Control prenataly problemas frecuentes en el embarazo

Lia V. Mitrovich

RMG 2012http://mgcomodoro.blogspot.com.ar/

1. Conocer las bases del CPN

2. Rastrear la patología materno-fetal y reconocer los embarazos de AR

3. Manejar algunos problemas frecuentes del embarazo

Se entiende por control prenatal a la serie de

entrevistas o visitas programadas de la

embarazada con integrantes del equipo de salud,

con el objetivo de vigilar la evolución del

embarazo y obtener una adecuada

preparación para el parto y la crianza.

Objetivos del CPN (CLAP)

Con el control prenatal se persigue: la detección de enfermedades maternas subclínicas, la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento

de las complicaciones del embarazo, la vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal, la disminución de las molestias y síntomas menores

asociados al embarazo, la preparación psicofísica para el nacimiento, la administración de contenidos educativos para la

salud, la familia y la crianza.

Objetivos del CPN (PROFAM)

Identificar a las embarazadas con problemas previos que puedan complicar el desarrollo del embarazo (desnutrición, HTA, etc.)

Identificar a las mujeres con embarazos normales pero con situaciones que puedan complicar su evolución (edades extremas, AGO patológicos, etc.)

Detectar y tratar precozmente los problemas que puedan comprometer el embarazo (anemia, preeclampsia, etc.)

Educar a la embarazada y su familia (TBQ, ITS, etc.) Brindar conocimientos básicos de lactancia y puericultura.

Debe ser precoz, continuo en el tiempo (periódico), completo y accesible (amplia cobertura)…..

En algunas provincias de nuestro país, sólo el 55% de las embarazadas accede al CPN.

En muchos países, los resultados maternofetales comenzaron a mejorar cuando se instauró en forma empírica el CPN sistemático…

1er Visita del CPN

Diagnóstico de embarazo Interrogatorio H.C perinatal base/carné Examen físico Exámenes complementarios

Educación y consejo• Alimentación

• Sexualidad

• Trabajo

• Actividad física

• Tabaco, alcohol y otras drogas

Hay acuerdo en considerar a las gestantes de 15 a 35 años, como el grupo etáreo de menor riesgo perinatal. La mortalidad fetal, neonatal y los defectos congénitos suelen ser más frecuentes en la adolescencia temprana y a partir de los 35 años de edad.

Existe una fuerte asociación entre malos resultados perinatales y bajo nivel socioeducacional (menor número de consultas prenatales, familias más numerosas, hacinamiento, mayor porcentaje de embarazadas que realizan trabajo físico, mantenimiento de la actividad laboral hasta etapas más avanzadas del embarazo, menor nivel de instrucción y mayor frecuencia de gestaciones en uniones inestables).

Se tratará investigar en los parientes cercanos (padres, hermanos, hijos, pareja).

Patologías o condiciones comunes según paridad. La paridad elevada (cuatro o más embarazos) aumenta al

doble el riesgo de muerte fetal intraparto.La OMS recomienda un período intergenésico de 24 meses luego del

nacimiento de un hijo vivo o de 6 meses en caso de un aborto.

• La mortalidad fetal es 10 veces mayor en emb. gemelares.

• Alto índice de RNPT y BPN se asocian con una alta mortalidad neonatal.

• Anemia, pre-eclampsia, hiperemesis gravídica, la atonía uterina y hemorragia postparto

•Embarazos no planeados•Embarazos no deseados.•Aumenta la probabilidad de complicaciones

Cálculo de la amenorrea: regla de Pinard, gestograma, ecografía???

Bajo peso al nacer.• Restricción en el crecimiento fetal.

• Partos de pretérmino. Abortos espontáneos. Aumento de la mortalidad perinatal Disminución de la calidad y cantidad de la leche materna. DPPNI, placenta previa, RPM Alcohol: SAF (retardo mental, alteraciones morfológicas

características, cardiopatías congénitas).

La VAT debe indicarse en el 5º y 7º mes en las primíparas.

Las embarazadas que hayan recibido un esquema completo en los últimos 5 años no requieren ningún refuerzo.

Si el tiempo transcurrido fue mayor de 5 años o el esquema no fue completo, puede indicárseles solo un refuerzo al 7º mes de embarazo.

VAT según OPS

Medidas educativas ante serología negativa para toxoplasmosis

Eliminar el consumo de carne cruda o poco cocida. Usar guantes y lavarse las manos intensamente después de

manipular carne cruda. Lavar profundamente todos los utensilios que estuvieron en

contacto con carne cruda. Lavar profundamente los vegetales que se comerán crudos. Usar guantes cada vez que se esté en contacto con tierra. Y

lavar las manos intensamente después de tocar la tierra. Mantener los gatos domésticos dentro de la casa y alimentarlos

con raciones.

Hepatitis B Se estima que 1 de cada 4 RN de madres infectadas

durante el 3er trimestre serán portadores asintomáticos capaces de sufrir una hepatitis crónica.

Estas razones avalan el tamizaje sistemático de los antígenos de superficie de la HB en la primera visita prenatal (Rec. tipo A).Vacunar???.

Según riesgo puede repetirse en el 3er trimestre

VIH/SIDA Riesgo de transmisión vertical

± 30% sin intervención TARV, cesárea electiva y

supresión total de la LM Reducción del riesgo a < 2% Confidencialidad!!!

En aquellos países con infección endémica se recomienda la realización de la prueba serológica en la gestante. Para detectar anticuerpos específicos antitripanosoma cruzi y realizar una confirmación diagnóstica, se utilizarán por lo menos dos reacciones serológicas normatizadas que permiten alcanzar entre el 98 y 99,5% de sensibilidad.

HAI-IFI ; HAI-ELISA y ELISA-IFI.

Se deberá tomar con hisopo una 1era muestra del introito vaginal y con el mismo u otro hisopo se tomará una 2da muestra del esfínter anal.

Deben ser extraídas entre las 35 y 37 semanas de gestación.

Tamizaje en la mujer embarazada. Se recomienda efectuar el tamizaje en toda mujer

embarazada que no tenga vigente el estudio citológico de cuello o nunca se lo haya efectuado, cada vez que se observe una anormalidad cervical, o existan factores que hagan sospechar que la mujer no regresará al servicio de salud en el afán de reducir oportunidades perdidas.

Se recomienda determinar el factor Rh en la primera visita de toda embarazada (Rec. tipo A).

Si la embarazada es Rh- deben determinarse Ac. anti-D (prueba de Coombs indirecta) (Rec. tipo A)

Si existen Ac. anti-D derivar al especialista Si son negativos repetir en la semana 24-28. La sensibilización puede producirse durante el embarazo,

parto, aborto espontáneo o provocado, embarazo ectópico, amniocentesis…

La prevalencia de anemia en América latina, Asia y África es de 38 a 52%.

En Argentina la distribución es asimétrica. En las poblaciones donde la prevalencia supera el 20%, la

estrategia más eficaz es suplementar a todas las embarazadas….

La OMS recomienda 60 mg de Fe++ elemental + 0,4 mg de ácido fólico por día.

Se demostró que el suplemento con Fe++ disminuye la morbilidad maternofetal en las embarazadas con anemia moderada/grave (Hb < 9 g/dl).

Se recomienda hacer el rastreo en el 1º CPN (rec. tipo B)

El tamizaje para bacteriuria asintomática mediante UC está recomendado para todas las gestantes en la primera visita prenatal.

Un cultivo obtenido entre las 12 y 14 semanas de edad gestacional puede identificar el 80% de las mujeres gestantes con una BA.

Varios estudios demostraron que el rastreo y posterior tto. de la BA disminuye de modo significativo el riesgo de ITU, parto pretérmino y BPN (Rec. tipo A).

En vistas a reducir el riesgo de prematurez vinculado a la BA el CLAP/SMR sugiere efectuar un segundo control de bacteriuria próximo a las 28 semanas de edad gestacional.

Prueba de tolerancia oral a la glucosa, hay acuerdo general en realizar una PTOG entre las 24 y 28 semanas de gestación como prueba de tamizaje para la DBT gestacional.

Criterios diagnósticos de confirmación: • Dos glucemias en ayunas > 105 mg/dL. • Glucemia > 140 mg/dL a las dos horas, en una

PTOG con 75 g de glucosa.

Visitas de seguimiento del CPN

Continuar con la prevención primaria Detección del embarazo de riesgo

• Predictores maternos preconcepcionales

• Predictores durante el embarazo

Número de visitas del CPN• 5 visitas vs. control habitual (8)

• La frecuencia de los controles depende de……..

Detección del embarazo de riesgoPredictores maternos preconcepcionales

Bajo nivel socioeconómico Analfabetismo Desnutrición materna Edades extremas (<20 o >35 años) Multiparidad (más de 4 hijos) Antecedentes obstétricos patológicos Enfermedades comórbidas

Detección del embarazo de riesgoPredictores durante el embarazo

Anemia severa Mal progreso de peso Tabaquismo, alcoholismo HIE, DBT gestacional Falta de CPN Embarazo múltiple Incompatibilidad Rh RPM, RCIU

Medidas de bienestar y crecimiento fetal

Altura uterina Movimientos fetales Auscultación Ecografía obstétrica

Problemas frecuentes en el embarazo

Hemorragias de la 1era mitad Hemorragias de la 2da mitad Náuseas y vómitos RGE, constipación, hemorroides Uso adecuado de la medicación

Hemorragias de la 1era mitad

El riesgo de aborto espontáneo es del 5 al 10%.

Factores de riesgo:

• edad materna avanzada

• historia de abortos previos

• diabetes

• abuso de alcohol

• infecciones maternas durante la organogénesis

Principales causas:

• anormalidades cromosómicas fetales

• rechazo inmunológico

• anormalidades uterinas

• incompetencia cervical

• enfermedades maternas (HTA, DBT, hipertiroidismo, nefropatías, etc.)

Hemorragias de la 2da mitad

Complican hasta el 4% de los embarazos

Causas más frecuentes:• placenta previa

• desprendimiento placenta normoinserta

• rotura uterina

Manejo del especialista

Náuseas y vómitos

Afecta al 60% de las embarazadas (1º trimestre) Se deben al aumento de la GCH Síntomas clásicamente matutinos Hiperemesis gravídica

• aumento patológico de los vómitos

• con descenso del peso corporal mayor del 5%, alteración hidroelectrolítica y cetonuria

• incidencia: 3 por 1.000 embarazadas

RGE, constipación, hemorroides

El RGE ocurre en el 30-50% de las embarazadas

Aparece a partir del 5to mes Medidas no farmacológicas Antiácidos, sucralfato, ranitidina

Uso adecuado de la medicación

Clasificación según su poder teratogénico Categoría A Categoría B Categoría C Categoría D Categoría X

ATB, antiparasitarios, antimicóticos y antivirales

A: cefalexina, cefalotina, amoxicilina, ampicilina, eritromicina, clindamicina, nistatina.

X: quinolonas y tetraciclinas, quinina.

Analgésicos, antitusivos, expectorantes, descongestivos, antihistamínicos y antiasmáticos

A: paracetamol, codeína, lidocaína local, bromexhina, hidroxicina, difenhidramina, clorfeniramina, salbutamol, fenoterol, adrenalina.

D: fenilefrina.

Antihipertensivos, antiarrítmicos, cardiotónicos

A: alfametildopa, digoxina.

X: enalapril.

Digestivos, dermatológicos, hormonas, hipoglucemiantes, anticoagulantes, hematopoyéticos y vacunas

A: antiácidos, tiroxina, CTC tópicos, ácido fólico, hierro, vacuna HB, VAT.

X: isotretinoína, danazol, esteroides anabólicos, glibenclamida, metformina, warfarina.

Anticonvulsivantes, psicotrópicos

A: hidroxicina.

X: ácido valproico, carbamacepina, litio.

Bibliografía Fescina R, Bremen De Mucio, Díaz Rossello J, Martínez G, Serruya,

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