Contoh Slide Preskas

LAPORAN KASUS

DBD

BAB ILAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama pasien : Tn Olani Simanjuntak No. RM : 193477 Tanggal lahir : - Usia : 18 tahun Jenis kelamin : Pria Agama : Kristen Suku / Bangsa : Batak / Indonesia Pekerjaan : Pelajar Alamat : Lumban Toruan Tanggal masuk : 23 Agustus 13 Waktu masuk : Pukul 12.00 WIB Ruangan : Zall F

ANAMNESISKeluhan UtamaDemam

Riwayat Penyakit SekarangDemam sudah 6 hari, demam naik turun biasanya demam tinggi

pada malam hari, menggigil pada pagi hari. Keluhan ini disertai dengan mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), Nyeri sendi (+).

RPT : Pasien baru pertama kali mengalami gejala seperti ini, riwayat maag (+)

ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit DahuluOs pernah menderita maag

• Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada

• Riwayat PengobatanTidak ada

• Riwayat Alergi Obat dan MakananTidak ada

PEMERIKSAAN FISIK Kesan umum

Keadaan Umum : BaikKesadaran : Kompos mentisTekanan Darah : 90/60 mmHgDenyut Nadi : 92 x / menitPernapasan : 24 x / menitSuhu : 38CBerat Badan : 60 kgTinggi Badan : 165cmBB/TB2 = Status Gizi : Gizi Baik

Pemeriksaaan KhususKULIT : Sawo Matang, Ikterik (-)KEPALA DAN LEHER : simetris, rambut: hitam, distribusi merata TVJ R5-

2cmH20, trakea deviasi(-), pembesaran KGB (-),struma (-)TELINGA: tidak ditemui kelainanHIDUNG: deviasi septum (-), konkha hiperemis(-)RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN : Mukosa bibir kering (+)MATA :• Conjunctiva palp. inf. Pucat +/+, sclera ikterik -/- ,• RC +/+, Pupil isokor, ki=ka, ø 3 mm

Pemeriksaaan Khusus

• Toraks : Dalam batas Normal• Jantung : Dalam batas Normal• Abdomen : pada palpasi terdapat nyeri tekan epigastrium

• Anogenital : tidak dilakukan pemeriksaan• Extremitas : Akral hangat• Kuku : pengisian kapiler < 2 detik

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah Rutin: Hb: 14,3 g/dl; Leukosit:6700 /mm; Ht: 39,9%; Trombosit: 50000/mm, MCV: 81,2 fL; MCH: 29,0 fL; MCHC:35,8g/dl

• IgG/IgM : +/-• Urinalisa : Uro: 3.5 umol/L, pH:6.0, SG:1.020• Uji Rumple Leed : (+)

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS KERJA

• DIAGNOSIS BANDING– Demam Berdarah– Demam Dengue– Demam tifoid–Malaria

• DIADNOSIS KERJA– Demam Berdarah

TATALAKSANA

• MEDIKAMENTOSA– IVFD Dextrose 5% 15 gtt/menit– Ondansetron 3 x 2 mg i.v– Ranitidine 2 x 25 mg i.v– Curcuma syrup 3 x 1 cth p.o

• Non-medikamentosa – Istirahat total (tirah baring), mobilisasi pelan-pelan dimulai jika keluhan atau gejala berkurang dan fungsi hati mulai membaik

PROGNOSIS & FOLLOW UP PASIEN

PROGNOSIS• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad fungsionam : dubia ad bonam• Ad sanactionam : bonam

FOLLOW UP PASIEN

S : kuning (+), lemas (+), perut kembung (+) 0 : sens CM TD : 140/80 mmHgHR : 86x/i RR : 16x/iT : 36,4 0C□A : Hepatitis A viral akut fulminan□P :

Tanggal S O A P

4/4/2013

Lemas, demam. perut kembung,BAB warna hitam sejak 2 hari lalu, frek 1x/hari

Sens CMTD :HR : 82x/iRR : 20x/i

Hasil Lab :Leukosit : 2900Hb : 9,5HCT : 27,3Trombosit : 133.000

KGDS : 143Ureum : 25Kreatinin : 0,6

DHF grade IAnemia ec dd :-peny. Kronik-Def. besi

Therapy Diagnostics

Cek ulang DPL

Tanggal S O A P

Therapy Diagnostics

Tanggal S O A P

7/08/2013

Cekukan, mual (+)↓, nyeri perut, nafsu makan menurun

Sens CMTD : 120/80 mmHgHR : 86x/iRR : 18x/iT : 36,40CKepala : mata : Konj.anemis -/-, skela ikterik +/+Thorax : simetris Vesikuler -/-, ST : -/-Abdomen : distensi, peristaltik (+) meningkatH/L/R : TTBEks : edema -/- HCV : (-)HbsAg : (-)

Anemia ec penya.kronik

Therapy Diagnostics

MobilisasiDiet hatioIVFD RL 30 tpm + aminoflusin 1 fl/hariInj ceftriaxon 1 gr/12 jamInj ranitidine 1 amp/12 jamRaclonid 1 amp/12 jamSistenol 3/500 mg k/pUparin 3x1 tabUrsolic 3x1 tabPropepsa 3xCI POBicarbonat natrium 3x1 tab

Tanggal S O A P

8/08/2013Kuning, pucat

Sens CMTD : 120/80 mmHgHR : 86x/iRR : 18x/iT : 36,40CKepala : mata : Konj.anemis -/-, skela ikterik +/+Thorax : simetris Vesikuler -/-, ST : -/-Abdomen : distensi, peristaltik (+) meningkatH/L/R : TTBEks : edema -/-igM HAV : (-) 0,02IgM HAV : (+) >400Urinalisis : DBN

Hepatitis viral akut fulminan

Therapy Diagnostics


Tanggal S O A P

09/08/2013

Kuning, lemas, perut kmebung

Sens CMTD : 120/80 mmHgHR : 86x/iRR : 18x/iT : 36,40CKepala : mata : Konj.anemis -/-, skela ikterik +/+THT : DBNMulut : Mukosa bibir keringThorax : simetris fusiform, Vesikuler -/-, ST : -/-Abdomen : distensi, peristaltik (+) meningkatH/L/R : TTBEks : edema -/-


Therapy Diagnostics


Tanggal S O A P

10/08/2013

Muntah berisi makanan, frek 1x semenjak masuk RS, nafsu makan menurun, perut kembung

Sens CMTD : 100/70 mmHgHR : 86x/iRR : 24x/iT : 360CKepala : mata : Konj.anemis -/-, skela ikterik +/+THT : DBNMulut : Mukosa bibir keringThorax : simetris fusiform, Vesikuler -/-, ST : -/-Abdomen : distensi, peristaltik (+) meningkatH/L/R : TTBEks : edema -/-

Hepatitis akut fulminan

Therapy Diagnostics


Tanggal S O A P

11/8/2013Perut kembung

Sens CMTD :HR :RR :T :

Mobilisasi

Therapy Diagnostics

•Mobilisasi•Diet hati•IFVD RL 30 tpm + •Aminoflusin hepar•Inj.Ceftriaxon IV/12 jam•Ranitidin 1 amp/IV/12 jam•Natrium bicarbonat 3x1 tab• donperidone 3xCI PO

Tanggal S O A P

12/08/2013

Perut kembung, kuning, lemas

Sens CMTD : 110/80 mmHgHR : 74x/iRR : 28x/iT : 360CKepala : mata : Konj.anemis -/-, skela ikterik +/+THT : DBNMulut : Mukosa bibir keringThorax : simetris fusiform, Vesikuler -/-, ST : -/-Abdomen : soepel, peristaltik (+)H/L/R : TTBEks : edema -/-


Therapy Diagnostics

Lansoprazole 1x1Domperidone 3x1Sukralfat 1x CIHepamerz 2x1 sachet

ANALISIS KASUS

• Demam 1 bulan• Mata beserta badan terlihat kuning• Peningkataan SGOT dan bilirubin total• Hasil positif pemeriksaan anti HAV total• Urobilinogen urin pasien : positif, dan bilirubin urin: +3

• Diagnosa banding malaria , demam tifoid

Contoh Slide Preskas

Documents

Transcript of Contoh Slide Preskas