CONTRACEPTION Méthodes, Contre- indications,Surveillance Ph. Faucher.
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CONTRACEPTIONCONTRACEPTION
Méthodes, Contre-indications,Surveillance
Ph . Faucher
Population & sociétés n°381 Juillet-Août 2002
86 % des femmes âgées de 20 à 24 ans utilisaient la pilule en 2000 contre 78 % en 1988
L’utilisation du dispositif intra utérin a progressé de 1978 à 1988 et est relativement stable depuis
Le paradoxe
Taux stable d’IVG depuis 2O ans: 220 OOO/ anNombre d’avortement par femme: 0,53
40% des femmes ont eu un avortement dans leur vie Forte prévalence contraceptive et médicalisation
croissante de la contraceptionmoins de 5% des femmes n’utilisent pas de
contraception alors qu’elles sont exposées à une grossesse et ne la souhaitent pas
80% des femmes interrogées utilisent pilule(56%) ou stérilet(15%) (INSERM enquête cocon, 2000)
Efficacité des différentes méthodes de contraception
Contraception Hormonale
1) Contraception orale
a) Contraception oestroprogestative
* L ’éthinylestradiol, œstrogène de synthèse, reste le seul estrogène employé. Son dosage est progressivement passé de 100 µg (pilules macrodosées) à 50 µg (pilules normodosées) puis maintenant à 30,20,15 µg (pilules minidosées).Cette réduction des doses d ’estrogène a été rendue possible par la mise au point de nouveaux progestatifs
* Trois classes de progestatifs sont utilisées. Tous ces progestatifs dérivent de la 19-Nor-Testostérone mais se différencient par la structure de leur noyau et par leur affinité aux récepteurs de la progestérone et aux androgènes.
- Progestatifs de 1ère génération :noréthistérone,lynestrénol
- Progestatifs de 2ème génération : lévonorgestrel
-Progestatifs de 3ème génération : gestodène,désogestrel,norgestimate
* Formulations séquentielles ou combinées
* Formulations monophasiques, biphasiques et triphasiques
1ere génération
EO=30-50
2ème génération
EO=30-50
3ème génération
EO=15-40
Autres
progestatifs
Miniphase
Triella
Orthonovum
Stediril
Minidril/ludealgé
Adepal Trinordiol/dailyg
Phaeva/Triminulet
Cilest/Effiprev
Trafemi/tricilest
Mercilon/cycléane 20 Harmonet/Meliane
Varnoline/ Cycleane30
Moneva/Minulet
Minesse/Melodia
Diane35=
Holgyème=
minerva
Jasmine
11
Types de COC
Monophasique: Toutes les 21 pilules actives comprennent la même quantité d’ Œstrogène/Progestatif (E/P)
Biphasique: Les 21 pilules actives contiennent 2 combinaisons différentes d'E/P (par exemple, 10/11)
Triphasique: Les 21 pilules actives contiennent 3 combinaisons différentes d'E/P (par exemple, 6/5/10)
12
Mécanismes d’action
Supprime l'ovulation
Épaissit la glaire cervicale (empêchant la pénétration
du sperme)
Change l'endomètre rendant la nidation plus difficile
Avantages / InconvénientsRisques
Contre indications
14
Avantages Très efficace si utilisé de manière journalière (taux de grossesse 0,1 à 51 pour 100 femmes pendant la première année
d'utilisation) Efficace immédiatement si commencé le septième jour du cycle Examen gynécologique pas nécessaire pour commencer l’utilisation N'interfère pas avec les rapports sexuels Peu d’effets secondaires Pratique et facile à utiliser La patiente peut en arrêter l'utilisation
1 Source: Hatcher et al 1998.
15
Avantages sur le plan de la santé
Diminue le flot menstruel (règles moins abondantes, durée plus courte)
Diminue les dysménorrhées Peut améliorer l'anémie Protège contre les cancers des ovaires et de
l’endomètre Diminue les maladies bénignes des seins et
des kystes ovariens Prévient la grossesse extra-utérine Protège contre certaines causes de MIP
16
Limitations Dépend de l'utilisatrice (demande une motivation continue et un emploi quotidien) nausées, vertiges, des seins sensibles ou des maux de tête peuvent survenir L’efficacité risque d'être moindre avec la prise de certains médicaments L’oubli augmente l’échec de la méthode Peut retarder le retour de la fécondité De graves effets secondaires sont possibles (rares) Ne protège pas contre les MST (par exemple VHB, VIH/SIDA)
Risque veineux thromboembolique et contraception orale
- Femmes en bonne santé de 15 à 44 ans ne prenant pas de contraception oestroprogestative : 5 à 10 cas pour 100 000 années-femmes - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant moins de 50 µg d ’ethinyloestradiol associé à du lévonorgestrel : 20 cas pour 100 000 années-femmes d ’utilisation - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant au moins 20 µg d ’ethyniloestradiol associée au desogestrel ou au gestodène : 30 à 40 cas pour 100 000 années-femmes d ’utilisation
Rappel : le risque thromboembolique veineux associé à la prise de toute pilule oestroprogestative est plus faible que le risque thromboembolique veineux associé à la grossesse qui est d’environ 60 cas pour 100 000 grossesses; Par ailleurs les femmes non traitées porteuses d ’une mutation du facteur V de Leiden ont un risque de 80 pour 100 000
Risque artériel thromboembolique et contraception orale
Accidents coronariens : fréquence X par 3-4 dans les années 1970 et par 1-2 dans les études plus récentes (1985-1990)
AVC : incidence X 1,2 à 2,9Cet excès de risque ,lorsque la dose d ’EE est
inférieure à 50µg, est limité aux femmes à risque (HTA, Tabac, surpoids)
* Le risque est plus élevé au cours de la première année de contraception, quel que soit le contraceptif oestroprogestatif utilisé
* En fait, près de 99,95% des femmes utilisant une contraception orale par oestroprogestatifs ne connaîtront aucun problème sérieux.
* La contraception oestroprogestative est contre-indiquée en cas d’antécédent ou de maladie thromboembolique veineux (phlébite, embolie pulmonaire) ou en cas d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral, passés ou récents
* un certain nombre de facteurs de risque doivent être pris en compte lors de la prescription de contraceptifs oestroprogestatifs, notamment l’obésité, la période suivant l’accouchement, une intervention chirurgicale récente et des antécédents familiaux de thrombose veineuse.
* Il peut être nécessaire d’interrompre la contraception orale ou de commencer un traitement préventif d’une complication thromboembolique veineuse en cas d’intervention chirurgicale, de fracture, d’immobilisation prolongée ou d’alitement.
Cancer et contraception orale La contraception orale OP est associée à une
diminution de 40 et 50 % respectivement du risque de cancer de l ’ovaire et de l ’endomètre
Cancer du sein: Méta analyse d ’Oxford :54 études,153 536 femmes dont 53 297 atteintes d ’un cancer du sein --> augmentation faible du risque : RR= 1,07 +/- 0,02 --> le risque est plus élevé chez les utilisatrices récentes puis diminue progressivement pour rejoindre celui des non utilisatrices 10 après l ’arrêt de la COP. --> celles qui débutent une CO moins de 5 ans après leur premières règles ont le risque le plus élevé
Contre indications absolues de la contraception oestroprogestative ( WHO 2000)
Grossesse Cancer du sein Allaitement < 6 semaines du postpartum(<20e j en France si pas de FDR) Age >35 ans et Tabagisme ( > 15 cig/j) HTA ( S > 160 mm Hg ou D > 100 mm Hg ) Diabète avec néphropathie, rétinopathie, neuropathie, vasculopathie, ou > 20
ans Phlébite (antécédent ou actuelle) Embolie pulmonaire ( antécédent ou actuelle) Anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation Chirurgie avec immobilisation prolongée Cardiopathie ischémique (antécédent ou actuelle) Cardiopathie valvulaire avec complications AVC Migraine avec symptômes neurologiques focaux ou Migraine+âge > 35ans Hépatite virale active Cirrhose hépatique sévère ( décompensée) Tumeur du foie ( maligne ou bénigne)
Pas de restrictions ( WHO 2000)
Post partum > 21 jours sans allaitement (lendemain de l ’arrêt du Parlodel) Post abortum Antécédent de pré éclampsie ou de diabète gestationnel Varices Antécédent familial de cancer du sein Tumeur bénigne du sein et de l ’ovaire Cancer de l ’endomètre ou de l ’ovaire (dans l ’attente du traitement) SIDA, VIH + , Tuberculose, Hépatite virale , Paludisme, MST Fibromes Maladie throphoblastique Epilepsie Endométriose Thalassémie, Anémie ferriprive Pathologie thyroïdiene: hypo ou hyperthyroïdie, goitre
PrescriptionConseils aux patientes
Surveillance
24
Quand commencer ?
A n'importe quel moment si l’on est raisonnablement sûr que la cliente n'est pas enceinte.
Jour 1 à 7 du cycle menstruel Post partum:
après 6 mois si la cliente utilise la méthode MAMA
après 3 semaines si la cliente n’allaite pas Post avortement (immédiatement ou dans
les 7 premiers jours)
Effets Indésirables
La contraception orale en France en 2001 : résultats d'une enquête par sondage portant sur 3609 femmes âgées de 15 à 45 ans M. N. Laveissière , C. Pélissier , M. G. Lê
Prise de Poids sous COC
Facteurs associés à la prise de poids chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux : enquête par sondage réalisée en 2001 auprès de 1665 femmes M. G. Lê , M. N. Laveissière, C. Pélissier
4%
10%
16%
Surveillance biologique de la contraception orale oestroprogestative ( ANAES 1998)
Femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et dont l ’examen clinique est normal - Premier bilan 3 à 6 mois après le début de l ’utilisation - Cholestérol total, triglycérides,glycémie à jeun
- A renouveler tous les 5 ans si ces examens sont normaux
Femme ayant des antécédents familiaux thrombo-emboliques veineux documentés ( ayant touché un ou plusieurs sujets de moins de 50 ans)
--> Etude de l ’hémostase
Femme à risque d ’hyperlipidémie -Faire pratiquer un bilant biologique avant le traitement oestroprogestatif et 3 à 6 mois après : Cholestérol total, Triglycérides, glycémie à jeun - Si ces examens sont normaux , ce bilan est à renouveler tous les 5 ans
Femme à risque de diabète : - obèses ( > 120 % du poids idéal ou IMC > 27kg/m2 - ont un parent diabétique - font partie d ’ethnie à risque (afro-américaine, hispano américaine, origine américaine) - ont eu un nouveau né > 4kg ou un diabète gestationnel - ont une HTA
- ont un HDL < 0,35g/l et/ou triglycéridémie > 2,5g/l -sont diagnostiquées
comme intolérantes aux hydrates de carbone --> Glycémie a jeun avant le début de la contraception à renouveler 3 à 6 mois après / si Nle tous les 5 ans
Surveillance clinique de la contraception hormonale
Avant l ’initiation de la contraception OP , seule la prise de la TA est indispensable chez les femmes asymptomatiques. L ’examen des seins et l ’examen gynécologique ne sont pas nécessaires ( WHO 2000).
Lors de la surveillance d ’une femme sous contraception OP, la surveillance de la TA et du poids sont nécessaires. L ’examen clinique des seins et l ’examen gynécologique ( dont le frottis) s ’intègrent dans les politiques de dépistage et de prévention des pathologies gynécologiques de la femme.
Hyperlipidémies et COC Il est possible de prescrire un COC en
cas d’hypercholestérolémie modérée ( < 3g/l) chez les femmes de moins de 35ans en associant un régime et en surveillant la cholestérolémie
La COC ne doit pas être prescrite en cas d’hypertryglycéridémie > 2g/l mais il peut y avoir discussion si l’anomalie est corrigée, en l’absence de tabagisme associé
Diabète et COC
La diabétogénicité des pilules paraît limitée; il est rarement possible d’observer des déséquilibres du diabète sous l’effet des COC
Le problème est plu sà l’effet des COC sur les lipides circulants et sur la coagulation
Les OP peuvent être utilisés s’il n’y a pas de dyslipidémie,si la TA est normale, en l’absence de tabagisme, de micro ou macro-angiopathie,et si le daibète n’évolue pas depuis plus de 15 ans.
La rétinopathie diabétique est une contre indication Attention à la prise de poids sous COC en cas de
diabète de type II
Interaction médicamenteuse et contraception orale
La rifampicine : induction enzymatique (cytochrome P450 hépatique); 27 grossesses rapportées
Les anticonvulsivants sauf la DépakineLa griséofulineAvec les antibiotiques le risque est
mineur : ampicillines,cyclinesAntirétroviraux
Réunion de consensus sur les oublis de pilule
Paris le 24 Janvier 2003
Oubli < 12 h pour OP et < 3h pour micro prog: prendre la dernière pilule oubliée et continuer les comprimés restants à l’heure habituelle
Oubli > 12h pour OP et > 3h pour micro prog : - prendre la dernière pilule oubliée - continuer les comprimés suivants - prendre des précautions contraceptives supplémantaires jusqu’au premier comprimé de la plaquette suivante - utiliser la contraception d’urgence si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli
Comment améliorer l’observance de la contraception orale?
Carte qui sonne , portableSupprimer la pause de 7 jours :
-Varnoline continu - Les OP à 15 μg d’EE -Enchainer les plaquettes
La méthode “Quick Start”
Durée de la prescription Décret n° 2002-1216 du 30 septembre 2002
relatif à la prescription de médicaments en dénomination commune et modifiant le code de la santé publique (J.O n° 230 du 2 octobre 2002)
“Toute ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois doit, pour permettre la prise en charge de ce médicament, indiquer soit le nombre de renouvellements de la prescription par périodes maximales d'un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois”
Contraception Hormonale
1) Contraception orale
b) Contraception micro-progestative
37
Suppriment l’ovulation
Diminuent le transport dusperme dans le tractus génital
supérieur (trompesde Fallope)
Épaississent la glairecervicale (empêchent la
pénétration desspermatozoïdes)
Changent l'endomètre rendant la nidation plus
difficile
Les progestatifs microdosés Les micropilules au levonorgestrel( Microval )
- Inhibition de l ’ovulation dans 50% des cas, diminution de la perméabilité aux spermatozoïdes,déphasage de l ’endomètre troublant la nidation, ralentissement de l ’œuf dans la trompe
-Prise quotidienne, même pendant les règles, très méticuleusement car l ’efficacité peut être perdue 27 h après la dernière dose Les troubles des règles sont la principale cause d ’arrêt ; kystes fonctionnels ovariens, GEU (?) -Efficacité: 0,5 à 3 % AF
Le désogestrel 75µg en continu ( Cérazette) - suppression de l ’ovulation dans 100 % des cas -20 % d ’aménorrhée, 30 % moins de 2 épisodes de saignements/trimestre, 40 % 3 à 5 épisodes, 10 % plus de 6
39
Avantages sur le plan contraceptif
Efficace si prise à la même heure chaque jour (de 0,05 à 5 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation)
Efficace immédiatement (< 24 heures) Examen gynécologique pas nécessaire avant
l’utilisation N’interfère pas avec les rapports sexuels N’affecte pas l’allaitement maternel Retour immédiat de la fécondité après arrêt
40
Avantages sur le plan contraceptif suite
Peu d’effets secondairesCommode et facile à utiliserLa patiente peut arrêter l’utilisationPeut être fournie par un personnel non
médical forméNe contient pas d’œstrogènes
41
Limitations
Cause des changements dans les modes de saignements menstruels
Peut entraîner une prise ou une perte de poids
Dépend de l’utilisatrice (demande une motivation continue et une utilisation quotidienne)
Doit être prise à la même heure chaque jour
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Limitations (suite)
L’oubli augmente l’échec de la méthode : -supérieur à 3h pour Microval -supérieur à 12 h pour Cerazette
L’efficacité peut être diminuée avec la prise de certains médicaments pour l’épilepsie (phénitoïne et barbituriques) ou la tuberculose (rifampicine)
Ne protège pas contre les MST (par exemple, VHB, VIH/SIDA)
43
Quand commencer ?
Au jour 1 du cycle menstruel N’importe quand du moment que vous êtes
raisonnablement sûr que la patiente n’est pas enceinte
Post-partum: Après 6 mois si utilisation de la méthode de
l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) Après 6 semaines si allaitement maternel mais n’utilise
pas MAMA Immédiatement ou après 6 semaines si n’allaite pas
Après avortement (immédiatement)
44
Effets secondaires
AménorrhéeMétrorragiesDouleurs pelviennes Prise ou perte de poids Maux de têteNausée/vertiges/vomissements
Les contre indications absolues d ’une contraception progestative ( WHO 2000)Cancer du seinGrossesse Saignements inexpliqués (Phlébites ; Embolies pulmonaires ) En post partum , la micropilule progestative est
utilisable dès le 10eme jour en cas d ’allaitement et dès le 20 eme jour chez les femmes sous bromocriptine ; la contraception injectable est utilisable dès la fin du premier mois chez la femme qui allaite, et dès la fin de la première semaine chez la femme qui n ’allaite pas.
Contraception Hormonale
2) Contraception injectable
a) Dépoprovera
Dépo-Provera (DMPA): 150 mg d’acétate de dépot-médroxyprogestérone injecté par voie intramusculaire tous les 3 mois
Très efficaces (0,3 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation) Contre indications absolues et relatives de la contraception progestative Attention en cas d ’antécédent ou de cardiopathie ischémique en cours, de diabète avec atteinte
organique et d ’utilisation concomitante avec des drogues affectant les enzymes hépatiques
Limitations Troubles des règles Prise de poids fréquente Doit revenir pour une injection tous les 3 mois Le retour de la fertilité peut être retardé pendant environ 7 à 9 mois (en moyenne)
après abandon Diminution significative de la densité osseuse , peu importante et réversible à l ’arrêt
de cette contraception (Etude de la WHO sur 2474 femmes :Petitti Obstet Gynecol 2000;97:736-44).
Contraception Hormonale
3) Implants sous cutanés progestatifs
Noyau
Epaisseur de la membrane =0.06 mm
2.0 mm
40 mm
Noyau: 40% EVA60% etonogestrel
Membrane: 100% EVA
Efficacité contraceptiveEfficacité contraceptive
Implanon Norplant 1-3 ans 1 an 5ème Cycles
57,801
57,801
10,855
Grossesses 0 24 9
Index de Pearl
0 0.2 1.1
Data on file. Organon, Inc. 1999Data on file. Organon, Inc. 1999
Retour rapide à un cycle menstruel normal après le retrait
Pas d’effets sur le métabolisme lipidiquePas de modification significative de la
glycémieLégères modifications de la fonction
hépatique restant en général dans des valeurs normales
Légère tendance à la l’hypocoagulabilité
Profil des saignementsAménorrhée 18,6%saignements peu fréquents 26,9%
( 1-2 épisodes/90j)saignements fréquents 7,2% (> 6
épisodes/90j )saignements normaux 47,3%
(3-5 épisodes/90j)
Saignements prolongés ( >14j) 15,1%
Implanon
Quand le poser ?
Pas de contraception : J1 -J5
Oestroprogestatifs: classiquement pendant l ’intervalle mais aussi à tout moment en terminant la plaquette en cours
Progestatifs microdosée : à tout moment
Progestatif injectable : le jour de l ’injection
Implanon : au moment du retrait
Post abortum : jour de l’IVG
Post partum :J1-J28
138,15 euros remb SS 65%
Contraception Hormonale
4) Dispositif intra-utérin progestatif
DIU cuivre DIU progestatif
MIRENA3
2 m
m reservoir
Mirena
Relargue 20 g delevonorgestrel par 24 h
Durée: 5 ans
Haute efficacité Index de Pearl = 0.1
www.contraceptiononline.org
Lahteenmaki P, et al. Steroids. 2000;65:693-697.
20% des femmes seront en aménorrhée
Contraception Hormonale
5) Anneau vaginal oestroprogestatif
NuvaRing
54 mm
4 mm
NuvaRing design
core
4 mm
Evatane etonogestrel ethinylestradiol
Evatane
Core:
Membrane:
Membrane (110 µm)
Insertion de NuvaRing
Insertion de NuvaRing
Cycle controlDefinitions: Ring use
11 2121 2828 Next cycleNext cycle
Ring useRing use Ring useRing useRing-free weekRing-free week
Contraception Hormonale
6) Patch cutané oestroprogestatif
Premier dispositif transdermique d’administration d’oestroprogestatifs contraceptifs
Système unique d’administration transcutanée de
Norelgestromine: premier étabolite actif du norgestimate
Ethinyl estradiol
www.contraceptiononline.org
The Transdermal Contraceptive System: Patch Application
©Ortho-McNeil Pharmaceutical 2001 www.contraceptiononline.org
Description 20-g ethinyl estradiol/ 150-g norelgestromin
3 patch 1 patch par semaine pendant 3 semaines
Appliquer le patch le même jour de la semaine 1 semaine libre sans patch
Sem1Sem1 Sem2Sem2 Sem3Sem3 Sem 4Sem 4
Patch #1 Patch #2 Patch #3
28-day cycle
LibreLibre
Sem5Sem5
Nouveau cycleNouveau cycle
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:799-805.
Nbre de sujets avec decollement (%)
N=16,673cycles
Complet Partiel
300 (1.8%) 470 (2.8%)
Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.
Contraception non hormonale
1) Dispositifs intra-utérins
81
DIU dans le monde
Source: Treiman et al 1995.
100 millions d’utilisatrices dans le monde
Généralités 1909: Richter 1960: découverte du Polyéthylène 1962: DIU au fil de cuivre ; 3 catégories:
- fil de cuivre 2OO mm² - fil de cuivre 250 mm², noyau d ’argent (Nova T) - fil de cuivre 375, 380 mm² ( Gynelle, Sertalia,GyneT 380)
Première méthode de contraception réversible dans le monde En France,deuxième méthode (16%) après la pilule (37%) Index de Pearl : 1 pour 100 femmes- années Mécanismes d ’action: - modifications
biochimiques et morphologiques de l ’endomètre empêchant la nidation -effet nocif direct sur le blastocyste -altération des spermatozoïdes et peut être de l ’ovule
Qui peut utiliser un stérilet?
Particulièrement indiqué chez les femmes- à bas risque de MST
- postpartum, postIVG, ou allaitement Peut être utilisé chez les femmes:
- jeunes
- nullipares
Source: WHO Medical Eligibility, 2000.
Toute femme souhaitant une contraception efficace de longue durée réversible
Contre indications absolues Grossesse Infection pelvienne aiguë,récente ou récidivante Antécédent de grossesse extra utérine Malformations utérines importantes Fibromes sous muqueux / Polypes endo utérins Hémorragies génitales non diagnostiquées Cancer génital ( ou suspicion) Valvulopathies à risque d ’endocardite Traitements immunosuppresseurs Maladie de Wilson / Hypersensibilité au cuivre
Contre indications relatives
Haut risque de salpingite Antécédent de salpingite Sténose cervicale Dysménorrhée, ménorragies,anémie Traitement anti-inflammatoires au long cours Coagulopathies, traitement anticoagulant Nulliparité
Complications
Grossesse intra-utérine ( < 1 pour 100 AF)Grossesse extra-utérine < 1,5 pour 1000 AF)
ne pas poser de DIU en cas d ’antécédent de plastie tubaire
ou de salpingite, d ’endométriose,d ’exposition au DES, d ’antécédent de GEU (non pour la FDA 1994)
informer systématiquement du risque
penser constamment au risque de GEU en cas de grossesse, de métrorragies ou de douleurs pelviennes
Complications (suite) Perforation utérine ( 0,67 à 3,37 pour 1000
poses) inexpérience, sténoses cervicales, déviations utérines
accentuées,utérus fragiles
Complications infectieuses Complication la plus grave; risque multiplié par 3 le taux de retrait pour infection après 12 mois varie de 0,1 à 2,5 %
Risque davantage lié au mode de vie sexuel de l ’utilisatrice La période la plus dangereuse est le premier mois suivant la pose
(asepsie rigoureuse lors de la pose ++) Informer sur la nécessité de consulter en cas de fièvre, leucorrhée,
douleurs...
88
Types de DIU à principe actif
Libérant du cuivre:
UT380 standard UT380 short Gynelle 375 Nova T Sertalia
Libérant un progestatif Mirena
89
Quand insérer un DIU ?
N’importe quand pendant le cycle menstruel du moment que la patiente n’est pas enceinte
Aux jours 1 à 7 du cycle menstruel Immédiatement en relais d’une autre méthode
contraceptive Immédiatement efficace après la pose Post-partum (immédiatement suivant l’accouchement,
pendant les premières 48 heures post-partum ou après 4 à 6 semaines; après 6 mois si la femme utilise MAMA)
Après avortement (immédiatement ou à la visite de contrôle)
90
Insertion du DIU
(2)Retirer
l’inserteur
(1)Tenir le piston
91
Effets secondaires
Ménorragies Métrorragies Dysménorrhée Leucorrhées
92
Autres problèmes possibles
Fils manquants
Expulsion spontanée ( 2à 7 p 100 AF)
Le partenaire se plaint de sentir les fils
93
Indications pour le retrait
Si la patiente le désire A la fin de la durée d’efficacité du DIU Si changement de pratiques sexuelles
(comportement à haut risque), considérer ajouter une méthode barrière (condoms) ou le retrait
Si traitée pour une MST ou une infection pelvienne vérifiée.
Ménopause
Prix du stérilet Jusqu’au 29 Aout 2000, le recours au stérilet était pénalisé pour
des raisons financières. Le prix de vente au public était libre et se situait à 300 F environ. Le remboursement par la sécurité sociale était limité à 44 F, soit un reste à charge de 256 F.
Aussi la ministre de l’emploi et de la solidarité et la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés ont-elles décidé de fixer un prix maximal de vente au public de 142 F Le stérilet sera remboursé sur la base de ce prix à hauteur de 65%, soit 92,30 F. Le reste à charge après remboursement de la sécurité sociale sera ainsi réduit à 49,70 F.
Le stérilet sera pris en charge à 100% pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle
Contraception non hormonale
2) Barrières
a) Préservatif masculin
97
Avantages Pas de risque de santé lié à la méthode Pas d’effets secondaires systémiques Méthode largement disponible (pharmacies et magasins
communautaires) Aucune ordonnance ou aucun bilan médical nécessaires Peu chers (à court terme) Peuvent aider à prévenir le cancer du col Seule méthode de planification familiale qui fournisse une
protection contre les MST Encouragent la participation de l’homme à la planification familiale
98
Limitations Efficacité modérée (3 à 14 grossesses pour 100 femmes
pendant la première année d’utilisation)1
Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté à suivre les instructions
Dépend de l’utilisateur (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel)
Peut diminuer la sensibilité du pénis, faisant que le maintien d’une érection risque d’être difficile
Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel
Les Condoms en latex comparés aux condoms en polyuréthanne:
Taux de rupture et de glissement
0
2
4
6
8
10
Latex PolyuréthaneType de Condom
Po
urc
en
tag
e
(%)
Déchirure
Glissage
Source: Frezieres et al 1998.
100
Condoms masculins: Taux d’échec contraceptif
0
2
4
6
8
10
12
14
British Family PlanningAssoc. 1974
Couples Américains(Typiques)
Pourcentage Annuel (%)
Source: Glass, Vessey et Wiggins 1974; Hatcher et al 1994.
Contraception non hormonale
2) Barrières
b) Préservatif féminin
Définition
Fines gaines en plastique polyuréthane avec des anneaux en polyuréthane à chaque extrémité. Elles sont insérées dans le vagin avant les rapports sexuels.
104
Avantages Efficaces immédiatement N’interfèrent pas avec le rapport sexuel (peuvent
être insérés jusqu’à 8 heures avant) Pas de risque de santé lié à la méthode Pas d’effets secondaires systémiques Aucune ordonnance ou aucun bilan médical
nécessaires Contrôlés par la femme Peuvent fournir une protection contre les MST Peuvent aider à prévenir le cancer du col
105
Limitations
Chers (à l’heure actuelle) Efficacité modérée (5 à 21 grossesses pour 100 femmes
pendant la première année d’utilisation)1
Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté à suivre les instructions
Dépend de l’utilisatrice (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel)
Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel
106
Qui ne devrait pas les utiliser?(OMS Classe 4)
Dont l’âge, la parité ou les problèmes de santé présentent un risque élevé pour la grossesse
Avec un handicap physique ou qui ne trouvent guère plaisant de toucher leurs organes génitaux (vulve ou vagin)
Avec un prolapsus utérin Avec un cystocèle ou un rectocèle sérieux Avec
une sténose vaginale Avec des anomalies génitales (par exemple,
cloisonnement du canal vaginal)
Les femmes:
Contraception non hormonale
2) Barrières
c) spermicides
108
Spermicides
Définition: Produits chimiques (généralement
nonoxynol-9) qui inactivent ou tuent les spermatozoïdes
Types: Aérosols (mousse) Tablettes vaginales, suppositoires ou films
dissolvants Crèmes
109
Mécanismes d’action
Désagrège la membrane cellulaire des spermatozoïdes, ce qui diminue le mouvement des spermatozoïdes (mobilité et motilité) et leur capacité de fertiliser l’ovule
110
Sélection
Les aérosols (mousses) sont efficaces immédiatement après l’insertion.
Les aérosols sont recommandés si le spermicide est utilisé comme unique méthode contraceptive.
Les tablettes de mousse vaginale et les suppositoires sont pratiques à transporter et à ranger mais demandent un temps d’attente de 10 à 15 minutes après l’insertion avant un rapport sexuel.
Les suppositoires vaginaux qui fondent demandent également un temps d’attente de 10 à 15 minutes après l’insertion avant le rapport sexuel.
Les gelées spermicides sont généralement utilisées uniquement avec les diaphragmes.
111
Limitations
Modérément efficaces (6 à 26 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation)
L’efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté de suivre les instructions
Dépend de l’utilisatrice (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel)
L’utilisatrice doit attendre 10 à 15 minutes après l’application avant d’avoir le rapport sexuel (tablettes de mousse vaginale, suppositoires et films)
Chaque application n’est efficace que pendant 1 à 2 heures
Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel
Contraception non hormonale
3) Ligature de trompes
115
Méthode contraceptive la plus populaire dans le monde
Femmes: 170 millions
116
Avantages Très efficace (0,5 grossesses pour 100 femmes durant la première année d’utilisation) Efficace immédiatement Permanente Bénéfique pour la cliente si la grossesse devait poser un risque sérieux pour la santé Simple opération, généralement effectuée sous anesthésie locale Pas d’effets secondaires à long terme Pas de changement dans la fonction sexuelle (pas d’effet sur la production d’hormones par
les ovaires)
117
Limitations
Doit être considérée comme permanente (le succès de réperméabilisation ne peut pas être garanti) La cliente peut regretter ultérieurement (< 35 ans) Risque minimal de complications Gêne et douleur à court terme consécutives à la procédure Nécessite un médecin formé (gynécologue ou chirurgien pour la laparoscopie) Efficacité à long terme légèrement diminuée Risque accru de grossesse ectopique
118
Quel est le taux d’efficacitéde la ligature des trompes ?
Source: Church et Geller 1990.
Méthode Grossesses pour 100 femmes/années
Laparoscopie
Anneau 0,0 à 0,6 (nombre d’études=15)
Coagulation 0,1à 1,3 (nombre d’études=14)
Clip 0,0 à 0,7 (nombre d’études=4)
Minilaparotomie
Méthode de Pomeroy
0,2 0,8 (nombre d’études=4)
119
Complications de lastérilisation laparoscopique
Court terme Surviennent dans moins de 1% des procédures Directement liées à l’expertise chirurgicale
120
Complications per-opératoires
Perforation utérine Saignement provenant du mésosalpinx Convulsion et réactions toxiques à l’anesthésie locale Blessure de la vessie Dépression ou arrêt respiratoire Blessures des viscères abdominaux Embolie gazeuse Crise vaso-vagale
121
Complications immédiates post-opératoires
Douleur au site de l’infection Saignement superficiel (sur les bords de
la peau ou sous-cutané) Fièvre post-opératoire Infection de la plaie Embolie gazeuse lors de la laparoscopie
(très rare) Hématome (sous-cutané)
* La ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure.
* Elle ne peut être pratiquée que si la personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d'une information claire et complète sur ses conséquences.* Cet acte chirurgical ne peut être pratiqué que dans un établissement de santé et après une consultation auprès d'un médecin.* Ce médecin doit au cours de la première consultation :- informer la personne des risques médicaux qu'elle encourt et des conséquences de l'intervention ;- lui remettre un dossier d'information écrit.* Il ne peut être procédé à l'intervention qu'à l'issue d'un délai de réflexionde quatre mois après la première consultation médicale et après une confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de subir une intervention.* Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive mais il doit informer l'intéressée de son refus dès la première consultation.
* La ligature de trompes ou la vasectomie ne peut être pratiquée sur une personnemajeure dont l'altération des facultés mentales constitue un handicap et a justifiéson placement sous tutelle ou sous curatelle que lorsqu'il existe une contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception ou une impossibilitéavérée de les mettre en oeuvre efficacement.
* L'intervention est subordonnée à une décision du juge des tutelles saisi par lapersonne concernée, les père et mère ou le représentant légal de la personneconcernée.Le juge se prononce après avoir entendu la personne concernée. Si elleest apte à exprimer sa volonté, son consentement doit être systématiquementrecherché et pris en compte après que lui a été donnée une information adaptée àson degré de compréhension. Il ne peut être passé outre à son refus ou à larévocation de son consentement.
* Il recueille l'avis d'un comité d'experts composé de personnes qualifiées sur leplan médical et de représentants d'associations de personnes handicapées. Cecomité apprécie la justification médicale de l'intervention, ses risques ainsi queses conséquences normalement prévisibles sur les plans physique etpsychologique.
* La Stérilisation volontaire ( ligature de trompes, vasectomie) est autorisée
* Critères :
- Age > 30 ou 35 ans
- Nombre d ’enfants vivants : 2 ou 3 ; sexe différent
- Stabilité du couple
* Moment: le post partum et le post abortum ne sont pas les meilleurs moments
* Pour la ligature de trompes, informer sur :
- Les risques opératoires: 0,5 à 1 pour 1000
- Les risques d ’échec: O,5 à 18 pour 1000 , dont 1/3 de GEU
- Les résultats de la reperméabilisation tubaire par cœlioscopie: 50 à 70 % de grossesse (3 à 6 % de GEU) ; les techniques de ligature les plus réversibles (clip) sont aussi les moins efficaces
* La technique ESSURE est appliquée à la femme depuis février 1999 en Australie
* Depuis, plus de 15000 cycles d’exposition à la grossesse ont permis de contrôler l’efficacité de la technique.
* 200 femmes ont un implant tubaire depuis plus de 2 ans et 600 depuis plus d’un an.
* Aucune grossesse n’est imputable au système ESSURE.
* On déplore un certain taux d’échecs de pose, oscillant
entre 8,6 % et 15 %
* Il faut y ajouter les déplacements secondaires (intra-abdominal
ou intra-vaginal). Ce taux varie de1,35% à 2,8%
Ce déplacement secondaire correspond toujours à un mauvais positionnement du micro-implant qui doit être à cheval sur la jonction utéro tubaire afin d’éviter la migration.
Contraception non hormonale
4) La vasectomie
Source: Church et Geller 1990.
Hommes: 43 millions
131
Mecanisme d’action
En bloquant le canal déférent les spermatozoïdes ne sont plus présents dans l’éjaculat.
133
Avantages contraceptifs
Très efficace (0,1 à 0,15 pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation)
Permanente N’interfère pas avec les rapports sexuels Bonne pour les couples si la grossesse ou la
ligature des trompes causerait un grave problème de santé pour la femme
Intervention chirurgicale simple faite sous anesthésie locale
Pas d’effets secondaires à long terme Pas de changement dans la fonction sexuelle
(pas d’effet sur la production d’hormones par les testicules)
134
Limitations
Doit être considéré comme permanente (non réversible) Le client peut regretter plus tard Retarde l’efficacité (demande jusqu’à 3 mois ou 20 éjaculations) Risques et effets secondaires de la petite chirurgie, surtout si l’on utilise une anesthésie générale Gêne/douleur à court terme suivant la procédure Demande un médecin formé Ne protège pas contre les MST (par exemple VHB, VIH/SIDA)
Quelques situations particulières
Contraception du post partum
Méthodes non hormonalesDispositif intra utérin
Pose 4 à 6 semaines après l’accouchement et 8 semaines après césarienne Expulsion 4,7% - PEARL 2,96 - Continuation 88,8% ¹ Contre-indications : fièvre, sepsis Complications : fréquence identique à la pose
classique ² Pose immédiate possible (<48h)
Expulsions et infections augmentées (10 à 40%) Pose entre 48h et 4 semaines
Non recommandée car augmentation du risque de perforation
¹ : Lopes et al :La contraception par DIU posé un mois après l’accouchement J Gynecol Obstet Biol Reprod 1984;13:701-6
² Mishell DRJ, Roy S. Copper intrauterine contraceptive device eventrates following insertion 4 to 8 weeks post partum. Am J ObstetGynecol 1982; 143: 29–35.
La Stérilisation tubaire
FACTEURS DE REGRETS FACTEURS DE REGRETS FACTEURS DE REGRETS FACTEURS DE REGRETS
P. Nervo, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000P. Nervo, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000P. Nervo, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000P. Nervo, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000
1 - Age à la stérilisation1 - Age à la stérilisation
2 - Dysharmonie conjugale2 - Dysharmonie conjugale
3 - Niveau socio-culturel 3 - Niveau socio-culturel
4 - Prise de la décision par un tiers4 - Prise de la décision par un tiers
5 - Information insuffisante5 - Information insuffisante
6 - Délai de réflexion limité6 - Délai de réflexion limité
7 - 7 - Pratique en cours de césarienne ou dans le post-partumPratique en cours de césarienne ou dans le post-partum
8 - Association à une autre pratique chirurgicale 8 - Association à une autre pratique chirurgicale
9 - Indication pour raisons médicales9 - Indication pour raisons médicales
1 - Age à la stérilisation1 - Age à la stérilisation
2 - Dysharmonie conjugale2 - Dysharmonie conjugale
3 - Niveau socio-culturel 3 - Niveau socio-culturel
4 - Prise de la décision par un tiers4 - Prise de la décision par un tiers
5 - Information insuffisante5 - Information insuffisante
6 - Délai de réflexion limité6 - Délai de réflexion limité
7 - 7 - Pratique en cours de césarienne ou dans le post-partumPratique en cours de césarienne ou dans le post-partum
8 - Association à une autre pratique chirurgicale 8 - Association à une autre pratique chirurgicale
9 - Indication pour raisons médicales9 - Indication pour raisons médicales
L’OMS recommande formellement de ne pas utiliser les œstroprogestatifs jusqu’à 6 semaines après l’accouchement
L’OMS déconseille l’usage des contraceptions par progestatif seul jusqu’à 6 semaines après l’accouchement
A partir de 6 semaines l’utilisation des progestatifs seuls est possible sans aucune restriction mais l’utilisation des œstroprogestatifs reste déconseillée jusqu’à 6 mois
En présence d’allaitement maternel
La contraception œstroprogestative peut être débutée 21 jours après l’accouchement ( le lendemain de l’arrêt de la bromocriptine)
Les progestatifs seuls peuvent être utilisés sans risque immédiatement après l’accouchement
En l’absence d’allaitement maternel OMS et
ANAES
145
Contraception d ’urgence
146
Contraception d’urgence
Aussi connue sous le nom de: Pilules du lendemain Contraception post-coïtale Contraception secondaire
Ces termes ne communiquent pas les délais corrects d’utilisation ni que ces méthodes devraient être utilisées seulement en cas d’urgences.
Qui peut avoir besoin d’une contraception d’urgence?
après un rapport sexuel volontaire sans protection contraceptive ;
après utilisation de méthodes contraceptives systématiques mais mal appliquées ou utilisées irrégulièrement, ou encore en cas d’échec accidentel d’autres méthodes contraceptives
avec les méthodes reposant sur l’abstinence périodique, erreur de calcul de la période d’infécondité ou pas d’abstinence pendant la période féconde ;
expulsion du stérilet (DIU) ; coïtus interruptus mal conduit, quand l’éjaculation a eu
lieu dans le vagin ou à l’extérieur sur les organes génitaux externes ;
pas de contraception orale pendant plus de trois jours ; injection de contraceptif en retard femmes violées en l’absence de protection
contraceptive.
1/ TETRAGYNON :combinaison d'oestrogène et de progestatif.
2/ NORLEVO :progestatif seul.
3/ LE STERILET :dispositif intra-utérin.
1/ TETRAGYNON boite de 4 comprimés :Prendre 2 comprimés le plus tôt possible après le rapport mal ou non protégé puis, 2 autres comprimés 12 h après.
2/ NORLEVO Nouvelle boite d'un comprimé:- A prendre le plus tôt possible, dans les 12 h après le rapport mal ou non protégé. Au plus tard, dans les 72 h (soit 3 jours) après le rapport sexuel.
1/ TETRAGYNON :Sur prescription médicale, auprès des gynécologues ou des médecins de ville, des Centres de Planification, des urgences des hôpitaux.Elle est remboursée par la sécurité sociale.
2/ NORLEVO :Sans prescription médicale en pharmacie, dans les centres de planification et en cas d'urgence auprès des infirmières des collèges et des lycées.Elle est gratuite pour les mineuresSur prescription, elle n'est pas remboursée par la sécurité sociale.
3/ LE STERILET :Il doit être posé par le médecin lors d'une consultation médicale dans les 5 jours qui suivent le rapport mal ou non protégé.Il ne concerne pas toutes les femmes.
151
Contraception d’urgence: Probabilité de conception
Adapté de: Wilcox et al 1995.
0
10
20
30
40
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1
Taux de conception jour unique
(pourcentage)
Sans contraception Avec contraception d'urgence
Jours avant ou après l’ovulation
Spécialité Posologie Prix Rembnt
Tetragynon 2 cp (0,1mg EE+
0,75mg LNG) à répéter
12 h plus tard
3,9 EUROs OUIPrescription obligatoire
Stediril 2 cp (0, 1mg EE+
1mg norgestrel) à répéter
12 h plus tard
1,6 EUROs la plaquette de 21 comprimés
OUIPrescription obligatoire
Norlevo
Vikela
2cp (0,75mg LNG) en une seule prise
Idem
7,5 À 9 EURO
15 Euros
Prescription non obligatoire
OUI si prescriptionGratuit mineures dans les pharmacies et écoles
NON