Continuacin reflejo acstico.Para generar una respuesta refleja, eso se considera va aferente, sin embargo si el paciente llega a presentar un problema de conduccin donde el estmulo logra sobrepasar la aferencia, es decir logra sobrepasar el problema auditivo que presenta el paciente, lo ms probable es que al bajar por la respuesta eferente an as no tengamos presencia de reflejo acstico porque hay un problema tambin del odo medio.Eso vimos la semana pasada. En este caso tenemos por ejemplo un paciente que presenta HC derecha mayor a 40dB con OME, le hago la prueba de reflejo acstico del OD. Estimulo en las frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. Y el pcte no va a presentar respuesta ipsilateral porque el reflejo aunque pudiese subir, cuando baje por va eferente (nervio facial) no va a encontrar la respuesta motora porque la platina del stapes cuando se trate de contraer, no lo va a poder realizar y tenemos una respuesta que es negativa. Si le realizo el reflejo contralateral al OD, va a pasar lo mismo, ya que en el OI como no hay problemas el estmulo sube por la va aferente de odo contralateral (el OI) se cruza la informacin y baja por la va del OD, y como el problema se encuentra en este odo tambin se produce una respuesta negativa.Ahora hago reflejo acstico en el OI que no presenta ningn problema de audicin, estimulo en las frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz, estimulo a la intensidad que pase 80dB sobre el umbral de audibilidad del pcte. Sube por va aferente, baja por va eferente ipsilateral y genera la respuesta refleja. Ahora se estimula contralateralmente y la respuesta es negativa, y esto es porque como existe una prdida mayor a 40dB no hay un estmulo con tal intensidad que logre superar el problema que tiene el OM (odo medio) del OD. Ahora si el equipo me diera una intensidad de 140-150 dB probablemente podramos gatillar una respuesta refleja, pero como el quipo solo da hasta 115 o 120 dB dependiendo la frecuencia, no podemos sobrepasar esa intensidad. Entonces lo ms probable es que aqu (estimula contralateral el OI) no alcanzamos en umbral del reflejo.

Una pregunta para hacerse es: si tengo un pcte que tiene una prdida conductiva menor a 40 dB (de 20 dB), pensando en el mismo sujeto pero con distinta prdida auditiva. Cul va a ser la modificacin que podra esperar en este tipo de pctes. Yo tengo el OD afectado pero la prdida auditiva ya no es de 40dB, hay lquido en el odo pero hay 20dB de prdida. Sigue habiendo una prdida conductiva en el ODPodra modificarse algunas de estas respuestas? O todas serian iguales? Recuerden que tenemos una perdida en el odo derecho ahora ya no es de 40 sino de 20 dB, siempre hay que considerar el odo en un paciente que tiene una va ipsilateral y una va cruzada. Por lo tanto si yo a tengo ahora a una prdida auditiva de 20 dB, es una perdida por otitis media por efusin, hay lquido. En el momento que evalu al paciente la perdida an era menor, hay un prdida auditiva porque tengo un gaps areo mayor a 15dB y si tengo un paciente que tiene 0dB al nivel de va sea y tiene 20 dB al nivel de va area, claramente si a ese paciente le hago una prueba de timpanometra me va salir curva tipo (B o E no discrimino cual es) o sino una curva ms bajo pero con una pendiente o gradiente timpanometrica ms reducida. Entonces tengo un paciente con una prdida auditiva con otitis media con efusin de 20dB, que se modifica en la tabla? El estmulo con 20dB alcanza a subir porque 20 ms 80 son 100dB y los equipos por lo general dan hasta 110 a 115dB, entonces el estmulo alcanza a subir por la va auditiva, un estmulo suficiente para alcanzar una respuesta refleja, baja por va eferente ipsilateral; hay respuesta refleja? El paciente mantiene la hipoacusia de conduccin, no va haber respuesta refleja; porque? Recuerden en una evaluacin de reflejo tenemos una va eferente y aferente, la va aferente es auditiva y la eferente motora. Si el paciente independiente que tenga una prdida de 20dB y logra subir el estmulo, cuando baje por va ipsilateral el paciente sigue presentando una hipoacusia de conduccin, sigue presentando liquido en el odo y lo ms probable que la respuesta siga siendo negativa, lo mismo va ocurrir en la va contralateral. Pero ac, puede cambiar el panorama, la va ipsilateral sube y baja por el mismo odo, la va contralateral como la prdida auditiva es de 20dB ahora, alcanza a subir y como la va eferente del odo izquierdo no tiene ningn problema lo ms probable es que manifieste reflejo acstico.Por lo tanto, en un paciente con una prdida menor a 20 dB de menor intensidad que nos permita sumar a esa prdida 80dB para qu alcance a pasar el estmulo podra presentar una respuesta refleja contralateral del otro odo en este caso. Porque el problema sigue entrando en el odo derecho pero el odo izquierdo no hay problema solo porque que el estmulo del odo derecho no alcanza a subir ni pasar, por lo tanto podra cambiar la respuesta en un paciente con una prdida mayor a 40dB. Qu pasa por ejemplo si el paciente tiene una otosclorosis? Si hay otosclorosis el paciente tiene rigidez en la cadena timpano-osicular, entonces el anlisis es lo mismo, yo tengo rigidez, la prdida auditiva en una curva auditiva podra ir desde los 20, 30, 40 e incluso hasta los 60 dB. Tengo una prdida auditiva por rigidez de 20 dB, no hay lquido en el odo, sino rigidez, Qu va a pasar? Pensemos que el paciente presenta una otosclorosis por el lado derecho. Hay rigidez de la cadena timpano- osicular, el estmulo sube, probablemente si alcanza superar la prdida auditiva va a subir, nosotros no sabemos cul es la prdida auditiva, recuerden que el paciente por lo general, cuando lo sometemos a la evaluacin hacemos el estudio de reflejo acstico antes de hacer la audiometra. No sabemos cul es la prdida auditiva pero pensemos que es una curva de rigidez y sabemos que es una curva de rigidez porque le hicimos un timpanograma y encontramos una curva As. Hacemos reflejo acstico, odo derecho, pensemos que la intensidad de la prdida auditiva no supera los 40 decibeles, logra subir cuando baje va a ver respuesta refleja? No va a ver respuesta refleja por qu? Porque hay un problema en la eferencia, la platina del estribo se encuentra osificada. Lo mismo, viene por el lado izquierdo, baja varias respuestas, no hay respuesta porque habiendo osificacin. Lado izquierdo, no hay problema en el odo izquierdo, sube y baja. Derecho, es decir, enviamos el estmulo por el lado derecho para ver la respuesta refleja, ac necesariamente va a depender de la curva audiomtrica porque por lo general un paciente que tiene una prdida auditiva por otosclorosis qu curva tiene? Ascendente y podra presenciarse el escotoma. Por lo tanto, si es ascendente, uno tiene que empezar ahora a ver la respuesta en base a lo que podramos encontrar en el audiograma porque si yo tengo un paciente con una curva ascendente, que en 500 tiene una prdida de 50 dB, vamos a esperar respuesta al otro lado? No, 50 + 80 son 130 y el equipo no da eso. Si tengo una prdida de 30 dB + 80 son 110, si el equipo me alcanza una frecuencia de alta intensidad mayor a 110, probablemente de forma contralateral puede tener una respuesta. En la frecuencia 2000, tengo una prdida de 10 dB porque la curva es ascendente, 10 + 80 son 90, por lo tanto si yo logre 90 dB a este lado va a pasar el problema conductivo que tiene el problema del odio derecho y probablemente va a bajar por el odio izquierdo sin ningn problema. Por tanto, el estudio del reflejo acstico se hace por odo, tiene que evaluar la aferencia y la eferencia por odo, entendiendo que una hipoacusia de conduccin, lo ms probable que dependiendo del grado de perdida que tenga el paciente nos vamos a encontrar con respuesta refleja o vamos a tener una respuesta refleja negativa.Miren ac, tenemos un paciente que tiene una hipoacusia bilateral, en ambos odos, tambin con otitis media con efusin, si yo tengo una hipoacusia bilateral sobre 40 dB con otitis media con efusin lo ms probable es que la respuesta sea negativa del odio izquierdo y derecho ipsi y contralateral porque independiente que el estimulo pueda subir, hay un problema en la eferenciaPaciente con hipoacusia bilateral en ambos odos con otitis media con efusin con prdida sobre 40 dB por la otitis, se espera que la respuesta sea negativa en el odo derecho y en el izquierdo, ipsi y contralateralmente; porque independiente de que el estmulo auditivo pueda subir, hay un problema en la eferencia.No olvidar que el estmulo es aferente y la respuesta es eferente pero por va motora (nervio facial) por lo tanto la respuesta es independiente.Importante: Reflejo acstico siempre se gatilla a 80 dB sobre umbral. Si el umbral est en 70 dB ese sera el 0, o audibilidad mnima en el que escucha el paciente. El reflejo se gatillara a los 150 dB. Si el paciente tiene una prdida auditiva de 60 dB y se le presenta una frecuencia de 500 Hz, se necesitar una intensidad de 140 dB para gatillar el reflejo. El reflejo acstico, muchas veces coincide con el umbral de molestia auditiva, la nica diferencia es que el umbral de molestia auditiva corresponde a una respuesta subjetiva y el umbral de reflejo acstico corresponde a una respuesta de tipo objetiva.En el caso de un paciente que presente una hipoacusia sensorial unilateral:Si la prdida fuese de 50 dB para la frecuencia 500 hz y tras realizar la prueba de reflejo acstico al paciente nos encontramos con que a los 90 dB hay respuesta refleja, lo ms probable que ocurra es que haya un acortamiento del campo auditivo dinmico, por lo tanto el odo se est comportando como un odo sano a menor intensidad.Si no hay acortamiento de campo dinmico, se esperara encontrar en este paciente con hipoacusia (sensorial) severa o profunda, que no presentara respuesta refleja. Esto, porque en el audiograma, si hay una perdida profunda de 90 y ms dB, el programa marcar como que la respuesta refleja est en los 120 dB porque es la mxima salida del equipo y no porque realmente el reflejo est presente en esa intensidad, de hecho, la respuesta debiese estar aprox. en los 170 dB (90dB + 80dB).Por lo tanto, en una hipoacusia sensorioneural, severa o profunda, no esperaramos encontrar respuesta refleja. Pero en un paciente que tiene una hipoacusia sensorioneural leve o moderada, siempre hay que considerar la posibilidad de que haya presencia de reclutamiento. Si llega un paciente de 65 aos a la consulta, le hago una entrevista y veo que tiene un problema auditivo porque el paciente no escucha bien, ustedes tienen que repetirles la informacin, le hacen un timpanograma obtienen curva A, comienzan a hacer el estudio del reflejo acstico, me encuentro con que hay presencia de reflejo acstico, por ejemplo a intensidad a 90 80 75 a 100 dB o 110 dB, si el paciente tiene 65 aos, viene con una manifestacin de problema auditivo, hago una prueba de reflejo acstico, me encuentro con una curva tipo A en el timpanograma, hago una prueba reflejo y me encuentro con estos valores, si tengo presencia de reflejo acstico en toda la frecuencia, yo tengo que pensar que lo ms probable cuando le haga una audiometra al paciente me voy a encontrar con una prdida auditiva sensorio neural, le hago las pruebas para determinar el protodiagnostico y me encuentro con eso, porque suele ser coincidente. En un paciente con una hipoacusia sensorio neural severa y profunda, lo ms probable es que no encontremos respuesta refleja, pero en un paciente que pueda tener una hipoacusia moderada o leve, si nos encontramos con respuestas refleja a intensidades menores que las esperadas, porque si por ejemplo yo me encuentro con este paciente que tiene su HSN 50 parejo, por tanto yo s que en un paciente que no presenta reclutamiento yo debiese esperar respuesta refleja a 130 dB; lo que le pasa a ustedes es que deberan tener respuesta auditiva en 0 y respuesta reflejo a 80 dB. El paciente tiene una audicin a 50 no tiene reclutamiento y se espera el reflejo acstico a 130; pero yo le hago respuesta refleja y me encuentro con la respuesta refleja a 95 100 95 110, si yo establezco la diferencia entre el umbral de audibilidad y el del reflejo acstico no hay 80 dB de diferencia, esto quiere decir que hay un campo auditivo dinmico que se encuentra acortado entre el umbral de audibilidad del paciente y el umbral de reflejo acstico, cuando esto se encuentro acortado se llama fenmeno de METZ.Por tanto siempre hay que tener cuidado con el reclutamiento, el reclutamiento dependiendo de la perdida que tenga el paciente va a generar que el campo dinmico se encuentre acortado, si esta acortado estamos frente a un METS (+), quiere decir que existe una diferencia menor entre el umbral de audibilidad y el del reflejo acstico, eso en el fondo va a confirmar la presencia de reclutamiento, va a ser siempre menor a 80 dB. Cuando el reflejo acstico este acortado va a ser menor a 80 dB.En una hipoacusia central (provocada por dao a nivel central, probablemente por un tumor o una masa que este oprimiendo o alterando a nivel del tronco que es donde se cruza la informacin de la via auditiva hacia la rama motora que es el nervio facial ), entonces si yo tengo una hipoacusia central con las caractersticas ya nombradas, lo ms probable es que nos encontremos con esta respuesta, vale decir reflejos ipsi de ambos lados pero reflejos contra negativos, porque la informacin no est cruzando de forma correcta. Qu va a pasar en caso de una hipoacusia neural? En este caso cuando no hay presencia de reclutamiento, el odo se esta comportando como les dije recin, es decir si no tengo reclutamiento , debiese esperar siempre que el reflejo se gatille, 80 dB sobre el umbral, por lo que yo debera observar la audiometra para ver como se encuentra la respuesta refleja del paciente, siempre se observa la audiometra.Existe ciertas alteraciones de tipo cualitativa que se han observado en el reflejo acstico, esta alteraciones se conocen como fenmeno on-on-of, bsicamente cuando hacen la prueba del reflejo acstico, les dije que el grafico que ustedes observan, es un grafico en donde hay un estimulo que genera un mximo aumento de la impedancia, aumenta la impedancia y se mantiene la impedancia durante el estmulo y luego existe un aumento de la compliance, es decir el sistema tmpano oscicular se coloca rgido mientras dura el estimulo y luego comienza a regularizarse , se ha encontrado en caso de otosclerosis (solo estudios), se genera un fenmeno adverso es decir, que si nosotros esperramos que cuando entregamos un estimulo de alta intensidad, se generara un estimulo hacia abajo, porque hubo un aumento de la impedancia, en el caso de la otosclerosis, en donde el sistema oscicular tiene dificultades para regularizarse frente al estimulo de alta intensidad, primero se evidencia un aumento excesivo de la compliance y luego el sistema se regulariza y se evidencia un aumento de la impedancia, este fenmeno se conoce como fenmeno on, que se refiere que al inicio del estimulo que se le entrega al paciente , se observa un aumento de la compliance y luego se regulariza la curva que debiese esperar.Fenmeno ON:Este fenmeno se conoce como el fenmeno ON, que quiere decir esto, que al inicio del estimulo que se le entrega al paciente se observa un aumento de la complacencia y luego se regulariza la curva que se debiese esperar en un paciente que tiene problemas. Fenmeno ON es un fenmeno cualitativo.

Efecto ON: ON effect. En etapas iniciales de otoesclerosis, antes que se pierda el reflejo por el grado de hipoacusia (Bell, 1976) Inesperado aumento de la compliance al inicio del estmulo sonoro.

Fenmeno ON- OFF:Otro fenmeno que se ha observado es el fenmeno ON- OFF, fenmeno de aumento de la complacencia al inicio del estimulo, hay un aumento del la impedancia, una mantencin de la impedancia y luego al finalizar, cuando se est regularizando el sistema, se observa un aumento indebido la complacencia nuevamente.

Efecto ON- OFF: ON OFF effect. Tambin presente en etapas iniciales de otoesclerosis (Bell, 1976). Aumento de compliance al inicio y al final del estmulo sonoro

Se observa tambin en casos de otoesclerosis porque la cadena tmpano oscicular tiene dificultades para regularizarse frente a estmulos de alta intensidad.Fenmeno de reflejo invertido:Hay equipos que por defecto entregan el estimulo hacia arriba, as como tambin por ejemplo en la timpanometra si estoy estudiando reflejo acstico en estos equipos y se me da una curva hacia arriba, estoy frente a un reflejo invertido o a un reflejo ON- Last OFF, es decir hay un aumento sostenido de la complacencia del estimulo que se mantiene durante el tiempo que dura el estimulo y despus se reduce la respuesta.

Reflejo invertido (On last off) Presente en casos de otoesclerosis avanzada e HSN profunda Aumento de compliance sostenido mientras est presente el estmulo sonoro. Posible reflejo trigeminal (V par) y posible accin del msculo del martillo (antagnico al msculo del estribo)Cules son las posibles explicaciones: Que este reflejo no sera un reflejo de tipo estapedial, sino que sera un reflejo de tipo trigeminal, o sea no sera un estimulo generado por la platina del estribo sino que sera un estimulo generado por el musculo del martillo.Dentro del odo medio tengo dos msculos el musculo y el martillo hasta este momento siempre hemos explicado el funcionamiento del musculo del estribo nunca hemos explicado el funcionamiento del musculo del martillo, esto debido a que no se ha podido explicar cual es el funcionamiento real del musculo una de las hiptesis es que este musculo genera un efecto antagnico al musculo del estribo, si el m. estribo genera un aumento de la impredancia, el m. del martillo genera un aumento de la complacencia, podramos estar frente a un reflejo invertido, en este caso cuando el paciente presenta una otosclerosis, como la platina del estribo se encuentra tan osificada ya el m. del estribo no est funcionando por lo tanto se estaria generando este efecto antagnico generado por el musculo del martillo, se genera este aumento de complacencia excesivaEl otro caso que podra encontrar este fenmeno se genera en pacientes que son mas adultos con perdidas auditivas profundas, por que muchas veces cuando estoy evaluando reflejo de forma ipsi y contralateral, cuando evaluo contralateral, lo hago a travs de un fono, y el ipsilateral a travs de una sonda, sin embargo, ambos generan altos niveles de presin sonora, cuando el odo se enfrenta a esto, entendiendo que el paciente tiene una hipoacusia profunda no tiene un rango auditivo dinmico que le permita presentar respuesta de reflejo acstico, como se genera tanta presin sonora el sistema timpano osicular, frete a los estmulos de alta intensidad se ha observado que este tipo de paciente presenta este fenmeno reflejo invertido, sin explicacin solo es la respuesta de este tipo de paciente a estmulos de alta presin sonora frente a esto la cara y cabeza del paciente empieza a generar vibraciones eso podra explicar este fenmenoPrueba de metzMetz +: Cuando tengamos una diferencia entre umbral de audibilidad y el umbral de reflejo acstico de 60 dB o menos, ej.- si en la audiometra tengo 500-40, 1000-50, 2000-45y 4000-70 dB y estudio el reflejo ipsilateral y veo que el paciente presenta 40dB y obtengo una respuesta refleja en 90 dB y la diferencia es menos a 60 dB (o menos)Si la diferencia es MENOR a 60 dB quiere decir que el campo auditivo del paciente se encuentra ACORTADO. Entre el umbral de audibilidad y el umbral de retorno acstico.Confirma la presencia de reclutamiento, lo que quiere decir que antes de realizar las pruebas supraliminares(por via area) se puede saber que hay presencia de reclutamiento.Con las pruebas de audiometra area se puede comparar con la de retorno acstico para confirmar la presencia de reclutamiento, y determinar la de metz positivo.NO SE DEJA DE HACER LAS PRUBAS SUPRALIMINARES.Clasificacin del reclutamiento mediante test Metz (F.A Elizabeth Mirna Kohen): Reclutamiento parcial: Metz 50 65dB Reclutamiento total: Metz 30 45dB Sobrereclutamiento: < 30dB Reclutamiento parcial: no se est 100% seguro de que existe reclutamiento.Es una prueba sensible pero tiene que ser complementada con otros exmenes audio mtricos.La impedanciometria tambin sirve para medir la presencia fatiga auditiva. Se hace a travs de la prueba de deterioro acstico.Con el impedancimetro puedo medir si el paciente tiene un problema sensorial o si es un problema neural, mediante la prueba del deterioro del reflejo acstico Tone decay rflex (frente a un estmulo de alta intensidad, llega un momento en que el mecanismo de defensa del reflejo acstico comienza a ceder, y si haba un aumento excesivo de la impedancia, al momento de ceder comienza a observarse un excesivo aumento de la complacencia se genera un fenmeno de decaimiento del tono o fatiga auditiva , pero que en este caso es del reflejo acstico. Entonces se estimula en 500 y en 1000 hz nada mas, a 10 db SL del reflejo acstico, la prueba dura 10 segundos, observndose el comportamiento del reflejo acstico

En este grfico, cuando yo genero un estmulo mido la impedancia, como el sistema tmpano oscicular, el reflejo, logra mantener la impedancia durante el estimulo, y cuando asciende hay un aumento de la complacencia. La prueba del tone decay rflex, mide el aumento de la impedancia, no por 2 seg, sino que ahora por 10 seg, lo mide a una intensidad mayor a la respuesta refleja en 10 db Sl, por lo tanto si la respuesta refleja fue 90, estimulo a 100 db; s fue a 110 la respuesta refleja estimulo a 120, pero va a haber un punto en que yo no pueda estimular por que no tendr la mxima salida del equipo. Si no encontr respuesta refleja en 500 hz y encontr en 1000, solo estudio la frecuencia en la que encontr respuesta refleja, si no encuentro en ninguna no puedo hacer la prueba del tone decay, siempre se hace 10 db sobre el RA.Se aplica solo en 500 y 1000, porque en 2000 y 4000 est comprobado que en los pacientes normales, que no presentan ningn problema de audicin, tambin deterioran, porque es un estimulo muy agudo, con un nivel de presin sonora muy alto, llegando a un momento en que la via refleja se va a fatigar.Los resultados se consignan positivos o negativos, algunos equipos entregan el % de deterioro del reflejo, en el grfico tengo un 100% un 50% en base a los cuales se hacen las interpretaciones.Porque las interpretaciones se hacen en base al 100 y al 50%, nada ms que eso, lo que quiere decir que entrego el estimulo, 10 dB SL del umbral de reflejo acstico, aumento; genero la impedancia, espero 10 segundos y luego debiese terminar la prueba.Es normal cuando hay una mantencin de reflejo durante 10 segundos de estimulacin.Es patolgico, se aplican 2 criterios: no son excluyentes, pueden estar los dos.Criterio 1: deterioro de al menos un 50% a los 10 segundos: hay un aumento de la impedancia y luego deterioro al menos un 50% antes de llegar a los 10 segundos que quiere decir que antes que el paciente termine la prueba comenz a influir la impedancia y a aumentar la complacencia.Criterio 2: deterioro de al menos un 50% antes de la mitad del tiempo, es decir antes de 50 segundos, quiere decir que ac esta los 5 segundos, comienza, hay un aumento de la impedancia y de repente ac desapareci y aumento excesivamente la complacencia.

Por lo tanto ya sea el criterio 1 o el 2 me est confirmando la presencia de deterioro del reflejo acstico, me est confirmando la presencia probable de un dao neural, y obviamente voy a complementar y confirmar cuando tambin haga la audiometra y las pruebas supraliminares para poder determinar que existe un dao neural.Si se observa un paso del criterio dos, paso los 5 segundos y antes de los 10 segundos ocurre me encuentro en 9,5 es un comportamiento normal porque tiene una subida normal de complacencia3 usos que podemos darle al equipo en la impedanciometrio:1 para determinar pacientes que estn simulando prdida auditiva, recuerden como es una prueba objetiva, aqu no depende de la respuesta del paciente, por lo tanto si yo tengo a un paciente que tiene (pensemos que es una tablita donde estn los reflejos 500, 1000, 2000 y 4000) si ustedes hacen una impedanciometra, y se encuentran en la prueba de reflejo acstico en un paciente umbrales de 85, 80, 85 y en 80 antes de hacer la audiometra donde podran estar umbrales de audicin en el paciente? Yo esperara encontrarlos probablemente entre 0 a 10 dB, en el fondo yo podra decir solo con la prueba del reflejo acstico que la audibilidad del paciente es normal, excepto en el caso de que haya presencia de reclutamiento, excepto en el caso HA sesorio-neural (HASN) con presencia de reclutamiento, va a tener mucho cuidado con estos tipos de pacientes. Por lo tanto, yo puedo predecir el umbral auditivo con la prueba de reflejo acstico, yo podra encontrarme con un paciente que este simulando prdida auditiva con la prueba del reflejo acstico, imagnense que yo le hice a este sujeto la prueba del reflejo acstico me encuentro con estos umbrales yo digo que el umbral de audibilidad no basta con que se midiese, le hago una audiometra al paciente y me sali una hipoacusia, yo digo lo ms probable es que tenga reclutamiento porque aun as tengo presencia de reflejo acstico y si al paciente le hago la prueba de discriminacin y se la hago con los mtodos para la discriminacin y tengo un 100% de discriminacin a 50 dB, podra pensar que hay presencia de reclutamiento pero en el fondo hay una discriminacin de 100% a 50 dB, lo que estoy haciendo cuando obtuve respuesta reflejas a 80-85 dB obtuve una audiometra a 50 dB puedo pensar que hay presencia de reclutamiento, y obtuve una discriminacin a 100% de discriminacin en 40 me est confirmando que el paciente me est simulando una prdida auditiva, entonces es una posibilidad para medir el reflejo acstico para medir simulacin auditiva y lo ltimo que podemos hacer con el impedanciometro es determinar el lugar de una lesin que provoca una parlisis facial, podemos determinar el lugar de la lesin que provoca una parlisis facial . Tenemos dos tipos de resultado el proximal y el distal. Si tengo un paciente con una parlisis facial distal de la rama motora que inerva al musculo de estribo, voy a tener respuesta refleja en el odo que se encuentra afectado. Si la parlisis facial es proximal de la rama motora que inerva al msculo del estribo, la respuesta va a hacer negativa. Supongamos que tenemos una parlisis proximal del odo derecho: el estimulo si va a subir, baja, pero hay una parlisis proximal, por lo que no hay respuesta refleja. Contralateralmete la respuesta es negativa (estoy estimulando el odo izquierdo, pero estoy estimulando e derecho, por lo que la respuesta es negativa.En el odo izquierdo la respuesta ipsi es positiva (estimule por el lado izquierdo y bajo por el mismo izquierdo), si hay una parlisis del lado derecho, el contra es positivo porque la estimulacin del odo derecho es aferente y la respuesta eferente es del odo izquierdo por lo que no habra problema, salvo si fuera una parlisis bilateral y ambas fueran proximales. Reflejo ipsilateral derechoContralateral izquierdoContralateral derechoReflejo ipsilateral izquierdo

NEGATIVONEGATIVOPOSITIVO POSITIVO

NEGATIVONEGATIVOPOSITIVO POSITIVO

NEGATIVONEGATIVOPOSITIVO POSITIVO

NEGATIVONEGATIVOPOSITIVOPOSITIVO

El estmulo sube, hay una parlisis proximal no va a dar respuesta refleja contralateral, porque no hay respuesta motora, tampoco en la va contralateral. En el caso de la contralateral derecho es positiva porque la respuesta eferente es del lado izquierdo, por lo tanto no habra ningn problema a excepcin si nos encontramos con una parlisis bilateral.

EVALUACIN FUNCIN DE LA TUBA AUDITIVA

La permeabilidad que tiene la tuba auditiva o trompa de Eustaquio para poder igualar la presin del odo medio con la presin atmosfrica o ambiental.

Recordar que: la tuba auditiva tambin se denomina trompa de Eustaquio es el conducto que conecta el odo medio con la nasofaringe o rinofaringe. Se extiende desde la pared anterior del odo medio hasta la nasofaringe tiene dos porciones, una sea que se encuentra en el hueso temporal y una fibrocartilaginosa. En los recin nacidos longitud 17 mm con angulacin de 10 y en los adultos una longitud de 37 a 40 mm aprox, con una angulacin de 30 a 40. En el adulto tiene una angulacin de 30 a 40 grados en la edad adulta, ahora los beneficios de la angulacin en un sujeto adulto es que evita con mayor facilidad que se generen fenmenos inflamatorios e infecciosos dentro del OM, por eso los nios pequeos son tan proclives a tener enfermedades infecciosas, OMA, resfros, que en el fondo terminan afectando el OM porque bsicamente la tuba auditiva se encuentra horizontal, siendo mucho ms permeable frente al paso de grmenes o algn tipo de infeccin.Al mismo tiempo, es importante tener en cuenta que el musculo tensor del velo del paladar o periestafilino externo es mucho menos eficiente en el nio, por lo tanto son ms proclives a presentar infecciones o enfermedades.Funciones de la Tuba: VENTILAR DRENAR PROTEGERCuando evaluamos la funcin de la tuba a travs de la impedanciometria, evaluamos principalmente la funcin de ventilacin de la tuba auditiva.Sabemos que dentro del OM hay tejido mucoso, este tejido debe consumir oxgeno en una proporcin de 5 a 7 minutos, por lo tanto la tuba auditiva (TA) se abre cada 5 a 7 minutos para permitir el paso de O2 dentro del OM, para que este O2 no se agote.Existen mecanismos de apertura activa, apertura pasiva y de cierre pasivo que permiten a apertura de la TA. El msculo tensor del velo palatino (o periestafilino externo) es el msculo que permite dilatar la TA, y el msculo elevador del velo palatino (o periestafilino interno) es el msculo que permiten mantener la tuba abierta para igualar la presin del OM con la presin atmosfrica. Tambin participa en el proceso de apertura activa el msculo tensor timpnico. Estos son los mecanismos activos que permiten generar la igualacin de la presin dentro del OM con la presin atmosfrica.Tenemos mecanismos de apertura pasiva, dos bsicamente: cuando ustedes estn cansados, bostezan y abren la boca o estornudan, la TA se abre, generando un aumento de la presin dentro del odo, por eso muchas veces cuando ustedes estn subiendo un cerro o las personas que han volado y vienen bajando del avin se les pide que abran la boca, traten de tragar o bostezar porque de esa forma se puede compensar la presin del OM con la presin atmosfrica de ese momento.El otro mecanismo de apertura pasiva se da cuando hay una presin mayor a 100 o 150 daPa en el OM, por lo tanto la TA se abre sola para igualar la presin del OM con la presin atmosfrica. Esos son los mecanismos pasivos.El cierre pasivo de la TA se da principalmente por la elasticidad de los tejidos.Tenemos mecanismos que nos permiten ecualizar la presin e igualar la presin del OM con la presin atmosfrica, porque si no se iguala la presin atmosfrica, si no entra O2 al OM en una proporcin de 5 a 6 minutos, dentro del OM, la mucosa que se encuentra en las paredes del OM comienza a consumir este O2.Cuando se comienza a consumir el oxgeno que mantiene la presin ideal dentro del odo medio, la caja timpnica comienza a retraerse por lo que disminuye la presin del odo medio. Esto no debiese ocurrir si tenemos una buena funcin de la tuba auditiva ya que sta debiese abrirse cada 5 o 6 minutos inyectando aire. En el caso de que la tuba no est funcionando de la forma adecuada debido a un proceso inflamatorio, por amgdalas hipertrficas, se impide la la apertura y por tanto impide el paso del aire y oxigeno hacia el odo.Al hacer una timpanometra en esta membrana retrada, nos encontraremos con una curva tipo C. Las paredes del odo medio, al no recibir oxgeno, comienzan a exudar, llenando la cavidad timpnica de lquido, por lo tanto si no se mejora la funcin de la tuba auditiva, de una curva tipo C podemos pasar a una tipo B, ya que no se igualan las presiones.Por lo tanto lo que estamos viendo es la capacidad de Ventilacin de la Tuba Auditiva. OJoceline 9:45 otra de sus funciones tiene que ver con el drenaje, sabemos que la mucosa de la tuba auditiva es mucosa respiratoria, la que tiene cilios que permiten el movimiento hacia afuera del mucus o del liquido que se puede acumular dentro del odo medio. Drena a travs de los cilios este lquido que se podra acumular dentro de odo medio, y tambin funciona por esta inclinacin que tiene la tuba auditiva. Y la otra funcin tiene que ver con la proteccin, tenemos una proteccin mecnica que esta generada por el largo de la tuba. Al ser una tuba muy larga y haber situaciones en donde la tuba se puede abrir rpidamente, bruscamente, como en los cambios bruscos de presin. Podra ingresar algn germen al odo medio, pero el largo de la tuba impide junto con los mecanismos de defensa que tiene la tuba, impide que ingresen este tipo de infecciones. Por lo tanto tenemos una proteccin mecnica e inmunolgica generada bsicamente por tejido linftico y enzimas que hacen que se evite el ingreso de algn tipo de infeccin hacia el odo medio. En la evaluacin de la tuba auditiva o de la funcin tubaria, lo que estamos evaluando es principalmente la funcin de ventilacin y tenemos varias pruebas que podemos aplicar para evaluar si efectivamente el paciente tiene o no una buena funcin tubarica. Por lo general el mdico no solicita mucho pruebas de funcin tubarica, porque sabe que si el paciente pasa de una curva B a una C y luego a una curva A hay un aumento o disminucin del umbral auditivo, quiere decir que los medicamentos que se le estn dando al paciente estn desinflamando todas las estructuras, todo el sistema, y por lo tanto la tuba tiene que empezar a funcionar de forma adecuada. La prueba de funcin tubaria tiene varias explicaciones o funciones. Podemos evaluar funcin tubaria en tmpano perforado nos permite evaluar la permeabilidad de la tuba, nos permite evidenciar si hay una perforacin timpnica. Si le pido al paciente una prueba de funcin tubaria y de repente, coloco la sonda con la oliva, lo que hace inmediatamente el equipo es comenzar a medir la presin y el volumen, si yo voy a hacer una prueba de funcin tubarica y me encuentro que tengo un volumen mayor, podra estar tambin frente a una perforacin timpnica o a este paciente le hicieron una timpanoplastia, viene a una evaluacin timpanometrica, se le hace una curva timpanometrica. No se puede hacer una curva timpanometrica, porque probablemente la timpanoplastia no quedo bien sellada, por lo tanto hay una micro perforacin, no hay una curva. Trato de evaluar tambin la perforacin a travs de la funcin tubaria, le coloco la sonda al paciente, genero una medicin del volumen y ve de si de esta perforacin timpnica comienza a escaparse el aire, si el volumen o la presin que estoy ejerciendo se comienza a escapar y hay una perforacin timpnica se est escapando por la tuba auditiva, porque recuerden la sonda esta dentro del odo y siempre tiene un sello que es hermtico , por lo tanto si est bien colocado no se podra escapar la presin por ac, se tiene que escapar por la tuba auditiva. La sonda esta por dentro del odo y siempre tiene un sello que es hermtico, entonces si esta bien colocado, no se puede escapar por aca, se tiene que escapar por la tuba auditiva, tambin nos permite determinar la audibilidad de la tuba auditiva, para determinar si la operacin fue efectiva o no y evaluar el retiro de tubo de ventilacin, ya que los pacientes cuando generalmente presentan liquido en el odo, lo que hace el medico es colocar colleras, las cuales son tubos de ventilacin entre el OM y el OE, el cual bota el liquido que habitualmente se debera eliminar por la tuba auditiva.Tengo un odo con una caja timpnica y tengo un tobo que es la tuba auditiva, si yo tengo una perforacin timpnica y coloco la sonda, el equipo lo que va a hacer es evaluar la presin del OM y el OE, en la prueba para evaluar funcin tubaria en tmpanos perforados, lo que hago es inyectar presin. Recuerden que el equiparo timpanomtrico puede inyectar precien, los cuales pueden ir desde las +200 a los -400, es decir, meter o quitar presin, si yo meto presin, lo que yo estoy haciendo es aumentando el volumen del CAE y achicando el volumen del OM, lo que tiene que hacer la tuba auditiva es abrirse para ir votando la presin y as poder igualar las presiones del tamao del OM con la de la presin atmosfrica.En el caso de un paciente con tmpano perforado, yo igual inyecto presin y observo si la presin sede espontneamente, si la presin sede espontneamente. yo no tengo membrana timpnica, estoy inyectando presin al OE y no tengo membrana timpnico porque tengo perforacin de esta, inyecto presin positiva hacia adentro, si tuviera tmpano, este se abombara hacia adentro, es decir, se retraera, si no tengo membrana timpnica, que pasara, estoy igual inyectando presin, tengo la sonda colocada y estoy inyectando presin en +200, mucha presin adentro del odos.Si cede espontneamente la presin se tiende ir hacia el cero, est funcionando de forma normal la tuba auditiva, entonces cuando sucede esto no puedo realizar la prueba para medir funcin la tuba auditiva, pues la tuba auditiva est funcionando de manera adecuada, solamente puedo evaluar funcin tubaria cuando hay timpano perforado, cuando la presin no cede espontneamente, pues lo que quiero hacer es medir la funcionalidad de la tuba auditiva cuando la someto a distintas pruebas para ver su capacidad para igualar presin, si cede espontneamente lo mas probablemente que la tuba auditiva este funcionando bien, esta ecualizando bien las presiones, o estamos frente a una tuba auditiva que tenga caractersticas trompa-patulosa, es decir que tenga caractersticas de una trompa flccida, que se abra y se cierre sin respetar un proceso normal o fisiolgico, como en el caso de los paciente con sndrome de down, pues tiene hipotona muscular y la trompa auditiva se abre y se cierra en cualquier momento, por eso que ellos son ms propenso a presentar infecciones respiratorias que afectan al odo medio.Insisto si cede espontneamente no podemos aplicar la prueba, pero si no cede espontneamente vamos a realizar degluciones areas y degluciones liquidas, para evaluar la ecualizacin de la presin.Entonces, si la presin se mantiene en los +200 daPa porque no cede espontneamente, le voy a pedir al paciente que degluta en seco 5 veces, haciendo una pausa entre cada deglucin, que quiere decir eso, es deglutir aire. Cuando yo degluto en seco estoy disminuyendo la presin intraoral, si disminuye la presin intraoral la presin de la boca o dentro de la cavidad oral, no es igual a la presin del odo medio, entonces la tuba auditiva se tiene que abrir para igualar las presiones, por lo tanto, cuando yo le pido al paciente que degluta en seco lo que estoy haciendo es que generar presin negativa dentro de la cavidad intraoral, para que la tuba auditiva se abra e iguale las presin, entre el odo medio y la cavidad intraoral, entonces con una deglucin, yo debiese observar que en la presin +200 comienza a ceder, y para tener una buena funcin tubaria va a ceder hasta cero. Qu quiere decir eso? Que la presin del odo medio se est igualando con la presin en este caso intraoral. Se le va a pedir al paciente que realice cinco degluciones en seco para ver si efectivamente la presin tiende a regularizarse y llegar a 0, si la presin se regulariza y llega a 0, quiere decir que estamos frente a una buena funcin de ventilacin, hay una buena funcin tubaria.Despus si yo tengo un paciente que tiene un tmpano perforado y le hago esta prueba solamente con las 5 degluciones en seco y hay una buena funcin de la tuba yo perfectamente podra tomar la decisin de decir hasta aqu no mas queda la prueba, porque lo que yo estoy midiendo es funcin de la ventilacin y con 5 degluciones en seco el paciente fue capaz de igualar la presin del odo medio con la presin intraoral, buena funcin de la tuba, porque lo digo, porque la prueba en deglucin area me pide que ejerza -200 de presin, pero igual an as tengo una perforacin timpnica y le pido al paciente ahora que realice 5 degluciones lquidas, es decir que tome 5 sorbos de agua, entonces ahora el paciente va a tender de irse de los -200 a el 0 nuevamente con las degluciones lquidas. La diferencia entre una deglucin area y una deglucin lquida, bsicamente est dada por los mecanismos que participan en los procesos deglutorios, cuando yo trago agua o trago lquido la musculatura que participa en el proceso de deglucin es mucho mayor que cuando yo trago aire, por lo tanto que debiese pasar si probablemente en un paciente que tiene un tmpano perforado, o en cualquier paciente que tenga un tmpano normal si equipara bien en degluciones areas lo ms probable es que tambin equipare bien en degluciones lquidas, pero si no equipara bien en degluciones liquidas como los mecanismos de trabajo son mas forzados tampoco se puede decir que existe una mala funcin tubaria, ahora distinto sera si el paciente igualar muy bien en 0 y no hubiese ningn tipo de variacin en deglucin lquida, eso en el fondo me preocupara, pero no podra explicarlo de ninguna forma, porque sigo teniendo una ventilacin buena en deglucin seca, lo mas probables es que un paciente que tenga en deglucin seca y buena funcin tubaria va a tener una buena funcin tubaria en deglucin liquida y si la tuba auditiva tiende a equipar , pero no logra llegar a 0 en deglucin liquida no quiere decir que haya una mala funcin tubaria, quiere decir que los mecanismos fisiolgicos que participan durante el proceso de deglucin lquida estn actuando para que no se abra siempre la tuba auditiva, pero no quiere decir que haya un mecanismo alterado, entonces obviamente nos podramos encontrar que despus de una quinta deglucin llega a una buena funcin de la tuba auditiva, hago lo mismo con el odo derecho no es necesario realizar 5 degluciones porque en una tercera deglucin el paciente presenta una buena funcin de la tuba auditiva.Hago lo mismo en -200 en ambos odos y la funcin de la tuba es media regular, como la deglucin en -200 es una deglucin con lquidos podra esperar una buena funcin de la tuba pero si se encuentra regular tambin poda estar explicndose con estos mecanismos fisiolgicos. SIEMPRE LO QUE MAS IMPORTA ES LA DEGLUCION EN SECO que es la que permite igualar la presin del odo medio con la presin intraoral.Miren ac es lo mismo, mido al paciente en ms 200 y solamente con una deglucin el paciente logro equiparar a cero, puede ocurrir que no sea necesario pedirle al paciente que degluta 5 veces y solamente degluta una sola vez, lo hacemos con -200 y su presin tiende a ser regular, la capacidad de ventilacin del odo derecho se encuentra dentro de los funcionamientos normales pero en el OI tengo una funcin regular con degluciones en seco y regular o mala con degluciones liquidas por lo tanto yo podra suponer ms la timpanometria , ms el reflejo acstico que la funcin tubaria del paciente se encuentra alterada; solamente puedo decir funcionamiento malo, regular o bueno , no puedo dar porcentajes del funcionamiento de la tuba auditiva. Esto es para tmpanos perforados, por lo general es muy raro que para un tmpano perforado les pidan una prueba de funcin tubaria pero iguales conveniente saber hacerla.Tmpano integro:Solamente se realiza: Prueba de funcin tubaria , en pacientes que presente una curva timpanometrica tipo A normal o en el lmite lo que podra ser una curva tipo c ; o para aquellos pacientes que presenten una curva tipo C xq la curva A normal o en el lmite NO est exenta de que el paciente no presente molestia auditiva ; entonces timpanograma curva tipo A y C. para aquellos pacientes que tengan dificultades para or (sensacin de odos tapados) se asocia a disfuncin de la tuba auditiva; cuando no se evidencia compromiso de odo medio, si yo tengo un paciente que tiene una otitis media aguda con dolor yo debo decidir no hacer ningn tipo de prueba timpanometrica porque el solo hecho que le coloque la sonda al paciente le va a doler y eso significa someterlo a una presin o disminucin de la presin que va a generar dolor.Qu se hace ac?Se realizan modificaciones de la presin?? Con las maniobras de balsalba y de toi_____ y se mide a travs de la timpanometria la modificacin o funcionamiento de ventilacin de la tuba auditiva, ambos fenmenos se observan en el equipo.Entonces la maniobra de balsalba implica inyeccin de aire hacia el odo medio obturando completamente la nariz, la boca y soplando, un soplo fuerte que uds sientan que la membrana timpnica se abomba.Si yo tengo un paciente que tiene una otitis media aguda con dolor, yo decido no hacer ningun tipo de prueba timpanometrica, porque con el solo hecho que le coloque la sonda al paciente le va a doler, por eso si adems le someterlo a presin o a una disminucin de la presin aun asi le va a doler al paciente.Que se hace ac, bsicamente se hacen modificaciones con la presin con maniobra de valsalva y toinbee y se mide a travs de la timpanometria la modificacin o el funcionamiento de ventilacin de la tuba auditiva. Ambos fenmenos se observan en el equipo.La maniobra de valsalva implica inyeccin de aire hacia el odo medio, obturando completamente la nariz y la boca y soplar, tiene que ser un soplo fuerte, que ustedes sienta que la membrana timpnica se abomba, a travs de la simple observacin con el otoscopio ustedes pueden observar si el sujeto tiene buen funcionamiento tubario, al estar haciendo la evaluacion si le piden al paciente que haga una maniobra de valsalva van a ver como se infla la membrana timpnica. La maniobra de valsalva es introducir presin de aire en el odo medio, soplamos con fuerza con nariz y boca tapada y lo que estamos generando es una hiperpresion dentro del odo medio, por lo tanto la membrana timpnica al haber un aumento de la presin debiese abombarse hacia afuera. Inyecto presin por la tuba auditiva y aumento presin del odio medio.La maniobra de toinbee genera un hipopresion de aire en el odo medio y una retraccin timpnica o hundimiento timpnico debido a los niveles de presin, se le pide al paciente que degluta aire de la cavidad oral con nariz y con la boca cerrada y al hacer eso disminuye la presin de la cavidad intraoral por lo tanto se sale presin del odo medio y se va hacia la cavidad intraoral, se genera una hipopresion. Este fenmeno es menos observable a travs de la otoscopia.Tenemos 2 maniobras, la maniobra de valsalva que genera una hiperpresion y la maniobra de toinbee que genera una hipopresion (se sale presin del odo medio y se va a la cavidad intraoral).Entonces, que pasa en la timpanometria?, le pedimos al paciente que realice una maniobra de valsalva o una maniobra de toinbee, a simple vista si el paciente le pido al paciente que haga una MV y le tomo un timpanograma, este debera estar desplazado hacia presiones positivas, porque hay ms presin dentro del OM y cuando el OM tiene mas presin en el timpanograma vamos a tener vamos a tener una curva que esta desplazada hacia presiones positivas eso era una curva tipo P, una curva que no es fisiolgica ya que es provocada por un mecanismo de inyeccin de aire, entonces tenemos una curva que esta desplazada hacia presiones positivas.Si le pido al paciente que haga una maniobra de toinbee, se desplaza hacia presiones negativas, por lo general cuando yo le pido al paciente que haga una inyeccin de aire es decir que aumente la presin del odo medio se desplaza de forma evidente la curva, pero cuando se le pide al paciente que haga una maniobra de toinbee probablemente el desplazamiento va hacer mucho ms pequeo.Entonces hago la maniobra de valsalva, hago maniobra de toinbee, cualquiera de las dos maniobras. Despus le pido al paciente que beba sorbos de agua o que degluta saliva con aire para aliviar el exceso de la presin, entonces, independiente de que beba agua o trague saliva, esos dos mecanismos van a generar una liberacin de la presin o una igualacin de la presin, por lo tanto, al igualar la presin y al pedirle al paciente que degluta 5 veces lquido o 5 veces saliva, independiente de que la curva est ac o est ac, cuando yo le hago el segundo timpanograma, esa curva se va a desplazar. Por lo tanto, si yo tengo una curva con la Maniobra de Valsalva y le pido al paciente que degluta, se va a desplazar probablemente a su estado natural. Y si le pido al paciente con una Maniobra de Toynbee que degluta tambin y despus pido un segundo timpanograma, se va a tender a desplazar tambin hacia el estado natural, eso quiere decir que va a llegar a la presin original del odo medio, es presin 0 daPa.Se van a comparar ambos timpanogramas, cuando la tuba funciona bien se observan variaciones de presin de + - 20 daPa (decapascales) entre un timpanograma y el otro timpanograma, obviamente si no hay esas variaciones quiere decir que hay una mala funcin tubaria.Aqu tenemos post-Valsalva que corresponde al T1, le pido al paciente que haga un Valsalva, corresponde a T1. Presin de odo medio T1 se fue a 100 daPa, le pido al paciente que degluta, hago un post 2, un T2 despus de las degluciones y la presin se fue a -5 daPa. Ese es un timpanograma real, una funcin tubaria real. Entonces de 100 daPa pas a -5 daPa, hubo una presin de odo medio de diferencia de 105 daPa, hubo un desplazamiento entre el T1 y T2 de 105 daPa de presin. Por lo tanto, estamos frente a una buena funcin de la tuba auditiva porque hubo una deferencia mayor a + - 20 daPa.Vamos a este de ac, post-Toynbee. T1 se desplaza -10 daPa, siempre el desplazamiento hacia presiones negativas va a ser menor que el desplazamiento hacia presiones positivas. Le pido al paciente que degluta, post degluciones hago un T2, se desplaza a 55 daPa, hay un desplazamiento entre T1 y T2 de 65 daPa, por lo tanto, estamos frente a una buena funcin de la tuba auditiva.

Hacemos lo mismo ac en un paciente con Valsalva, hcemos un T1 y un T2 (hay dos curvas) y nos damos cuenta que la presin del odo medio en T1 es 0 daPa, la presin del odo 2 es -5 daPa, hay un desplazamiento de 5 daPa, por lo tanto, estamos frente a una mala funcin de la tuba. Es lo nico que podemos decir con esta prueba. La tuba funciona bien o funciona mal.

Tenemos esta prueba que es la de Newman & Fanger, es una prueba harto ms larga, que se ha descrito dentro de los procedimientos para evaluar funcionalidad de la tuba auditiva, pero la verdad, clnicamente hablando, si uds utilizan la prueba de Valsalva o la prueba de Toynbee que yo les acabo de mostrar con el timpanograma, es ms que suficiente. Ustedes pueden optar por las pruebas, la prueba de valsalva es mas que suficiente para medir la funcionalidad de la tuba auditiva, estos son procedimientos distintos que deben conocer, pero son ms largos de aplicar, ahora si tienen tiempo en su consulta o lo que sea lo pueden hacer. En la prueba de Newman & Fanger, tambin conocida como la prueba de inflacin y deflacin, se aplican varias presiones en el odo y se realizan timpanogramas sucesivos, realizamos un primer timpanograma con presin 0 obviamente evaluando un funcionamiento normal, entonces me va a dar 0, le aplico +200 daPa de presin por lo tanto se achica el volumen del odo medio entonces tiene que salir presin, al aumentar la presin yo le pido al paciente que degluta, para ir botando la presin del odo medio; hago un segundo timpanograma, como el volumen del odo medio esta mas pequeo, est desplazado hacia presiones negativas, menos presin dentro del odo medio hay mucha resistencia, la caja timpnica tiene menor presin dentro hay una hipopresin en el odo medio porque con los +200 yo estoy aumentando el volumen del conducto auditivo externo entonces yo debiera esperar un timpanograma desplazado hacia presiones negativas; le saco la presin al paciente lo vuelvo a llevar en presin en 0 recordemos que saco la presin del odo, y el odo medio aun se encuentra con presin negativa, le pido al paciente nuevamente que degluta, que va a pasar, como yo quite la presin del odo medio, la membrana timpnica va a volver a su normalidad, entonces necesito inyectar presin para igualar la presin del odo medio con la presin ambiental, entonces nuevamente le pido al paciente que degluta, cuando deglute, si el timpanograma esta desplazado hacia presiones negativas, va a ocurrir lo que pasa en Toynbee, se va a desplazar nuevamente a presiones positivas, si obviamente el paciente tiene un funcionamiento adecuado va a llegar nuevamente a presin 0. Tenemos 3 timpanogramas. Ahora ocurre el fenmeno contrario, aplico -200 daPa es decir aumento el volumen del odo medio, disminuyo el volumen del odo externo, lo que le pido al paciente ahora es que degluta, porque tiene que igualar la presin del odo medio con la presin ambiental, como el volumen del odo medio es mayor , debe entrar mas oxigeno o mas presin hacia adentro; le pido al paciente nuevamente que degluta, lo que va a pasar por haber mas presin adentro el timpanograma debiese desplazarse a presiones positivas como en la maniobra de Valsalva. Nuevamente despus de los -200 el paciente deglute, hago un timpanograma lo que pasa nuevamente llevo a 0 le pido que degluta porque quit la presin, la dej en 0, pero hay mucha presin del odo medio por lo tanto hay que empezar a eliminar esa presin, por lo tanto si eso estaba ac, esto se va a ir al centro nuevamente, entonces la comparacin para medir la funcin de la tuba auditiva se hace en base a estos 5 timpanogramas. Cuando digo que la presin entre T1 (timp. Inicial) entre T3 el timpanograma en 0, la presin en T5 el timpanograma en 0 nuevamente, estn iguales, quiere decir que hay una buena funcin de la tuba auditiva. Y cuando T2 y T4 estn desplazados hacia presiones negativas y positivas, se dan cuenta? Estamos haciendo lo mismo que con Valsalva y con Toynbee, pero estamos alargando el procedimiento a 5 timpanogramas; ya la prueba no dura 5 minutos puede durar 10 min. Entonces, variacin entre T3 y T1 T3 y T5 T2 y T4 la trompa est siendo capaz de regular las presiones. Si no existen variaciones entre los distintos timpanogramas, la funcin tubaria se encuentra alterada. Se pueden hacer degluciones en seco y con agua. Hay un gran valor funcional en los pasos 4 y 8 (aplicar 0 de presin) porque la igualacin de presiones se realiza en mecanismos normales de deglucin, entonces yo le pido al paciente que degluta y as igualar las presiones en el O.M, La ltima prueba: la prueba de Williams es otra prueba que nos permite evaluar funcin de la tuba es un procedimiento ms acortado que la prueba de Newman y Fanger pero ms larga que la de Toynbee y Valsalva. Se realiza un primer timpanograma, se aumenta la presin de aire a +400 daPa si es que el equipo lo permite, si no lo permite: no puedo hacer esta prueba (porque por lo general en los equipos la presin llega hasta +200 y hasta -400), se le solicita al paciente que degluta en seco. Si hay mucha presin dentro del CAE que pasa en el O.M hay menos presin porque el volumen del O.M es ms chico por tanto debe salir presin del O.M y el timpanograma lo veremos desplazado hacia presiones negativas. Despus se aplica -400 daPa se le solicita al paciente varias degluciones, de esta forma entra mas aire al O.M , aumenta la presin y se realiza un nuevo timpanograma que ahora estar desplazado hacia las presiones positivas. Es como estar haciendo Valsalva o Toynbee. Si existen variaciones entre 15 a 20 daPa entre el 1, 2 y 3 timpanograma se considera una buena funcin de la tuba auditiva. Pero, si hay una superposicin de los timpanogramas se considera mala funcin tubaria. Clnicamente hablando, la prueba de Valsalva o la prueba de Toynbee es exactamente igual de sensible que la prueba de Newman y Fanger y la prueba de Williams que son procedimientos que hacen los mismo (medir funcin de la tuba) pero de manera mucha ms larga.