Consumo de sustancias psicoactivas: generalidades / 165dependencia. Por tanto, es lgico que haya una notable coincidencia de factores intervinientes.2.1. Factores genticosLos estudios de agregacin familiar y de concordancia gemelar han demostrado sistemticamente la existencia de factores genticos predisponentes al abuso de alcohol y drogas en general. Acabamos de subrayar que abuso no es sinnimo de consumo, aunque exista estrecha relacin entre ambos, pero el simple consumo depende mucho ms que el abuso de factores sociales y culturales. Cadoret et al. [11] han elaborado un modelo explicativo de la asociacin entre genotipo y abuso de drogas, explicndola mediante dos vas posibles: Efecto directo sobre el consumo de una droga concreta ejercido por un padre biolgico que sufre un trastorno por consumo de la misma. Existencia de un padre biolgico con un trastorno antisocial de la personalidad, induciendo en el adolescente comportamientos agresivos, trastorno de conducta, trastorno antisocial de la personalidad, y, asociado a todo ello, abuso y/o dependencia de drogas.Obviamente, el desarrollo del cerebro adolescente est regido por influencias genticas. Pero se trata de un cerebro en maduracin, es decir, en fase de perseguir su desarrollo estable definitivo. La investigacin animal y la muy escasa realizada con adolescentes humanos sugiere que el consumo de drogas en la adolescencia altera el funcionamiento neuroendocrino, pudiendo inducir mayores efectos en la plasticidad cerebral y en la cognicin que en los adultos. Adems, el consumo de sustancias psicoactivas durante la adolescencia tambin puede provocar una sensibilizacin a la exposicin ulterior a las drogas, perturbando el funcionamiento cogni-tivo adulto e incluso dando lugar a afectacin cortical [12]. Todo sugiere que la adolescencia constituye un perodo crtico para los efectos de las drogas, por lo que su consumo tiene peores efectos

inmediatos y a largo plazo que cuando sobrevienen en etapas posteriores del desarrollo.El consumo abusivo o de alto riesgo siempre va precedido de un consumo espordico y de escasa envergadura. Una investigacin britnica, realizada con ms de 1.200 pares de gemelos de 11 a 19 aos, ha puesto de manifiesto que el inicio del consumo de alcohol, tabaco y cannabis se debe bsicamente a influencias familiares, mientras el paso al consumo abusivo de cualquiera de las tres drogas est fuertemente influido por factores genticos [13]. Sin embargo, la influencia gentica, moderada o importante, acta tanto en el inicio del consumo como en el consumo regular o el problemtico [14]. (El alcohol parece ser una excepcin.) Por lo que concierne a la marihuana, la influencia ambiental suele ser entre escasa y moderada, tanto en la iniciacin del consumo como en la transicin al abuso.Se ha determinado en una poblacin de 1.386 gemelos de ambos sexos, evaluados a los 11, 14 y 17 aos de edad, el consumo de 11 sustancias psicoactivas [15]. En la generalidad de esas drogas la influencia de los factores genticos aumenta con la edad, siendo a los 14 y 17 aos de edad mayor en los varones que en las chicas. Este hecho supone que, cuanto menor sea la edad del consumidor, tanto ms influyentes sern los factores ambientales y, por tanto, tanto ms eficaces debieran ser las intervenciones preventivas.La importancia de la carga gentica en estos problemas puede concretarse sealando que la he-redabilidad de la vulnerabilidad para el consumo abusivo y la dependencia de drogas en general se sita entre el 60 y el 80 por 100 [16].2.2. Caractersticas individualesCiertas caractersticas de personalidad juegan un significativo papel predisponente. Los estudios longitudinales han ido concretando algunas de ellas: agresividad, temperamento difcil, rebelda, impulsividad, escaso control emocional, alteraciones del humor y dificultades en las relaciones interpersonales [1].Ediciones Pirmide166 / El adolescente en su mundo. Riesgos, problemas y trastornosDe hecho, la mayor parte de las caractersticas de personalidad asociadas al consumo adolescente de drogas tienen un comn denominador: el infra-control conductual (y cognitivo, y emocional). Diversos estudios evalan o definen tal infracontrol como impulsividad, desinhibicin, o bsqueda de novedad. Consiste en una capacidad insuficiente para modular afectos, conductas y cogniciones en respuesta al contexto ambiental. Esta disregulacin puede, y suele, interactuar en la adolescencia con factores familiares y de grupo, provocando respuestas desadaptadoras a determinadas circunstancias ambientales, facilitndose as el consumo de drogas.El control de impulsos, o, mejor, el control inhibidor, es un fenmeno complejo que incluye procesos cognitivos, afectivos y conductuales, todos ellos regulados por la corteza prefrontal. Esta rea cerebral acta sobre regiones subcorticales y corticales posteriores, dando lugar a un control ejecutivo ejercido de arriba abajo. En relacin con esta funcin, distintas muestras de pacientes con trastornos por consumo de sustancias psicoactivas han evidenciado que el volumen de su corteza prefrontal es menor que el de sujetos controles [17].Tarter et al. [18] elaboraron un ndice de inhibicin o, si la hay, de desinhibicin neuroconduc-tual que inclua evaluaciones de tres reas de control inhibidor: 1) disregulacin emocional (temperamento difcil); 2) inhibicin de respuestas motoras (sntomas de hiperactividad, oposicionismo y trastorno de conducta); y 3) dficit en funciones ejecutivas cognitivas. Hallaron que presentar desinhibicin neuroconductual a los 16 aos de edad, asociada a un consumo frecuente de drogas lcitas o ilcitas y a tener padres con trastornos por drogas, predeca con un 85 por 100 de seguridad padecer un trastorno por consumo de drogas a los 19 aos. La desinhibicin neuroconductual result ser un predictor de tales trastornos dos veces ms potente que la frecuencia de consumo de las drogas en cuestin a los 16 aos. En adolescentes de ambos sexos, los sentimientos de clera (rabia) tambin pronostican el consumo posterior de tabaco, alcohol y can-nabis [19].Pese a estas caractersticas temperamentales de riesgo y a su indiscutible base gentica, sus efectos

sobre el consumo de drogas y su evolucin pueden y suelen resultar exacerbados o reducidos, como se ver ms adelante, en funcin de ciertas circunstancias y experiencias, especialmente la actuacin educativa de los padres [20].Las denominadas conductas exteriorizadas guardan una estrecha relacin con el infracontrol, es decir, con el descontrol inhibidor. Incluyen comportamientos tales como agresividad, desafo, hostilidad y actos destructivos propios de la delincuencia. Un nivel alto de exteriorizacin conductual est asociado significativamente, sobre todo en adolescentes varones, a la iniciacin del consumo ms o menos simultneo de varias sustancias psicoactivas [7]. As pues, el descontrol inhibidor se observa tanto en los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas como en los trastornos por conducta perturbadora. Esta ausencia de control inhibidor, asociada a disfunciones de lbulo prefrontal, estriado y ncleo subtalmico, puede respresentar un importante indicador de riesgo neurobiolgico para los trastornos por consumo de drogas [21]. Y justifica la elevada comorbilidad entre trastornos por consumo de sustancias psicoactivas y trastorno de conducta/personalidad antisocial. 'Muchos adolescentes con problemas por consumo de drogas presentan una pobre funcin ejecutiva, es decir, unos procesos cognitivos imprescindibles para organizar correctamente el comportamiento dirigido a metas concretas: planificacin, organizacin, atencin selectiva, flexibilidad cognitiva, toma de decisiones, etc. [22]. Bases neurofisiolgicas aparte, estas insuficiencias facilitan el infracontrol conductual, justificando as tambin la ya citada asociacin con conductas perturbadoras. Es ms, quiz la disfuncin ejecutiva guarde ms relacin con estas conductas problemticas que con el consumo de sustancias especficamente considerado.La experimentacin de malestar psicolgico, es decir, de un estado emocional negativo, predice el consumo problemtico posterior de sustancias txicas. Pero esto slo se ha observado en adolescentes varones. En circunstancias similares, las chicas propenden a desarrollar trastornos del comportamiento alimentario [23]. Sin embargo, en muchachas adolescentes y jvenes algunos de estos trastornos ali-Ediciones PirmideConsumo de sustancias psicoactivas: generalidades / 167mentados, concretamente los atracones, suelen asociarse significativamente al consumo de alcohol [24]. En cambio, no se ha observado ninguna asociacin significativa entre seguimiento de dietas restrictivas y consumo de alcohol. Pero ambos problemas alimentarios, atracones y restricciones, se asocian significativamente al consumo de tabaco, anfetaminas y cocana. No puede olvidarse que estas sustancias dan lugar a prdida de apetito y, por tanto, a prdidas de peso.El grado de maduracin o fase puberal desempea un papel destacado en el sentido de que, a igualdad de edad y curso escolar, cuanto ms avanzada est la maduracin puberal, tanto ms probable es que el adolescente en cuestin consuma alcohol, tabaco o cannabis. As, un adolescente que est en una fase puberal media, estadio III de Tanner, tiene 1,7 ms probabilidades de consumir esas sustancias que sus compaeros de curso de la misma edad pero de pubertad inicial. Si estn en la pubertad posterior, estadios IV y V de Tanner, las probabilidades de consumo son 3,1 veces mayores [25]. Las probabilidades de incurrir en abuso de alcohol, tabaco o cannabis son 2 y 3,5 veces mayores en la pubertad media y en la posterior, respectivamente. La influencia de los cambios neurohormonales es evidente, si bien hay que tener en cuenta que los chicos y chicas con desarrollo puberal precoz tienden a relacionarse ms con adolescentes y jvenes mayores que ellos y con consumidores de sustancias psicoactivas. Por otro lado, la relacin entre maduracin puberal temprana y consumo de alcohol y drogas est muy influida por el medio en que vive la familia. Concretamente, esa relacin se da si la familia vive en un medio urbano, pero no en un medio rural [26].Un problema aadido del inicio temprano del consumo es que empeora el pronstico, en el sentido de aumentar significativamente el riesgo de desarrollar trastornos por consumo de drogas y otras alteraciones clnicas.A igualdad de otras influencias, las diferencias en circunstancias y personalidad suelen determinar las distintas proclividades al consumo de drogas que presentan los adolescentes. Las revisiones suelen sealar como principales factores de riesgo individuales los siguientes [1] [20] [27]:

Edad temprana de inicio en el consumo de tabaco o de otras sustancias txicas. De hecho, iniciar el consumo antes de los 15 aos suele predecir el consumo duradero, posterior, de la droga en cuestin, incluyendo una mayor gravedad del abuso. El consumo temprano de cualquier droga aumenta significativamente, a los 22-27 aos, el riesgo de padecer trastornos psiquitricos en general, aun descartando la influencia de factores tales como edad, sexo, nivel escolar de los padres, ingresos de la familia, existencia de episodios previos de depresin y de trastornos por consumo de sustancias psicoactivas [28]. Problemas de conducta tempranos y persistentes. Predicen el mantenimiento del consumo ms que la edad de inicio del mismo. Suelen asociarse agresividad infantil, consumo de drogas, y delincuencia posterior, todo ello mediado por un trastorno de conducta temprano. Estos problemas estn estrechamente relacionados con rasgos de personalidad, principalmente impulsividad y bsqueda de sensaciones. Fracaso escolar. Se ha comprobado que el fracaso escolar persistente entre los 13 y los 15 aos, tras un rendimiento anterior correcto, tiende a asociarse al consumo de tabaco, alcohol y marihuana a los 15 aos. Pero un consumo temprano, a los 12 o 13 aos, puede ser la circunstancia que cause el fracaso. Transiciones en la adopcin de papeles sociales: cambio de ciclo acadmico, empezar a trabajar, iniciar una relacin romntica, etc. Escasa vinculacin a la escuela, percepcin negativa de la misma, y rechazo temprano por parte de los compaeros. Autoestima global y acadmica bajas. Vinculacin a coetneos de caractersticas de personalidad semejantes. Escasa o nula religiosidad. Tolerancia y aceptacin del consumo de drogas, junto con efectos subjetivos positivos asociados a dicho consumo. Ediciones Pirmide168 / El adolescente en su mundo. Riesgos, problemas y trastornosLos trastornos por conducta perturbadora o trastornos exteriorizados, tan comunes en el consumo de drogas, suelen ser considerados como favorecedores de dicho consumo. Pero, al propio tiempo, los trastornos del adolescente por consumo de drogas estn asociados al desarrollo de problemas de conducta, incluyendo conductas antisociales. Las investigaciones de esta asociacin ponen de manifiesto que los problemas de conducta y las agresiones predicen el consumo adolescente de drogas, el incremento del consumo con el paso del tiempo, y la aparicin posterior de abuso y dependencia de drogas, y todo ello tanto en chicos como en chicas [20]. La asociacin con conducta problemtica es ms potente cuando se consumen drogas ilcitas que cuando se bebe alcohol o se fuma tabaco.La asociacin con conductas exteriorizadas es muy evidente en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), dado que, por un lado, su inicio es claramente infantil, muy anterior a la aparicin del consumo de sustancias txicas, y, por otro, los adolescentes afectados por un TDAH se hallan sobrerrepresentados en la poblacin adolescente que recibe tratamiento por problemas con las drogas [29].Se ha discutido si el TDAH constituye per se un riesgo especfico para el consumo y abuso de drogas o si su influencia est mediatizada por un trastorno de conducta o un trastorno afectivo. De hecho, los nios que presentan problemas de conducta tempranamente, comparados con quienes no los presentan, en la adolescencia tienen doble riesgo de beber ms alcohol en situaciones tpicas, tienen ms problemas relacionados con el alcohol, consumen ms cigarrillos diariamente y en general ms drogas ilcitas [30]. En los ltimos aos se acepta mayori-tariamente que la relacin entre TDAH y abuso de drogas pasa por el trastorno oposicionista y/o por el trastorno de conducta.Es frecuente la asociacin entre consumo de sustancias psicoactivas y depresin. Un trastorno depresivo hace ms problemtica la conducta consumidora, especialmente cuando aqul coincide con un trastorno por abuso o dependencia. En adolescentes hospitalizados para el tratamiento de estos trastornos, se ha observado que, durante el ao posterior a la hospitalizacin los depresivos consuman

algn tipo de droga durante ms das que los no depresivos (27,5 por 100 por 15,4 por 100, respectivamente) [31].Tambin se ha estudiado la posible existencia de algn tipo de asociacin entre consumo de drogas y orientacin sexual. Recientemente se ha hallado que los adolescentes mayores homosexuales, comparados con heterosexuales, no presentan diferencias significativas en consumo de cannabis o de otras drogas ilcitas [32]. Sin embargo, los adolescentes bisexuales, especialmente las chicas, s presentan una mayor tendencia a ese consumo.Se ha hecho referencia a caractersticas de personalidad que favorecen el consumo de sustancias psicoactivas o el abuso y dependencia de las mismas. Sin embargo, hay otras caractersticas de personalidad que desempean una funcin protectora: asertividad, flexibilidad, autoaceptacin, extraversin, etc. Estas caractersticas moderan el efecto de las influencias sociales suscitadoras del consumo de drogas. Por ejemplo, la asertividad reduce significativamente la influencia ejercida por los amigos que consumen sobre el consumo de los adolescentes [33]. En otras palabras, percibir que los amigos beben, fuman o esnifan, poseyendo una escasa asertividad para rehusar, determina una elevadsima probabilidad de consumir drogas.Creer en Dios, no la mera asistencia a servicios religiosos ni una espiritualidad ms general, junto con la religiosidad de los padres, son circunstancias que tambin han demostrado su carcter inhibidor del consumo de txicos [34].2.3. Influencias familiaresSon muy variadas las caractersticas y circunstancias familiares que pueden favorecer el consumo de sustancias psicoactivas de los adolescentes. El anlisis de algunas revisiones permite elaborar una larga lista de factores familiares que han demostrado ejercer tal influencia negativa [1] [35] [36]:incoherentes o negli-Estilos educativosgentes.Castigos excesivos. Ediciones PirmideConsumo de sustancias psicoactvas: generalidades. / 169 Expectativas confusas acerca de lo que ha de ser la conducta del adolescente. Ausencia de apoyo afectivo por parte de los padres. Escasa implicacin de los padres en las actividades escolares y extraescolares. Escasas aspiraciones educativas (acadmicas) de los padres. Elevada conflictividad familiar. Ausencia de intimidad y comunicacin entre padres y adolescente. Padres o hermanos consumidores de alcohol o drogas.La influencia familiar en el consumo de sustancias psicoactivas puede iniciarse en la etapa prenatal, en la vida intrauterina. Se dispone de informacin suficiente para asegurar que los hijos de madres consumidoras de alcohol o tabaco durante el embarazo, durante su infancia o adolescencia, corren ms riesgo de ser consumidores de alcohol o tabaco respectivamente. Las razones no estn aclaradas, pero se supone que el aumento de tal riesgo puede explicarse por dos posibles efectos de la droga en cuestin [37]: Accin sobre receptores sinpticos especficos determinando as un incremento de la sensibilidad biolgica a la droga. Aumento del riesgo de una pobre regulacin temperamental y aumento de problemas de conducta, factores de riesgo ambos para el consumo adolescente de drogas.La mayor parte de los factores de riesgo antes enumerados estn asociados al inicio temprano del consumo de txicos y a su incremento con el paso del tiempo. Algunos se integran en el clima familiar creado por padres que abusan o dependen del alcohol o de otras drogas. La presencia de una madre abusadora de alcohol o drogas y la criminalidad de los padres son factores de riesgo ms potentes que la cohesin familiar y la mayor parte de las variables familiares citadas.Los adolescentes hijos de familias donde se mantiene la presencia de padre y madre presentan

menos problemas sobre consumo de drogas que los de familias monoparentales [87]. Sin embargo, estas familias, si incluyen otro familiar adicional, no inducen tanto riesgo, seguramente por conseguir as una mayor supervisin. Es revelador que las familias monoparentales as ampliadas suponen para los adolescentes menos riesgos que las familias adoptivas, lo que quiz se deba a un menor consumo de drogas por parte de padres y amigos. Los adolescentes que viven slo con su padre tienen ms riesgo de consumir alcohol, embriagarse y consumir drogas ilcitas que quienes viven slo con su madre [39]. Estas diferencias desaparecen cuando ambos padres mantienen una custodia compartida,Debe quedar claro que la estructura familiar per se no es un predictor nico e independiente de problemas relacionados con el consumo de drogas. Lo que sucede es que el tipo de familia, cada tipo de familia, constituye una especie de marcador de distintos repertorios de factores de riesgo para tales problemas. El mayor riesgo detectado en adolescentes de familias monoparentales, y carentes de la presencia protectora de otros familiares, se explica esencialmente por una mayor exposicin a situaciones estresantes y la ms frecuente asociacin a compaeros de comportamiento irregular.Obviamente, la actitud y conducta de los padres ante el consumo de alcohol, tabaco y drogas juega un papel relevante. Cuanto ms tolerantes son, tanto mayor es el riesgo que corren sus hijos. Los padres establecen normas sobre el consumo de drogas, lcitas o ilcitas. Pueden exponer a sus hijos las razones para no incurrir en tal consumo, y pueden castigar sus conductas consumidoras. La influencia de los padres tambin puede ejercerse mediante su intervencin, por accin u omisin, en la insercin (o no) de sus hijos en grupos coetneos con comportamientos de riesgo. Tambin cuenta su preocupacin por que sus hijos desarrollen actividades extraescolares en mbitos sociales que reduzcan el riesgo de consumo de alcohol y drogas; por ejemplo, clubes deportivos, centros de escultismo, organizaciones culturales o religiosas, etc.Con seguridad, la principal influencia modeladora es que los padres consuman esas sustancias y/o experimenten algn grado de dependencia. En estos Ediciones Pirmide170 / El adolescente en su mundo. Riesgos, problemas y trastornoscasos, se dispara la probabilidad de que sus hijos inicien precozmente y se haga ms frecuente el consumo. Uno de cada ocho adolescentes americanos nacidos de padres con trastornos por consumo de drogas corre el riesgo de desarrollar alguno de tales trastornos [40]. Las actitudes y creencias de los padres favorables a la violencia y la conducta antisocial, no slo constituyen un potente productor de agresividad adolescente y juvenil, sino tambin una poderosa influencia facilitadora del consumo de alcohol por parte de sus hijos [41J.En definitiva, tener el padre o la madre dependiente de una droga es el principal predictor de consumo de drogas de un adolescente. Esta influencia puede ser directa, a travs del comportamiento modelo que encarna el padre, o indirecta, a travs de ciertas caractersticas de personalidad. Hoy se acepta que la mayor parte de las influencias significativas se ejercen indirectamente a travs de una caracterstica de personalidad ya descrita anteriormente, la desinhibicin. En efecto, se ha comprobado que la desinhibicin media las relaciones entre la dependencia txica de los padres y una serie de muy diversas caractersticas y conductas del adolescente implicadas en el riesgo de un consumo problemtico de drogas: edad en que se inicia el consumo regular, edad del primer consumo de cannabis, frecuencia de embriagueces alcohlicas, etc. [42].Los padres consumidores juegan un importantsimo papel modelador de las conductas consumidoras de los hijos. Lo acabamos de ver. Pero suele desconocerse el papel que tambin pueden desempear los hermanos mayores. Su influencia es indudable, teniendo en cuenta que por ser de la misma generacin constituyen modelos ms cercanos al adolescente en cuestin. A igualdad de experiencias familiares compartidas, si los hermanos mayores fuman y beben alcohol, aumenta la probabilidad de que tambin lo hagan los hermanos menores [43]. Percibir que un hermano mayor fuma incrementa el riesgo de que tambin lo haga el adolescente, especialmente si carece de asertividad. Es ms, la presencia de un hermano que consume alguna droga parece constituir para el adolescente un riesgo mayor que cuando los consumidores son amigos, compaeros o adultos [33].

Hilando ms delgado, se ha observado que, en familias urbanas de clase social baja, la presencia en el domicilio de un hermano mayor se asocia al consumo de alcohol y marihuana por parte del menor, mientras la presencia de un primo en casa parece inducir especficamente el consumo de cannabis [44].Por supuesto que la conducta y actitudes de los familiares tambin pueden y suelen funcionar como factores protectores. Por ejemplo, los adolescentes varones, cuanto ms apoyados por sus padres se sienten, tanto menos probable es que consuman sustancias psicoactivas, especialmente cannabis, del mismo modo que el apoyo y aceptacin de sus profesores se asocia a un menor consumo de tabaco, alcohol y cannabis [45]. En las chicas las cosas suceden de otro modo: el apoyo y aceptacin de padres o profesores prcticamente no ejerce efecto significativo alguno en el consumo de drogas.Situados en este juego interactivo de factores familiares protectores y de riesgo, conviene recordar que la falta de apoyo de los padres, o incluso su rechazo manifiesto, pueden ser consecuencia (y no causa) de tener un hijo adolescente rebelde, con problemas de conducta, falto de autorregulacin, consumidor de drogas y, por tanto, muy difcil de controlar y disciplinar.2.4. Situaciones de estrsy trastornos emocionalesLos adolescentes que sufren situaciones estresantes graves ven aumentar su propensin a consumir alcohol o drogas y a aumentar la cantidad y frecuencia de tal consumo. Estos adolescentes no slo tienden al consumo de sustancias psicoactivas por estar sometidos a estrs, sino tambin por responder irregular e intensamente al estrs [20].Determinadas circunstancias familiares (y sociales), especialmente el fallecimiento de un ser querido, parecen influir muy notablemente en el desarrollo tanto de un trastorno por consumo de drogas como de un trastorno depresivo. Suelen presentar esta comorbilidad alrededor del 40 por 100 de adolescentes afectados, siendo ms probable que las Ediciones PirmideConsumo de sustancias psicoactivas: generalidades / 171chicas padezcan en primer lugar el trastorno depresivo, y que los chicos desarrollen primero el trastorno adictivo [46]. Fallecimientos aparte, tambin influyen otras circunstancias estresantes agudas; por ejemplo, la separacin o divorcio de los padres (55 por 100 de los casos), o tener un familiar en primer grado con un trastorno depresivo (35 por 100) o con un trastorno por consumo de drogas (67 por 100).Dejando de lado las situaciones estresantes, la relacin entre consumo de alcohol y drogas, por un lado, y trastornos o alteraciones emocionales, por otro, es controvertida, no aclarada suficientemente. Es cierto que estudios transversales han verificado la existencia de la asociacin. Pero los longitudinales no siempre han confirmado que el afecto negativo prediga el inicio o el incremento del consumo de drogas, o el desarrollo de trastornos especficos [20]. Es ms, la ansiedad, pero no la depresin, parece asociarse a demorar el inicio del consumo de drogas, especialmente del tabaco [47]. Pero, hilando ms delgado, hay razones para pensar que la ansiedad generalizada (tan asociada a depresin) s predice la iniciacin del consumo, mientras la ansiedad por separacin tiende a retrasarlo [48]. En definitiva, se discute si el afecto negativo funciona como causa o como consecuencia de los problemas relacionados con el consumo de drogas.La discusin no slo concierne a los sntomas depresivos; tambin y muy principalmente alude a los trastornos depresivos. Cabe que el depresivo se automedique en un intento de aprovechar el efecto euferizante o ansioltico de las drogas. Ello supondra que primero existira la depresin y las drogas haran su aparicin habitual posteriormente. Qu seala la investigacin actual? Nada o poca cosa respecto al simple consumo de sustancias psicoactivas. En cuanto a las adicciones, est plenamente verificada su alta comorbilidad con trastornos afectivos, incluyendo depresin mayor. Por lo que concierne a los adolescentes, alrededor de un tercio de adictos sufren trastornos del humor, mayoritaria-mente depresin mayor y distimia. Pero la sintoma-tologa depresiva parece hacer su aparicin con posterioridad al consumo asiduo de la droga [1].

Aadamos que los adolescentes con trastorno bipolar presentan una elevada comorbilidad con trastornos por consumo de sustancias psicoactivas, alrededor del 16 por 100 entre los 12 y 17 aos de edad [49]. Es interesante que quienes s,ufren ambos trastornos, comparados con los slo bipolares, presentan ms antecedentes de abuso sexual y fsico, ms tentativas de suicidio, ms trastornos de conducta y por estrs postraumtico, ms problemas con la polica, y las chicas, ms embarazos y abortos.2.5. Influencias del grupo coetneoEst repetidamente comprobado que el consumo adolescente de alcohol y drogas puede predecirse a partir del consumo de alcohol y drogas realizado por los amigos, sean amigos ntimos, sean grupos amistosos ms amplios [20].El grupo coetneo influye en el adolescente de acuerdo con el proceso que le ha llevado a integrarse en el mismo. Se habla de socializacin cuando el adolescente, integrado en un grupo social, recibe sus influencias empujndole a seguir las normas de conducta propias del grupo. La seleccin supone que el adolescente se asocia con individuos que l elige porque manifiestan conductas y actitudes similares a las suyas. En lo que concierne al consumo de drogas, los procesos de socializacin parecen ser mucho ms importantes, ms influyentes, que los de seleccin [50]. En consecuencia, si un adolescente no consumidor entra a formar parte de un grupo usuario habitual de una droga, transcurrido un perodo de adaptacin, tendr muchas probabilidades de iniciar su consumo. La dinmica interactiva del grupo tiende a homoge-neizar conductas y actitudes de sus miembros.El grupo consumidor de alcohol o drogas influye en el adolescente que en l ingresa a travs de distintos mecanismos: Suministrando modelos de consumo. Dando oportunidades (y con frecuencia materia prima) para consumir. Manteniendo normas que aprueban la conducta de consumir alcohol o drogas.Ediciones Pirmide172 / El adolescente en su mundo. Riesgos, problemas y trastornos Presionando y coaccionando explcitamente para que los miembros consuman esas sustancias. En algunos grupos, el consumo de sustancias psicoactivas constituye una seal de identidad y/o de pertenencia al grupo. El consumo permite comunicar imgenes sociales concretas que son caractersticas del grupo en cuestin.El poder de arrastre hacia el consumo de sustancias psicoactivas ejercido por el grupo de amigos/as es sin duda alguna el principal factor desencadenante de dicho consumo. La influencia ejercida por el grupo suele predecir no slo el inicio del consumo, sino tambin su mantenimiento a lo largo del tiempo. El mayor riesgo inmediato de que un adolescente consuma una droga es que se integre en un grupo de consumidores, donde el poder de las drogas conecte los individuos entre s. Es ms, la percepcin de que los amigos consumen una determinada droga resulta ms influyente que si realmente la consumen [51]. Esa percepcin suele potenciarse porque los adolescentes que consumen drogas sistemticamente so-brevaloran el consumo de sus amigos y compaeros [52].El papel, el prestigio, del adolescente en el grupo suele estar en el origen de su consumo de sustancias psicoactivas. Con grupo o sin l, el adolescente vive en una sociedad en la que rechazar la invitacin a una copa acostumbra a ser vista como algo despectivo e inamistoso. La principal razn por la que un adolescente fuma no es por el anhelo o deseo de nicotina, sino ms bien porque percibe la necesidad de encender un cigarrillo para enfrentar situaciones sociales y mantener sus contactos interpersonales. Un fumador puede ejercer cierto control sobre otros invitndoles a fumar o negndoles un cigarrillo.La afiliacin a un grupo consumidor de drogas con frecuencia influye y determina la asociacin entre afecto negativo (tristeza, ansiedad, clera) y consumo de drogas observada en la adolescencia [53]. Esta asociacin se ha puesto de manifiesto tanto en estudios transversales como longitudi-

nales. Estos hechos sugieren que la influencia del grupo coetneo es un factor de riesgo mucho ms importante que el malestar emocional. Este riesgo es mayor cuando el grupo desarrolla actividades delictivas.Participar en actividades culturales reduce el riesgo de consumir alcohol y cannabis, pero las actividades sociales y las excursiones realizadas en grupo de coetneos aumenta el riesgo de consumir esas drogas [54]. Las actividades deportivas hacen menos probable el consumo de tabaco.Es interesante que la presin que de sus compaeros reciben los adolescentes de corta edad, de 12 a 13 aos, suele predecir su consumo de alcohol o drogas ms en las chicas que en los varones [35]. Tanto los chicos como las chicas que inician una relacin romntica antes que sus compaeros o compaeras corren un mayor riesgo de iniciarse tambin en el consumo de alcohol o drogas. En las chicas, el riesgo tambin aumenta cuando eligen un novio de ms edad que la suya o consumidor de sustancias psicoactivas [20].2.6. Problemas escolaresYa se aludi en un apartado anterior a la relacin existente entre consumo de sustancias psicoactivas y fracaso escolar. Son varios los mecanismos implicados en esta asociacin [20]: El fracaso escolar puede constituir una fuente de estrs y de afecto negativo, lo que puede inducir el consumo en un intento de reducir el malestar subjetivo. El fracaso escolar puede debilitar o extinguir la vinculacin del adolescente con la escuela, abandonando sus actividades regulares, rechazando o prescindiendo de la influencia de los educadores, reduciendo sus aspiraciones acadmicas, etc. y, por tanto, facilitando otras vinculaciones de riesgo. El fracaso escolar puede incrementar el riesgo de consumo de drogas por experimentar el rechazo de la mayora media, representativa, del grupo de clase y, en consecuencia, Ediciones PirmideConsumo de sustancias psicoactivas: generalidades / 173integrarse en grupos adolescentes de riesgo que modelan y aprueban el consumo de tales sustancias.El absentismo escolar, concretamente hacer novillos, es un reconocido factor de riesgo. Cuando tal cosa sucede alrededor de los 11 aos, se convierte en un predictor significativo de la iniciacin del consumo de alcohol, tabaco y marihuana [55]. Este efecto de los novillos persiste aun descartando la influencia de otros factores que tambin pueden influir en ese consumo: rendimiento escolar, aislamiento socioescolar, asociacin con compaeros delincuentes, actitudes delictivas personales, control familiar, y vinculacin familiar. Se supone que el efecto en cuestin en parte se debe al tiempo que el adolescente absentista dedica a circular sin supervisin ni control.Para estudiar este tema un equipo taiwans entrevist a ms de 2.000 adolescentes de 12 a 18 aos de edad, localizados en las calles de Taipei sin asistir a sus clases [56]. Las prevalencias a lo largo de la vida del consumo de drogas ilcitas fueron las siguientes:15-18 por 100 12-14,5 por 100 4,6-7,3 por 100 3,5-8,8 por 100Alguna droga ilcita: xtasis: Ketamina: Marihuana:Se hall una clara relacin dosis-respuesta, asocindose la mayor cantidad de das de absentismo al mayor consumo de drogas. Sin embargo, no puede olvidarse que entre drogas y novillos tambin puede establecerse una relacin causal distinta de la aparente: el consumo de drogas, especialmente ilcitas, puede generar un conjunto de alteraciones psicobiolgicas y psicosociales susceptibles de conducir al absentismo escolar.2.7. Factores comunitariosFamilia, grupo coetneo y centro escolar se sitan social y geogrficamente en un determinado ambiente comunitario, ambiente que, segn sean Ediciones Pirmide

sus caractersticas, favorecer, o no, el consumo de sustancias psicoactivas por parte de los adolescentes. La oferta, disponibilidad o fcil acceso a tales sustancias puede ser una circunstancia definitiva para el inicio o mantenimiento de su consumo. Al margen de la oferta clandestina, el incumplimiento de las leyes que restringen la venta de alcohol y tabaco a menores, forma parte de esa circunstancia.La pobreza, el paro, la escasa integracin de una comunidad, y unas normas de la comunidad, de su cultura, tolerantes o favorecedoras del consumo de alcohol y drogas, son otros tantos factores de riesgo. Sin embargo, algunas investigaciones concluyen que las cosas no estn tan claras. Por ejemplo, se ha constatado que los barrios deprimidos socioeconmicamente incrementan la probabilidad de que los adolescentes presenten conductas problemticas, incluyendo las manifiestamente delictivas, pero no del consumo de alcohol y drogas [57]. De hecho, a veces se detecta un mayor consumo adolescente en barrios de clase social alta, con menor inestabilidad residencial, ms fuerte vinculacin a la vecindad, menor densidad de poblacin y mayor preva-lencia de residentes profesionales o directivos de empresas [20]. Sin embargo, no todos los estudios apuntan en esa direccin.Diferentes culturas siguen pautas distintas ante el consumo de todas y cada una de las drogas y desarrollan actitudes ante ellas tambin distintas. Pero qu sucede cuando un adolescente procedente de una determinada cultura se integra en otra? Es decir, cmo influye el proceso de aculturacin adolescente en el consumo de drogas? Esto se ha investigado en una poblacin de adolescentes latinoamericanos asistentes a escuelas californianas [58]. Las conclusiones pueden resumirse as: Los que han seguido un proceso de asimilacin de su nueva cultura no tienden a consumir alcohol, especialmente los varones. Los que mantienen sus normas culturales originales y evitan la integracin en la nueva cultura tienden a consumir alcohol, especialmente las chicas. Los que estn y se sienten marginados corren mayor riesgo de consumir y haber con-174 / El adolescente en su mundo. Riesgos, problemas y trastornossumido previamente alcohol y otras drogas, especialmente los varones. En esas circunstancias, las chicas tienden a consumir drogas en la actualidad.2.8. Interaccin de factoresObviamente, todos los factores hasta aqu expuestos intervienen en muy distintas dosis en funcin de la droga y del individuo de que se trate, e interactan entre s. Una revisin de 19 estudios dedicados a la iniciacin al consumo y al abuso de drogas en adolescentes, realizados con gemelos y adoptados, permite aclarar parcialmente la maraa de factores intervinientes [59]. Sus conclusiones pueden resumirse as: El consumo de drogas est muy determinado por influencias genticas y del ambiente compartido. Pero tales influencias estn moderadas por caractersticas especficas de cada droga, la edad, el sexo, los ambientes en que tiene lugar el consumo, la religiosidad y las reas sociogeogrficas de residencia. Hay pruebas de la influencia de un factor gentico comn a la generalidad de drogas. Los factores genticos pueden actuar sobre el consumo de drogas a travs de su influencia en el desarrollo de desinhibicin o impulsividad conductual. El ambiente compartido influye en el consumo de todas las poblaciones estudiadas y muy especialmente en el inicio del consumo de tabaco y alcohol.Es obvio que, como la mayor parte del comportamiento humano, el consumo de sustancias psico-activas es consecuencia de la interaccin de factores genticos y ambientales. Pero, en general, cules son los ms influyentes? Es similar su influencia relativa a lo largo del desarrollo? Estas preguntas han tenido respuesta mediante un estudio longitudinal realizado con casi 900 parejas de gemelos va-

rones [60]. stas son sus conclusiones ms sustantivas: El consumo de tabaco, alcohol y cannabis en el inicio de la adolescencia est influido crticamente por el ambiente familiar. Esta influencia va declinando gradualmente durante la juventud. Al iniciarse la adolescencia, los factores genticos tienen escasa o nula influencia en el consumo de aquellas sustancias. Esta influencia va aumentando gradualmente con la edad. Los niveles de consumo de las distintas sustancias psicoactivas suelen correlacionar. Esta correlacin en gran parte depende de factores ambientales durante la adolescencia, mientras los factores genticos van hacindose progresivamente ms influyentes durante la juventud inicial y media.3. CONSECUENCIASEn el prximo captulo, al detallar los problemas que plantean las distintas drogas, se har mencin de las consecuencias especficas de cada una de ellas. En este apartado slo trazaremos unas pinceladas sobre la generalidad de tales consecuencias, sin entrar en los problemas mdicos generales que el consumo de alcohol, tabaco y drogas suele comportar.Los efectos a corto plazo, incluso inmediatos, afectan significativamente razonamiento y rendimiento. Incluyen desde dificultades para concentrarse y estudiar por estar bajo los efectos de unos cuantos porros hasta morir en un acciente de trfico motivado por el alcohol.Los efectos a largo plazo son ms difciles de dilucidar porque pueden y suelen confundirse con los causados por otros factores habitualmente asociados al consumo persistente de sustancias psicoactivas: problemas o trastornos de conducta, actuacin educativa familiar disfuncional, temperamento descontrolado, etc. Sin duda, el efecto a largo plazo ms frecuente y preocupante es el consumo persis- Ediciones Pirmide