Contoh Surat Pernyataan:

KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAANNomor: ………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………...NIP : ……………………………………………………………………………...Jabatan : Kepala ……………………………………………………….......................Kode Sekolah : .... - ......Alamat Email : : ……………………………………………………………………………..Alamat : .................…………………………………………………………………

: ………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa Daftar Nominasi Sementara (DNS) Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2010/2011 yang telah kami terima dari Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis telah diperiksa dan dikoreksi dengan seksama baik pada Printout DNS maupun pada Situs Pendataan Peserta UN Online Puspendik.

Selanjutnya database tersebut telah benar, baik dari jumlah maupun data siswanya, sehingga dapat dijadikan dasar untuk Pencetakan DNT, Pencetakan Kartu Peserta Ujian, Pemeriksaan Lembar Jawaban Ujian Nasional (LJUN), Pencetakan Daftar Kolektif Hasil Ujian Nasional (DKHUN) maupun Pencetakan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN).

Apabila ternyata masih ditemukan kesalahan data dalam DNT, maka kami (pihak sekolah) akan mengeluarkan Surat Pernyataan Kepala Sekolah sebagai dokumen pendukung terhadap data tercetak pada SKHUN sebagai akibat dari kesalahan data dalam DNT serta kami (pihak sekolah) bersedia tidak meminta penggantian SKHUN yang baru.

Dengan ini kami informasikan pula hal-hal sebagai berikut:

1. Penyelenggara Ujian Nasional : Mandiri/Penyelenggara: Kode Madrasah : 14 - .... - ......

2. Jumlah Siswa Calon Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2010/2011 adalah:

Laki-laki Perempuan Total

3. Ijazah yang diminta sesuai kurikulum: KTSP

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

.........................., Maret 2011Kepala MI....................................

Materai Rp. 6.000,-

................................................................

NIP. .......................................................Contoh Surat Pembetulan:

KOP MADRASAH

SURAT KETERANGANNomor: ………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………...NIP : ……………………………………………………………………………...Jabatan : Kepala ……………………………………………………….......................Kode Sekolah : .... - ......Alamat Email : : ……………………………………………………………………………..Alamat : .................…………………………………………………………………

: ………………………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa data siswa calon peserta Ujian Nasional dari sekolah/madrasah kami sebagaimana terdaftar pada DNS Database Puspendik yang telah disampaikan melalui Situs Pendataan Online masih terdapat perbedaan dengan data yang sebenarnya sehingga masih perlu adanya pembetulan dengan rincian sebagai berikut:

No Par Par Abs Nama SiswaPembetulan Keterangan

PembetulanData Puspendik Pembetulan

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan dokumen pendukung masing-masing siswa, sebagai beikut:1. Potokopi Buku Raport2. Potokopi Akte Kelahiran3. .......................................

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................., Maret 2011Kepala MI....................................

Materai Rp. 6.000,-

................................................................NIP. .......................................................

PENJELASAN PENGISIAN TABEL PEMBETULAN

Pengisian Tabel pembetulan, perlu kami jelaskan sebagai berikut :

No Prog Par Abs Nama SiswaPembetulan Keterangan

PembetulanData Puspendik Pembetulan

Penjelasa Masing-masing kolom :

A. Isikan Nomor, Par, Abs sesuai yang tercantum pada data BIOS sebelumnya atau sesuai lembaran DNS dari Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis.

B. Tuliskan Nama Siswa Peserta UN yang sebenarnya

C. Tuliskan data yang perlu diperbaiki sesuai yang tertera pada DNS dari Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis.

D. Tuliskan data perbaikan terakhir (yang sebenarnya) sesuai dengan pembetulan (revisi) Bios yang telah diemailkan ke MK2MI Ciamis.

E. Tuliskan keterangan pembetulan tersebut, yakni dalam hal apa. Jika pembetulannya dalam nama siswa saja, tulis “ Nama Siswa”. Jika pembetulannya dalam tanggal lahir, tuliskan “tanggal lahir”. Demikian pula, jenis kelamin, nama orang tua, tempat lahir dsb.

Contoh tabel yang telah diisi :

No Prog Par Abs Nama SiswaPembetulan

Keterangan PembetulanData Puspendik Pembetulan

4 - 04 04 NURLELI NURLAELI NURLELI Nama Siswa

6 - 06 06 MUHAMAD ROMDON SUKIRNO SUTIRNONama Orang Tua

9 - 09 09 RIDKI MARDIANA 10-10-98 01-10-98Tanggal Lahir