertanyaan 2>5 di ba*ah ini tidak ,erlu dja*abB
2 Tahun Culus 'ertiFikasi
A 'ertiFikasi ,ada I Kom,etensi @diisi den%an kode mata kuliahB
3 'udah Menerima Tunjan%an +roFesi N L 'udah 2 L 6elum
5 T%l Mulai Menerima Tunjan%an +roFesi ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
8I. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untuk $osen PNS&
@6eri tanda ?eklis @ V B ,ada kotak yan% ada di sam,in% jenis diklat yan% ,ernah diikutiB
I''" danThn Terbit
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 88/378
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'er
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai T%l/
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)as
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
Dosen yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 89/378
&
mat: kota t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
3/ $khlaP ! TasauF
7/ Ilmu #alaP
1/ +ensiun
mat
II!d
IV!a
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 90/378
II!d
IV!a
! C"
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 91/378
ya
geri
etua
hun @3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 92/378
Hibah Int/
"e%ara
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 93/378
tiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
i +embelajaran
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 94/378
5I@DATA D@SENPetun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" $osen %satu $osen satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"an&
I. Data Pria$i1 "omor Induk Ke,endudukan
2 "ID" A0 @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB 'amsudin5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% '. M/'i
1 Tem,at Tan%%al Cahir 'un%ai Kunyit A ! "o,ember ! =
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki> laki 2/ +erem,uan
= $%ama
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda
Catar 6elakan% +endidikan
a/ (enjan% +endidikan L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah
?/ Tahun Culus 200
d/ "o/ Ija8ah?/ #akultas konomi
e/ (urusan Manajemen
F/ +ro%ram 'tudi
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kad
i/ 'tatus / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas
l/ $lamat
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>ratao/ +endidikan di +esantren 2 L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu
=/ Cain>Cain
r/ Ke,emilikan $kta Men%ajar / $da 2/ Tidak $da
s/ 6ila ada $kta / $kta I 2/ $kta II A/ $kta III 3/ $kta IV
2 Tan%%al Mulai Men%ajar ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
A Cama Vakum Men%ajar tahun bulan @jika ,ernah )akum!berhenti men%ajar sementaraB
3 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,5 'tatus Dosen L Dosen Teta, 2 L Dosen Tidak Teta,
1 I$entitas Dosen PNS/DP' %'"usus untuk $osen PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!?
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 95/378
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!?
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab
+ro,insi Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
2
A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si. AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk Tahun"ama #akultas (urusan ! +rodi
'
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 96/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 97/378
a. u!a" te(at enga)ar !ain %$i !uar PTAI te(at tugas in$uk& CM6
"o (enjan% +endidikan "ama &ni) ! Institusi ! Cemba%a Mata Kuliah yan% diaja
b/ 6ekerja ditem,at lain L a 2 L Tidak"ama Cemba%a
(abatan
Mulai Tu%as ! ! Tan%%al ! bulan ! tahun
I8. PENELITIAN DAN 'AR>A ILMIAH
a/ +enelitian Ilmiah
"o/ Tahun (udul +enelitian(enis +enelitian 'umber
Mandiri Kelom,ok Mandiri Cemba%a
2A
b/ Karya Ilmiah
"o/ (udul +enerbit I'6" Tahun Terbit
2
A
?/ (urnal
"o/ (udul Tulisan "ama (urnal $kreditasi (urnal
+enerbitTerakrdtsi 6lm Terkrdtsi
2
A
8. SERTI:I'ASI DAN TUNANGAN PR@:ESI
'udah Culus : L 'udah 2 L 6elum
(uka 6elum. lansun% keba%ian V @,ertanyaan 2>5 di ba*ah ini tidak ,erlu dja*abB
2 Tahun Culus 'ertiFikasi
A 'ertiFikasi ,ada I Kom,etensi @diisi den%an kode mata kuliahB
3 'udah Menerima Tunjan%an +roFesi N L 'udah 2 L 6elum
5 T%l Mulai Menerima Tunjan%an +roFesi ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
8I. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untuk $osen PNS&
@6eri tanda ?eklis @ V B ,ada kotak yan% ada di sam,in% jenis diklat yan% ,ernah diikutiB
(umlah 'K' !Min%%u
I''" dTe
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 98/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 99/378
Format: kota t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
emik
Kalam 3/ $khlaP ! TasauF
#araid 7/ Ilmu #alaP
5/ +indah 1/ +ensiun
hormat
05 L II!d
0 L IV!a
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 100/378
05 L II!d
0 L IV!a
Culus D" ! C"
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 101/378
C" 6iaya
: Luar Negeri
e%uler
/ Ketua
! tahun @3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 102/378
;$
rkan
iaya
6ibah "as Hibah Int/
"e%ara
an Thnrbit
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 103/378
"o/ 'ertiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
ulai T%l/ 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
A/ Ino)asi +embelajaran
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 104/378
5I@DATA D@SENPetun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" $osen %satu $osen satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"an&
I. Data Pria$i
1 "omor Induk Ke,endudukan 1/0A/230/23/00
2 "ID" @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB Masyhuri Hamsa
5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% 'T
1 Tem,at Tan%%al Cahir +eman%kat 23 ! +ebruari ! =3 Format: kota t%l ! bulan ! tah
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama Islam
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda
Catar 6elakan% +endidikana/ (enjan% +endidikan 1 L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah 2>(ul>0
?/ Tahun Culus 200
d/ "o/ Ija8ah 7/22!22!++!200
?/ #akultas Tekhnik
e/ (urusan Teknik lektro
F/ +ro%ram 'tudi
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas
l/ $lamat
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>rata
o/ +endidikan di +esantren 2 L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam 3/ $khlaP ! TasauF
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid 7/ Ilmu #alaP
=/ Cain>Cain
r/ Ke,emilikan $kta Men%ajar / $da 2/ Tidak $da
s/ 6ila ada $kta / $kta I 2/ $kta II A/ $kta III 3/ $kta IV
2 Tan%%al Mulai Men%ajar ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
A Cama Vakum Men%ajar tahun bulan @jika ,ernah )akum!berhenti men%ajar sementaraB
3 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah 1/ +ensiun
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hormat
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,
5 'tatus Dosen L Dosen Teta, 2 L Dosen Tidak Teta,
1 I$entitas Dosen PNS/DP' %'"usus untuk $osen PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 105/378
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab +ro,insi Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%
25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
2
A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si. AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk Tahun Culus D" ! C" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk D" ! C" 6iaya "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Negeri
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +as?a 'arjana
#akultas
+er%uruan Tin%%i
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 106/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 107/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 108/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 109/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 110/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 111/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 112/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 113/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
Fakulta urus Pasca sarja
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 114/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 115/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 116/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 117/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 118/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 119/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 120/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 121/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 122/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 123/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 124/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 125/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 126/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 127/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata Dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 128/378
5I@DATA D@SENPetun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" $osen %satu $osen satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"a
I. Data Pria$i1 "omor Induk Ke,endudukan
2 "ID" @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB "anan% Heryana5 ;elar $kademik ;elar De,an Drs ;elar 6elakan% M/+d
1 Tem,at Tan%%al Cahir iamis 23 ! +ebruari ! =3 Fo
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda
Catar 6elakan% +endidikan
a/ (enjan% +endidikan 1 L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah ==5
?/ Tahun Culus
d/ "o/ Ija8ah?/ #akultas #KI+
e/ (urusan 6ahasa Indonesia
F/ +ro%ram 'tudi
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas
l/ $lamat
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>ratao/ +endidikan di +esantren 2 L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid
=/ Cain>Cain
r/ Ke,emilikan $kta Men%ajar / $da 2/ Tidak $da
s/ 6ila ada $kta / $kta I 2/ $kta II A/ $kta III 3/ $kta IV
2 Tan%%al Mulai Men%ajar ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
A Cama Vakum Men%ajar tahun bulan @jika ,ernah )akum!berhenti men%ajar sementaraB
3 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +inda
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hor
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,5 'tatus Dosen L Dosen Teta, 2 L Dosen Tidak Teta,
1 I$entitas Dosen PNS/DP' %'"usus untuk $osen PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 129/378
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab
+ro,insi Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
2
A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si. AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
hun Mas D" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
0 L !d
TahunCulus
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 130/378
'2
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
D" ! C" 6ia"ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Ne
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +as?a 'arjana
#akultas
+er%uruan Tin%%i
II. STATUS PENUGASAN DI PTAI TEMPAT 5ERTUGAS INDU'
Mata Kuliah an% di am,u
2 (umlah (am Men%ajar
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u +as?a!<e%uler
+ (umlah (am Men%ajar ,ada +ro%ram +as?a 'arjana @Khusus an% Men%ajar di +as?a 'arjanaB
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u
< Tu%as Tambahan
a. @(abatan 'trukturalB di +T$I 0 L <ektor!Direktur!Ketua 02 L +embantu rektor!-ak/ Direktur!-ak/
+$I Induk 0A L Dekan 03 L +embantu Dekan
05 L Ketua (urusan 01 L 'ekretaris (urusan0 L Ketua +ro%ram 'tudi 07 L 'ekretaris +rodi
0= L Ke,ala Cemba%a!+usat!&nit
Mulai Tu%as T%l bln Thn
b/ (abatan #un%sional Isi den%an Kode [Cihat Cembar Kode]
Mulai Tu%as ! ! Format: t%l ! bulan ! t
III. TUGAS TAM5AHAN ATAU 5E'ERA DI LEM5AGA LAIN
TahunMasuk
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 131/378
a. u!a" te(at enga)ar !ain %$i !uar PTAI te(at tugas in$uk& CM6$;$
"o (enjan% +endidikan "ama &ni) ! Institusi ! Cemba%a (umlah 'K' ! Min%%u Mata Kuliah yan% diajarkan
b/ 6ekerja ditem,at lain L a 2 L Tidak"ama Cemba%a
(abatan
Mulai Tu%as ! ! Tan%%al ! bulan ! tahun
I8. PENELITIAN DAN 'AR>A ILMIAH
a/ +enelitian Ilmiah
"o/ Tahun (udul +enelitian(enis +enelitian 'umber 6iaya
Mandiri Kelom,ok Mandiri Cemba%a 6ibah "a
2A
b/ Karya Ilmiah
"o/ (udul +enerbit I'6" Tahun Terbit
2
A
?/ (urnal
"o/ (udul Tulisan "ama (urnal $kreditasi (urnal
+enerbitTerakrdtsi 6lm Terkrdtsi
2
A
8. SERTI:I'ASI DAN TUNANGAN PR@:ESI
'udah Culus : L 'udah 2 L 6elum
(uka 6elum. lansun% keba%ian V @,ertanyaan 2>5 di ba*ah ini tidak ,erlu dja*abB
2 Tahun Culus 'ertiFikasi
A 'ertiFikasi ,ada I Kom,etensi @diisi den%an kode mata kuliahB
3 'udah Menerima Tunjan%an +roFesi N L 'udah 2 L 6elum
5 T%l Mulai Menerima Tunjan%an +roFesi ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
8I. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untuk $osen PNS&
@6eri tanda ?eklis @ V B ,ada kotak yan% ada di sam,in% jenis diklat yan% ,ernah diikutiB
I''" danThn Terbit
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 132/378
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'er
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai T%l/
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)as
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
Dosen yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 133/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 134/378
II!d
IV!a
! C"
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 135/378
ya
geri
etua
hun @3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 136/378
Hibah Int/
"e%ara
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 137/378
tiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
i +embelajaran
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 138/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 139/378
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab
+ro,insi Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
2
A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si. AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
hun Mas D" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
0 L !d
TahunCulus
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 140/378
'2
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
D" ! C" 6ia"ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Ne
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +as?a 'arjana
#akultas
+er%uruan Tin%%i
II. STATUS PENUGASAN DI PTAI TEMPAT 5ERTUGAS INDU'
Mata Kuliah an% di am,u
2 (umlah (am Men%ajar
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u +as?a!<e%uler
+ (umlah (am Men%ajar ,ada +ro%ram +as?a 'arjana @Khusus an% Men%ajar di +as?a 'arjanaB
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u
< Tu%as Tambahan
a. @(abatan 'trukturalB di +T$I 0 L <ektor!Direktur!Ketua 02 L +embantu rektor!-ak/ Direktur!-ak/
+$I Induk 0A L Dekan 03 L +embantu Dekan
05 L Ketua (urusan 01 L 'ekretaris (urusan0 L Ketua +ro%ram 'tudi 07 L 'ekretaris +rodi
0= L Ke,ala Cemba%a!+usat!&nit
Mulai Tu%as T%l bln Thn
b/ (abatan #un%sional Isi den%an Kode [Cihat Cembar Kode]
Mulai Tu%as ! ! Format: t%l ! bulan ! t
III. TUGAS TAM5AHAN ATAU 5E'ERA DI LEM5AGA LAIN
TahunMasuk
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 141/378
a. u!a" te(at enga)ar !ain %$i !uar PTAI te(at tugas in$uk& CM6$;$
"o (enjan% +endidikan "ama &ni) ! Institusi ! Cemba%a (umlah 'K' ! Min%%u Mata Kuliah yan% diajarkan
b/ 6ekerja ditem,at lain L a 2 L Tidak"ama Cemba%a
(abatan
Mulai Tu%as ! ! Tan%%al ! bulan ! tahun
I8. PENELITIAN DAN 'AR>A ILMIAH
a/ +enelitian Ilmiah
"o/ Tahun (udul +enelitian(enis +enelitian 'umber 6iaya
Mandiri Kelom,ok Mandiri Cemba%a 6ibah "a
2A
b/ Karya Ilmiah
"o/ (udul +enerbit I'6" Tahun Terbit
2
A
?/ (urnal
"o/ (udul Tulisan "ama (urnal $kreditasi (urnal
+enerbitTerakrdtsi 6lm Terkrdtsi
2
A
8. SERTI:I'ASI DAN TUNANGAN PR@:ESI
'udah Culus : L 'udah 2 L 6elum
(uka 6elum. lansun% keba%ian V @,ertanyaan 2>5 di ba*ah ini tidak ,erlu dja*abB
2 Tahun Culus 'ertiFikasi
A 'ertiFikasi ,ada I Kom,etensi @diisi den%an kode mata kuliahB
3 'udah Menerima Tunjan%an +roFesi N L 'udah 2 L 6elum
5 T%l Mulai Menerima Tunjan%an +roFesi ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
8I. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untuk $osen PNS&
@6eri tanda ?eklis @ V B ,ada kotak yan% ada di sam,in% jenis diklat yan% ,ernah diikutiB
I''" danThn Terbit
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 142/378
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'er
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai T%l/
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)as
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
Dosen yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 143/378
&
mat: kota t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
3/ $khlaP ! TasauF
7/ Ilmu #alaP
1/ +ensiun
mat
II!d
IV!a
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 144/378
II!d
IV!a
! C"
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 145/378
ya
geri
etua
hun @3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 146/378
Hibah Int/
"e%ara
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 147/378
tiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
i +embelajaran
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 148/378
5I@DATA D@SENPetun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" $osen %satu $osen satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"a
I. Data Pria$i1 "omor Induk Ke,endudukan
2 "ID" @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB uniarti5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% '/+d
1 Tem,at Tan%%al Cahir Cam,un% 7 ! (uni ! == For
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda
Catar 6elakan% +endidikan
a/ (enjan% +endidikan 1 L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah 0>(ul>0A
?/ Tahun Culus 200A
d/ "o/ Ija8ah 2/132!(22!++!200A?/ #akultas #KI+
e/ (urusan 6ahasa dan 'eni
F/ +ro%ram 'tudi 6ahasa In%%ris
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas
l/ $lamat
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>ratao/ +endidikan di +esantren 2 L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid
=/ Cain>Cain
r/ Ke,emilikan $kta Men%ajar / $da 2/ Tidak $da
s/ 6ila ada $kta / $kta I 2/ $kta II A/ $kta III 3/ $kta IV
2 Tan%%al Mulai Men%ajar ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
A Cama Vakum Men%ajar tahun bulan @jika ,ernah )akum!berhenti men%ajar sementaraB
3 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hor
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,5 'tatus Dosen L Dosen Teta, 2 L Dosen Tidak Teta,
1 I$entitas Dosen PNS/DP' %'"usus untuk $osen PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 149/378
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab
+ro,insi Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
2
A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si. AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
hun Mas D" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
0 L !d
TahunCulus
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 150/378
'2
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
D" ! C" 6ia"ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Ne
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +as?a 'arjana
#akultas
+er%uruan Tin%%i
II. STATUS PENUGASAN DI PTAI TEMPAT 5ERTUGAS INDU'
Mata Kuliah an% di am,u
2 (umlah (am Men%ajar
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u +as?a!<e%uler
+ (umlah (am Men%ajar ,ada +ro%ram +as?a 'arjana @Khusus an% Men%ajar di +as?a 'arjanaB
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u
< Tu%as Tambahan
a. @(abatan 'trukturalB di +T$I 0 L <ektor!Direktur!Ketua 02 L +embantu rektor!-ak/ Direktur!-ak/
+$I Induk 0A L Dekan 03 L +embantu Dekan
05 L Ketua (urusan 01 L 'ekretaris (urusan0 L Ketua +ro%ram 'tudi 07 L 'ekretaris +rodi
0= L Ke,ala Cemba%a!+usat!&nit
Mulai Tu%as T%l bln Thn
b/ (abatan #un%sional Isi den%an Kode [Cihat Cembar Kode]
Mulai Tu%as ! ! Format: t%l ! bulan ! t
III. TUGAS TAM5AHAN ATAU 5E'ERA DI LEM5AGA LAIN
TahunMasuk
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 151/378
a. u!a" te(at enga)ar !ain %$i !uar PTAI te(at tugas in$uk& CM6$;$
"o (enjan% +endidikan "ama &ni) ! Institusi ! Cemba%a (umlah 'K' ! Min%%u Mata Kuliah yan% diajarkan
b/ 6ekerja ditem,at lain L a 2 L Tidak"ama Cemba%a
(abatan
Mulai Tu%as ! ! Tan%%al ! bulan ! tahun
I8. PENELITIAN DAN 'AR>A ILMIAH
a/ +enelitian Ilmiah
"o/ Tahun (udul +enelitian(enis +enelitian 'umber 6iaya
Mandiri Kelom,ok Mandiri Cemba%a 6ibah "a
2A
b/ Karya Ilmiah
"o/ (udul +enerbit I'6" Tahun Terbit
2
A
?/ (urnal
"o/ (udul Tulisan "ama (urnal $kreditasi (urnal
+enerbitTerakrdtsi 6lm Terkrdtsi
2
A
8. SERTI:I'ASI DAN TUNANGAN PR@:ESI
'udah Culus : L 'udah 2 L 6elum
(uka 6elum. lansun% keba%ian V @,ertanyaan 2>5 di ba*ah ini tidak ,erlu dja*abB
2 Tahun Culus 'ertiFikasi
A 'ertiFikasi ,ada I Kom,etensi @diisi den%an kode mata kuliahB
3 'udah Menerima Tunjan%an +roFesi N L 'udah 2 L 6elum
5 T%l Mulai Menerima Tunjan%an +roFesi ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
8I. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untuk $osen PNS&
@6eri tanda ?eklis @ V B ,ada kotak yan% ada di sam,in% jenis diklat yan% ,ernah diikutiB
I''" danThn Terbit
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 152/378
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'er
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai T%l/
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)as
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
Dosen yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 153/378
&
mat: kota t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
3/ $khlaP ! TasauF
7/ Ilmu #alaP
1/ +ensiun
mat
II!d
IV!a
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 154/378
II!d
IV!a
! C"
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 155/378
ya
geri
etua
hun @3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 156/378
Hibah Int/
"e%ara
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 157/378
tiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
i +embelajaran
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 158/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 159/378
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB (l/ Tabrani $hmad Kom,/ $ri karya Indah 6 23
Kelurahan
Ke?amatan +ontianak 6arat
Kota!Kab Kota +ontianak
+ro,insi Kalimantan 6arat Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+ 07251A710A
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun% Mastura
25 "+-+ /A0/2A>0.000
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
+endidikan $%ama Islam
2
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
'kri,si
2A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si . AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
hun Mas D" "ama #akultas (urusan ! +rodi
' &nmuh +ontianak $%ama Islam +$I ==1 2002
0 L !d
TahunCulus
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 160/378
'2 &ni)/ Tanjun% +ura #KI+ Teknolo%i +endidikan 2007 20
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
D" ! C" 6ia"ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Ne
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +endidikan $%ama Islam +as?a 'arjana
#akultas $%ama Islam
+er%uruan Tin%%i &nmuh +ontianak
II. STATUS PENUGASAN DI PTAI TEMPAT 5ERTUGAS INDU'
Mata Kuliah an% di am,u Ilmu +endidikan $%ama Islam
Media +$I
Metode +$I
2 (umlah (am Men%ajar
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u +as?a!<e%uler
+endidikan $%ama Islam Ilmu +endidikan $%ama Islam A
Metode +$I AMedia +$I A
+ (umlah (am Men%ajar ,ada +ro%ram +as?a 'arjana @Khusus an% Men%ajar di +as?a 'arjanaB
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u
< Tu%as Tambahan
a. @(abatan 'trukturalB di +T$I 0 L <ektor!Direktur!Ketua 02 L +embantu rektor!-ak/ Direktur!-ak/
+$I Induk 0A L Dekan 03 L +embantu Dekan
05 L Ketua (urusan 01 L 'ekretaris (urusan0 L Ketua +ro%ram 'tudi 07 L 'ekretaris +rodi
0= L Ke,ala Cemba%a!+usat!&nit
Mulai Tu%as T%l bln Thn
b/ (abatan #un%sional Isi den%an Kode [Cihat Cembar Kode]
Mulai Tu%as ! ! Format: t%l ! bulan ! t
III. TUGAS TAM5AHAN ATAU 5E'ERA DI LEM5AGA LAIN
TahunMasuk
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 161/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 162/378
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'er
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai T%l/
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)as
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
Dosen yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 163/378
&
mat: kota t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
3/ $khlaP ! TasauF
7/ Ilmu #alaP
1/ +ensiun
mat
II!d
IV!a
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 164/378
II!d
IV!a
! C"
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 165/378
ya
geri
etua
hun @3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 166/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 167/378
tiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
i +embelajaran
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 168/378
5I@DATA D@SENPetun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" $osen %satu $osen satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"a
I. Data Pria$i1 "omor Induk Ke,endudukan A077!!IV!2!2007
2 "ID" 270=700 @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB Heriansyah5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% 'H. '/HI. M/+d
1 Tem,at Tan%%al Cahir 'eta,uk 6esar 27 ! 'e,tember ! =70 Fo
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama Islam
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda
Catar 6elakan% +endidikan
a/ (enjan% +endidikan L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah 7 "o,ember 200=
?/ Tahun Culus 200=
d/ "o/ Ija8ah 710=021A?/ #akultas
e/ (urusan
F/ +ro%ram 'tudi +enelitian dan )aluasi +endidikan
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas &ni)ersitas Muhammadiyah (akarta
l/ $lamat
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>ratao/ +endidikan di +esantren 2 L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid
=/ Cain>Cain
r/ Ke,emilikan $kta Men%ajar / $da 2/ Tidak $da
s/ 6ila ada $kta 3 / $kta I 2/ $kta II A/ $kta III 3/ $kta IV
2 Tan%%al Mulai Men%ajar ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
A Cama Vakum Men%ajar tahun bulan @jika ,ernah )akum!berhenti men%ajar sementaraB
3 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hor
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,5 'tatus Dosen L Dosen Teta, 2 L Dosen Tidak Teta,
1 I$entitas Dosen PNS/DP' %'"usus untuk $osen PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 169/378
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab
+ro,insi Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
$%ama Islam
2 +enelitian dan )aluasi
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
'kri,si
2
A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si . AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
hun Mas D" "ama #akultas (urusan ! +rodi
' &nmuh 'urakarta ==7 200A
0 L !d
TahunCulus
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 170/378
'2 &ni)/ "e%eri (akarta 200 200=
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
D" ! C" 6ia"ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Ne
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +endidikan $%ama Islam +as?a 'arjana
#akultas $%ama Islam
+er%uruan Tin%%i &ni)/ Muhammadiyah
II. STATUS PENUGASAN DI PTAI TEMPAT 5ERTUGAS INDU'
Mata Kuliah an% di am,u $nalisa Data
Metodelo%i +enelitian I
2 (umlah (am Men%ajar
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u +as?a!<e%uler
$nalisa Data I
Metodelo%i +enelitian IMi?ro Tea?hin%
+ (umlah (am Men%ajar ,ada +ro%ram +as?a 'arjana @Khusus an% Men%ajar di +as?a 'arjanaB
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u
< Tu%as Tambahan
a. @(abatan 'trukturalB di +T$I 0 L <ektor!Direktur!Ketua 02 L +embantu rektor!-ak/ Direktur!-ak/
+$I Induk 0A L Dekan 03 L +embantu Dekan
05 L Ketua (urusan 01 L 'ekretaris (urusan0 L Ketua +ro%ram 'tudi 07 L 'ekretaris +rodi
0= L Ke,ala Cemba%a!+usat!&nit
Mulai Tu%as T%l bln Thn
b/ (abatan #un%sional Isi den%an Kode [Cihat Cembar Kode]
Mulai Tu%as ! ! Format: t%l ! bulan ! t
III. TUGAS TAM5AHAN ATAU 5E'ERA DI LEM5AGA LAIN
TahunMasuk
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 171/378
a. u!a" te(at enga)ar !ain %$i !uar PTAI te(at tugas in$uk& CM6$;$
"o (enjan% +endidikan "ama &ni) ! Institusi ! Cemba%a (umlah 'K' ! Min%%u Mata Kuliah yan% diajarkan
' 'TI' 2 Metodelo%i +enelitian
2
A
b/ 6ekerja ditem,at lain L a 2 L Tidak"ama Cemba%a
(abatan
Mulai Tu%as ! ! Tan%%al ! bulan ! tahun
I8. PENELITIAN DAN 'AR>A ILMIAH
a/ +enelitian Ilmiah
"o/ Tahun (udul +enelitian(enis +enelitian 'umber 6iaya
Mandiri Kelom,ok Mandiri Cemba%a 6ibah "a
200= Moti)asi 6era%ama
2 200= +en%emb/InstrumentA 2003 Hukum Islam
b/ Karya Ilmiah
"o/ (udul +enerbit I'6" Tahun Terbit
2
A
?/ (urnal
"o/ (udul Tulisan "ama (urnal $kreditasi (urnal
+enerbitTerakrdtsi 6lm Terkrdtsi
2
A
8. SERTI:I'ASI DAN TUNANGAN PR@:ESI
'udah Culus : L 'udah 2 L 6elum
(uka 6elum. lansun% keba%ian V @,ertanyaan 2>5 di ba*ah ini tidak ,erlu dja*abB
2 Tahun Culus 'ertiFikasi
A 'ertiFikasi ,ada I Kom,etensi @diisi den%an kode mata kuliahB
3 'udah Menerima Tunjan%an +roFesi N L 'udah 2 L 6elum
5 T%l Mulai Menerima Tunjan%an +roFesi ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
8I. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untuk $osen PNS&
@6eri tanda ?eklis @ V B ,ada kotak yan% ada di sam,in% jenis diklat yan% ,ernah diikutiB
I''" danThn Terbit
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 172/378
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'er
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai T%l/
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)as
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
Dosen yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 173/378
&
mat: kota t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
3/ $khlaP ! TasauF
7/ Ilmu #alaP
1/ +ensiun
mat
II!d
IV!a
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 174/378
II!d
IV!a
! C"
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 175/378
ya
geri
etua
hun @3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 176/378
Hibah Int/
"e%ara
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 177/378
tiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
i +embelajaran
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 178/378
5I@DATA D@SENPetun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" $osen %satu $osen satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"a
I. Data Pria$i1 "omor Induk Ke,endudukan 10013000
2 "ID" 0130 @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB "il*ani5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% '/$%. M/+d
1 Tem,at Tan%%al Cahir Keta,an% ! "o,ember ! =13 For
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama Islam
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda
Catar 6elakan% +endidikan
a/ (enjan% +endidikan L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah
?/ Tahun Culus 20
d/ "o/ Ija8ah 017!H22!DT!'2!20?/ #akultas #KI+
e/ (urusan
F/ +ro%ram 'tudi Teknolo%i +embelajaran
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas &ni)ersitas Tanjun% +ura
l/ $lamat (l/ $/ ani
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>ratao/ +endidikan di +esantren 2 L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid
=/ Cain>Cain
r/ Ke,emilikan $kta Men%ajar / $da 2/ Tidak $da
s/ 6ila ada $kta 3 / $kta I 2/ $kta II A/ $kta III 3/ $kta IV
2 Tan%%al Mulai Men%ajar ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
A Cama Vakum Men%ajar tahun bulan @jika ,ernah )akum!berhenti men%ajar sementaraB
3 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hor
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,5 'tatus Dosen L Dosen Teta, 2 L Dosen Tidak Teta,
1 I$entitas Dosen PNS/DP' %'"usus untuk $osen PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 179/378
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab
+ro,insi Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
2
A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si. AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
hun Mas D" "ama #akultas (urusan ! +rodi
' &nmuh +ontianak $%ama Islam +$I == ===
0 L !d
TahunCulus
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 180/378
'2 &ntan #KI+ T+ 2007 200
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
D" ! C" 6ia"ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Ne
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +endidikan $%ama Islam +as?a 'arjana
#akultas $%ama Islam
+er%uruan Tin%%i
II. STATUS PENUGASAN DI PTAI TEMPAT 5ERTUGAS INDU'
Mata Kuliah an% di am,u
2 (umlah (am Men%ajar
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u +as?a!<e%uler
+ (umlah (am Men%ajar ,ada +ro%ram +as?a 'arjana @Khusus an% Men%ajar di +as?a 'arjanaB
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u
< Tu%as Tambahan
a. @(abatan 'trukturalB di +T$I 0 L <ektor!Direktur!Ketua 02 L +embantu rektor!-ak/ Direktur!-ak/
+$I Induk 0A L Dekan 03 L +embantu Dekan
05 L Ketua (urusan 01 L 'ekretaris (urusan0 L Ketua +ro%ram 'tudi 07 L 'ekretaris +rodi
0= L Ke,ala Cemba%a!+usat!&nit
Mulai Tu%as T%l bln Thn
b/ (abatan #un%sional Isi den%an Kode [Cihat Cembar Kode]
Mulai Tu%as ! ! Format: t%l ! bulan ! t
III. TUGAS TAM5AHAN ATAU 5E'ERA DI LEM5AGA LAIN
TahunMasuk
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 181/378
a. u!a" te(at enga)ar !ain %$i !uar PTAI te(at tugas in$uk& CM6$;$
"o (enjan% +endidikan "ama &ni) ! Institusi ! Cemba%a (umlah 'K' ! Min%%u Mata Kuliah yan% diajarkan
b/ 6ekerja ditem,at lain L a 2 L Tidak"ama Cemba%a
(abatan
Mulai Tu%as ! ! Tan%%al ! bulan ! tahun
I8. PENELITIAN DAN 'AR>A ILMIAH
a/ +enelitian Ilmiah
"o/ Tahun (udul +enelitian(enis +enelitian 'umber 6iaya
Mandiri Kelom,ok Mandiri Cemba%a 6ibah "a
2A
b/ Karya Ilmiah
"o/ (udul +enerbit I'6" Tahun Terbit
2
A
?/ (urnal
"o/ (udul Tulisan "ama (urnal $kreditasi (urnal
+enerbitTerakrdtsi 6lm Terkrdtsi
2
A
8. SERTI:I'ASI DAN TUNANGAN PR@:ESI
'udah Culus : L 'udah 2 L 6elum
(uka 6elum. lansun% keba%ian V @,ertanyaan 2>5 di ba*ah ini tidak ,erlu dja*abB
2 Tahun Culus 'ertiFikasi
A 'ertiFikasi ,ada I Kom,etensi @diisi den%an kode mata kuliahB
3 'udah Menerima Tunjan%an +roFesi N L 'udah 2 L 6elum
5 T%l Mulai Menerima Tunjan%an +roFesi ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
8I. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untuk $osen PNS&
@6eri tanda ?eklis @ V B ,ada kotak yan% ada di sam,in% jenis diklat yan% ,ernah diikutiB
I''" danThn Terbit
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 182/378
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'er
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai T%l/
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)as
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
Dosen yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 183/378
&
mat: kota t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
3/ $khlaP ! TasauF
7/ Ilmu #alaP
1/ +ensiun
mat
II!d
IV!a
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 184/378
II!d
IV!a
! C"
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 185/378
ya
geri
etua
hun @3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 186/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 187/378
tiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
i +embelajaran
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 188/378
5I@DATA D@SENPetun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" $osen %satu $osen satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"a
I. Data Pria$i1 "omor Induk Ke,endudukan
2 "ID" 502=170 @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB lin 6 'omantri5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% '/$%. M/+d
1 Tem,at Tan%%al Cahir iamis A ! Desember ! =5 Fo
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama Islam
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda
Catar 6elakan% +endidikan
a/ (enjan% +endidikan L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah = $%ustus 200
?/ Tahun Culus 200
d/ "o/ Ija8ah 003=511?/ #akultas
e/ (urusan
F/ +ro%ram 'tudi
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas
l/ $lamat
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>ratao/ +endidikan di +esantren 2 L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid
=/ Cain>Cain
r/ Ke,emilikan $kta Men%ajar / $da 2/ Tidak $da
s/ 6ila ada $kta 3 / $kta I 2/ $kta II A/ $kta III 3/ $kta IV
2 Tan%%al Mulai Men%ajar ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
A Cama Vakum Men%ajar tahun bulan @jika ,ernah )akum!berhenti men%ajar sementaraB
3 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +inda
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hor
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,5 'tatus Dosen L Dosen Teta, 2 L Dosen Tidak Teta,
1 I$entitas Dosen PNS/DP' %'"usus untuk $osen PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 189/378
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab
+ro,insi Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
+endidikan $%ama islam
2 +endidikan anak &sia Dini
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
'kri,si
2A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si. AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
hun Mas D" "ama #akultas (urusan ! +rodi
' &nmuh +ontianak $%ama Islam +$I ==5 2000
0 L !d
TahunCulus
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 190/378
'2 &+I +$&D 2007 200
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
D" ! C" 6ia"ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Ne
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +as?a 'arjana
#akultas
+er%uruan Tin%%i
II. STATUS PENUGASAN DI PTAI TEMPAT 5ERTUGAS INDU'
Mata Kuliah an% di am,u Metode 'tudi Islam
2 (umlah (am Men%ajar
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u +as?a!<e%uler
+ (umlah (am Men%ajar ,ada +ro%ram +as?a 'arjana @Khusus an% Men%ajar di +as?a 'arjanaB
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u
< Tu%as Tambahan
a. @(abatan 'trukturalB di +T$I 0 L <ektor!Direktur!Ketua 02 L +embantu rektor!-ak/ Direktur!-ak/
+$I Induk 0A L Dekan 03 L +embantu Dekan
05 L Ketua (urusan 01 L 'ekretaris (urusan0 L Ketua +ro%ram 'tudi 07 L 'ekretaris +rodi
0= L Ke,ala Cemba%a!+usat!&nit
Mulai Tu%as T%l bln Thn
b/ (abatan #un%sional Isi den%an Kode [Cihat Cembar Kode]
Mulai Tu%as ! ! Format: t%l ! bulan ! t
III. TUGAS TAM5AHAN ATAU 5E'ERA DI LEM5AGA LAIN
TahunMasuk
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 191/378
a. u!a" te(at enga)ar !ain %$i !uar PTAI te(at tugas in$uk& CM6$;$
"o (enjan% +endidikan "ama &ni) ! Institusi ! Cemba%a (umlah 'K' ! Min%%u Mata Kuliah yan% diajarkan
b/ 6ekerja ditem,at lain L a 2 L Tidak"ama Cemba%a
(abatan
Mulai Tu%as ! ! Tan%%al ! bulan ! tahun
I8. PENELITIAN DAN 'AR>A ILMIAH
a/ +enelitian Ilmiah
"o/ Tahun (udul +enelitian(enis +enelitian 'umber 6iaya
Mandiri Kelom,ok Mandiri Cemba%a 6ibah "a
2A
b/ Karya Ilmiah
"o/ (udul +enerbit I'6" Tahun Terbit
2
A
?/ (urnal
"o/ (udul Tulisan "ama (urnal $kreditasi (urnal
+enerbitTerakrdtsi 6lm Terkrdtsi
2
A
8. SERTI:I'ASI DAN TUNANGAN PR@:ESI
'udah Culus : L 'udah 2 L 6elum
(uka 6elum. lansun% keba%ian V @,ertanyaan 2>5 di ba*ah ini tidak ,erlu dja*abB
2 Tahun Culus 'ertiFikasi
A 'ertiFikasi ,ada I Kom,etensi @diisi den%an kode mata kuliahB
3 'udah Menerima Tunjan%an +roFesi N L 'udah 2 L 6elum
5 T%l Mulai Menerima Tunjan%an +roFesi ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
8I. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untuk $osen PNS&
@6eri tanda ?eklis @ V B ,ada kotak yan% ada di sam,in% jenis diklat yan% ,ernah diikutiB
I''" danThn Terbit
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 192/378
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'er
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai T%l/
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)as
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
Dosen yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 193/378
&
mat: kota t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
3/ $khlaP ! TasauF
7/ Ilmu #alaP
1/ +ensiun
mat
II!d
IV!a
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 194/378
II!d
IV!a
! C"
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 195/378
ya
geri
etua
hun @3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 196/378
Hibah Int/
"e%ara
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 197/378
tiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
i +embelajaran
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 198/378
5I@DATA D@SENPetun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" $osen %satu $osen satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"an&
I. Data Pria$i
1 "omor Induk Ke,endudukan 120=0707000A
2 "ID" 07070 @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB CI
5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% '/$%. M/+d/ I
1 Tem,at Tan%%al Cahir iamis 7 ! $%ustus ! = Format: kota t%l ! bulan ! tah
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama Islam
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda
Catar 6elakan% +endidikana/ (enjan% +endidikan L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah
?/ Tahun Culus 200
d/ "o/ Ija8ah 200!&M!+'!002!200
?/ #akultas
e/ (urusan
F/ +ro%ram 'tudi +sikolo%i +endidikan Islam
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas &ni)ersitas Muhammadiyah okyakarta
l/ $lamat
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>rata
o/ +endidikan di +esantren L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam 3/ $khlaP ! TasauF
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid 7/ Ilmu #alaP
=/ Cain>Cain
r/ Ke,emilikan $kta Men%ajar / $da 2/ Tidak $da
s/ 6ila ada $kta / $kta I 2/ $kta II A/ $kta III 3/ $kta IV
2 Tan%%al Mulai Men%ajar 3 ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
A Cama Vakum Men%ajar tahun bulan @jika ,ernah )akum!berhenti men%ajar sementaraB
3 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah 1/ +ensiun
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hormat
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,
5 'tatus Dosen L Dosen Teta, 2 L Dosen Tidak Teta,
1 I$entitas Dosen PNS/DP' %'"usus untuk $osen PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 199/378
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB (l/ Karya Kom,/Dina itra "o/ $7
Kelurahan
Ke?amatan Kubu <aya
Kota!Kab Kubu <aya +ro,insi Kalimantan 6arat Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%
25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
+endidikan 6ahasa $rab
2 +sikolo%i +endidikan Islam
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
'kri,si
2
A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si. AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk Tahun Culus D" ! C" "ama #akultas (urusan ! +rodi
' &I" Tarbiyah 6ahasa $rab ==3 ===
'2 &M +sikolo%i +edn/ Islam 2007 200
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk D" ! C" 6iaya "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Negeri
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +endidikan $%ama Islam +as?a 'arjana
#akultas $%ama Islam
+er%uruan Tin%%i &nmuh +ontianak
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 200/378
II. STATUS PENUGASAN DI PTAI TEMPAT 5ERTUGAS INDU'
Mata Kuliah an% di am,u #iPh
&lumul QurSan
6ahasa arab
$Pidah $khlaP
2 (umlah (am Men%ajar
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u +as?a!<e%uler
#$I 6ahasa $rab 1! min%%u <e%uler
+;+$&D $Pidah $khlaP 2!min%%u <e%uler
#akultas +erikanan $Pidah $klaP 2!min%%u <e%uler
+ (umlah (am Men%ajar ,ada +ro%ram +as?a 'arjana @Khusus an% Men%ajar di +as?a 'arjanaB
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u
< Tu%as Tambahan
a. @(abatan 'trukturalB di +T$I 0 L <ektor!Direktur!Ketua 02 L +embantu rektor!-ak/ Direktur!-ak/ Ketua
+$I Induk 0A L Dekan 03 L +embantu Dekan
05 L Ketua (urusan 01 L 'ekretaris (urusan
0 L Ketua +ro%ram 'tudi 07 L 'ekretaris +rodi
0= L Ke,ala Cemba%a!+usat!&nit
Mulai Tu%as T%l bln Thn
b/ (abatan #un%sional Isi den%an Kode [Cihat Cembar Kode]
Mulai Tu%as ! ! Format: t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
III. TUGAS TAM5AHAN ATAU 5E'ERA DI LEM5AGA LAIN
a. u!a" te(at enga)ar !ain %$i !uar PTAI te(at tugas in$uk& CM6$;$
"o (enjan% +endidikan "ama &ni) ! Institusi ! Cemba%a (umlah 'K' ! Min%%u Mata Kuliah yan% diajarkan
b/ 6ekerja ditem,at lain L a 2 L Tidak
"ama Cemba%a
(abatan
Mulai Tu%as ! ! Tan%%al ! bulan ! tahun
I8. PENELITIAN DAN 'AR>A ILMIAH
a/ +enelitian Ilmiah
"o/ Tahun (udul +enelitian(enis +enelitian 'umber 6iaya
Mandiri Kelom,ok Mandiri Cemba%a 6ibah "as Hibah Int/
2
A
b/ Karya Ilmiah
"o/ (udul +enerbit I'6" Tahun Terbit
2
A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 201/378
?/ (urnal
"o/ (udul Tulisan "ama (urnal $kreditasi (urnal
+enerbit "e%araTerakrdtsi 6lm Terkrdtsi
2
A
8. SERTI:I'ASI DAN TUNANGAN PR@:ESI
'udah Culus : L 'udah 2 L 6elum
(uka 6elum. lansun% keba%ian V @,ertanyaan 2>5 di ba*ah ini tidak ,erlu dja*abB
2 Tahun Culus 'ertiFikasi
A 'ertiFikasi ,ada I Kom,etensi @diisi den%an kode mata kuliahB
3 'udah Menerima Tunjan%an +roFesi N L 'udah 2 L 6elum
5 T%l Mulai Menerima Tunjan%an +roFesi ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
8I. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untuk $osen PNS&
@6eri tanda ?eklis @ V B ,ada kotak yan% ada di sam,in% jenis diklat yan% ,ernah diikutiB
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai T%l/ 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)asi +embelajaran
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
Dosen yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
I''" danThn Terbit
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 202/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 203/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 204/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 205/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 206/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 207/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
Fakulta urus Pasca sarja
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 208/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 209/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
0
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 210/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 211/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 212/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 213/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 214/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 215/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 216/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 217/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 218/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 219/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 220/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 221/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 2
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 222/378
5I@DATA D@SENPetun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" $osen %satu $osen satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"an&
I. Data Pria$i
1 "omor Induk Ke,endudukan
2 "ID" 020A10 @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB Ma*ardi
5 ;elar $kademik ;elar De,an Drs ;elar 6elakan% MM
1 Tem,at Tan%%al Cahir ! ! Format: kota t%l ! bulan ! tah
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama Islam
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda
Catar 6elakan% +endidikana/ (enjan% +endidikan L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah
?/ Tahun Culus 2003
d/ "o/ Ija8ah A01!(22/A!++!2003
?/ #akultas
e/ (urusan
F/ +ro%ram 'tudi
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas
l/ $lamat
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>rata
o/ +endidikan di +esantren L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam 3/ $khlaP ! TasauF
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid 7/ Ilmu #alaP
=/ Cain>Cain
r/ Ke,emilikan $kta Men%ajar / $da 2/ Tidak $da
s/ 6ila ada $kta / $kta I 2/ $kta II A/ $kta III 3/ $kta IV
2 Tan%%al Mulai Men%ajar ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
A Cama Vakum Men%ajar tahun bulan @jika ,ernah )akum!berhenti men%ajar sementaraB
3 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah 1/ +ensiun
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an t idak hormat
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,
5 'tatus Dosen L Dosen Teta, 2 L Dosen Tidak Teta,
1 I$entitas Dosen PNS/DP' %'"usus untuk $osen PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 223/378
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab +ro,insi Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%
25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
2
A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si. AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk Tahun Culus D" ! C" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk D" ! C" 6iaya "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Negeri
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +as?a 'arjana
#akultas
+er%uruan Tin%%i
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 224/378
II. STATUS PENUGASAN DI PTAI TEMPAT 5ERTUGAS INDU'
Mata Kuliah an% di am,u
2 (umlah (am Men%ajar
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u +as?a!<e%uler
+ (umlah (am Men%ajar ,ada +ro%ram +as?a 'arjana @Khusus an% Men%ajar di +as?a 'arjanaB
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u
< Tu%as Tambahan
a. @(abatan 'trukturalB di +T$I 0 L <ektor!Direktur!Ketua 02 L +embantu rektor!-ak/ Direktur!-ak/ Ketua
+$I Induk 0A L Dekan 03 L +embantu Dekan
05 L Ketua (urusan 01 L 'ekretaris (urusan
0 L Ketua +ro%ram 'tudi 07 L 'ekretaris +rodi
0= L Ke,ala Cemba%a!+usat!&nit
Mulai Tu%as T%l bln Thn
b/ (abatan #un%sional Isi den%an Kode [Cihat Cembar Kode]
Mulai Tu%as ! ! Format: t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
III. TUGAS TAM5AHAN ATAU 5E'ERA DI LEM5AGA LAIN
a. u!a" te(at enga)ar !ain %$i !uar PTAI te(at tugas in$uk& CM6$;$
"o (enjan% +endidikan "ama &ni) ! Institusi ! Cemba%a (umlah 'K' ! Min%%u Mata Kuliah yan% diajarkan
b/ 6ekerja ditem,at lain L a 2 L Tidak
"ama Cemba%a
(abatan
Mulai Tu%as ! ! Tan%%al ! bulan ! tahun
I8. PENELITIAN DAN 'AR>A ILMIAH
a/ +enelitian Ilmiah
"o/ Tahun (udul +enelitian(enis +enelitian 'umber 6iaya
Mandiri Kelom,ok Mandiri Cemba%a 6ibah "as Hibah Int/
2
A
b/ Karya Ilmiah
"o/ (udul +enerbit I'6" Tahun Terbit
2
A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 225/378
?/ (urnal
"o/ (udul Tulisan "ama (urnal $kreditasi (urnal
+enerbit "e%araTerakrdtsi 6lm Terkrdtsi
2
A
8. SERTI:I'ASI DAN TUNANGAN PR@:ESI
'udah Culus : L 'udah 2 L 6elum
(uka 6elum. lansun% keba%ian V @,ertanyaan 2>5 di ba*ah ini tidak ,erlu dja*abB
2 Tahun Culus 'ertiFikasi
A 'ertiFikasi ,ada I Kom,etensi @diisi den%an kode mata kuliahB
3 'udah Menerima Tunjan%an +roFesi N L 'udah 2 L 6elum
5 T%l Mulai Menerima Tunjan%an +roFesi ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
8I. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untuk $osen PNS&
@6eri tanda ?eklis @ V B ,ada kotak yan% ada di sam,in% jenis diklat yan% ,ernah diikutiB
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai T%l/ 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)asi +embelajaran
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
Dosen yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
I''" danThn Terbit
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 226/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 227/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 228/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 229/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 230/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 231/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
Fakulta urus Pasca sarja
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 232/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 233/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
0
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 234/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 235/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 236/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 237/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 238/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 239/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 240/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 241/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 242/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 243/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 244/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 245/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 246/378
5I@DATA D@SENPetun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" $osen %satu $osen satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"an&
I. Data Pria$i
1 "omor Induk Ke,endudukan
2 "ID" @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB Mansur
5 ;elar $kademik ;elar De,an Drs ;elar 6elakan% M/+d
1 Tem,at Tan%%al Cahir +ontianak 5 ! (uni ! =1 Format: kota t%l ! bulan ! tah
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama Islam
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda
Catar 6elakan% +endidikana/ (enjan% +endidikan L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah 23 Desember 2007
?/ Tahun Culus 2007
d/ "o/ Ija8ah 07070A1A
?/ #akultas
e/ (urusan
F/ +ro%ram 'tudi $dministrasi ,endidikan
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas &ni)/ Muhammadiyah +roF/ D</ Hamka
l/ $lamat
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>rata
o/ +endidikan di +esantren L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam 3/ $khlaP ! TasauF
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid 7/ Ilmu #alaP
=/ Cain>Cain
r/ Ke,emilikan $kta Men%ajar / $da 2/ Tidak $da
s/ 6ila ada $kta / $kta I 2/ $kta II A/ $kta III 3/ $kta IV
2 Tan%%al Mulai Men%ajar ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
A Cama Vakum Men%ajar tahun bulan @jika ,ernah )akum!berhenti men%ajar sementaraB
3 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah 1/ +ensiun
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hormat
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,
5 'tatus Dosen 2 L Dosen Teta, 2 L Dosen Tidak Teta,
1 I$entitas Dosen PNS/DP' %'"usus untuk $osen PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 247/378
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab +ro,insi Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%
25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
2
A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si. AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk Tahun Culus D" ! C" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk D" ! C" 6iaya "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Negeri
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +as?a 'arjana
#akultas
+er%uruan Tin%%i
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 248/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 249/378
?/ (urnal
"o/ (udul Tulisan "ama (urnal $kreditasi (urnal
+enerbit "e%araTerakrdtsi 6lm Terkrdtsi
2
A
8. SERTI:I'ASI DAN TUNANGAN PR@:ESI
'udah Culus : L 'udah 2 L 6elum
(uka 6elum. lansun% keba%ian V @,ertanyaan 2>5 di ba*ah ini tidak ,erlu dja*abB
2 Tahun Culus 'ertiFikasi
A 'ertiFikasi ,ada I Kom,etensi @diisi den%an kode mata kuliahB
3 'udah Menerima Tunjan%an +roFesi N L 'udah 2 L 6elum
5 T%l Mulai Menerima Tunjan%an +roFesi ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
8I. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untuk $osen PNS&
@6eri tanda ?eklis @ V B ,ada kotak yan% ada di sam,in% jenis diklat yan% ,ernah diikutiB
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai T%l/ 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)asi +embelajaran
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
Dosen yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
I''" danThn Terbit
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 250/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 251/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 252/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 253/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 254/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 255/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
Fakulta urus Pasca sarja
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 256/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 257/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
0
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 258/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 259/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 260/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 261/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 262/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 263/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 264/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 265/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 266/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 267/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 268/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 269/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 3
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 270/378
5I@DATA D@SENPetun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" $osen %satu $osen satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"an&
I. Data Pria$i
1 "omor Induk Ke,endudukan 120502170001
2 "ID" @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB M/ $lias
5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% '/$%
1 Tem,at Tan%%al Cahir +ontianak 5 ! +ebruari ! =17 Format: kota t%l ! bulan ! tah
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama Islam
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda
Catar 6elakan% +endidikana/ (enjan% +endidikan 1 L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah
?/ Tahun Culus
d/ "o/ Ija8ah
?/ #akultas
e/ (urusan
F/ +ro%ram 'tudi
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus 2 / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas &"M&H +ontianak
l/ $lamat (l $ ani
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>rata
o/ +endidikan di +esantren L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam 3/ $khlaP ! TasauF
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid 7/ Ilmu #alaP
=/ Cain>Cain
r/ Ke,emilikan $kta Men%ajar / $da 2/ Tidak $da
s/ 6ila ada $kta / $kta I 2/ $kta II A/ $kta III 3/ $kta IV
2 Tan%%al Mulai Men%ajar ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
A Cama Vakum Men%ajar tahun bulan @jika ,ernah )akum!berhenti men%ajar sementaraB
3 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah 1/ +ensiun
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hormat
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,
5 'tatus Dosen L Dosen Teta, 2 L Dosen Tidak Teta,
1 I$entitas Dosen PNS/DP' %'"usus untuk $osen PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 271/378
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab +ro,insi Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%
25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
2
A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si. AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk Tahun Culus D" ! C" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk D" ! C" 6iaya "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Negeri
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +as?a 'arjana
#akultas
+er%uruan Tin%%i
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 272/378
II. STATUS PENUGASAN DI PTAI TEMPAT 5ERTUGAS INDU'
Mata Kuliah an% di am,u
2 (umlah (am Men%ajar
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u +as?a!<e%uler
+ (umlah (am Men%ajar ,ada +ro%ram +as?a 'arjana @Khusus an% Men%ajar di +as?a 'arjanaB
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u
< Tu%as Tambahan
a. @(abatan 'trukturalB di +T$I 0 L <ektor!Direktur!Ketua 02 L +embantu rektor!-ak/ Direktur!-ak/ Ketua
+$I Induk 0A L Dekan 03 L +embantu Dekan
05 L Ketua (urusan 01 L 'ekretaris (urusan
0 L Ketua +ro%ram 'tudi 07 L 'ekretaris +rodi
0= L Ke,ala Cemba%a!+usat!&nit
Mulai Tu%as T%l bln Thn
b/ (abatan #un%sional Isi den%an Kode [Cihat Cembar Kode]
Mulai Tu%as ! ! Format: t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
III. TUGAS TAM5AHAN ATAU 5E'ERA DI LEM5AGA LAIN
a. u!a" te(at enga)ar !ain %$i !uar PTAI te(at tugas in$uk& CM6$;$
"o (enjan% +endidikan "ama &ni) ! Institusi ! Cemba%a (umlah 'K' ! Min%%u Mata Kuliah yan% diajarkan
b/ 6ekerja ditem,at lain L a 2 L Tidak
"ama Cemba%a
(abatan
Mulai Tu%as ! ! Tan%%al ! bulan ! tahun
I8. PENELITIAN DAN 'AR>A ILMIAH
a/ +enelitian Ilmiah
"o/ Tahun (udul +enelitian(enis +enelitian 'umber 6iaya
Mandiri Kelom,ok Mandiri Cemba%a 6ibah "as Hibah Int/
2
A
b/ Karya Ilmiah
"o/ (udul +enerbit I'6" Tahun Terbit
2
A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 273/378
?/ (urnal
"o/ (udul Tulisan "ama (urnal $kreditasi (urnal
+enerbit "e%araTerakrdtsi 6lm Terkrdtsi
2
A
8. SERTI:I'ASI DAN TUNANGAN PR@:ESI
'udah Culus : L 'udah 2 L 6elum
(uka 6elum. lansun% keba%ian V @,ertanyaan 2>5 di ba*ah ini tidak ,erlu dja*abB
2 Tahun Culus 'ertiFikasi
A 'ertiFikasi ,ada I Kom,etensi @diisi den%an kode mata kuliahB
3 'udah Menerima Tunjan%an +roFesi N L 'udah 2 L 6elum
5 T%l Mulai Menerima Tunjan%an +roFesi ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
8I. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untuk $osen PNS&
@6eri tanda ?eklis @ V B ,ada kotak yan% ada di sam,in% jenis diklat yan% ,ernah diikutiB
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai T%l/ 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)asi +embelajaran
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
Dosen yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
I''" danThn Terbit
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 274/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 275/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 276/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 277/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 278/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 279/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
Fakulta urus Pasca sarja
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 280/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 281/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
0
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 282/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 283/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 284/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 285/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 286/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 287/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 288/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 289/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 290/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 291/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 292/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 293/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 5
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 294/378
5I@DATA D@SENPetun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" $osen %satu $osen satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"an&
I. Data Pria$i
1 "omor Induk Ke,endudukan
2 "ID" @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB 'uharto
5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% '/$%. M/'/I
1 Tem,at Tan%%al Cahir (e,ara 3 ! +ebruari ! =1 Format: kota t%l ! bulan ! tah
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama Islam
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda
Catar 6elakan% +endidikana/ (enjan% +endidikan L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah
?/ Tahun Culus
d/ "o/ Ija8ah
?/ #akultas
e/ (urusan
F/ +ro%ram 'tudi
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas
l/ $lamat
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>rata
o/ +endidikan di +esantren L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam 3/ $khlaP ! TasauF
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid 7/ Ilmu #alaP
=/ Cain>Cain
r/ Ke,emilikan $kta Men%ajar / $da 2/ Tidak $da
s/ 6ila ada $kta / $kta I 2/ $kta II A/ $kta III 3/ $kta IV
2 Tan%%al Mulai Men%ajar ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
A Cama Vakum Men%ajar tahun bulan @jika ,ernah )akum!berhenti men%ajar sementaraB
3 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah 1/ +ensiun
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hormat
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,
5 'tatus Dosen L Dosen Teta, 2 L Dosen Tidak Teta,
1 I$entitas Dosen PNS/DP' %'"usus untuk $osen PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 295/378
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab +ro,insi Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%
25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
2
A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si. AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk Tahun Culus D" ! C" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk D" ! C" 6iaya "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Negeri
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +as?a 'arjana
#akultas
+er%uruan Tin%%i
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 296/378
II. STATUS PENUGASAN DI PTAI TEMPAT 5ERTUGAS INDU'
Mata Kuliah an% di am,u
2 (umlah (am Men%ajar
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u +as?a!<e%uler
+ (umlah (am Men%ajar ,ada +ro%ram +as?a 'arjana @Khusus an% Men%ajar di +as?a 'arjanaB
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u
< Tu%as Tambahan
a. @(abatan 'trukturalB di +T$I 0 L <ektor!Direktur!Ketua 02 L +embantu rektor!-ak/ Direktur!-ak/ Ketua
+$I Induk 0A L Dekan 03 L +embantu Dekan
05 L Ketua (urusan 01 L 'ekretaris (urusan
0 L Ketua +ro%ram 'tudi 07 L 'ekretaris +rodi
0= L Ke,ala Cemba%a!+usat!&nit
Mulai Tu%as T%l bln Thn
b/ (abatan #un%sional Isi den%an Kode [Cihat Cembar Kode]
Mulai Tu%as ! ! Format: t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
III. TUGAS TAM5AHAN ATAU 5E'ERA DI LEM5AGA LAIN
a. u!a" te(at enga)ar !ain %$i !uar PTAI te(at tugas in$uk& CM6$;$
"o (enjan% +endidikan "ama &ni) ! Institusi ! Cemba%a (umlah 'K' ! Min%%u Mata Kuliah yan% diajarkan
b/ 6ekerja ditem,at lain L a 2 L Tidak
"ama Cemba%a
(abatan
Mulai Tu%as ! ! Tan%%al ! bulan ! tahun
I8. PENELITIAN DAN 'AR>A ILMIAH
a/ +enelitian Ilmiah
"o/ Tahun (udul +enelitian(enis +enelitian 'umber 6iaya
Mandiri Kelom,ok Mandiri Cemba%a 6ibah "as Hibah Int/
2
A
b/ Karya Ilmiah
"o/ (udul +enerbit I'6" Tahun Terbit
2
A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 297/378
?/ (urnal
"o/ (udul Tulisan "ama (urnal $kreditasi (urnal
+enerbit "e%araTerakrdtsi 6lm Terkrdtsi
2
A
8. SERTI:I'ASI DAN TUNANGAN PR@:ESI
'udah Culus : L 'udah 2 L 6elum
(uka 6elum. lansun% keba%ian V @,ertanyaan 2>5 di ba*ah ini tidak ,erlu dja*abB
2 Tahun Culus 'ertiFikasi
A 'ertiFikasi ,ada I Kom,etensi @diisi den%an kode mata kuliahB
3 'udah Menerima Tunjan%an +roFesi N L 'udah 2 L 6elum
5 T%l Mulai Menerima Tunjan%an +roFesi ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
8I. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untuk $osen PNS&
@6eri tanda ?eklis @ V B ,ada kotak yan% ada di sam,in% jenis diklat yan% ,ernah diikutiB
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai T%l/ 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)asi +embelajaran
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
Dosen yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
I''" danThn Terbit
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 298/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 299/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 300/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 301/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 302/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 303/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
Fakulta urus Pasca sarja
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 304/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 305/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
0
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 306/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 307/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 308/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 309/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 310/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 311/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 312/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 313/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 314/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 315/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 316/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 317/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen 1
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 318/378
5I@DATA D@SENPetun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" $osen %satu $osen satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"an&
I. Data Pria$i
1 "omor Induk Ke,endudukan
2 "ID" @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB CutFi <amli
5 ;elar $kademik ;elar De,an Drs ;elar 6elakan%
1 Tem,at Tan%%al Cahir +ontianak ! Mei ! =3= Format: kota t%l ! bulan ! tah
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama Islam
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda
Catar 6elakan% +endidikana/ (enjan% +endidikan 1 L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah
?/ Tahun Culus
d/ "o/ Ija8ah
?/ #akultas
e/ (urusan
F/ +ro%ram 'tudi
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas
l/ $lamat
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>rata
o/ +endidikan di +esantren L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam 3/ $khlaP ! TasauF
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid 7/ Ilmu #alaP
=/ Cain>Cain
r/ Ke,emilikan $kta Men%ajar / $da 2/ Tidak $da
s/ 6ila ada $kta / $kta I 2/ $kta II A/ $kta III 3/ $kta IV
2 Tan%%al Mulai Men%ajar ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
A Cama Vakum Men%ajar tahun bulan @jika ,ernah )akum!berhenti men%ajar sementaraB
3 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah 1/ +ensiun
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hormat
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,
5 'tatus Dosen L Dosen Teta, 2 L Dosen Tidak Teta,
1 I$entitas Dosen PNS/DP' %'"usus untuk $osen PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 319/378
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab +ro,insi Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%
25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
2
A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si. AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk Tahun Culus D" ! C" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk D" ! C" 6iaya "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Negeri
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +as?a 'arjana
#akultas
+er%uruan Tin%%i
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 320/378
II. STATUS PENUGASAN DI PTAI TEMPAT 5ERTUGAS INDU'
Mata Kuliah an% di am,u
2 (umlah (am Men%ajar
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u +as?a!<e%uler
+ (umlah (am Men%ajar ,ada +ro%ram +as?a 'arjana @Khusus an% Men%ajar di +as?a 'arjanaB
"o +ro%ram 'tudi Mata Kuliah yan% diajarkan (lh 'K'!Min%%u
< Tu%as Tambahan
a. @(abatan 'trukturalB di +T$I 0 L <ektor!Direktur!Ketua 02 L +embantu rektor!-ak/ Direktur!-ak/ Ketua
+$I Induk 0A L Dekan 03 L +embantu Dekan
05 L Ketua (urusan 01 L 'ekretaris (urusan
0 L Ketua +ro%ram 'tudi 07 L 'ekretaris +rodi
0= L Ke,ala Cemba%a!+usat!&nit
Mulai Tu%as T%l bln Thn
b/ (abatan #un%sional Isi den%an Kode [Cihat Cembar Kode]
Mulai Tu%as ! ! Format: t%l ! bulan ! tahun @3 di%itB
III. TUGAS TAM5AHAN ATAU 5E'ERA DI LEM5AGA LAIN
a. u!a" te(at enga)ar !ain %$i !uar PTAI te(at tugas in$uk& CM6$;$
"o (enjan% +endidikan "ama &ni) ! Institusi ! Cemba%a (umlah 'K' ! Min%%u Mata Kuliah yan% diajarkan
b/ 6ekerja ditem,at lain L a 2 L Tidak
"ama Cemba%a
(abatan
Mulai Tu%as ! ! Tan%%al ! bulan ! tahun
I8. PENELITIAN DAN 'AR>A ILMIAH
a/ +enelitian Ilmiah
"o/ Tahun (udul +enelitian(enis +enelitian 'umber 6iaya
Mandiri Kelom,ok Mandiri Cemba%a 6ibah "as Hibah Int/
2
A
b/ Karya Ilmiah
"o/ (udul +enerbit I'6" Tahun Terbit
2
A
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 321/378
?/ (urnal
"o/ (udul Tulisan "ama (urnal $kreditasi (urnal
+enerbit "e%araTerakrdtsi 6lm Terkrdtsi
2
A
8. SERTI:I'ASI DAN TUNANGAN PR@:ESI
'udah Culus : L 'udah 2 L 6elum
(uka 6elum. lansun% keba%ian V @,ertanyaan 2>5 di ba*ah ini tidak ,erlu dja*abB
2 Tahun Culus 'ertiFikasi
A 'ertiFikasi ,ada I Kom,etensi @diisi den%an kode mata kuliahB
3 'udah Menerima Tunjan%an +roFesi N L 'udah 2 L 6elum
5 T%l Mulai Menerima Tunjan%an +roFesi ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
8I. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untuk $osen PNS&
@6eri tanda ?eklis @ V B ,ada kotak yan% ada di sam,in% jenis diklat yan% ,ernah diikutiB
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai T%l/ 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)asi +embelajaran
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelitian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
Dosen yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
I''" danThn Terbit
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 322/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 323/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 324/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 325/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 326/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 327/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
Fakulta urus Pasca sarja
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 328/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 329/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
0
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 330/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 331/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 332/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 333/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 334/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 335/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 336/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 337/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 338/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 339/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 340/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 341/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : biodata dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 342/378
5I@DATA D@SENPetun)uk Bo(4 s"eet ini sean4ak )u!a" $osen %satu $osen satu s"eet6 )ika ti$ak ?uku(6 isa enggunakan =i!e taa"an&
I. Data Pria$i
1 "omor Induk Ke,endudukan
2 "ID" @no induk dosen nasionalB
+ "I+ ! "o/ Karya*an
3 "ama @tan,a %elarB Mu?hlasoh
5 ;elar $kademik ;elar De,an ;elar 6elakan% '/$%. M/'i
1 Tem,at Tan%%al Cahir +ontianak 0 ! +ebruari ! =1 Format: kota t%l ! bulan ! tah
'tatus Ke*ar%ane%araan 2
7 (enis Kelamin / Caki>laki 2/ +erem,uan
= $%ama Islam
0 'tatus +erka*inan / Ka*in 2/ 6elum Ka*in A/ Duda 3/ (anda
Catar 6elakan% +endidikana/ (enjan% +endidikan L +esantren 2 L 'CT$ A L D 3 L D2
5 L DA 1 L ' L '2 7 L 'A
b/ T%l Ija8ah
?/ Tahun Culus
d/ "o/ Ija8ah
?/ #akultas
e/ (urusan
F/ +ro%ram 'tudi
%/ (enis +er%uruan Tin%%i / +T$I 2/ +T&
h/ Kate%ori / &ni)ersitas 2/ Institut A/ 'ekolah Tin%%i 3/ $kademik
i/ 'tatus / "e%eri 2/ '*asta
j/ Cokasi &ni)ersitas / Dalam "e%eri 2/ Cuar "e%eri
k/ "ama 'ekolah!&ni)ersitas
l/ $lamat
m/ "ama Ke,sek!<ektor!Direktur!
Ketua
n/ Inde4 +restasi!"ilai <ata>rata
o/ +endidikan di +esantren L a 2 L Tidak
,/ Cama ,endidikan +esantren Tahun
P/ Takhasus ! Konsentrasi / TaFsir. &lumul Quran 2/ Hadist ! &lumul Hadist A/ Ilmu Kalam 3/ $khlaP ! TasauF
5/ #iPih ! &sl #iPih A/ Ilmu $lat @ "ahu. 'horoF B / Ilmu #araid 7/ Ilmu #alaP
=/ Cain>Cain
r/ Ke,emilikan $kta Men%ajar / $da 2/ Tidak $da
s/ 6ila ada $kta / $kta I 2/ $kta II A/ $kta III 3/ $kta IV
2 Tan%%al Mulai Men%ajar ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
A Cama Vakum Men%ajar tahun bulan @jika ,ernah )akum!berhenti men%ajar sementaraB
3 'tatus Ke,e%a*aian / +"' 2/ +"' A/ Di,erbantukan 3/ Di,ekerjakan 5/ +indah 1/ +ensiun
/ +emberhentian den%an hormat 7/ +emberhenytian den%an tidak hormat
=/ "on +"' 0/ Teta, / Tidak Teta,
5 'tatus Dosen L Dosen Teta, 2 L Dosen Tidak Teta,
1 I$entitas Dosen PNS/DP' %'"usus untuk $osen PNS/DP'&
a/ "I+/ @%unakan "I+ baruB
b/ ;olon%an!+an%kat 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
?/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
d/ TMT +"' ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ TMT ;olon%an Terakhir ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
F/ Instansi +en%an%katan +"' L De,artemen $%ama 2 L De,artemen +endidikan "asional
A L De,artemen Cain 3 L +emerintah Daerah
"o/ Kar,e%
"o/ $skes
"o/ Tas,en
"o/ Karis!Karsu
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 343/378
1, I$entitas Dosen Non3PNS %'"usus untuk $osen Non3PNS&
a/ "omor Induk
b/ TMT 'k $*al 'eba%ai Dosen ! ! @tan%%al. bulan. tahunB?/ ;olon%an Terakhir @Im,assin%B 02 L II!a 0A L II!b 03 L II!? 05 L II!d
01 L III!a 0 L III!b 07 L III!? 0= L III!d 0 L IV!a
L IV!b 2 L IV!? A L IV!d 3 L IV!e
d/ TMT In,assin% ! ! @tan%%al. bulan. tahunB
e/ Instansi an% Men%an%kat L ayasan!+enyelen%%arakan +endidikan
2 L 'atuan +endidikan
7 $lamat rumah @DomisiliB
Kelurahan
Ke?amatan
Kota!Kab +ro,insi Kode +os
= Tel,on <umah
20 "omor H+
2 $lamat mil
22 (enis Tem,at Tin%%al
2A ;olon%an Darah
23 "ama Ibu Kandun%
25 "+-+
2 'ea"!ian
"o/ ',esialis!Keahlian
2
A
2, Meiing Aka$eik
"o/ (enis 6imbin%an B (lh/ 6imbin%an
2
A
B (enis 6imbin%an diisi den%an L Tu%as $khir. 2L 'kri,si. AL Tesis. 3L Disertasi
2* Pen$i$ikan
a. Ri#a4at Pen$i$ikan
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk Tahun Culus D" ! C" "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
. Pen$i$ikan 4ang se$ang er)a!an
(enjan%&ni)! Institusi ! Cemba%a
Tahun Masuk D" ! C" 6iaya "ama #akultas (urusan ! +rodi
'
'2
'A
* DN : Dalam Negeri ** LN : Luar Negeri
*** Sendiri : Seluruh biaya merupakan tanggung jawab pribadi
BS : Seluruh biaya ditanggung oleh institusi atau pemberi bantuan
BBP : Sebagian biaya dari institusi
?. Hoease
(urusan!+rodi +as?a 'arjana
#akultas
+er%uruan Tin%%i
0 L !d
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 344/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 345/378
?/ (urnal
"o/ (udul Tulisan "ama (urnal $kreditasi (urnal
+enerbit "e%araTerakrdtsi 6lm Terkrdtsi
2
A
8. SERTI:I'ASI DAN TUNANGAN PR@:ESI
'udah Culus : L 'udah 2 L 6elum
(uka 6elum. lansun% keba%ian V @,ertanyaan 2>5 di ba*ah ini tidak ,erlu dja*abB
2 Tahun Culus 'ertiFikasi
A 'ertiFikasi ,ada I Kom,etensi @diisi den%an kode mata kuliahB
3 'udah Menerima Tunjan%an +roFesi N L 'udah 2 L 6elum
5 T%l Mulai Menerima Tunjan%an +roFesi ! ! @Tan%%al. bulan. tahunB
8I. DI'LAT /PENATARAN/PELATIHAN >ANG PERNAH DII'UTI
1 Dik!at A$inistrati= >ang Diikuti %untuk $osen PNS&
@6eri tanda ?eklis @ V B ,ada kotak yan% ada di sam,in% jenis diklat yan% ,ernah diikutiB
No. "ama Diklat Cokasi Diklat +enyelen%%ara $n%katan T%l Mulai T%l 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l/ 'ertiFikat Tahun
a. Diklat +rajabatan
. Diklat +IM IV
?. Diklat +IM III
$. Diklat +IM III
2 Penataran/Pe!ati"an Teknis >ang Perna" Diikuti %untuk $osen PNS $an Non PNS&
"o/ 6idan% +enataran!+elatihan Cokasi Diklat T%l Mulai T%l/ 'elesai "o/ 'ertiFikat T%l 'ertiFikat
a/
b/
?/
d/
e/
F/
Kode +enataran!+elatihan / +endalaman Mata +elajaran 2/ Kurikulum @KT'+. K6KB A/ Ino)asi +embelajaran
3/ +en%emban%an kskul +$I 5/ +enelit ian @+TKB
'aya RRRRRRRRRRRRR. den%an ini menyatakan bah*a data yan% disam,aikan dalam Formulir ini benar
dan da,at di,ertan%%un%ja*abkan/ (ika data yan% saya sam,aikan ini tidak benar. maka saya sia, menerima se%ala
resiko yan% menjadii akibatnya. termasuk di?oret dari database dosen di lin%kun%an De,artemen $%ama/
RRRRRRRRR. RRRRRRR/20R//
Dosen yan% bersan%kutan
@RRRRRRRRRRB
"I+/
I''" danThn Terbit
Cemba%a!Instansi+enyelen%%ara
Camanya +enataran!+elatihan @(amB
Tahun+elaksanaan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 346/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 347/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 348/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 349/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 350/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 351/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
Fakulta urus Pasca sarja
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 352/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 353/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
0
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 354/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
3 di%itB
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 355/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 356/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 357/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 358/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 359/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 360/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 361/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 362/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 363/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 364/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 365/378
Dokumen Versi Data Dasar [Madrasah Ibtidaiyah] Data +er ;uru : 6iodata +er Dosen
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 366/378
DA:TAR NAMA PR@GRAM STUDI >ANG DISELENGGRA'AN
TAHUN 2011/2012
"o/ "ama #akultas!(urusan (enjan% $kreditasi Mahasis*a
+erin%kat "omor Tan%%al Tahun Ck +r Total
$%ama Islam +$I ' 6 0= 200= ==
"ama+ro%ram 'tudi
Tahun Di6uka
"o/ 'k+embukaan
+er,anjan%an
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 367/378
DATA TENAGA PENDIDI' %D@SEN& DAN 'EPENDIDI'AN >ANG MELANUT'AN PR@GRAM PASBA SARANA S2 DAN S+
TAHUN 201032012
"o/ "ama(abatan +ro%ram ++s 'umber 6easis*a
Ck +r 'truktural #un%sional '2!'A Tahun D+$; 6++' Cain>lain
M/ $lias. '/$%. M/+d #$I &"M&H lk +"K.5!02!=17 K$/ +rodi 'osiolo%i '2 200 &"T$" +"K
2 Drs Ma*ardi.MM lK +endidikan 'A 200A uniarti.'/+d +r +end/6aha'2 20
Tem,atTu%as!&nit
(enisKelamin Tem,at T%l
Cahir
Catar6elakan%
+endidikan
+rodi y%Diam,u
Tem,at'tudi
$lamat<umah. H+
Tel,/
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 368/378
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 369/378
Tahun Culus
t +endidik"on +"'
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 370/378
RE'AP DATA 'AR>AAN TAHUN 2011/2012
STAIFFFFFFFFF.
"o/ "ama Tem,at t%l Cahir +an%kat'tatus Ke,e%a*aian 'tatus +e%a*ai 'tatus (abatan
TMT +"'+"' "on +"' Teta, Tdk teta, ayasan Honorer
2 A 3 5 1 7 = 0 2 A
-aslia Keta,an%.25>5 >=52 +urnama*ati (on%kon%.23 > 7> =
A Casono +ontianak A > = > =
3 I)an 'ujana +ontianak.= > 5 > =72
5 Maili +ontianak.
1 Iskandar +alemban%.2 > 2 > =11
uli atur "u%roho 'ra%en. 3 > > =5
7 'yamsiah +ematan% Tujuh.25>=>=10
"I+!"Iayasan
(abatan#un%sional
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 371/378
3
=!!2000
=!!2002
=!!==2
=!!2000
1!!2002
7!!200
!!200=
A!!200
TMTayasan
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 372/378
:@RMULIR PENDATAAN
PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM
TAHUN A'ADEMI' 2011/2012
%Untuk Diktis&
A. IDENTITAS PERGURUAN TINGGI AGAMA
(enis +T$I '*asta
'tatus +T$I Terakreditasi 6
"ama +T$I +endidikan $%ama Islam
$lamat (l/$/ani "o
Kabu,aten +ontianak
+ro,insi Kalimantan 6arat
Tele,on 051 135
#a4imilli 135
Ko,ertais @(ika '*eastaB diisi dengan angka (bukan romawi)
Kode +os 723
Tahun 6erdiri ==
"omor 'K/ +endirian 25
Cemaba%a an% Meresmikan D+$; <I
5. 5ADAN HU'UM / 5ADAN PEN>ELENGGARA %Han4a untuk s#asta&
"ama +endiddikan $%ama Islam
$lamat (l/ $/ ani "o/
Kabu,aten +ontianak
+ro)insi Kalimantan 6arat
Tele,on 051 135
#a4imili 135
"ama Ketua ayasan
B. NAMA PIMPINAN PERGURUAN TINGGI %DIISI DE'AN DAN PEM5ANTU DE'AN
I'A :AI PADA PTU&
Dekan!Ketua -ahdah. '/$%.M/+d
+embantu Dekan!Ketua I Heriansyah.'H. '/HI.M/+d
+embantu Dekan!Ketua II
+embantu Dekan!Ketua III
D. DA:TAR NAMA PEA5AT STRU'TURAL DAN N@N3STRU'TURAL
"o/ (abatan "ama +ejabat Dekan -ahdah. '/$%. M/+d
2 -akil Dekan Heriansyah. 'H. '/HI. M/+d
A Ketua +rodi M/ $lias. '/$%. '/+d
3
5
E. '@NDISI TENAGA PENDIDI' %D@SEN& A'TI:
"o/Dosen teta, Dosen Tidak teta,
Ck +r Total Ck +r Total
' 2 0
2 '2 A 0 A 0 AA 'A 0 0 0 0
KualiFikasi+endidika
n
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 373/378
Total 7 3 2 5 0 5
:. UMLAH D@SEN 5ERDASAR'AN A5ATAN :UNGSI@NAL
"o/ (abatan #un%sional(enis Kelamin
Ck +r Total
Tena%a +en%ajar A 2 5
2 $sisten $hli 7 =
A Cektor A 0 A
3 Cektor Ke,ala 0
5 ;uru 6esar 0
Total 3 A
G. '@NDISI TENAGA 'EPENDIDI'AN
"o/ (abatan #un%sionalKualiFikasi +endidikan
'CT$ Di,loma ' +as?a Total Tena%a $dministrasi 0 5 0 1
2 +ustaka*an 0 0 0
A Caboran 0 0 2
3 Teknisi 0 0 0
5 Cainnya 7 0 0 0 7
Total 0 2 1 0 7
H. UMLAH MAHASISA A'TI: %2010/2011& DARI ENANG PENDIDI'AN >ANG
DISELENGGARA'AN
"o/ (enjan% +endidikan (umlah Mahasis*a $ktiF Ck +r Total
D2 0
2 DA 0
A D3!' 0
3 '2 0
5 'A 0
Total 0 0 0
I. PER'EM5ANGAN UMLAH MAHASISA SELAMA TAHUN
TERA'HIR PER PR@DI
"o/ Tahun $kademik+rodi (umlah Mahasis*a
Ck +r Total
200!2007 0
2 2007!200= 0
A 200=!200 0
3 200!20 0
5 20!202 0
Total 0 0 0
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 374/378
. '@NDISI LULUSAN/ALIMNI
Tuliskan jumlah seluruh alumni berdasarkan jenis pekerjaan yang dilakukan saat ini
"o/ (enis +ekerjaan(umlah
Ck +r Total
+e%a*ai "e%eri 0
Dosen 0
;uru 0
Cainnya 0
2 T"I!+olri 0
A +e%a*ai 6&M"!6&MD 0
3 +e%a*ai '*asta 0
5 -iras*asta 0
1 Cainnya 0
6elum 6ekerja 0Total 0 0 0
"o/ (enis +ekerjaan(umlah
Ck +r Total
Di,loma 0
2 Di,loma 2 0
A Di,loma A 0
3 'trata 0
5 'trata 2 0
1 'trata A 0
Total 0 0 0
'. '@NDISI :ASILITAS DAN PRASARANA PENDIDI'AN
Tanah dan 6an%unan
Cuas Tanah milik A000 M2
Cuas Tanah 6ukan Milik M2
Cuas 6an%unan se?ara Keseluruhan 2000 M2
2 <uan% Kuliah
(umlah <uan% Kuliah 5
Cuas 6an%unan A23 M2
Kondisi #urniture / 6aik 2/ <usak <in%an
A/ <usak 6erat
A <uan% +er,ustakaan
$,akah +T$I mem,unyai <uan% +er,ustakaan / a 2/ Tidak $da
(ika a. lanjutkan ,ertanyaan berikut
Cuas 6an%unan 23A M2
Kondisi 6an%unan / 6aik 2/ <usak <in%an
A/ <usak 6erat
Keberadaan $kses Internet / $da 2/ Tidak $da
(ika $da. (enis $ksesyan% di%unakan / Dial &, 2/ V+"
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 375/378
A/ Cease Cine
3/ V+" A/ V'$T
5/ Cainnya
(umlah Koleksi 6uku =75 ekem,lar A500
(umlah Tena%a +ustaka*an yan% 6ertu%as oran%
<ata>rata Kunjun%an Mahasis*a ,er Min%%u oran%
$n%%aran 9,erasional +er,ustakaan dalam
satu tahun
3 Caboratorium 6ahasa
$,akah +T$I mem,unyai Caboratorium 6ahasaN / a 2/ Tidak
(ika a. lanjutkan ,ertanyaan berikut
Cuas 6an%unan M2
Kondisi 6an%aunan / 6aik 2/ <usak <in%an
2/ <usak 6erat
(umlah Tena%a Caboran yan% bertu%as 2 oran%
5 Caboratorium Mi?ro Tea?hin%
$,akah +T$I mem,unyai Mi?ro Tea?hin%N / a 2/ Tidak
(ika a. lanjutkan ,ertanyaan berikut
Cuas 6an%unan 3 M2
Kondisi 6an%aunan / 6aik 2/ <usak <in%an
2/ <usak 6erat
(umlah Tena%a Caboran yan% bertu%as oran%
1 Caboratorium Kom,uter $,akah +T$I mem,unyai Caboratorium Kom,uterN / a 2/ Tidak
(ika a. lanjutkan ,ertanyaan berikut
Cuas 6an%unan 27 M2
Kondisi 6an%aunan / 6aik 2/ <usak <in%an
2/ <usak 6erat
(umlah Tena%a Caboran yan% bertu%as oran%
Caboratorium 'yariah
$,akah +T$I mem,unyai Caboratorium 'yariah / a 2/ Tidak
(ika a. lanjutkan ,ertanyaan berikut
Cuas 6an%unan M2
Kondisi 6an%aunan / 6aik 2/ <usak <in%an
2/ <usak 6erat
(umlah Tena%a Caboran yan% bertu%as oran%
7 Caboratorium Dak*ah
$,akah +T$I mem,unyai Caboratorium Dak*ahN / a 2/ Tidak
(ika a. lanjutkan ,ertanyaan berikut
Cuas 6an%unan M2
Kondisi 6an%aunan / 6aik 2/ <usak <in%an
2/ <usak 6erat(umlah Tena%a Caboran yan% bertu%as oran%
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 376/378
Cuas 6an%unan M2
Kondisi 6an%aunan / 6aik 2/ <usak <in%an
2/ <usak 6erat
(umlah Tena%a Caboran yan% bertu%as oran%
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 377/378
RE'AP DATA D@SEN TAHUN 2011/2012
STAIFFFFFFFFF.
"o/ "ama +an%kat'tatus Ke,e%a*aian 'tatus
+"' "on +"' Teta, 2 A 3 5 1 7 =
-ahdah.'/$%. M/+d 770271
2 Heriansyah. M/+d
A M/$lias. '/$%. '/+d =5225
3 li. '/$%. M/+d/I =A5
5 lin 6 'omantri. M/+d
1 "il*ani Hamid. M/+d
Drs/ Ma*ardi. MM
7 'uharto. M/'/I
= Mu?hlasoh. M/'/I
"I+!"I
ayasan
Tem,at
t%l Cahir
(abatan#un%sion
al
8/16/2019 Copy of Instrumen Data PTAIS Tahun 2011-2012.xls
http://slidepdf.com/reader/full/copy-of-instrumen-data-ptais-tahun-2011-2012xls 378/378
e%a*ai 'tatus (abatanTMT +"'
Tdk teta, ayasan Honorer 0 2 A 3
TMT
ayasan