8/18/2019 Copy of case PD

1/6

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama : tn. AN

Umur : 29 tahunJenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Berabung, Darussalam

Agama : IslamSuku : Aeh

Status !erka"inan : Belum Ka"in

!eker#aan : S"asta N$ %& : '9-29-()

*anggal &asuk : 2 +kt$ber 2(*anggal !emeriksaan : ( +kt$ber 2(

II. ANAMNESA

• Keluhan Utama  : Sesak naas

• Keluhan Tambahan  : Kaki membengkak 

• Riwayat Penyakit Sekarang :

!asien atang engan keluhan sesak naas se#ak 2 bulan sebelum masuk 

rumah sakit. Sesak berkurang aa $sisi uuk atau igan#al 2 bantal.

Sesak iengaruhi akti/itas, melakukan akti/itas sehari-hari seerti ke

kamar mani an sh$lat asien merasa sesak, aahal sebelumn0a asien

 bisa melakukan akti/itas seerti biasa. Sesak naas aa malam hari #uga

ialami asien, an sesak berkurang aabila asien men#untaikan kakin0a ke

tei temat tiur. Sesak tiak berhubungan engan uaa. Batuk an emam

tiak ialami asien. !enurunan berat baan #uga tiak ialami $leh asien.

Bengkak i keua kaki ialami asien se#ak 2 bulan sebelum masuk rumah

sakit. A"aln0a bengkak han0a samai ergelangan kaki, tetai sekarang

 bengkak suah samai ke betis samai lutut. 1i"a0at mual an muntah

tiak ialami $leh asien. !erasaan erut kembung sering ialami $leh

 asien.

8/18/2019 Copy of case PD

2/6

• Riwayat Penyakit Dahulu :

Batuk-batuk lama ( tahun 0ang lalu.

1i"a0at batuk arah 345Batuk berkurang setelah asien minum +A*

• Riwayat Penyakit Keluarga :

Aik asien memun0ai keluhan sakit aru-aru

• Riwayat Penggunaan Obat :

+A* 31i6amiin, IN7, etambut$l, ira8inami5.!asien meminum +A* selama bulan an tiak minum teratur ( tahun

0ang lalu.

III. STATUS PRESENT

Keaaan Umum : Baik

Kesaaran : %$m$s mentis

*D : (29 mm7g

 Nai : (2 ;menit

11 : ) ;menit

*emeratur : )

8/18/2019 Copy of case PD

3/6

I. PEMERIKSAAN !ISIK 

• &ata : k$n#ungti/a alebra in6eri$r uat 3--5

  Slera ikterik 3--5

• *7& : bn

• Leher : *J 14) m72+

• *h$rak ean :

!aru

- Inseksi :statis : simetris

 Dinamis : hemith$rak kanan tertinggal

- !alasi : S menurun i laangan ba"ah C tengah aru kanan- !erkusi : reu i laangan ba"ah C tengah aru kanan

- Auskultasi : surara ernaasan : /esikuler menurun i laangan

 ba"ah C tengah aru kanan, r$nkhi 3--5, "hee8ing 3--5

Jantung

- Inseksi : itus $ris terlihat i arasternal sinistra- !alasi : itus $ris teraba i arasternal sinistra

- !erkusi : batas atas #antung I%S II

  Batas kanan #antung L&% ekstraBatas kiri #antung L!S sinistra

- Auskultasi : 71 : (( ;menit, reg, bising 345 sist$lik grae III<

katu mitral an triusi

• *h$raks belakang

!aru

- Inseksi :statis : simetris

 Dinamis : hemith$rak kanan tertinggal- !alasi : S menurun i laangan ba"ah C tengah aru kanan

- !erkusi : reu i laangan ba"ah C tengah aru kanan

- Auskultasi : surara ernaasan : /esikuler menurun i laangan

 ba"ah C tengah aru kanan, r$nkhi 3--5, "hee8ing 3--5

• Ab$men

- Inseksi : simetris- !alasi : s$eel, hear an lien tiak teraba

- !erkusi : timani

8/18/2019 Copy of case PD

4/6

- Auskultasi : eristalti n$rmal

•=kstremitasSueri$r 

- %lubbing 6inger 3--5

- Sian$sis 3--5- =ema 3--5

- !uat 3--5

In6eri$r

- =ema 3445- !uat 3--5

. PEMERIKSAAN PENUN"AN#

$emat%l%gi &'()*(+*)*, RSU-A7b : (,) gl

Leuk$sit : ,( mglAlbumin : , mgl

@l$bulin : , mgl

%reatinin arah : (, mglUreum arah : >( mgl

Asam urat arah : (),? mgl

*$tal k$lester$l : (() mgl

K@D N : ' mglK@D 2 J !! : >( mgl

!%t% th%rak PA &)()*(+*)*,%$r tertarik ke kanan.

!ulm$ 6ibr$in6iltrat i aru kiri an kanan

Sinus hreni$$stalis kanan erselubungan, kiri ta#am.Kesimulan : *B aru engan estr$0e lung e;tra

8/18/2019 Copy of case PD

5/6

EK# &+()*(+*)*,

Irama sinus (;menit

! ulm$nalDiagn$sis: %!% e. K! kr$nik 

Eh%ar/i%gra0hy &1()*(+*)*,

Dimensi ruang #antung n$rmal

*riusi regurgitasi m$erate

L 6ungsi sist$lik baik, = '9, E

L 6ungsi iast$li n$rmalL "all m$ti$n n$rmal

Kesimulan: g$$ L 6unti$n

 = '9,( E

 *1 m$erate

I. RESUME

!asien se$rang laki-laki berumur 29 tahun engan keluhan sesak naas

an kaki bengkak. Sesak irasakan se#ak 2 bulan 0ang lalu, tiak berhubungan

engan uaa. Sesak berhubungan engan akti/itas. Disneu Fe66$rt 345,

$rt$neu 345, ar$;ismal n$turnal isneu345, 1i"a0at batuk lama se#ak (

tahun 0ang lalu 345. 1i"a0at enggunaan +A* 345 selama bulan. ari

 emeriksaan /ital sign iaatkan kesaaran $m$s mentis, tekanan arah

(29 mm7g, nai (2 ;menit, la#u ernaasan ) ;menit, temeratur 

)

8/18/2019 Copy of case PD

6/6

2. 77D

III. DIA#NOSA SEMENTARA

%$r !ulm$nal Kr$nik e. *B aru

I3. TERAPI

• Be rest semi 6$"ler 

• Diet *K*! renah garam

• +2 2- lmenit

• in#. 6ur$semi 2 mg> #am

• ig$;in ( ; ,? mg

• at$ril 2 ;