Copré - Annonce d'un cas de décès
-
Upload
hpr-groupe -
Category
Documents
-
view
216 -
download
1
description
Transcript of Copré - Annonce d'un cas de décès
PASSAGE ST-ANTOINE 7 | CP | CH – 1800 VEVEY 1
T 021 924 87 40 | F 021 924 87 07
[email protected] | WWW.COPRE.CH
DEPUIS 1974
LA COLLECTIVE
DE PRÉVOYANCE
co re
Annonce d’un cas de décès | janvier 2014 | Page 1/2
ANNONCE D’UN CAS DE DÉCÈS
Entreprise : Contrat n° :
Données personnelles de l’assuré(e)
Nom et prénom : Date de naissance :
N° AVS : Sexe : masculin féminin
État civil : célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve)
lié(e) par un partenariat enregistré partenariat dissous
Si marié(e) ou lié(e) par un partenariat enregistré, date du mariage/du partenariat :
Prénom du conjoint/du partenaire : Date de naissance :
Si divorcé(e) ou partenariat dissous, date du divorce/de la dissolution du partenariat :
Enfants (si âgés de moins de 25 ans) : Prénom : Date de naissance :
À votre connaissance, la personne assurée était-elle déjà une fois divorcée
ou a-t-elle déjà eu un partenariat dissous ? oui non
Indications concernant le décès
a) Date du décès :
b) Cause du décès, si connue :
maladie infectieuse accident de la circulation
cancer autres accidents, homicide
défaillance de l’appareil respiratoire suicide
défaillance de l’appareil digestif SIDA
maladie de l’appareil respiratoire drogues
maladie du métabolisme autre cause :
c) La personne défunte était-elle déjà en incapacité de gain de plus de 3 mois avant son décès ?
oui, à % à partir du (Veuillez joindre le certificat médical)
non
d) Si possible, nom et adresse du médecin :
ayant constaté le décès
de famille
traitant
e) Existe-t-il une obligation de verser le salaire après le décès ? oui non
Dans l’affirmative, pour quelle durée ?
> Tournez SVP
DEPUIS 1974
LA COLLECTIVE
DE PRÉVOYANCE
co re
Annonce d’un cas de décès | janvier 2014 | Page 2/2
Annexes
acte officiel de décès
copie intégrale du livret de famille ou certificat de famille ou extrait du registre d'état civil
(inutile pour les célibataires sans enfants)
certificat médical / rapport médical
Adresse des survivants (si connue)
Remarques
Lieu et date : Timbre, signature de l’employeur :