Continuity of care and coordination between hospital and primary care: the experience of the Local...
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Continuity of care and coordination between hospital and primary care: the experience of the Local Helath Authority of Ravenna
Servizio Sanitario RegionaleEmilia – RomagnaAzienda Unità Sanitaria di Ravenna
1Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Tiziano CarradoriFrancesca Bravi
Insieme coerente e correlato di prestazioni caratterizzato da una informazione continua,
da buone relazioni interpersonali e da un efficace coordinamento delle cure e delle
prestazioni fornite adeguatamente ai bisogni della persona
continuità informativa
continuità relazionale
continuità gestionale
Continuità delle cure
Servizio Sanitario RegionaleEmilia – RomagnaAzienda Unità Sanitaria di Ravenna
2Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario RegionaleEmilia – RomagnaAzienda Unità Sanitaria di Ravenna
HH
H
Popolazione Totale al 01/01- 31/12 /2010 389.508 – 392.458Popolazione immigrata 9,5%Popolazione > 65 aa al 01/01/2010 23,75%3 Stabilimenti ospedalieri pubblici PL/1000 4,19 (3,35)PL residenziali % over 74 3,06MMG 287
Superficie: Kmq 1.858,49. 18 Comuni
Organizzazione territoriale articolata in 3 Distretti:- Ravenna (3 Comuni, in pianura)- Lugo (9 Comuni, in pianura)- Faenza (4 Comuni, in pianura; 2, in collina)
Densità: 210 ab/Kmq
3Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Sviluppo strategie diagnostico - terapeutiche
Aspettative della popolazione e medicalizzazione della società
Aumento e sofisticazione della domanda
Aumento del consumo di prestazioni
Modernizzazione del sistema tecnico
Invecchiamento della popolazione
Prevalenza malattie cronico- degenerative
Innovazione e sviluppo tecnologico
Sicurezza del sistema di produzione e del prodotto
Vincoli di spesa esostenibilità economica
Miglior stato di salute, aumento delle diseguaglianze
Responsività
Accessibilità
EfficienzaQualità Efficacia
Contesto complesso e sottoposto Contesto complesso e sottoposto a tensioni contrastantia tensioni contrastanti
4Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
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Non Autosufficienza
Malattia/e Cronica/che
37% degli over 75 vive in condizioni di solitudine anagrafica
Invecchiamento della popolazione:Il 23,7% di over 65Il 12,5% di over 75Il 3,7% di over 85
condizioni di disabilità5% di over 619% over 6548% over 80
Confinamento individuale 2% over 6, 25% over 80Disabilità funzionale 3% over 6, 33% over 80Disabilità di movimento 2,2% over 6, 22,5 over 80Sensoriali 1% over 6,
5Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario RegionaleEmilia – RomagnaAzienda Unità Sanitaria di Ravenna
Ipertensione o scompenso cardiaco 94.727 persone, 29% degli over 18
Diabete 16.892 persone, 5% degli over 18
Cancro 9.935 persone, 3% degli over 18
BPCO 19.152 persone, 6% degli over 18
Patologia Mentale 27.386 persone, 8% degli over 18
Artrosi 34.418 persone, 11% degli over 18
Residenti e presenza di patologie croniche, anno 2009
Fonte: flussi informativi dei ricoveri ospedalieri e della prescrizione farmaceutica
6Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Patologie croniche
0 patologie57%
1 patologia25%
2 patologie13%
3 patologia4%
>3 patologie1%Numero
Patologie Croniche Soggetti %
0 patologie 174.475 57% 1 patologia 78.376 25% 2 patologie 39.060 13% 3 patologie 12.893 4% >3 patologie 3.003 1% Totale 307.807 100%
•Il 57% circa della popolazione >18 anni non presenta condizioni di cronicità, mentre circa il 5% ne presenta 3 o più contemporaneamente (multi-morbidity)
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7Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Variazione nei servizi assistenziali erogati in Emilia-Romagna nel 2009 rispetto Variazione nei servizi assistenziali erogati in Emilia-Romagna nel 2009 rispetto al 2002 per >74 anni vs le altre etàal 2002 per >74 anni vs le altre età
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8Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario RegionaleEmilia – RomagnaAzienda Unità Sanitaria di Ravenna
9Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Tassi per 1.000 residenti di 3 o più ricoveri e accessi ripetuti
Comparazione della popolazione generale classificata per età con quella identificata in base a condizioni di fragilità in base ad un modello statistico predittivo
Accessi PSRicoveri ordinari
Ricoveri urgenti
65-74 32,2 12,9 4,2
75-84 54,8 23,9 12,5
85 e più 70,3 34,0 23,9
Fragili > 65 114,3 67,2 42,7
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10Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Malattia cronica
Presenza di un substrato organico, psicologico o cognitivoPresenza superiore a tre mesiRipercussioni percepite sulla vita quotidiana
limitazioni funzionalidipendenza farmacologica, tecnologica,.bisogno di assistenza
SeveritàImportanza per la mobilità, lo stato cognitivo, sensorialeProfilo evolutivoDurata ed età di inizio, età della persona malata
stato di bisogno di lunga durata, tendenzialmente lungo quanto la vita della persona
invalidità di vario grado da cause non reversibili schemi abituali di gestione del caso clinico sostituiti dalla gestione
quotidiana della malattia impegno dell’interessato e dei prossimi ad apprendere nuovi stili di vita
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11Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Gli anziani sono una popolazione eterogenea
In buona salute o con malattia cronica che non causa disabilità
Gestione ottimale dei fattori di rischio
Con malattie che accelerano la perdita fisiologica e generano instabilità clinica
Presa in carico per evitare incapacità, ospedalizzazione, istituzionalizzazione
Con incapacità funzionali e bisogni complessi, grandi utilizzatori delle diverse componenti dei servizi
Integrazione e coordinamento, intersettorialità
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12Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
indicatore sintetico dello stato di salute, basato sul rischio standardizzato di effettuare un ricovero in urgenza (proxi di un bisogno di salute non derogabile nel tempo) per l’anno a venire
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13Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Ripensare ruoli e funzioni delle quattro logiche che sottendono le dinamiche dei servizi
democratica, manageriale,
professionale, di mercato
democratica, manageriale,
professionale, di mercato
Cooperare in modo più stretto al fine di utilizzare meglio le risorse disponibili per
ridurre la frammentazione dell’offerta di cura e accrescere l’efficienza
Abbiamo da risolvere problemi di salute rispetto ai quali nessuno singolarmente, di quanti sono chiamati ad intervenire, possiede tutte le risorse, le competenze
e l’autorevolezza sufficiente a fornire una risposta adeguata
Rispetto ai problemi da risolvere il difetto maggiore che scontano i nostri servizi non è nella conoscenza ma, soprattutto, nel modo in
cui applicano ciò che già conoscono
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14Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
I cambiamenti nel delivery system desing possono migliorare i processi e i risultati di cura
• L’implementazione di percorsi integrati e coordinati, fra professionisti e/o setting assistenziali, può portare ad una riduzione delle ospedalizzazioni e a un miglioramento della soddisfazione dei pazienti.
• il coinvolgimento delle famiglie e della comunità per aumentare la qualità delle cure ai pazienti cronici.
“disease oriented care” “person oriented care”
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15Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Bisogno di coordinamentoBisogno di coordinamento
Sequenzialità
Reciprocità
Responsabilità solidale
Sistema di riferimento comune. Percorsi di diagnosi e di follow up
La persona malata richiede simultaneamente cure e servizi prodotti da professionisti o organizzazioni diverse. La decisione clinica dell’uno deve considerare quella dell’altro. La complessità relativa del bisogno mobilità un limitato numero di professionisti, è circoscritto nel tempo e nello spazio. Episodio di ricovero
La persona malata presenta più problemi, o un problema particolarmente complesso, dai contorni non definiti, quanto a durata e tipologie di intervento.
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Forme di coordinamento commisurate al bisogno
16Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Riorientamento strategico
Centralità della persona
Responsività
Presa in carico proattiva
Integrazione
Dall’hardware al software
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17Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
struttura processo
malattia persona malata
autonomia e separazione condivisione e integrazione
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18Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario RegionaleEmilia – RomagnaAzienda Unità Sanitaria di Ravenna
Assistenza OspedalieraSecond opinion
Assistenza psicologica
Medico di riferimento
Assistenza Primaria
Equipes integrate per la gestione proattiva delle principali malattie croniche
Riorganizzazione salute mentale
19Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Medico e infermiere di Medico e infermiere di riferimentoriferimento
Umanizzazione, Coordinamento,
Continuità, Globalità
Bisogno acuto in persona con polipatologia cronica e/o con limitazione dell’autosufficienza, di complessità/intensità variabili
Episodi di cura ospedalieri ripetuti/ricorrenti Attivazione di competenze molteplici
Importanza dell’assistenza a monte e a valle dell’episodio di cura ospedaliero
Alto rischio di frammentazione dell’assistenza e
di riduzione dei diritti della persona malata
20Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Obiettivi:
Superare la frammentarietà delle cure all’interno della struttura
Coordinare tutti gli attori in campo e mantenere una visione d'insieme del percorso di cura della persona
Garantire alla persona malata e ai suoi famigliari un’informazione completa e costante attraverso un interlocutore prevalente
Riportare ad unitarietà informativa e organizzativa il percorso assistenziale
Integrazione con il medico di medicina generale e l’assistenza primaria
21Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
DestinatariDestinatari
Progetto, attivato nel settembre 2009, rivolto alle persone ricoverate nelle unità operative di:
Medicina InternaNeurologiaGeriatriaLungodegenzaPost-acutiRiabilitazione
22Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Aree di responsabilitàAree di responsabilità
informazione completa e continua alla persona ricoverata e ai prossimi predisposizione e aggiornamento del piano assistenziale coordinamento episodio di cura interazione con professionisti di settori assistenziali diversi tenuta della documentazione clinica pianificazione della dimissione/del trasferimento programmazione controlli successivi alla dimissione interazione con mmg e assistenza infermieristica primaria
23Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
14.664 le persone ricoverate 8.750 (60%) hanno ricevuto un medico di riferimento
Si sentono ascoltati adeguatamente e le spiegazioni date loro sono chiare nel 90,48%; si rivolgono a questa figura durante il ricovero nel 79,37% dei casi
I familiari riportano di non avere trovato difficoltà a parlare col medico di riferimento nel 80,56% dei casi
I pazienti in particolare esprimono giudizi migliori sul servizio ospedaliero rispetto ai caregivers (molto poco/poco, cosi così, molto/moltissimo 4,49%, 12,24%, 83,27% vs 7,97%, 19,52%, 75,51%; p=0,015) e si rafforza la percezione positiva per coloro che riconoscono il MDR
Gli intervistati meno soddisfatti del servizio ospedaliero sono quelli con peggiore percezione del proprio stato di salute e i più anziani
Il sottogruppo di pazienti che non ha riconosciuto il MDR ha un’età avanzata (79,4±11.1) e bassa scolarità (65% nessun titolo di studio e bassa scolarità)
Prime valutazioniPrime valutazioni
24Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Sono stati condotti 2 Focus Group a Febbraio 2011, uno per Ravenna e uno per Lugo - Faenza) ad un gruppo di 8 - 12 persone, della durata di un’ora e mezza – due ore, ove i partecipanti, guidati da un moderatore, sono stati chiamati ad esprimere i loro vissuti ed i loro atteggiamenti su diversi aspetti.
•Si conferma la validità delle azioni intraprese secondo i principi della continuità assistenziale e del paziente al centro dei processi di cura •L’aspetto critico trasversale: la relazione con il MMG
Azioni: colmare l’attuale “asimmetria progettuale” attraverso il confronto tra le diverse professionalità, per esplicitare i nodi problematici e proporre soluzioni possibili, approfittando della riorganizzazione dei NCP nell’ottica della gestione proattiva delle patologie croniche.
Medico e infermiere di riferimentoMedico e infermiere di riferimentoprime considerazioniprime considerazioni
25Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Risposta alla domanda – attesa Pratica monodisciplinare a medio bassa integrazione orizzontaleMedio bassa integrazione interprofessionale e interdisciplinareMedio bassa integrazione verticale
MMG “solitari” 40MMG in associazione 04/1MMG in rete 137/22MMG in gruppo 101/23
PLS “solitari” 26PLS in associazione 03/1PLS in rete -PLS in gruppo 20/6
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26Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
L’assistenza territoriale
HH
H
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27Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Sintomi di difetti nella presa in carico delle persone anziane
con malattia cronica
• percorsi integrati con coordinamento e integrazione, fra professionisti e/o setting assistenziali, possono ridurre le ospedalizzazioni evitabili e migliorare la soddisfazione dei pazienti.
• L’educazione terapeutica, il coinvolgimento delle famiglie e della comunità aumenta la qualità delle cure ai pazienti cronici.
Equipes integrate per la gestione proattiva delle principali malattie croniche
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28Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Approccio integrato di prevenzione e gestione della persona con malattia croniche
Agire su
Organizzazione dei servizi Supporto all’autogestione Supporto alla decisione clinica Sviluppo del sistema informativo Uso delle risorse della comunità
per generare equipes di cure primarie proattive e organizzate in modo da interagire con pazienti informati e attivi
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29Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Organizzare una coerenza duratura nel tempo tra
Sistema di valoriSistema clinicoGoverno
I NCP per la sperimentazione di una presa in carico “person oriented care”
NCP Numero MMG
Numero assistiti
Bagnacavallo / Bagnara Di Romagna / Cotignola
18 23268
Faenza B (Centro Sud - Brisighella)
17 18930
Russi / Piangipane / Roncalceci
14 16314
Totale 50 58512
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30Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Attivazione Ambulatorio di Patologia Cronica con integrazione mmg e ip
Promozione e educazione alla salute
Strumenti informativi-informatici
Sistema incentivante
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31Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Obiettivi:
• Attivazione Ambulatorio di Patologia Cronica per la gestione integrata dei pazienti polipatologici
• Interventi di promozione e educazione alla salute in collaborazione col Dipartimento di Sanità Pubblica
• Fornire strumenti informativi-informatici per la corretta gestione dei pazienti polipatologici
• Orientamento del Dipartimento di Salute Mentale alla riabilitazione, deistituzionalizzazione e guarigione
Realizzazione di PDTA per la presa in carico di pazienti affetti da polipatologia (BPCO, Scompenso Cardiaco, Ipertensione, Diabete, Depressione) .
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32Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Promozione e educazione alla salute
Cosa è stato fatto?
• Formazione MMG e infermieri su promozione della salute- comunicazione terapeutica, nuovi stili di vita (prevenzione primaria e secondaria), trattamenti non farmacologici della malattia
• Organizzazione di campagne di comunicazione per sensibilizzare la Comunità su importanza attività fisica, abitudini alimentari e la disassuefazione al fumo
• Creazione centri anti fumo (CAF) e presa in carico dei fumatori con BPCO
33Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
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Attivazione Ambulatorio di Patologia Cronica
Cosa è stato fatto? • Formazione integrata MMG, infermieri e operatori sociale• Individuazione e stadiazione dei casi (creazione del
Registro dei pazienti affetti da polipatologia)• Acquisizione strumenti (spirometri, elettrocardiografi…) e
risorse umane (infermieri, farmacisti, amministrativi) per la gestione proattiva
• Creazione percorsi facilitati (fast track) per esami urgenti, procedure di follow-up, visite specialistiche per la gestione della patologia cronica attraverso l’individuazione anche di figure ospedaliere di riferimento
34Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
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Strumenti informativi e informatici
Cosa è stato fatto? • Progettazione cartella condivisa MMG-infermiere per la
gestione dell’ambulatorio di patologia cronica• Sistema di gestione basato EBM per l’implementazione
della medicina d’iniziativa sulla cartella clinica del MMG:– Corretta individuazione dei pazienti polipatologici
(linkage dati MMG e fonti amministrative correnti)– Distribuzione diretta dei farmaci per poliprescritti
(pacchetto individualizzato dei farmaci)– Sistemi di controllo sulle prescrizione di esami di
laboratorio e farmaci (uso prontuario terapeutico provinciale/farmaci equivalenti)
35Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Servizio Sanitario RegionaleEmilia – RomagnaAzienda Unità Sanitaria di Ravenna
Servizio Sanitario RegionaleEmilia – RomagnaAzienda Unità Sanitaria di Ravenna
Debolezza del commitment di sistema
Cultura e pratica professionale
Cultura organizzativa e gestionale
Disallineamento degli strumenti incentivanti
36Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
A volte si ha l’impressione di una fatica degna di Sisifo
37Continuity of Care .., Pisa, 13 giugno 2011
Il paradosso del cambiamento quando è necessario prende tempo,quando diventa inevitabile è tardi.
in un contesto dove prevalgono persone con malattia cronica, i ritardi nella capacità di governo clinico e di
governo organizzativo riducono la capacità collettiva di assicurare la qualità dei servizi e l’adeguamento ai bisogni
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