Control y Diagnostico Prenatal - Interna Tamara Álvarez Véliz

INTERNA TAMARA LVAREZ VLIZ

INTERNADO GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

JULIO 2014

CONTROL Y

DIAGNSTICO

PRENATAL

CONTROL PRENATAL

DEFINICIN

Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de

los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna

perinatal.

CONTROL PRENATAL

OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL

Identificar los factores de riesgo

Determinar la edad gestacional

Diagnosticar la condicin fetal

Diagnosticar la condicin materna

Educar a la madre

CONTROL PRENATAL

OBJETIVOS EN LA PRIMERA VISITA DE CONTROL DEL EMBARAZO

Primera consulta

Anamnesis mdica, personal y familiar

Anamnesis gineco-obsttrica

Examen fsico general y segmentario

Examen gineco-obsttrico

Solicitud de exmenes de laboratorio

CARACTERSTICAS DEL CONTROL

PRENATAL

Los cuidados prenatales

deben comenzar tan pronto

el embarazo sea

sospechado.

IDEAL: antes de la ausencia del 2 perodo menstrual,

especialmente en aquellas pacientes con patologa mdica,

antec. de aborto y malformaciones del tubo neural.

FACTORES DE RIESGO

Sociales Biolgicos Ambientales

IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE

RIESGO

SOCIALES

Edad materna:

Edades extremas FR.

Educacin:

NSE bajo mayor riesgo.

Dependencia econmica

Estado civil - Red de apoyo.

Habitacin

Etnias


RIESGO

BIOLGICOS

Historia obsttrica previa:

Parto prematuro

RCIU

SHE

Muerte fetal in tero*

Enfermedades pre-gestacionales:

HTA, DM, depresin, hipo/hipertiroidismo

Enfermedades inducidas por el embarazo.


RIESGO

Probabilidad de

repetirse en el

embarazo actual

hasta en un 40% de

los casos.

AMBIENTALES

Hbitos: drogas, alcohol, tabaco, cafeina.

Cocana asociados de SHE y DPPNI.

Hijos de madres fumadoras pesan 150-250 gr y presentan una mayor incidencia de aborto,

RCIU, PP, DPNI, RPM y mortalidad perinatal.

Actividad laboral:

Exposicin a bioqumicos:

Pesticidas mujeres que manipulan alimentos agrcolas.

Radiacin ionizante tecnlogos- mdicos sin uso de delantal de proteccin radiolgica.

Contaminacin ambiental.


RIESGO

Fecha de ltima menstruacin (FUM):

Segura y confiable.

No es confiable:

Primera menstruacin post parto

Post aborto

Extremos de la vida reproductiva

Consumo de ACO en los 3 meses previos

Durante la lactancia

Sndrome ovarios poliqusticos

Tamao uterino:

Altura uterina.

Ecografa fecha menstrual no confiable.

DETERMINACIN DE LA EDAD

GESTACIONAL

Altura uterina:

FUM segura y confiable:

Menos de lo esperado pensar en RCF

Mayor de lo esperable pensar en macrosoma

Normal entre el percentil 10 y 90 de la curva.

Entre las 18 y 32 sem la AU medida en cm equivale a la EG en sem.

Estimacin clnica del peso fetal.

Estimacin clnica del lquido amnitico:

70% orina fetal - 30% secreciones bronquiales del feto y la transudacin de las membranas ovulares.

Oligohidroamnios Sndrome de Potter restriccin perfusin renal

Polihidroamnios Malformacin esofgica

CONTROL DE LA CONDICIN FETAL

Percepcin materna de los movimientos fetales:

Primigestas 20 y 22 sem.

Multparas 18 y 20 sem.

Auscultacin fetal:

Estetoscopio de Pinard desde las 18 - 20 sem.

Ultrasonido desde las 11 - 12 sem.

CONTROL DE LA CONDICIN FETAL

HISTORIA CLNICA

EXAMEN FSICO GENERAL Y

SEGMENTARIO

Pesquisar signos de enfermedades.

Especial atencin merece el aparato cardiovascular

GRAN SOBRECARGA.

CONTROL DE LA CONDICIN MATERNA

EXAMEN GINECO-LGICO

PESO MATERNO (IPT/IMC):

Pesar en cada control obsttrico.

1 control:

30% sobrepeso.

30% obesidad.

La obesidad se relaciona con DG, macrosoma, SHE, mayor tasa de cesrea.

Madres de bajo peso:

Alcanzar IPT de 120%.

IDEAL:

No subir ms de 7 kg durante el emb.

Esto es lo que se pierde en peso al parto: feto, LA, placenta y reduccin del

tamao uterino.

CONTROL DE LA CONDICIN MATERNA

PRESIN ARTERIAL

Incremento de peso (1990):

a) 12.5-18 kg en muj de

bajo peso.

b) 11,5 a 16 kg en emb

normales.

c) 7 a 11,5 kg para emb

con sobrepeso.

Importancia del control prenatal.

Nutricin materna.

Preparacin para el parto:

Identificacin de sntomas de trabajo de parto, saber cmo respirar y cmo pujar durante el perodo de expulsivo.

Sexualidad:

Actividad sexual permitida sin factores de riesgo.

Abstinencia sexual antecedente de parto prematuro, sntomas de aborto, embarazo gemelar o cerclaje.

Actividad sexual sin restriccin hasta 4 semanas antes de la fecha probable de parto.

Sntomas y signos de alarma.

EDUCACIN A LA MADRE

Lactancia:

Ensear previo al parto para evitar grietas al 2 da post parto.

Cuidados del RN:

Ensear cmo se muda o cmo se pone al pecho el RN.

Planificacin familiar:

Ensear que la lactancia exclusiva le confiere a la mujer infertilidad durante los primeros 6 meses.

Beneficios legales.

EDUCACIN A LA MADRE

Ingreso

28-32 semanas

35-37 semanas

EXMENES DE RUTINA

Complementar la impresin

clnica proporcionada por la

anamnesis y el examen fsico,

contribuyendo as a definir el

estado bsico de salud de la

embarazada.

Grupo sanguneo Rh positivo o negativo.

Coombs indirecto

Independiente del grupo sanguneo materno.

Permite establecer las estrategias adecuadas para la prevencin de la sensibilizacin o para el manejo de aquellos casos isoinmunizados.

VIH

Mujer con VIH en tratamiento con triterapia y niveles de carga viral bajo riesgo de transmisin durante el parto y problemas con la lactancia es casi cero (35 a un 1,0 %.).

Sin triterapia la transmisin es cercana al 70%.

VDRL o RPR 1 aproximacin dg de embarazadas portadoras de

sfilis, y su tratamiento.

INDICACIONES

INGRESO

Urocultivo 10% bacteriuria asintomtica el 50% ev a PNA

riesgo elevado de morbimortalidad materno-fetal por hiperpirexia.

Glicemia de ayuno Permite hacer el diagnstico de diabetes al inicio del

embarazo.

PTGO a las 24 28 sem.

Hemograma o HTO/Hb

Descartar anemia ferropnica.

Importante fortificar con fierro durante el embarazo.

Papanicolaou Dg y manejo de las lesiones pre-malignas y malignas

del cuello del tero.

Ecografa Diagnosticar o confirmar la edad gestacional, nmero

de fetos y su viabilidad.

INDICACIONES

INGRESO

VDRL o RPR

Evaluar contagio posterior al primer control.

En caso de ser +, tratar de inmediato con 3 dosis de penicilina (separadas semanalmente).

TTOG (75 gr. de glucosa)

Evaluar desarrollo de diabetes gestacional.

Bypass gstrico efecto dumping.

Ecografa estructural:

Precisar la anatoma fetal.

Plan AUGE cubre las patologas congnitas y la fisura palatina.

Si se confirma la malformacin: derivar.

INDICACIONES

28-32 SEMANAS

Cultivo vagino-perineal

Identificar portacin de SGB (18%).

Importancia riesgo importante de sepsis neumona neonatal.

Cultivo (+) indicar profilaxis antibitica: Ampicilina 2 gr ev y luego 1 gr c/ 4 h hasta el

momento del parto.

Penicilina 5 mill. ev y luego 2,5 mill c/ 4 horas hasta el parto.

Ecografa Localizacin placentaria, volumen de lquido

amnitico.

INDICACIONES

35-37 SEMANAS

Primer trimestre de embarazo

CIDO FLICO

Disminuye el riesgo de malformaciones del tubo neural.

Poblacin de bajo riesgo 1 mg/dia.

Poblacin de alto riesgo 5 mg/dia.

CALCIO

Principalmente en primigestas con baja ingesta disminuye el riesgo de SHE.

Despus del primer trimestre

Se suspende el cido flico y se indican consumo de fierro asociado o no a multivitamnico.

FIERRO Aportar desde la 16

sem gestacin.

Requerimientos embarazo 30 mg

Dieta tradicional aporta 15 mg

Aportar 30 a 60 mg por da.

INDICACIONES

Recomendacin ACOG

C/ 4 sem hasta las 28 sem

C/ 3 sem entre 28 y 36 sem

C/ 7 das entre las 36 y 41 sem

Recomendacin OMS

1 control antes de las 20 sem

1 control a las 28 sem




PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES

Diagnosticar la EG y predecir el riesgo de morbilidad materna o fetal y disminuirlo o eliminarlo.

Primera visita

Embarazo normal o como portadora de un embarazo de alto riesgo.

Calificar a la paciente

DIAGNSTICO PRENATAL

DEFINICIN

Diagnstico in-tero precoz de malformaciones, sndromes malformativos, enfermedades genticas y/o metablicas, a travs de

exmenes de laboratorio, estudio por imgenes y pruebas invasivas

durante el embarazo.

INTRODUCCIN

Riesgo de la poblacin general de tener un hijo con alguna anormalidad congnita, gentica y/o etiologa ambiental (agentes

teratgenos y otros) vara entre 3 y 5%.

En familias con antecedentes de trastornos genticos, la probabil idad de tener un nio afectado puede superar varias veces

el r iesgo de la poblacin general, por lo tanto, en estas familias el

diagnstico prenatal es mandatorio.

PREVALENCIA

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

No-Invasivos Invasivos

TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL

Uno de los problemas del tamizaje de aneuploidas,

como parte del diagnstico antenatal, es que las

pruebas no invasivas tiene falsos (+).

El hallazgo de una prueba + obliga al uso de una prueba invasiva para

confirmar o descartar el diagnstico.

Las pruebas invasivas tienen riesgo de

morbilidad y mortalidad embrionario/fetal.

1. Eco. Obsttricas de Rutina:

1. A las 11-14 sem - A las 18-23 sem

2. Ecografa de Alta Resolucin

3. Ecocardio Fetal

4. RNM y TAC

5. Marcadores bioqumicos (medicin de enzimas del suero

sanguneo materno)

PROCEDIMIENTOS NO-INVASIVOS

1 procedimiento:

11-13 (+6) sem de gestacin.

Embrin de 45-84 mm.

2 procedimiento:

18-23 sem de gestacin.

Se evala:

Vitalidad fetal (presencia de actividad cardiaca).

Edad gestacional (longitud cfalo nalgas).

Embarazos gemelares :

Realizar el diagnstico de corionicidad y amnionicidad.

ECOGRAFA 11-14 SEMANAS

1. Translucencia nucal

2. Hueso nasal

3. Velocimetra del ducto venoso

1. Translucencia Nucal (TN):

Espacio existente entre la columna cervical y la piel de la nuca del embrin/feto.

ENTONCES:

Conocer el riesgo de trisoma 21 segn la edad de la paciente.

Segn el grosor de la TN es posible estimar el riesgo corregido de trisoma 21.

Tener la TN alterada significa RIESGO de alteraciones cromosmicas, cardiopatas congnitas y una larga lista de

sndromes y malformaciones.


La alteracin de la TN por si sola puede ser asociada adems a otros desrdenes como:

Malformaciones cardiacas

Sndrome de Beck-with-Wiedemann

Acondroplasia

Sndrome Smith-Lemli-Opiz

Osteognesis Imperfecta

Sndrome de Noonan Gestosis

HTA del embarazo

Se recomienda el uso de una prueba invasiva para confirmar o descartar el diagnstico.


2. Hueso nasal (HN):

Fetos cromosmicamente normales:

Poblacin caucsica ausencia del hueso nasal < 1%.

Poblacin afro-caribeos 10%.

El hueso nasal est ausente en el 60-70% de los fetos con trisoma 21, en alrededor

del 50% de los fetos con trisoma 18 y en

el 30% de los fetos con trisoma 13.

En la imagen de la nariz deben aparecer tres lneas distintas.


3. Ducto Venoso:

Los estudios Doppler detectan flujos sanguneos anormales en los vasos umbilicales, placentarios y fetales, lo que puede ser sugerente

de un sndrome gentico.

El ducto venoso es un shunt nico que dirige sangre oxigenada desde la vena umbilical hacia la circulacin coronaria y cerebral, gracias a

un paso preferencial de sangre hacia la aurcula izquierda a travs

del foramen oval.

Flujo anormal del ducto venoso:

Se asocia a anomalas cromosmicas, cardiopatas y resultados perinatales adversos.

80% de los fetos con trisoma 21 y 5% de los fetos cromosmica-mente normales.


Rol evaluar la anatoma fetal.

La deteccin de malformaciones fetales aisladas o como parte de un grupo de

malformaciones (sndrome) permite

sospechar que el feto es portador de una

alteracin gentica o, por el contrario,

sospechar que su cariograma debiera ser

normal.

La presencia de malformaciones y/o de marcadores de r iesgo de aneuploida obliga

a considerar la necesidad de pruebas

invasivas.

ECOGRAFA MORFOLGICA

(18-23 SEMANAS)

Detectar malformaciones

Marcadores ecogrficos

Riesgo de aneuploida

fetal.

1. Edema nucal:

Se considera anormal > 6 mm.

Correlacin entre el engrosamiento del pliegue nucal y las anomalas

cromosmicas, con una S 75% y con F (+)

de 1%.

2. Huesos largos cortos:

Mayor asociacin a Sd.de Down.

3. Pielectasia renal fetal:

Dilatacin de la pelvis renal, se ha asociado en un 3% a sndrome de Down.

4mm en fetos < 33 sem.

7mm en fetos > 34 sem.

ECOGRAFA MORFOLGICA

(18-23 SEMANAS)

4. Foco hiperecognico en corazn.

5. Intestino ecognico:

Hiperecogenicidad normal en el segundo trimestre.

Esta va disminuyendo al avanzar la edad gestacional.

La persistencia del patrn ecognico se ha relacionado con aneuploidas, especialmente Sd. de Down entre un 7-27%.

Asociacin a retardo del crecimiento fetal y a fibrosis qustica.

6. Ventriculomegalia :

Se considera que existe una ventriculomegalia fetal, cuando el ancho atrial mide entre 10-15 mm. en el perodo comprendido entre las 15

y las 40 sem.

ECOGRAFA MORFOLGICA

(18-23 SEMANAS)

7. Quistes del plexo coroideo:

Pequeas formaciones qusticas de lmites bien definidos, que no alteran las cavidades ventriculares.

Su relacin con aneuploida es controvertida.

Su asociacin con trisoma 18 es significativa slo cuando se acompaa con otras anomalas estructurales o edad materna

avanzada.

ECOGRAFA MORFOLGICA

(18-23 SEMANAS)

Se realiza e embarazos con alto riesgo de malformacin fetal.

En los ltimos aos las ecografas 3D y 4D han comenzado a tener un rol importante en el diagnstico antenatal.

Estas tcnicas pueden ser empleadas para tener mejor visualizacin del rostro del feto, anormalidades del sistema

nervioso y defectos esquelticos.

ECOGRAFA DE TERCER NIVEL

Se realiza a las 18-23 sem de gestacin.

INDICACIN:

Cuando existe riesgo aumentado de malformacin cardiaca fetal, por ejemplo: malformacin cardiaca en un padre o hermano; alteracin

en la ecografa obsttrica de rutina.

ECOCARDIOGRAFA FETAL

La RNM se util iza en combinacin con la ecografa, usualmente a las, o despus de las 18 sem.

Aparentemente la RNM sera un mtodo exento de riesgos.

El TAC provee una herramienta para el examen del feto con anormalidades severas o complejas, y la visualizacin de la

anormalidad en relacin al cuerpo completo del feto.

RNM Y TAC

Son sustancias marcadores- que se miden en la sangre materna permitiendo estimar el riesgo de aneuploidas y algunas

malformaciones.

Pueden ser aplicados como tcnicas de screening en toda mujer embarazada.

Se debe tener presente que su resultado depende de la edad gestacional y el peso materno.

Su uso es l imitado en nuestro pas por la falta de curvas de normalidad especficas para nuestra poblacin, y porque su alta

tasa de falsos positivo conlleva exceso de pruebas invasivas.

MARCADORES BIOQUMICOS

Screening en el 1 tr imestre:

1. PAPP-A (Protena Plasmtica A Asociada al Embarazo).

2. Niveles de -HCG libre en el suero materno.

Screening en el 2 Trimestre (14-18 sem):

Screening Triple.

1. Alfa Feto Proteina (AFP)

2. Niveles de -HCG libre

3. Niveles de estriol libre (uE3) en el suero materno

Cuadruple (screening triple ms Inhibina A).

Screening integrado.

MARCADORES BIOQUMICOS

Son utilizados

para el screening

de Sndrome de

Down, Sndrome

de Edward;

defectos del tubo

neural

(anencefalia,

mielomeningocel

e, onfalocele y

gastrosquisis).

Consideran el anlisis directo de clulas o tejidos fetales para efectuar diagnstico citogentico (cariograma fetal) y otros

estudios genticos especficos.

Los mtodos citogenticos, moleculares y bioqumicos clsicos (realizados en clulas cult ivadas o no) son los ms frec. uti lizados

en el diagnstico invasivo antenatal.

PROCEDIMIENTOS:

1. Biopsia de Vellosidades Coriales (BVC) (9-14 sem).

2. Amniocentesis Gentica (AMCT) (15-18 sem).

3. Cordocentesis (18-23 sem).


INVASIVAS

1. Biopsia de Vellosidades Coriales (BVC) -A las 9-14 semanas de

gestacin-

Corresponde a la toma de una biopsia de la placenta (vellosidades coriales).

Tcnicas diagnsticas que pueden ser aplicadas en estas clulas (trofoblsticas):

Anlisis de Cariotipo

Estudios Enzimticos

Anlisis de DNA

Mtodo de eleccin entre las 9 y 14 sem.


INVASIVAS

Va de acceso, siempre bajo visin ecogrfica:

Transcervical

Transvaginal

Transabdominal

Complicaciones (2%):

Prdida

Infeccin

Sangrado

Defectos de extremidades:

0.4-5% de prdida fetal

1- 40% de metrorragia segn va de acceso.

Contraindicado en embarazo menor de 9 sem por riesgo de reduccin de extremidades.


INVASIVAS

2. Amniocentesis Gentica (AMCT) -15-18 semanas.

Corresponde a la obtencin de una muestra de alrededor de 15 ml de LA , siempre mediante una puncin transabdominal guiada por

ecografa.

Recomendable slo despus de las 15 sem.

Tcnicas diagnsticas:

Anlisis de Cariotipo.

Estudios Enzimticos: medicin de niveles de AFP.

AchE cuando se sospechan defectos del tubo neural.

17- Hidroxiprogesterona cuando existe riesgo de HSC.

Enfermedades Metablicas.

Anlisis de DNA: HSC y Fibrosis Qustica.


INVASIVAS

Complicaciones (0,5-1%):

Prdida fetal de 0.5%

Corioamnionitis 0.1%

Riesgo de RPO 1%

AMCT precoz (12-14 semanas) tiene mayor r iesgo de aborto que BVC.


INVASIVAS

3. Cordocentesis (18-23 semanas de gestacin):

Consiste en la puncin de la vena umbil ical en la insercin placentaria del cordn umbil ical, guiada por ultrasonido, para

extraer va percutnea sangre umbilical fetal.

Se obtiene una muestra de sangre fetal de 0,5-1 ml desde la vena umbilical (cerca de la placenta) bajo ecografa.

Se realiza generalmente desde la segunda mitad del embarazo, y excepcionalmente antes de las 20 sem debido al dimetro de la

vena umbilical.


INVASIVAS

Estudio muestra de sangre fetal:

Estudio gentico.

Evaluar la presencia de infecciones virales, bacterianas o parasitarias del feto.

Otros parmetros como: hemograma, vas metablicas, etc.

Riesgo del procedimiento (2%):

Muerte fetal.

Parto prematuro.

Bradicardia fetal.

Sangrado (usualmente transitorio, 1-2%):

Complicacin ms temida es el sangrado del cordn umbilical, que puede producir anemia aguda o la muerte del feto.


INVASIVAS

El enfrentamiento del diagnstico antenatal en

estos grupos est orientado a:

Estimar precoz y certeramente el riesgo gentico o congnito del feto (consejera

gentica).

Eleccin del mtodo diagnstico apropiado (decisin informada).

ALGORITMO DIAGNSTICO PTIMO

El tiempo ptimo

para la derivacin a

consejera gentica

es a la 10 semana

de gestacin.

FIN !!!

MUCHAS GRACIAS

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