Coordinación y enfoque multidisciplinar de un caso complejo

Coordination and multidisciplinary approach to a complex case

RCOE, 2006, Vol 11, Nº1, 95-103

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Campos-Bueno, Laura* Lorente-Achútegui, Pedro**González-Izquierdo, Jesús*** Olías- Morente, Francisco****

Resumen: Este artículo clínico describe el proceso de resolución exitosa de un problemaestético y funcional por ausencia y malposición de dientes y pérdida de soporte perio-dontal de una paciente de 41 años, discutiendo algunos objetivos o decisiones claves delproceso. Se analizan paso a paso las cuatro fases del tratamiento multidisciplinar hastaconseguir los objetivos clínicos propuestos: 1) mantener la estabilidad de los tejidos perio-dontales y periimplantarios; 2) recuperar la arquitectura periodontal; 3) recuperar la fun-ción masticatoria; 4) obtener un resultado estético aceptable; 5) conseguir la satisfacciónestética y funcional de la paciente.

El artículo postula que la visión integrada de la ciencia y práctica odontológica y unaadecuada coordinación de los profesionales es lo que permitió llevar a cabo con éxito untrabajo complejo de más de dos años de duración sin solapamientos, interferencias olagunas.

Palabras clave: Odontología integrada, Tratamientos multidisciplinares, Planificaciónjerarquizada, Trabajo en equipo.

Abstract: This clinical article describes the successful treatment of an aesthetic and func-tional problem caused by the bad positioning and/or absence of teeth plus the loss ofdental support in a 41 year old female patient. The article includes the discussion ofvarious objectives and important decisions taken during the process.

The four phases of multidisciplinary treatment are analysed step by step (periodontics,orthodontics, prosthodontics), until the following clinical objectives are achieved: 1) con-servation of the stability of the periodontal and implant tissues; 2) restoration of theperiodontal architecture; 3) restoration of the masticatory function; 4) achievement of asatisfactory aesthetic result; 5) the patient's satisfaction both in the aesthetic and func-tional aspect.

This article claims that the integral scientific vision combined with practical dentistryand adequate professional coordination resulted in the successful completion of a com-plicated project that lasted over two years and was carried out with no overlaps, interfe-rences or delays.

Key words: Key words: Comprehensive dentistry, Multidisciplinary treatments, Hierarchi-cal planning, Teamwork.

* Doctora en Medicina (U.C.M.). Prác-tica exclusiva en Periodoncia eImplantología.** Médico-Estomatólogo. Prácticaexclusiva en Ortodoncia.*** Médico-Estomatólogo, Prosto-doncia.**** Médico-Estomatólogo, Forense.

Correspondencia

Laura Campos BuenoAvda. del César Augusto 22 esc. 1, 1 A50004-ZaragozaE-mai: scampos@public.ibercaja.e

Campos-Bueno,Laura

Campos-Bueno L, Lorente-Achútegui P, González-Izquierdo J, Olías-MorenteF. Coordinación y enfoque multidisciplinar de un caso complejo. RCOE2006;11(1):95-103.

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IntroducciónEntre los pacientes que acuden a

nuestras consultas hay un grupo quepresentan aspectos estéticos inacep-tables para sí mismos y que incidennegativamente en su autoestima.Además, la funcionalidad de sus bocasestá claramente comprometida debi-do a la ausencia y malposición dedientes, así como a diastemas y movi-lidades. Generalmente encontramosfalta de tratamiento, o un tratamien-to parcial, como situación de contex-to causal de estos problemas. Se tratade casos en que se halla indicada latécnica multidisciplinar propuesta pordiversos autores1*-5** para lograr unavisión integral del problema y la inter-vención coordinada de varias especia-lidades con tecnología avanzada yadecuada a los diferentes problemasque presentan estos casos clínicos:ortodoncia, periodoncia, implantolo-gía y prótesis.

En el caso que presentamos, y engeneral en casos similares, es funda-mental diagnosticar rigurosamente elproblema en su complejidad, com-prender claramente la demanda delpaciente, y conseguir la aceptaciónconfiada de nuestras propuestas tera-péuticas6.

Caso ClínicoMujer de 41 años de edad, sin an-

tecedentes médicos de interés, salvoestar en fase de terapia hormonal sus-titutiva, que fue referida de una clíni-ca de odontología general a una clíni-ca de periodoncia para iniciar un tra-tamiento multidisciplinario. El mo-tivode la consulta fue corregir el frenteestético, solucionar la movilidad del22 y la reposición de los molares infe-

riores. En la anamnesis de su historiadental constaba como fumadora demás de 20 cigarrillos diarios y teníaantecedentes maternos de enferme-dad periodontal (fig. 1).

A la exploración dental, la pacientepresentaba: ausencia de 18/28/35/36/38/45/46 y obturaciones en diver-sas piezas (fig. 2). A la exploraciónperiodontal se observó ausencia deplaca bacteriana y de hemorragia gin-gival, profundidad de sondaje entre 4y 7 mm, pérdida de soporte generali-zado; furca vestibular grado 1 y lin-gual grado 2 en 37; furca vestibulargrado 2 en 47; abundantes recesio-nes; movilidad +1 en el sextanteanterosuperior y +2 en el grupo ante-roinferior; mesialización de 37, 47 y48, y diastemas en frente anterosupe-rior. La exploración ortodóncica mos-tró clase III esquelética y dentaria,mordida cruzada anterior y, en rela-ción céntrica, un contacto prematuro,asociado a sobrecarga funcional delos dientes anteriores (fig. 2). En laortopantomografía se comprobó au-sencia de dientes, buena relacióncorono radicular, pérdida ósea gene-ralizada y horizontal de más del 50%,espacio periodontal ensanchado en12, defecto angular en 22 y 37,

defecto en furca de 37 y 47 y corticalósea reforzada en grupo anteroinfe-rior (fig. 3). El estudio cefalométricoreveló clase III esquelética, protrusiónde los incisivos inferiores y altura facialaumentada (fig. 3). Exploración de laarticulación temporo-mandibular: sininterés. A partir de los datos previa-mente expuestos, se estableció elsiguiente diagnóstico: enfermedadperiodontal generalizada y avanzada;clase III esquelética y dentaria.

Exposición del tratamientoEl tratamiento se planificó en cua-

tro fases: regeneración periodontal,nivelación de arcadas mediante orto-doncia, reposición de dientes median-te prótesis implantosoportada y tera-pia periodontal de soporte.

Primera fase: comenzamos por eltratamiento periodontal. La pacientehabía sido ya motivada e instruida ennormas y hábitos de higiene oral porsu dentista, lo que permitió pasardirectamente al debridamiento de lassuperficies radiculares, efectuandoraspajes, alisados y pulido de superfi-cies contaminadas. Dado que lapaciente era muy fumadora, esta faseresultó algo laboriosa. Completamosesta fase con cirugía periodontal de

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Figura 1. Registros faciales.

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A B

C

D

Figura 2. A, B, C. Ausencia de 18/28/35/36/38/45/46,clase III esquelética y dentaria, y mordida cruzada ante-rior. D. En relación céntrica, contacto prematuro, aso-ciado a sobrecarga funcional de las piezas dentarias

anteriores.

Figura 3. A. Ausencia de piezas, buena relación corono radicu-lar, pérdida ósea generalizada y horizontal de mas del 50%,

espacio periodontal ensanchado en 12, defecto angular en 22 y37, defecto en furca de 37 y 47 y cortical ósea reforzada en

grupo anteroinferior. B. Clase III esquelética, protrusión de losincisivos inferiores y altura facial aumentada. B

A

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bolsas residuales, es decir, las que pre-sentaban hemorragia al sondaje cua-tro semanas después de concluida la

fase básica. A la vez, procedimos atratar los defectos óseos angulares yde furcas de 12, 22, 37 y 47 y efec-

tuamos en cada uno de ellos unpequeño colgajo para regenerar lostejidos periodontales con Emdo-

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Figura 4. Ortodoncia fija nivelando laarcada maxilar con un levante de mordi-

da mandibular.

Figura 6. Nivelando la arcada mandibu-lar y reparando los espacios para colo-

car implantes.

Figura 5. Mordida anterior resuelta.

A B

Figura 7. A, B. Para conseguir espacios se nivelan los molares posteriores mandibulares, empleando arcos con escalonespara no interferir la masticación.

A B

Figura 8. A. Empujando hacia mesial el tercer cuadrante que estaba en clase II dentaria con un microtornillo y un resortede 19x25 de TMA. B. Canino en clase I de angle.

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gain®. El plazo de tiempo transcurri-do en los pasos previos sirvió parareforzar a la paciente en hábitos dehigiene interdental y para animarle aque suprimiera el hábito del tabaquis-mo, lo cual consiguió. Hubo que pre-

parar una férula de relajación porquela supresión del tabaco le provocabamucha ansiedad, sensibilidad y dolordental. Además se le propuso revisiónde mantenimiento cada cuatro mesesuna vez finalizadas las restantes fases

del tratamiento si la situación perio-dontal y de los implantes no variaba.

Segunda fase. Doce meses des-pués de la regeneración periodontalguiada, la paciente fue referida alortodoncista para continuar el trata-

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A

C

B

Figura 9. Registros

finales.D

EF

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miento. Esta fase se inició con orto-doncia fija, nivelando la arcada maxilarcon un levante de mordida mandibu-lar (fig. 4). Una vez resuelta la mordi-da anterior, se procedió a nivelar laarcada mandibular, preparando losespacios que más adelante serviríanpara colocar implantes, si el ancho dehueso lo permitía (fig. 5). Para conse-guir esos espacios se nivelaron losmolares posteriores mandibulares,empleando arcos con escalones parano interferir la masticación (fig. 6).Aunque se trataba de una clase III, fuepreciso empujar hacia mesial el tercercuadrante que estaba en clase II den-taria (fig. 7) sin sobrecargar los incisi-vos superiores, por eso evitamos eluso de elásticos para corregir la ClaseII en el lado izquierdo desde el 22 has-ta el 34. Para mesializar el tercer cua-drante se recurrió a un anclaje óseomediante un microtornillo y un resor-te de 19 x 25 de TMA® (fig. 8), don-de podemos observar el canino enclase I de Angle. Los registros finalespueden verse en la figura 9. Para fina-lizar, el ortodoncista hizo una reten-ción intracoronaria, que la pacientedeberá llevar de por vida (fig. 10).

La tercera fase, o fase de reposi-ción de los molares ausentes, requirióinicialmente una tomografía compu-terizada (TC) de zonas desdentadaspara valorar la posibilidad de colocarimplantes. Gracias a las imágenesobtenidas en diversos cortes, poste-riormente manipuladas con progra-mas de simulación para implantes, seconcluyó que era viable colocar fija-ciones de 3,5 mm x 9 mm (Astra®) acada lado de los tramos desdentadosde la mandíbula. Estas fijaciones fue-ron guiadas e instaladas por una féru-la diagnóstico-quirúrgica, previamen-

te confeccionada por el prostodoncis-ta, en los lugares correspondientes alos dientes 35,36,45,46.

Como es habitual en estos trata-mientos quirúrgicos, se le presentó ala paciente, días antes de la cirugía,junto con el presupuesto y plan detratamiento, el formulario del Colegiode Odontólogos y Estomatólogos deAragón para informarle de los posiblesriesgos que pudieran surgir a conse-cuencia de la intervención. Tras medi-tada lectura, la paciente procedió afirmar el preceptivo consentimientoinformado. Por otra parte, la pacientesiguió llevando la férula de relajacióndurante el periodo de la integración,debido a la comodidad que le propor-cionaba.

En la cuarta fase, el prostodoncistarealizó la prótesis implanto-soportadaen metal cerámica y la cementó ya queel generalista en aquel momento nocolocaba implantes ni hacía prótesisimplanto-soportadas. En la figura 11vemos a la paciente un año despuésdel tratamiento ortodóncico con laboca rehabilitada. En el tercer controlradiológico tras la colocación de lasfijaciones (fig. 12) se apreció pérdida

de hueso en varias espiras de las fija-ciones correspondientes al 35i y 45i. Sedecidió mantener esa mucosa bajo unrégimen de higiene oral muy estricto,efectuando controles quincenales deplaca, pulido de la superficie de piezase implantes con taza de goma y enjua-gues con clorhexidina al 0,20% cadadoce horas, hasta conseguir que lostejidos periimplantarios no presentaranhemorragia al sondaje.

La paciente continua en la actuali-dad en tratamiento de mantenimien-to periodontal, con revisiones trimes-trales para comprobar la estabilidadde sus piezas, implantes y prótesis.

DiscusiónSon cada vez más las ocasiones en

las que los pacientes acuden a la con-sulta del odontólogo general deman-dando tratamiento odontológicointegral1*,6,7**,8**. En este caso, la pacien-te, consciente de sus problemasbucales y al tanto de la existencia detratamientos que encajaban con susaspiraciones y posibilidades económi-cas, acudió al dentista habitual de su

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Figura 10. Retención intracoronaria.

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familia con quien había establecidouna buena relación personal. Tras soli-citarle una exploración dental, se lepropuso que siguiera un tratamiento

multidisciplinario, compartido conotros profesionales. Dada la confianzade la paciente en él, aceptó ser deri-vada y tratada en diversas consultas

de dedicación exclusiva6.Durante la fase básica del trata-

miento periodontal se tomaron dosdecisiones comprometidas. La prime-ra, combatir el tabaquismo y la segun-da, tratar la regeneración periodontalcon Emdogain®. De acuerdo con laliteratura médica3,9, se valoró como unfactor clave de la técnica multidiscipli-nar de tratamiento, actuar eficazmen-te sobre el hábito de consumo de unelevado número de cigarrillos diariosde tabaco. El equipo de la clínicaperiodontal trabajó conjuntamentecomo promotores de salud hasta con-seguir que la paciente dejara defumar.

La decisión de indicar una regenera-ción periodontal con Emdogain®, queno permite ningún tipo de movimien-to ortodóncico hasta pasado un añode la cirugía -retrasando por lo tanto lasiguiente fase de actuación10-, se fun-damentó en la evidencia clínica de laspérdidas óseas angulares y de furcaque sangraban tras el raspaje de lassuperficies radiculares y en la suposi-ción de que al mejorar el pronóstico delos molares, éstos podrían utilizarsecomo pilares de prótesis con másgarantía, en el caso de que la explora-ción radiológica tomográfica previstapara la tercera fase no mostrase huesosuficiente para colocar implantes11,12.

El objetivo del tratamiento orto-dóncico propuesto fue saltar la mordi-da anterior buscando una mejor esté-tica y función dental con el mínimosacrificio del tejido periodontal13, ini-ciándose esta segunda fase con orto-doncia fija para nivelar la arcada maxi-lar con un levante de mordida mandi-bular14. Con el objeto de no sobrecar-gar los incisivos superiores, y evitar eluso de elásticos, se decidió mesializar

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A

B

C

Figura 11. Paciente un año después del tratamiento ortodóncico con la bocarehabilitada.

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el tercer cuadrante, para lo cual se eli-gió recurrir a un anclaje óseo median-te un microtornillo y resortes deTMA®, acorde con las indicacionesbibliográficas4,5**,7**,15**-17.

En el conjunto de actuaciones paralograr la aceptación por parte delpaciente de las propuestas terapéuti-cas y los problemas en cascada quepueden aparecer en estos casos com-plejos, se le dio importancia a la co-municación de los beneficios y riesgosde las propuestas6,8,18, y especialmenteen el caso de las intervenciones qui-rúrgicas, previa a la firma del consen-timiento informado.

La complicación observada en lacuarta fase, la pérdida ósea en las fija-ciones fue atribuida, de acuerdo conla historia clínica de la paciente y otrosestudios similares11**-12*, al hecho de

ser una paciente periodontal de altoriesgo para desarrollar periimplantitis.Como tratamiento, se propusieronsoluciones adecuadas a las peculiari-dades de estos pacientes: controlperiodontal quincenal incluido pulidode piezas e implantes, y enjuaguesdiarios con clorhexidina8.

Nuestra experiencia, fundamenta-da en la práctica clínica, enseña quelas lesiones en cascada que presentanestos pacientes requieren del profe-sional -en cualquiera de sus áreas-una visión integral de los problemaspara poder planificar y ejecutar debi-damente el tratamiento. El abordajenecesariamente multidisciplinar deeste caso se llevó a cabo con éxitoporque se logró formar un equipo detrabajo, unido por un mismo criteriode valoración, que siguió un crono-

grama y un enfoque terapéuticocomún. Sin embargo, la formaciónacadémica en el método multidisci-plinar a nivel de pregrado parece in-suficiente y está poco consolidada,pues sigue afincada en una pedago-gía parcializada y no interrelacionada,poco eficaz para la resolución de estetipo de casos complejos que actual-mente se presentan con gran fre-cuencia. Por ello recomendamos sepotencien en la formación de grado ypostgrado de Odontología las nuevasdirectrices de una visión globalizadabasada en la evidencia1*,6,7**,8**,18.

ConclusionesLos resultados obtenidos con el

tratamiento multidisciplinar fueronconsiderados exitosos: 1) estabilidadtisular, 2) recuperación arquitectónicay funcional, 3) logro estético y satis-facción de la paciente tanto en cuan-to a la belleza del resultado, a su fun-cionalidad y la superación del hábitodel tabaquismo. A la luz del análisis deestos resultados concluimos que sólodesde una visión integral de los pro-blemas cabe planificar y ejecutardebidamente un tratamiento quepresenta lesiones en cascada; y que elabordaje multidisciplinar debe estarpresidido por criterios de valoraciónunánimemente compartidos, tantopara establecer el cronograma comopara decidir el enfoque terapéuticoadecuado.

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Figura 12. Control radiológico terminada la rehabilitación. Pérdida de hueso envarias espiras de las fijaciones correspondientes al 35 y 45. Imágenes coincidentes

con perimplantitis.

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Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

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