SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama: NIP / NIK:NUPTK: Unit Kerja: Alamat Unit Kerja:

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas / dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.

.., ( bulan ) 2015Calon Peserta Sertifikasi,

Materai Rp 6000

(diisi nama )NIP :

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASINSEKOLAH DASAR NEGERI 23 RAMBUTANAlamat : Jln. Provinsi KM. 24 Dusun Talang Tengah, Desa Tanjung MerbuKec. Rambutan Kab. Banyuasin

Kepada YthBapak Kepala Dinas PendidikanKabupaten BanyuasinDiPangkalan Balai

Dengan Hormat,Bersama ini kami mengajukan :

SURAT PENGANTARNomor : 421.2 / / SDN.23/ RBT/ 2015

NoJenis Surat Yang Dikirim BanyaknyaKeterangan

1Keterangan Berkas Calon Peserta Sertifikasi Tahun 2015

Atas Nama : Sutomo S.PdNIP. 196906142008011005SD Negeri 23 Rambutan

1 ( Satu ) Berkas Disampaikan dengan hormat untuk dapat diproses lebih lanjut

Demikianlah surat pengantar ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tanjung Merbu, Juni 2015Kepala Sekolah

NIP : KP.4 SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI: SD NEGERI 23 RAMBUTAN ALAMAT LENGKAP INSTANSI :JLN. PROVINSI KM. 24 DUSUN TALANG TENGAH, DESA TANJUNG MERBUKEC. RAMBUTAN KAB. BANYUASIN

INSTANSI INDUK:DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUASIN 1. DATA PEGAWAI :1. Nama Lengkap:1. N.I.P:1. Nomor Karpeg:1. Pangkat / Golongan:1. TMT ( Golongan Ruang ):1. Tempat/Tanggal Lahir:1. Jenis Kelamin: 1. Agama:1. Alamat Lengkap:1. Jabatan:1. Jumlah Keluarga:

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) . saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.Tanjung Merbu, Juni 2015

MENGETAHUIKEPALA SEKOLAHPegawai yang bersangkutan

NIP : NIP :