CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA
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CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA
Pancreatite cronica: Chirurgia derivativa
Prof. Sergio Pedrazzoli, M.D., F.A.C.S.Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Sezione: “Clinica Chirurgica IV”Università degli Studi di PADOVA
Bolzano, 21 Giugno 2008
Pancreatite cronicaEndoscopia o Chirurgia?
Autore Anno N° Pazienti Follow-up Risultato
Dite P 2003 77 (36/36) 5 years Surgery better
Cahen DL 2007 39 (19/20) 2 years Surgery better
Dite P, et al. Endoscopy 2003;35:553-558.Cahen DL, et al. NEJM 2007;356:676-684.
• PazienteIDDM presente / assente• PancreasDotto: normale / dilatatoCalcificazioni: assenti / presentiVolume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentatoVasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati• DuodenoNormale / stenotico / displasia solido-cistica
Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
• ComplicanzePseudocistiAscite pancreaticaVersamento pleurico – pericardicoEmowirsungorraggiaStenosi del tenue o del colon• Incertezza diagnosticaSospetto di carcinoma
Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
PANCREATITE CRONICA:INDICAZIONI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO
1) Dolore intrattabile . . . . . . . .: 40 - 50%2) Complicanze (+/- dolore). . .: 35 - 60% - pseudocisti. . . . . . . . . : 15-30% - ittero . . . . . . . . . . . . . . : 10-15% - occlusione duodenale - emorragia . . . . . . . . . . - ascite e fistole pancr. - stenosi GI o colica . . .3) Sospetto carcinoma pancr.: 5 - 10%
> 10%
PANCREATITE CRONICATERAPIA CHIRURGICA
Scopo: controllo del dolore, risoluzione complicanze, miglioramento funzionale ?
1) Interventi principalmente derivativi:
- Puestow (1958) - Thal / Partington-Rochelle (1960) - Warren D. (1984) - Frey (1987) - Pedrazzoli (1996) - Izbicki (1998)
PANCREATITE CRONICA:TERAPIA CHIRURGICA
Scopo: controllo del dolore, risoluzione complicanze, miglioramento funzionale ?1) Interventi principalmente demolitivi:
- Whipple (1946)- Warren (1966)- Frey 95% (1976)- PPPD di Traverso Longmire (1978)- Beger (1981)- Buechler: Berne procedure (2001)
Evidence based surgery
Autore Anno Interventi Follow-up Risultato
Klempa 1995 Whipple (21)
Beger (22)
3-5 yr
3-5 yr [-1]
Beger ripre-sa più rapida
Buchler 1995 PPPD (20)
Beger (20)
6 mo [-5]
6 mo [-4]
Beger > PPPD
Muller 2008 PPPD (20)
Beger (20)
14 yr [-5]
14 yr [-5]
Nessuna differenza
Izbicki 1998 PPPD (30)
Frey (31)
2 yr
2 yr [-1]
Meglio la Frey
Strate 2008 PPPD (30)
Frey (30)
7 yr [-4, -3]
7 yr [-6]
Nessuna differenza
-x = M.Op.; - y = morti a distanza; -z= persi dal follow-up
Autore Anno Interventi Follow-up Risultato
Farkas 2006 PPPD (20)
Beger (20)
1 yr
1 yr
Beger > PPPD
Hopt 2008 PPPD (43)
Frey (22) Beger (20)
5 yr
5 yr
5 yr
Nessuna differenza
Strate 2005 Beger (38)
Frey (36)
8,5 yr [-8, -4]
8,5 yr [-8, -3]
Nessuna differenza
Koninger 2008 Beger (32)
Berna (33)
2 yr [- 6]
2 yr [- 1, -3]
Berna + faci-le resto NS
-x = M.Op.; - y = morti a distanza; -z= persi dal follow-up
Evidence based surgery
Autore Anno Interventi Follow-up Risultato
Hwang 2001 Puestow (10)
Whipple ( 8)
6 mo - 3 yr
6 mo - 3 yr
Puestow better
Chang 2007 PD (17)
Frey (26)
> 3 yr
> 3 yr
Hospital stay Frey < PD
Mobius 2007 Whipple (24)
Beger (27)
>5 yr
>5 yr
Beger > Whipple
Prospective non randomised studies
Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987.
Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987.
Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987.
Duodenum Preserving Pancreatic Head Resec-tion (DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.
Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection (DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.
Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection
(DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.
Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy(PPPD) secondo Traverso-
Longmire
Proposta di modifica delle tecniche di Beger e Frey per la pancreatite cronica.Gloor B, … Buechler MW. Dig Surg 2001;18:21-25.
Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection (DPPHR) Tecnica di Berna, Markus Buechler, 2001.
• PazienteIDDM presente / assente• PancreasDotto: normale / dilatatoCalcificazioni: assenti / presentiVolume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentatoVasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati• DuodenoNormale / stenotico / displasia solido-cistica
Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
Intervento di Jacob Izbicki, Ann Surg 227: 213-19, 1998.
Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159: 581, 1984.
Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159: 581, 1984.
Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159: 581, 1984.
• PazienteIDDM presente / assente• PancreasDotto: normale / dilatatoCalcificazioni: assenti / presentiVolume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentatoVasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati• DuodenoNormale / stenotico / displasia solido-cistica
Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
•PancreasVasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzatiPrevalenza dell’ipertensione portale distrettuale da trombosi della vena splenica: 5 – 45%, da trombosi della vena MS o del confluente: 10%.Warshaw et al. Arch Surg 1987;122:410-15Madsen MS, et al. Ann Surg 1986;204:72-77.Bernades P, et al. Dig Dis Sci 1992;37:340-46.Ruzicka FF Jr, et al. Radiology 1969;92:777-87.
Autore Anno Interventi Follow-up Risultato
Bloechle 1997 Beger (8)
Frey (6)
12-40 mo
12-40 mo
Nessuna trombosi #
#: Ipertensione persistente e flusso ridotto dopo Frey.
Iniezione di pseudocisti pancreatica con opacizzazione del tronco portale in paziente con emorragie ripetute da varici esofagee.
Iniezione di pseudocisti pancreatica con opacizzazione della venaSplenica e del tronco portale + colangiografia trans-colecistica in paziente con emorragie ripetute da varici esofagee.
A 317
Ricostruzione schema-tica della situazione anatomica: Sono evidenti almeno 3 pseudocisti pancreati-che di cui una comuni-cante con il tronco por-tale e la vena splenica trombizzati e riempiti di succo pancreatico. Manca la ricostruzione della cavernomatosi portale responsabile delle emorragie ripetu-te da varici esofagee.
A 503
• PazienteIDDM presente / assente• PancreasDotto: normale / dilatatoCalcificazioni: assenti / presentiVolume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentatoVasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati• DuodenoNormale / stenotico / displasia solido-cistica
Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
Dall’O. …CittadellaOttobre 1989
Dall’O. …TAC di controllo a 1 anno(1990).
Dall’O. …TAC Giugno 1997 a seguitodella comparsa di emorragia digestiva: Pancreasectomia totale con conservazione della milza e delle anastomosi duodeno-digiunale ed epatico-digiunale. DECEDUTO 14/05/2003.
• ComplicanzePseudocistiAscite pancreaticaVersamento pleurico – pericardicoEmowirsungorraggiaStenosi del tenue o del colon• Incertezza diagnosticaSospetto di carcinoma
Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
Versamento pleurico (circa 2 L/die). Fistola pancreatico-pleurica (processo uncin.), trombosi mesenterico-portale.
Colangio-Wirsung-RMN: è evidente il tramite fistolosobiforcato che sale verso iltorace (freccia).
Colangio intraoperatoria: il quadro è sovrapponibile;Più in basso è evidenteil Wirsung ventrale.
OstruzioneMesenterico- Portale.
Incisione duodenale e pancreatica.
Fistola pancreatico-pleurica
OstruzioneMesenterico- Portale.
Incisione duodenale e pancreatica.
Fistola pancreatico-pleurica
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
Years since diagnosis
Su
rv
iva
l
Observed Expected
OVERALL SURVIVAL
Mean 16.7 + 0.8 years
Median 15.5 (95% CI = 13.3 – 18.5) years1st quartile = 7.7; 3rd quartile = 28.0
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Years since diagnosis
Su
rv
iva
l
non pancreas directed surgery derivative
resective surgery marsupialization
p=0.7276
SURVIVAL ACCORDING TO SURGERY
Diabete
0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Years since diagnosis
Su
rviv
al No
Yes
p=0.1896
Preoperative DIABETES and Survival
Yes: 23, No: 147 patients
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32
Years since diagnosis
Sur
viva
l
No
Yes
Postoperative ALCOHOL and Survival
p=0.0314
Yes: 97, No: 55 patients
CONCLUSIONI• Il chirurgia derivativa svolge un ruolo importante
nel trattamento chirurgico palliativo della pancreatite cronica.
• Non sono state dimostrate differenze significative nel controllo dei sintomi e nella qualità di vita a lungo termine tra i diversi interventi derivativi
• L’intervento di Frey è più semplice di quello di Beger. La variante di Berna è probabilmente simile per semplicità all’intervento di Frey.
• L’intervento di cui si ha più esperienza è quello di scelta a parità di eseguibilità.
• Bisogna saper adattare l’intervento alle condizio-ni particolari dettate da eventuali complicanze.
GIOTTO, Cappella Scrovegni (1300 - 1305)
Grazie per l’attenzione