Contoh Form KPAID Taput
-
Upload
chompey-sibarani -
Category
Documents
-
view
121 -
download
0
Transcript of Contoh Form KPAID Taput
....................................,..................................... 2013
Nomor : IstLampiran :Perihal : Permohonan menjadi
Anggota KPAID Tapanuli UtaraPeriode 2014-2016
Kepada Yth :
BUPATI TAPANULI UTARA
Cq. Tim Seleksi Calon AnggotaKomisi Perlindungan Anak IndonesiaDaerah (KPAID) Kabupaten Tapanuli Utara
Di -Tarutung,-
Dengan hormat,
Sesuai dengan pengumuman TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI PERLINDUNGAN ANAK INDONESIA DAERAH (KPAID) KABUPATEN TAPANULI UTARA No. Ist/Timsel-KPAID/TU/IX/2013 Tanggal 29 September 2013, maka dengan ini saya yang bertandatangan dibawah ini, dengan rendah hati memohon agar sudilah kiranya diterima menjadi Anggota KPAID Tapanuli Utara periode 2014-2016.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan seluruh berkas yang diminta oleh TIM Seleksi berdasarkan pengumuman tersebut, dan menyatakan bersedia untuk mengikuti seluruh tahapan yang telah ditetapkan oleh TIM dan tidak akan menggugat apapun hasil dari keputusan tersebut.
Akhir kata, atas perhatian dan kesediaan Bapak mengabulkan permohonan ini, saya ucapkan terimakasih.
FORM-1
MeteraiRp. 6.000,-
.........................,................................. 2013
Yang bermohon,
(_________________________________)
CURRICULUM VITAE(daftar riwayat hidup)
A. Data Pribadi *) Lampirkan FC KTP, FC. Akte Lahir, dan FC. Kartu Keluarga
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................
Desa/Kelurahan...................................... Kecamatan......................................
Kabupaten...................................................Kodep Pos
A g a m a : .......................................................................................................................................
Jenis Kelamin : Pria / wanita *)
Kewarganegaraan : .......................................................................................................................................
Status Pernikahan : Menikah/Belum Menikah*)
Hobby/Kegemaran : .......................................................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................................................................................
Nomor Telepon/HP : .......................................................................................................................................
Email/Situs Web : .......................................................................................................................................
B. Pendidikan *) diisi mulai dari yang tertinggi sampai yang terendah dengan melampirkan FC. Ijazah yang dilegalisir
NoTingkat
PendidikanNama Lembaga
Tahun Masuk
TahunLulus
NomorIjazah
Pas Foto
4 x 6_______________________________________________(nama lengkap dan gelar)
FORM-2
C. Pengalaman Organisasi *) Lampirkan SK/ Surat Keterangan dari Lembaga tersebut
No Nama Organisasi JabatanTahun Masuk
TahunKeluar
Nomor SKKeanggotaan
D. Pengalaman Kerja*) Lampirkan SK/ Surat Keterangan dari Lembaga tersebut
No Nama Organisasi JabatanTahun Masuk
TahunKeluar
Nomor SKKeanggotaan
E. Pelatihan/Kursus*) Lampirkan FC. Ijazah/SK/Surat Keterangan dari Lembaga tersebut
NoNama Pelatihan/
KursusJabatan
Tahun Mulai
TahunSelesai
Nomor Sertifikat
F. Penghargaan/Piagam*) Lampirkan FC. Penghargaan/Piagam/Surat Keterangan dari Lembaga tersebut
No Jenis Penghargaan/Piagam
Tingkat(Desa/Kelurahan/Kabupaten/Kota/
Propinsi/Nasional)
Nomor Penghargaan/
Piagam
G. Kemampuan/KeahlianBahasa : .......................................................................................................................................
Komputer : .......................................................................................................................................
Lainnya : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Curriculum Vitae (Daftar Riwayat Hidup) ini saya perbuat dengan sebenarnya. Apabila
ternyata ada pernyataan diatas yang tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, maka saya bersedia
digugurkan dalam proses seleksi Calon Anggota Komisi Perlindungan Anak Indonesia Daerah
Kabupaten Tapanuli Utara serta bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku di Negara Republik Indonesia.
MeteraiRp. 6.000,-
.........................,................................. 2013
Yang menyatakan,
(_________________________________)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIKDAN BERSEDIA TIDAK MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : .......................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................................
Nomor Induk Keluarga (NIK) : .......................................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................................................................
Alamat Lengkap : .......................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan surat ini saya tandatangani, saya tidak sedang
menjabat sebagai Pengurus Partai Politik dan bersedia tidak menjadi pengurus partai politik apabila terpilih
menjadi Anggota Komisi Perlindungan Anak Indonesia Daerah (KPAID) Kabupaten Tapanuli Utara Periode
2014-2016.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa ada intervensi dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik
Indonesia
MeteraiRp. 6.000,-
.........................,................................. 2013
Yang menyatakan,
(_________________________________)
FORM-3
Sekretariat : Dinas Sosial, Tenaga Kerja, Dan Transmigrasi Kabupaten Tapanuli UtaraJl. Raja Johannes Hutabarat No. - Hutabarat – Kabupaten Tapanuli Utara
Email : [email protected]; website : http://www.taputkab.go.id
TIM SELEKSICALON ANGGOTA KOMISI PERLINDUNGAN ANAK INDONESIA DAERAH
(KPAID)KABUPATEN TAPANULI UTARA
P E N G U M U M A NNo. Ist/Timsel-KPAID/TU/X/2013
Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Perlindungan Anak Indonesia Daerah (KPAID) Kabupaten Tapanuli Utara, membuka kesempatan kepada Putra/Putri terbaik Bangsa untuk menjadi Calon Anggota KPAID Kabupaten Tapanuli Utara periode 2014-2016, dengan ketentuan :
A. UMUM1. Warga Negara Indonesia, diutamakan berdomisili di Tapanuli Utara;2. Berpendidikan paling rendah SLTA/Sederajat diutamakan S-1;3. Pria/Wanita berusia paling rendah 25 Tahun dan maksimal 50 Tahun; 4. Sehat Jasmani dan rohani, dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah;5. Memiliki reputasi, kredibilitas, integritas dan rekam jejak yang baik (dibuktikan dengan Daftar
Riwata Hidup;6. Memahami dunia anak dan segala permasalahannya;7. Tidak menjadi pengurus partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 1 (satu) tahun
terhitung pada saat terdaftar sebagai calon Tim Seleksi;
B. ADMINISTRASI1. Bukti Kependudukan (masing-masing rangkap 2 dan dilegalisir oleh pihak yang berwenang):
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;b. Fotocopy Kartu Keluarga;c. Fotocopy Akte Lahir;
2. Fotocopy Ijazah terendah hingga tertinggi yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang;3. Pas Photo terbaru ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing 2 (dua) lembar;4. Surat Keterangan tidak pernah dihukum oleh Pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum
tetap;
C. KHUSUSMembuat sebuah karya tulis mengenai Anak, dengan topik : “Anak, problema dan pemecahannya”
D. WAKTU PENDAFTARANPendaftaran dan pengambilan formulir dibuka Terhitung mulai Tanggal 24 Oktober 2013 Sampai dengan 31 Oktober 2013 setiap jam kerja, di Sekretariat TIM SELEKSI (formulir dapat juga di download di alamat : http://id.scribd.com/doc/178639814/Contoh-Form-KPAID-Taput).
Tarutung, 24 Oktober 2013,
Sekretariat : Dinas Sosial, Tenaga Kerja, Dan Transmigrasi Kabupaten Tapanuli UtaraJl. Raja Johannes Hutabarat No. - Hutabarat – Kabupaten Tapanuli Utara
Email : [email protected]; website : http://www.taputkab.go.id
TIM SELEKSI
TIM SELEKSICALON ANGGOTA KOMISI PERLINDUNGAN ANAK INDONESIA DAERAH
(KPAID)KABUPATEN TAPANULI UTARA
TAHAPAN SELEKSI
No HARI/TANGGAL U R A I A N KETERANGAN
1 24 Oktober 2013 s/d31 Oktober 2013
PENGUMUMAN PENDAFTARAN Sekretariat TIMSEL KPAID
2 25 Oktober 2013 s/d31 Oktober 2013
PENERIMAAN BERKAS PENDAFTAR Sekretariat TIMSEL KPAID
3 1 November 2013 PENGUMUMAN PESERTA UJIAN TULISAN Sekretariat TIMSEL KPAID
4 4 November 2013 BRIEFING/PELAKSANAAN UJIAN TULISAN Balai Latihan Kerja - SILANGKITANG
5 6 November 2013 PENGUMUMAN KELULUSAN UJIAN TULISAN Sekretariat TIMSEL KPAID
6 7 November 2013 PELAKSANAAN UJIAN WAWANCARA Sekretariat TIMSEL KPAID
7 11 November 2013 PENGUMUMAN 10 BESAR CALON KOMISIONER KPAID TAPUT (untuk selanjutnya di proses oleh DPRD dan BUPATI TAPANULI UTARA untuk ditetapkan 5 Komisioner KPAID Tapanuli Utara periode 2014-2016)
Sekretariat TIMSEL KPAID
Tarutung, 24 Oktober 2013
TIM SELEKSI