CONTOH SPPL

8/16/2019 CONTOH SPPL

1/16


2/16

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena

berkat Rahmat dan Hidayahnya, kami dap[at menyusun Dokumen

Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPl) ini.

Tidak Lupa kami ucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak

yang telah

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Tri Feriana

Jabatan : Kepala Puskesmas Somagede Alamat : RT 01 RW 10 Desa Patikraja Kecamatan Patikraja

Kabupaten Banyumas

Nomor Telp. : 081391221146

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama perusahaan/Usaha : Puskesmas Somagede

Alamat perusahaan/usaha:Jl.Raya Somagede Desa Somagede

Kecamatan Somagede Kabupaten

Banyumas Nomor telp. Perusahaan: (0281) 6445903

Jenis Usaha/sifat usaha : Bidang Kesehatan Puskesmas Rawat

Jalan Non Rawat Inap

Kapasitas Produksi : 50 Pasien per hari

Perizinan yang dimiliki: Rekomendasi Desa

Keperluan : Layanan Publik

Besarnya modal : Rp 0,00

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina

hubungan baik dengan tetangga sekitar.

2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan

usaha.

3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran

lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan

tersebut.

4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau

kegiatannya oleh pejabat yang berwenang.


3/16

5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup

di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.

6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka

1 sampai angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai

dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


4/16

Keterangan:

a. Dampak lingkungan yang terjadi:SumberKegiatan

Jenis Dampak Besaran Dan Tolok Ukur Dampak Keterangan

PelayananPasien danClient

a. Sampah Volume 0! Kg"hari

Tolok ukur#

Tidak ter$adi Pen%emaran

udara # Bau Tidak ter$adi Pen%emaran

tanah# Sampah berserakan Tidak ter$adi Pen%emaran air #

Sumber &ir sekitar ter%emarbakteri" kimia"berubah 'isik

Tidak men$adi perindukan

(ektor )Serangga tikus* Diangkut" dikelola + , har

Sesuai Kepmenkes -o.

/0"1enkes"SK"2"/00Tentang Persyaratan Kes.3ingkungan 4umah Sakit

Sampahditampung di TPSlalu dibakar

b. Penyediaan &ir Volume /! liter"hari

Tolok ukur#

P5. Sample memenuhi syarat

Tidak ter$adi kekurangan air

Penampung dibersihkan

minggu sekali Tidak men$adi prindukan

(ektor )nyamuk*

Sesuai Permenkes -o.6/"1enkes"7V"/00 TentangPersyaratan Kualitas &ir1inum

Sumur galidengan pompalistrik.8asil pemeriksaanP5.Sampelterakhir memenuhisyarat )Katagori &*

%. 3imbah %air dan Tin$a Volume 0 liter"hari

Tolok ukur#

Tidak ter$adi Pen%emaran

udara # Bau Tidak ter$adi Pen%emaran

tanah# 3ea%hete berserakan Tidak ter$adi Pen%emaran air #

Sumber &ir sekitar ter%emarbakteri" kimia"berubah 'isik

Tidak men$adi perindukan

(ektor )Serangga tikus* Septik tank ber'ungsi

Bila Septiktank dikuras +hr

Sesuai Kep1en 38 -omor !9

Tahun 66! Tentang Baku1utu 3imbah Cair BagiKegiatan 4umah Sakit

&rea parkir 3alu lintas kendaraan Volume ,0 kendaraan " hari

Keputusan :ubernur JaTeng.-o.9 th./00 tentag Baku 1utuUdara &mbient

Tersedia area

parkir.


5/16

Permenkes 47 -o. ;9" 1enkes"

Per"27"tentang Kebisingan


6/16

b. Pengelolaan dampak lingkungan yang

dilakukan:

SumberDampak

JenisDampak

Besaran DanTolok UkurDampak

Upaya Pengelolaan 3ingkungan 8idup

Teknik1engelola

3okasi dan

kan tempatpenampungan" tandon" =ater torn

1erebus airyang

Tempat

penampungan" tandon" =ater tornpada tempat

yang tinggi?,m diatas

8asil

pemeriksaan P5.Sampelterakhirmemenuhi

syarat)Katagori &*


7/16

Tidak

kurang air

Penam>

pungandibersih>

kan minggusekali

Tidak

men$adiprindukan(ektor)nyamuk*

Sesuai

Permenkes -o.6/"1enkes"7V"/00TentangPersyaratan Kualitas&ir 1inum

dikonsumsiPengurasan

titik layanan

1erebus air

yangdikonsumsi

Pengurasanbak ke%il+,hari

Pengurasan

=ater torntiap bulan 5

&irnya

%ukup untukmemenuhi

kebutuhanPuskesmas.

Tempat

penampungan airbersih.

Tidak ada

$entiknyamuk.

%. 3imbah%airdanTin$a

Volume

0liter"hari Tolok ukur#

Tidak

ter$adiCemaranudara #Bau

Tidak

ter$adiCemarantanah#3ea%heteberserak

Tidak

ter$adiCemaranair #Sumber&ir sekitarter%emarbakteri"kimia"berubah 'isik

Tidak

men$adiprindukan

(ektor)Serangga tikus*

1enyedia>

kan Urinoir"K1>

kan air yang%ukup diUrinoir" K1>

kan SP&3tiap hari

Septiktank

dibuat dilokasi yangmemenuhisyarat

SP&3

tertutup danbebas daribau.

SP&3 adaSeptiktankdan adaresapannya.

Peresapan

$auh dariSarana &irBersih.

SP&3 bebas

bau.

Pengurasan

BilaSeptiktankpenuh

Bagan 7P3Tdan 7P&3terlampir


8/16

Peresapan

@ Septiktankber'ungsi

Bila

Septiktank

penuhdikuras+hr

Sesuai

Kep1en38 -omor!9 Tahun66!TentangBaku 1utu3imbahCair Bagi

Kegiatan4umahSakit

&reaparkir

3alu lintaskendaraan

Volume ,0

kendaraanbermotor "hari

Keputusan

:ubernurJaTeng. -o.9th./00 tentag

Baku 1utuUdara&mbient

Permenkes 47

-o. ;9"1enkes"Per"27"tentangKebisingan

halaman

Puskesmas

Dibuat

rambu>rambu areaparkir

Ditanami

tanamankeras.

Cukup untukmenampung(olumekendaraan tiapharinya !0kendaraanbermotor.


9/16

c. Pemantauan dampak lingkungan yang

dilakukan:

SumberDampak

JenisDampak

Besaran DanTolok UkurDampak

Upaya Pemantauan 3ingkungan 8idup

Teknik1emantau

3okasi dan

diaan&ir

Volume

,00liter"hari Tolok ukur#

8asil P5.

Samplememenuhisyarat

Cek tempat

penampungan" tandon" =ater tornlayak

P5. Sampleair ke lab.

3ingkungan

PuskesmasSetiap hari

P5. Sample

air bersih kelab. Tiapbulan

8asil

pemeriksaan P5.Sampelterakhirmemenuhi

syarat)Katagori &*


10/16

Tidak

kurang air Penam>

pungandibersih>kan +,hari

Tidakmen$adiprindukan(ektor)nyamuk*

Sesuai

Permenkes -o.6/"1enkes"7V"/00TentangPersyaratan Kualitas&ir 1inum

1erebus air

yangdikonsumsi

Pemantauan

JentikBerkala

&irnya

%ukup untukmemenuhi

kebutuhanPuskesmas.

Tempat

penampungan airbersih.

Tidak ada

$entiknyamuk

%. 3imbah%airdanTin$a

Volume

00liter"hari Tolok ukur#

Tidak

ter$adiCemaranudara #Bau

Tidak

ter$adiCemarantanah#3ea%heteberserak

Tidak

ter$adiCemaranair #Sumber&ir sekitarter%emarbakteri"kimia"berubah 'isik

Tidak

men$adiprindukan(ektor

Peresapan

@ Septiktankber'ungsi

Septiktankpenuhdikuras

Cek

kebersihanUrinoir" K1>


11/16

+hr

Sesuai

Kep1en

38 -omor!9 Tahun66!TentangBaku 1utu3imbahCair BagiKegiatan4umahSakit

&reaparkir

3alu lintaskendaraan

Volume ,0

kendaraan

bermotor "hari

Keputusan

:ubernurJaTeng. -o.9th./00 tentagBaku 1utuUdara&mbient

Permenkes 47

-o. ;9"

1enkes"Per"27"tentangKebisingan

%ek halaman

Puskesmas

Cukup untukmenampung

(olumekendaraan tiapharinya.

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya

usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain,

proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.

26 September 2011

Yang menyatakan,

dr. Tri Feriana(NIP. 19760226 200701 2 008)

Materai Rp. 6.000,-

Tanda tangan

Cap perusahaan


12/16

Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat

dikembangkan.

LAMPIRAN-LAMPIRAN :

a. Fotocopy KTP/Passport Pimpinan Perusahaan dan Surat Kuasa a!i yan!

men!uasa"an ##$

. Fotocopy Persetu%uan Penanaman Moda& Asin!/Persetu%uan Prinsip 'upati ##$

c. Fotocopy A"ta Pendirian Perusahaan/Peruahannya/Pen!esahannya ##$

d. Fotocopy A"ta Kepemi&i"an Tanah/Lahan atau Se(a Lahan/'an!unan ##$

e. Fotocopy Keteran!an Tida" Keeratan Tetan!!a

).Fotocopy Re"omendasi *esa dan Kecamatan

!. Fotocopy I%in Peruntu"an Pen!!unaan Tanah/Lo"asi +IPPT/IPPL$, I&o" dan

iin &ainnya

h. Stru"tur r!anisasi Perusahaan

i.'a!an A&ir Proses Produ"si/Ke!iatan saha

%.*a)tar 'ahan 'a"u dan 'ahan Peno&on!

". 0amar Peta Lo"asi//*enah Pari" atau 'an!unan

&. 0amar Peta Leta"/Lay ut Sarana saha-Ke!iatan +Mesin, Pera&atan dan

Fasi&itas$

m. 1asi& Pemeri"saan Laoratorium Samp&e air ersih dan &imah cair.

n. 'iodata Penyusun

Catatan:

Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat

dikembangkan.

Warna merah : lampiran harus ada

Warna biru : lampiran bila ada Warna hitam : lampiran tidak harus ada


13/16


14/16


15/16

BIODATA PENYUSUN

Keterangan Umum

2. Nama Len!"ap : Sudarni, Amd.KL

3. T!&. Lahir/ mur : 42 A!ustus 25634. Tempat Lahir : 'anyumas

7. 8enis Ke&amin : Perempuan

9. A!ama : Is&am

6. Status Per"a(inan : Ka(in

. A&amat : *esa Kedun!!ede RT ;2/ R< II

Kec. 'anyumas

Te&p. ;=24524623;;

Keterangan Badan

2. Tin!!i 'adan : 263 cm3. 'erat 'adan : 9 "!

4. Ramut : 1itam Lurus

7. 'entu" Mu"a : >a&

9.


16/16

CONTOH SPPL

Documents

Transcript of CONTOH SPPL