Construction Group Staffing
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INCIDENT & POST-INCIDENT REPORTING PROCEDURES PAGE 1 OF 2 Business Insurers of Georgia REPORTE DE PROCEDIMIENTO DEL INCIDENTE PARA LA INDEMNIZACION LABORAL SI SU HERIDA NECESITAR RESPONSO DE EMERGENCIA , POR FAVOR LLAMAR 911 Y NOTIFICAR HR. Todas las formas necesitan estar completas online en la pagina de Insource: www.InSourceES.com/Investigation-Forms ¿Requiere el empleado tratamiento médico? NO, se necesita tratamiento médico: • Que el empleado firme el formulario de Rechazo de Atención Medica • Que el empleado firme y completar el formulario Reporte de Incidente Por Parte Del Empleado Lesionado • Tener Supervisor completo y firmar formulario de Informe de Empleadores • Dentro de 24 horas, es necesario completar todo formulario SI, se necesita tratamiento médico: • Enviar o llevar a un empleado a un médico aprobado/servicio puesto listado en el panel usando el formulario Authorization for Medical Treatment. • Determinar si se debe hacer una criba de post accidentes en el centro medico • Que el empleador o el supervisor completen y firmen el formulario Reporte de Incidente por parte del empleador lesionado • Que el empleado complete y firme el formulario Reporte de incidente por parte del Empleado. • Que todos los testigos completen y firmen la declaración del testigo • Dentro de 24 horas, es necesario completar todo formulario ¿PREGUNTAS? COMUNIQUESE CON SU INSOURCE MANEJADOR DE CUENTA Reclamaciones reportadas después de 72 horas aumentar costo por 40%. Por favor informe de todas las lesiones el mismo día, talvez la misma hora, para que nosotros podemos manejar la herida/reclamo para reducir el costo. Esto ayuda a minimizar sus pagos deducibles también. Construction Group Staffing
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Business Insurers of Georgia
REPORTE DE PROCEDIMIENTO DEL INCIDENTE PARA LA INDEMNIZACION LABORAL
SI SU HERIDA NECESITAR RESPONSO DE EMERGENCIA , POR FAVOR LLAMAR 911 Y NOTIFICAR HR.
Todas las formas necesitan estar completas online en la pagina de Insource:
www.InSourceES.com/Investigation-Forms
¿Requiere el empleado tratamiento médico?
NO, se necesita tratamiento médico:
• Que el empleado firme el formulario de Rechazo de Atención Medica • Que el empleado firme y completar el formulario Reporte de
Incidente Por Parte Del Empleado Lesionado • Tener Supervisor completo y firmar formulario de Informe de
Empleadores • Dentro de 24 horas, es necesario completar todo formulario
SI, se necesita tratamiento médico: • Enviar o llevar a un empleado a un médico aprobado/servicio puesto listado en el panel usando el formulario Authorization for Medical Treatment. • Determinar si se debe hacer una criba de post accidentes en el centro medico • Que el empleador o el supervisor completen y firmen el formulario Reporte de Incidente por parte del empleador lesionado • Que el empleado complete y firme el formulario Reporte de incidente por parte del Empleado. • Que todos los testigos completen y firmen la declaración del testigo • Dentro de 24 horas, es necesario completar todo formulario
¿PREGUNTAS? COMUNIQUESE CON SU INSOURCE MANEJADOR DE CUENTA
Reclamaciones reportadas después de 72 horas aumentar costo por 40%. Por favor informe de todas las lesiones el mismo día, talvez la misma hora, para que nosotros podemos manejar la herida/reclamo para reducir el costo. Esto ayuda a minimizar sus pagos deducibles también.
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TRABAJADORES
• El Empleado recibe el informe de estado médico y laboral. Mande lo a InSource.
• Proporcionar un trabajo liviano con las restricciones identificadas por el médico.
¡Un programa de retorno al trabajo definido y consistente es crucial¡ Y si el Empleador
no es capaz de dar le trabajo liviano con las restricciones, el Tasador va a utilizar un
vedor de terceras partes para localizar le trabajo liviano. A menos que la jurisdicción
específica requiere el deber modificado se haga directamente con el empleador.
• Tomar notas de todas las citas de seguimiento y notificar a InSource de esto.
• Obtener un nuevo informe de estado de trabajo en cada visita hasta que se reciba
una liberación medica completa del médico. Mandar todas formas a InSource.
• Revisar las causas identificadas en el informe: Cada accidente es causado por un
acto inseguro o una condición insegura. Si se identifica una condición insegura corrija
la condición. Un acto inseguro puede ser corregido mediante capacitación adicional etc.
QUESTIONS? CONTACT YOUR INSOURCE ACCOUNT MANAGER
Business Insurers of Georgia
COMPENSATION
PROVIDER: UWIC / Next Level Administrators Policy: Business Insurers of Georgia # WC517-00001-018
COMPANY NAME: _________________________________________________
EMPLOYEE NAME: ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
BILL TO: Genex – Next level Administrators PO Bo 6811 Scranton, PA 18505 Fax: 1-833-223-9672
OR E-MAIL: [email protected]
________________________________ ___________________ Supervisor Signature Date
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Business Insurers of Georgia
REPORTE DE INCIDENTE POR PARTE DEL EMPLEADO LESIONADO FAVOR COMPLETAR TODOS LOS ESPACIOS
Fecha de este reporte: ______/______/________ Fecha del Accidente: ______/______/________
Nombre del Empleado Lesionado: ___________________________________ SS#: _______-_______-_______
Fecha de Nacimiento: ______/______/________ Fecha en la que el empleado reporto la accidente: ______/______/_______ Dirección de vivienda: ______________________________________________
Ciudad, Estado y Código Postal: ______________________________________
#Teléfono: (_____) - _______-_______
Paga semanal o por Hora: _________
Hora del accidente: ___________ Hora en la que el empleado comenzó a trabajar el día del accidente: ___________
Persona a quien el empleado reporto el accidente: _____________________________________________________________
Cliente donde ocurrió el accidente: ________________________________________________
Dirección donde ocurrió el accidente: ______________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Parte del cuerpo lesionado (sea específico): ___________________________________________________________________
¿Su lesión fue debida a alguna violación de seguridad? Explique: ________________________________________________
Lista de testigos de su accidente: ___________________________________________________________________________
Especifique cualquier lesión sostenida en los últimos 10 años, bien sea personal o de trabajo. Favor incluir fecha, tipo de lesión y parte del cuerpo: __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________ Yo, empleado, el abajo firmante, certifico que lo anterior es una declaración de hechos verdadera y correcta y que hice tales declaraciones por mi propia voluntad. Entiendo que cualquier pago a mi o a cualquier otra persona por los gastos relacionados con mi accidente y la lesión resultante no es una admisión de responsabilidad por parte de mi empleador y/o la compañía de seguros. Autorizo el acceso completo a copias de registros médico, informes de radiología, exámenes de detección de drogas/alcohol y documentos de cualquier tiempo relacionados con mi lesión/enfermedad pasada o presente a mi empleador. Por la presente, me comprometo a divulgar esta información y eximir de responsabilidad a todos los proveedores médicos por la divulgación de esta información según lo establecido en esta autorización. “Cualquier persona que a sabiendas presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una perdida es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y reclusión en una prisión estatal”.
FIRMA DEL EMPLEADO FECHA TRADUCIDO por (de ser necesario) El Empleador / Business Insurers of GA Procesara en la mayor medida jurisdiccional por todos los reclamos fraudulentos
reportados.
______________________________________________________________________________________________________
Nombre del Supervisor ________________________________ Fecha de este reporte: _____/_____/_______
Empleador del Supervisor: _____________________________ Teléfono del Supervisor: ______________________
Nombre del Empleado lesionado: ________________________ Empleador del trabajador lesionado: ________________
Fecha del Accidente: ______/______/_______ Tiempo del incidente: ________________
Cliente donde ocurrió el accidente (para agencias de empleo): ___________________________________________________
Dirección donde ocurrió el accidente: ________________________________________________________________________
¿Está usted relacionado al trabajador lesionado? (Circule Una) NO / SI De ser “SI,” enumere su relación: _____________
¿Por cuánto tiempo ha conocido usted al trabajado lesionado? ______________________________________
¿Usted presencio el accidente? ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Número telefónico: _________________________________ Fecha: _________/_________/___________
Al firmar este formulario, usted reconoce que entiende que cualquier persona que sabiendas presente información falsa o fraudulenta es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y / o reclusión en una prisión estatal.
ESTA FORMA DEBE SER COMPLETATA Y ENTREGADA DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS LUEGO DEL ACCIDENTE
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Nombre del Testigo ___________________________________ Fecha de este reporte: _____/_____/_______
Empleador del Testigo: ________________________________ Teléfono del Testigo: _________________________
Nombre del Empleado lesionado: ________________________ Empleador del trabajador lesionado: ________________
Fecha del Accidente: ______/______/_______ Tiempo del incidente: ________________
Cliente donde ocurrió el accidente (para agencias de empleo): ___________________________________________________
Dirección donde ocurrió el accidente: ________________________________________________________________________
¿Está usted relacionado al trabajador lesionado? (Circule Una) NO / SI De ser “SI,” enumere su relación: _____________
¿Por cuánto tiempo ha conocido usted al trabajado lesionado? ______________________________________
¿Usted presencio el accidente? ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Número telefónico: _________________________________ Fecha: _________/_________/___________
Al firmar este formulario, usted reconoce que entiende que cualquier persona que sabiendas presente información falsa o fraudulenta es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y / o reclusión en una prisión estatal.
ESTA FORMA DEBE SER COMPLETATA Y ENTREGADA DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS LUEGO DEL ACCIDENTE
TRABAJO LIVIANO ASIGNACION DE TRABAJO
Cuando uno está en trabajo liviano con las restricciones en la oficina, puede esperar:
1. Reportarse a su asignación de trabajo, localización, en tiempo. 2. Haser el trabajo esperado de usted. Usted va estar supervisado, o examinado en
su comportamiento. 3. Tomar un descanso, o lonche, solamente cuando esta asignado ahser. 4. Regresar de descanso, y lonche en tiempo.
Cuando uno está en trabajo liviano con las restricciones en la oficina, no puede hacer:
1. Tomar extra tiempo de descanso (Solamente si tiene una nota del Doctor permitiendo le) 2. Caminar por la oficina o el establecimiento para hablar con los trabajadores 3. Sentar se en la área de descanso y hablar, solamente en su tiempo de descanso.
Cuando uno esta en trabajo liviano asignación de trabajo todas las pólizas y procedimientos de esta compañía están en efecto y implementadas. Y si usted no sigue esta póliza y procedimientos, como lo haría trabajando por nosotros, usted será sometido a acciones disciplinarias.
TRABAJO LIVIANO ASIGNACION
(This is where you list the job requirements and expectations.)
Certifico que ha leído la póliza y el trabajo liviano asignado arriba. Yo ha tenido la oportunidad a preguntar todas las preguntas, por cual no son claras. Este trabajo me lo han ofrecido para contemplar mis restricciones. También entiendo y acepto, como parte de mi empleo que esta es la política de mi empleador.
I, ________________________________________________ [ ] Aceptar [ ] Declinar esta oferta de trabajo
Nombre de la impresion anterior
________________________________________________________ _____________________
Firma del Empleado Fecha
State of California Please complete in triplicate (type if possible) Mail two copies to: EMPLOYER'S REPORT OF OCCUPATIONAL INJURY OR ILLNESS
Any person who makes or causes to be made any knowingly false or fraudulent material statement or material representation for the purpose of obtaining or denying workers compensation benefits or payments is guilty of a felony.
California law requires employers to report within five days of knowledge every occupational injury or illness which results in lost time beyond the date of the incident OR requires medical treatment beyond first aid. If an employee subsequently dies as a result of a previously reported injury or illness, the employer must file within five days of knowledge an amended report indicating death. In addition, every serious injury, illness, or death must be reported immediately by telephone or telegraph to the nearest office of the California Division of Occupational Safety and Health.
E M P L O Y E R
6. TYPE OF EMPLOYER: City School DistrictPrivate CountyState Other Gov't, Specify:
17. DATE OF EMPLOYER'S KNOWLEDGE /NOTICE OF INJURY/ILLNESS (mm/dd/yy)
18. DATE EMPLOYEE WAS PROVIDED CLAIM FORM15. PAID FULL DAYS WAGES FOR DATE OF SEX16. SALARY BEING CONTINUED? NJURY OR LAST FORM (mm/dd/yy)Yes NoDAY WORKED? Yes No 19. SPECIFIC INJURY/ILLNESS AND PART OF BODY AFFECTED, MEDICAL DIAGNOSIS if available, e.g.. Second degree burns on right arm, tendonitis on left elbow, lead poisoning AGE
I N J U R Y
21. ON EMPLOYER'S PREMISES?20a. COUNTY20. LOCATION WHERE EVENT OR EXPOSURE OCCURRED (Number, Street, City, Zip)
Yes No
22. DEPARTMENT WHERE EVENT OR EXPOSURE OCCURRED, e.g.. Shipping department, machine shop. 23. Other Workers injured or ill in this event? Yes No
O R
PART OF BODY
ATTENTION This form contains information relating to employee health and must be used in a manner that protects the confidentiality of employees to the extent possible while the information is being used for occupational safety and health purposes. See CCR Title 8 14300.29 (b)(6)-(10) & 14300.35(b)(2)(E)2. Note: Shaded boxes indicate confidential employee information as listed in CCR Title 8 14300.35(b)(2)(E)2*.
E M P L O Y E E
35. OCCUPATION (Regular job title, NO initials, abbreviations or numbers)
37b. UNDER WHAT CLASS CODE OF YOUR POLICY WHERE WAGES ASSIGNED
37a. EMPLOYMENT STATUS37. EMPLOYEE USUALLY WORKS regular, full-time
part-time
total weekly hoursdays per week,hours per day, temporary seasonal
39. OTHER PAYMENTS NOT REPORTED AS WAGESISALARY (e.g. tips, meals, overtime, bonuses, etc.)?38. GROSS WAGES/SALARY per$ Yes No
Date (mm/dd/yy)Signature & TitleCompleted By (type or print)
• Confidential information may be disclosed only to the employee, former employee, or their personal representative (CCR Title 8 14300.35), to others for the purpose of processing a workers' compensation or other insurance claim; and under certain circumstances to a public health or law enforcement agency or to a consultant hired by the employer (CCR Title 8 14300.30). CCR Title 8 14300.40 requires provision upon request to certain state and. federal workplace safety agencies.
FORM 5020 (Rev7) June 2002 FILING OF THIS FORM IS NOT AN ADMISSION OF LIABILITY
OSHA CASE NO.
2. MAILING ADDRESS: (Number, Street, City, Zip) 2a. Phone Number
3. LOCATION if different from Mailing Address (Number, Street, City and Zip) 3a. Location Code
4. NATURE OF BUSINESS; e.g.. Painting contractor, wholesale grocer, sawmill, hotel, etc. 5. State unemployment insurance acct.no
Please do not use this column
CASE NUMBER
8. TIME INJURY/ILLNESS OCCURRED PMAM
9. TIME EMPLOYEE BEGAN WORK PMAM
10. IF EMPLOYEE DIED, DATE OF DEATH (mm/dd/yy)
1 1. UNABLE TO WORK FOR AT LEAST ONE FULL DAY AFTER DATE OF INJURY?
Yes No
12. DATE LAST WORKED (mm/dd/yy) 13. DATE RETURNED TO WORK (mm/dd/yy) 14. IF STILL OFF WORK, CHECK THIS BOX:
DAILY HOURS
NATURE OF INJURY
24. EQUIPMENT, MATERIALS AND CHEMICALS THE EMPLOYEE WAS USING WHEN EVENT OR EXPOSURE OCCURRED, e.g.. Acetylene, welding torch, farm tractor, scaffold
25. SPECIFIC ACTIVITY THE EMPLOYEE WAS PERFORMING WHEN EVENT OR EXPOSURE OCCURRED, e.g.. Welding seams of metal forms, loading boxes onto truck.
26. HOW INJURY/ILLNESS OCCURRED. DESCRIBE SEQUENCE OF EVENTS. SPECIFY OBJECT OR EXPOSURE WHICH DIRECTLY PRODUCED THE INJURYIILLNESS, e.g.. Worker stepped back to inspect work and slipped on scrap material. As he fell, he brushed against fresh weld, and burned right hand. USE SEPARATE SHEET IF NECESSARY
SOURCE
EVENT
Programa de Primer Llenado – de Compensación al Trabajador
Mitchell ScriptAdvisor ha sido seleccionado por Next Level Administrators para asistirle a obtener medicamentos recetados relacionados con su reclamación de compensación de trabajadores. Esta forma le permite obtener los medicamentos relacionados son su lesión que sean recetados por su doctor autorizado por la compensación al trabajador. Simplemente llene la siguiente forma y preséntela en la farmacia en el momento que usted disponga de su receta. Con esta forma usted no tendrá que pagar nada cuando reciba sus medicamentos por primera vez.
Para su conveniencia, Mitchell ScriptAdvisor tiene una extensa red de farmacias, incluyendo las principales cadenas de farmacias. Para localizaciones de farmacias, puede llamar a nuestro número gratuito o visite nuestra página de web www.ipsusa.com y utilice el localizador de farmacia.
Empleado • Presente esta hoja al farmacéutico junto con su receta • Proporcione su número de seguro social y la fecha de su lesión a la farmacia para usarla como su número de
identificación • Tenga en cuenta: Usted puede recibir una tarjeta permanente por correo para su lesión de compensación de
trabajadores.
Farmacia • Esta hoja es una Tarjeta de Identificación de Prescripción Temporal para suministros de 14 días y una cantidad
máxima de $150.00. • Toda la información necesaria para procesar esta receta a través del Sistema de Adjudicación de Script Care está
incluida en la tarjeta representada a continuación
Esta tarjeta debe ser utilizada para las recetas relacionadas con su lesión de compensación del trabajador que está cubierto bajo su póliza de seguro. El uso de esta tarjeta no renuncia a ninguno de sus limitaciones o exclusiones de la póliza. Esta tarjeta no afirma la cobertura. Para confirmar la elegibilidad u obtener información específica, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente.
Nombre: Nro. de Identificación: ID #: SS# + Fecha de Incidente (MMDDYY) – Ejemplo: 123456789101411
Rx BIN: 004410 PCN: SCI Group: IPS001077TC
Tarjeta de Beneficios de Drogas Temporal
Prequntas? Contáctenos al 866.846.9279
ADP1014.tmp
ADP1014.tmp
37b-under-chat-class-code:
5_stae_unemployment:
27: 27. Name and address of physician (number, street, city, zip)
27a: 27a. Phone Number
28: 28. Hospitalized as an inpatient overnight?
28yes_text: If yes then, name and address of hospital (number, street, city, zip)
28no: No
28yes: Yes
29yes: Yes
29no: No
28a: 28a. Phone Number
30: 30. EMPLOYEE NAME
32: 32. DATE OF BIRTH (mm/dd/yy)
33: 33. HOME ADDRESS (Number, Street, City,Zip)
33a: 33a. PHONE NUMBER
34sex: 34. SEX
REPORTE DE PROCEDIMIENTO DEL INCIDENTE PARA LA INDEMNIZACION LABORAL
SI SU HERIDA NECESITAR RESPONSO DE EMERGENCIA , POR FAVOR LLAMAR 911 Y NOTIFICAR HR.
Todas las formas necesitan estar completas online en la pagina de Insource:
www.InSourceES.com/Investigation-Forms
¿Requiere el empleado tratamiento médico?
NO, se necesita tratamiento médico:
• Que el empleado firme el formulario de Rechazo de Atención Medica • Que el empleado firme y completar el formulario Reporte de
Incidente Por Parte Del Empleado Lesionado • Tener Supervisor completo y firmar formulario de Informe de
Empleadores • Dentro de 24 horas, es necesario completar todo formulario
SI, se necesita tratamiento médico: • Enviar o llevar a un empleado a un médico aprobado/servicio puesto listado en el panel usando el formulario Authorization for Medical Treatment. • Determinar si se debe hacer una criba de post accidentes en el centro medico • Que el empleador o el supervisor completen y firmen el formulario Reporte de Incidente por parte del empleador lesionado • Que el empleado complete y firme el formulario Reporte de incidente por parte del Empleado. • Que todos los testigos completen y firmen la declaración del testigo • Dentro de 24 horas, es necesario completar todo formulario
¿PREGUNTAS? COMUNIQUESE CON SU INSOURCE MANEJADOR DE CUENTA
Reclamaciones reportadas después de 72 horas aumentar costo por 40%. Por favor informe de todas las lesiones el mismo día, talvez la misma hora, para que nosotros podemos manejar la herida/reclamo para reducir el costo. Esto ayuda a minimizar sus pagos deducibles también.
Construction Group Staffing
TRABAJADORES
• El Empleado recibe el informe de estado médico y laboral. Mande lo a InSource.
• Proporcionar un trabajo liviano con las restricciones identificadas por el médico.
¡Un programa de retorno al trabajo definido y consistente es crucial¡ Y si el Empleador
no es capaz de dar le trabajo liviano con las restricciones, el Tasador va a utilizar un
vedor de terceras partes para localizar le trabajo liviano. A menos que la jurisdicción
específica requiere el deber modificado se haga directamente con el empleador.
• Tomar notas de todas las citas de seguimiento y notificar a InSource de esto.
• Obtener un nuevo informe de estado de trabajo en cada visita hasta que se reciba
una liberación medica completa del médico. Mandar todas formas a InSource.
• Revisar las causas identificadas en el informe: Cada accidente es causado por un
acto inseguro o una condición insegura. Si se identifica una condición insegura corrija
la condición. Un acto inseguro puede ser corregido mediante capacitación adicional etc.
QUESTIONS? CONTACT YOUR INSOURCE ACCOUNT MANAGER
Business Insurers of Georgia
COMPENSATION
PROVIDER: UWIC / Next Level Administrators Policy: Business Insurers of Georgia # WC517-00001-018
COMPANY NAME: _________________________________________________
EMPLOYEE NAME: ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
BILL TO: Genex – Next level Administrators PO Bo 6811 Scranton, PA 18505 Fax: 1-833-223-9672
OR E-MAIL: [email protected]
________________________________ ___________________ Supervisor Signature Date
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REPORTE DE INCIDENTE POR PARTE DEL EMPLEADO LESIONADO FAVOR COMPLETAR TODOS LOS ESPACIOS
Fecha de este reporte: ______/______/________ Fecha del Accidente: ______/______/________
Nombre del Empleado Lesionado: ___________________________________ SS#: _______-_______-_______
Fecha de Nacimiento: ______/______/________ Fecha en la que el empleado reporto la accidente: ______/______/_______ Dirección de vivienda: ______________________________________________
Ciudad, Estado y Código Postal: ______________________________________
#Teléfono: (_____) - _______-_______
Paga semanal o por Hora: _________
Hora del accidente: ___________ Hora en la que el empleado comenzó a trabajar el día del accidente: ___________
Persona a quien el empleado reporto el accidente: _____________________________________________________________
Cliente donde ocurrió el accidente: ________________________________________________
Dirección donde ocurrió el accidente: ______________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Parte del cuerpo lesionado (sea específico): ___________________________________________________________________
¿Su lesión fue debida a alguna violación de seguridad? Explique: ________________________________________________
Lista de testigos de su accidente: ___________________________________________________________________________
Especifique cualquier lesión sostenida en los últimos 10 años, bien sea personal o de trabajo. Favor incluir fecha, tipo de lesión y parte del cuerpo: __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________ Yo, empleado, el abajo firmante, certifico que lo anterior es una declaración de hechos verdadera y correcta y que hice tales declaraciones por mi propia voluntad. Entiendo que cualquier pago a mi o a cualquier otra persona por los gastos relacionados con mi accidente y la lesión resultante no es una admisión de responsabilidad por parte de mi empleador y/o la compañía de seguros. Autorizo el acceso completo a copias de registros médico, informes de radiología, exámenes de detección de drogas/alcohol y documentos de cualquier tiempo relacionados con mi lesión/enfermedad pasada o presente a mi empleador. Por la presente, me comprometo a divulgar esta información y eximir de responsabilidad a todos los proveedores médicos por la divulgación de esta información según lo establecido en esta autorización. “Cualquier persona que a sabiendas presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una perdida es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y reclusión en una prisión estatal”.
FIRMA DEL EMPLEADO FECHA TRADUCIDO por (de ser necesario) El Empleador / Business Insurers of GA Procesara en la mayor medida jurisdiccional por todos los reclamos fraudulentos
reportados.
______________________________________________________________________________________________________
Nombre del Supervisor ________________________________ Fecha de este reporte: _____/_____/_______
Empleador del Supervisor: _____________________________ Teléfono del Supervisor: ______________________
Nombre del Empleado lesionado: ________________________ Empleador del trabajador lesionado: ________________
Fecha del Accidente: ______/______/_______ Tiempo del incidente: ________________
Cliente donde ocurrió el accidente (para agencias de empleo): ___________________________________________________
Dirección donde ocurrió el accidente: ________________________________________________________________________
¿Está usted relacionado al trabajador lesionado? (Circule Una) NO / SI De ser “SI,” enumere su relación: _____________
¿Por cuánto tiempo ha conocido usted al trabajado lesionado? ______________________________________
¿Usted presencio el accidente? ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Número telefónico: _________________________________ Fecha: _________/_________/___________
Al firmar este formulario, usted reconoce que entiende que cualquier persona que sabiendas presente información falsa o fraudulenta es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y / o reclusión en una prisión estatal.
ESTA FORMA DEBE SER COMPLETATA Y ENTREGADA DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS LUEGO DEL ACCIDENTE
Construction Group Staffing
Nombre del Testigo ___________________________________ Fecha de este reporte: _____/_____/_______
Empleador del Testigo: ________________________________ Teléfono del Testigo: _________________________
Nombre del Empleado lesionado: ________________________ Empleador del trabajador lesionado: ________________
Fecha del Accidente: ______/______/_______ Tiempo del incidente: ________________
Cliente donde ocurrió el accidente (para agencias de empleo): ___________________________________________________
Dirección donde ocurrió el accidente: ________________________________________________________________________
¿Está usted relacionado al trabajador lesionado? (Circule Una) NO / SI De ser “SI,” enumere su relación: _____________
¿Por cuánto tiempo ha conocido usted al trabajado lesionado? ______________________________________
¿Usted presencio el accidente? ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Número telefónico: _________________________________ Fecha: _________/_________/___________
Al firmar este formulario, usted reconoce que entiende que cualquier persona que sabiendas presente información falsa o fraudulenta es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y / o reclusión en una prisión estatal.
ESTA FORMA DEBE SER COMPLETATA Y ENTREGADA DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS LUEGO DEL ACCIDENTE
TRABAJO LIVIANO ASIGNACION DE TRABAJO
Cuando uno está en trabajo liviano con las restricciones en la oficina, puede esperar:
1. Reportarse a su asignación de trabajo, localización, en tiempo. 2. Haser el trabajo esperado de usted. Usted va estar supervisado, o examinado en
su comportamiento. 3. Tomar un descanso, o lonche, solamente cuando esta asignado ahser. 4. Regresar de descanso, y lonche en tiempo.
Cuando uno está en trabajo liviano con las restricciones en la oficina, no puede hacer:
1. Tomar extra tiempo de descanso (Solamente si tiene una nota del Doctor permitiendo le) 2. Caminar por la oficina o el establecimiento para hablar con los trabajadores 3. Sentar se en la área de descanso y hablar, solamente en su tiempo de descanso.
Cuando uno esta en trabajo liviano asignación de trabajo todas las pólizas y procedimientos de esta compañía están en efecto y implementadas. Y si usted no sigue esta póliza y procedimientos, como lo haría trabajando por nosotros, usted será sometido a acciones disciplinarias.
TRABAJO LIVIANO ASIGNACION
(This is where you list the job requirements and expectations.)
Certifico que ha leído la póliza y el trabajo liviano asignado arriba. Yo ha tenido la oportunidad a preguntar todas las preguntas, por cual no son claras. Este trabajo me lo han ofrecido para contemplar mis restricciones. También entiendo y acepto, como parte de mi empleo que esta es la política de mi empleador.
I, ________________________________________________ [ ] Aceptar [ ] Declinar esta oferta de trabajo
Nombre de la impresion anterior
________________________________________________________ _____________________
Firma del Empleado Fecha
State of California Please complete in triplicate (type if possible) Mail two copies to: EMPLOYER'S REPORT OF OCCUPATIONAL INJURY OR ILLNESS
Any person who makes or causes to be made any knowingly false or fraudulent material statement or material representation for the purpose of obtaining or denying workers compensation benefits or payments is guilty of a felony.
California law requires employers to report within five days of knowledge every occupational injury or illness which results in lost time beyond the date of the incident OR requires medical treatment beyond first aid. If an employee subsequently dies as a result of a previously reported injury or illness, the employer must file within five days of knowledge an amended report indicating death. In addition, every serious injury, illness, or death must be reported immediately by telephone or telegraph to the nearest office of the California Division of Occupational Safety and Health.
E M P L O Y E R
6. TYPE OF EMPLOYER: City School DistrictPrivate CountyState Other Gov't, Specify:
17. DATE OF EMPLOYER'S KNOWLEDGE /NOTICE OF INJURY/ILLNESS (mm/dd/yy)
18. DATE EMPLOYEE WAS PROVIDED CLAIM FORM15. PAID FULL DAYS WAGES FOR DATE OF SEX16. SALARY BEING CONTINUED? NJURY OR LAST FORM (mm/dd/yy)Yes NoDAY WORKED? Yes No 19. SPECIFIC INJURY/ILLNESS AND PART OF BODY AFFECTED, MEDICAL DIAGNOSIS if available, e.g.. Second degree burns on right arm, tendonitis on left elbow, lead poisoning AGE
I N J U R Y
21. ON EMPLOYER'S PREMISES?20a. COUNTY20. LOCATION WHERE EVENT OR EXPOSURE OCCURRED (Number, Street, City, Zip)
Yes No
22. DEPARTMENT WHERE EVENT OR EXPOSURE OCCURRED, e.g.. Shipping department, machine shop. 23. Other Workers injured or ill in this event? Yes No
O R
PART OF BODY
ATTENTION This form contains information relating to employee health and must be used in a manner that protects the confidentiality of employees to the extent possible while the information is being used for occupational safety and health purposes. See CCR Title 8 14300.29 (b)(6)-(10) & 14300.35(b)(2)(E)2. Note: Shaded boxes indicate confidential employee information as listed in CCR Title 8 14300.35(b)(2)(E)2*.
E M P L O Y E E
35. OCCUPATION (Regular job title, NO initials, abbreviations or numbers)
37b. UNDER WHAT CLASS CODE OF YOUR POLICY WHERE WAGES ASSIGNED
37a. EMPLOYMENT STATUS37. EMPLOYEE USUALLY WORKS regular, full-time
part-time
total weekly hoursdays per week,hours per day, temporary seasonal
39. OTHER PAYMENTS NOT REPORTED AS WAGESISALARY (e.g. tips, meals, overtime, bonuses, etc.)?38. GROSS WAGES/SALARY per$ Yes No
Date (mm/dd/yy)Signature & TitleCompleted By (type or print)
• Confidential information may be disclosed only to the employee, former employee, or their personal representative (CCR Title 8 14300.35), to others for the purpose of processing a workers' compensation or other insurance claim; and under certain circumstances to a public health or law enforcement agency or to a consultant hired by the employer (CCR Title 8 14300.30). CCR Title 8 14300.40 requires provision upon request to certain state and. federal workplace safety agencies.
FORM 5020 (Rev7) June 2002 FILING OF THIS FORM IS NOT AN ADMISSION OF LIABILITY
OSHA CASE NO.
2. MAILING ADDRESS: (Number, Street, City, Zip) 2a. Phone Number
3. LOCATION if different from Mailing Address (Number, Street, City and Zip) 3a. Location Code
4. NATURE OF BUSINESS; e.g.. Painting contractor, wholesale grocer, sawmill, hotel, etc. 5. State unemployment insurance acct.no
Please do not use this column
CASE NUMBER
8. TIME INJURY/ILLNESS OCCURRED PMAM
9. TIME EMPLOYEE BEGAN WORK PMAM
10. IF EMPLOYEE DIED, DATE OF DEATH (mm/dd/yy)
1 1. UNABLE TO WORK FOR AT LEAST ONE FULL DAY AFTER DATE OF INJURY?
Yes No
12. DATE LAST WORKED (mm/dd/yy) 13. DATE RETURNED TO WORK (mm/dd/yy) 14. IF STILL OFF WORK, CHECK THIS BOX:
DAILY HOURS
NATURE OF INJURY
24. EQUIPMENT, MATERIALS AND CHEMICALS THE EMPLOYEE WAS USING WHEN EVENT OR EXPOSURE OCCURRED, e.g.. Acetylene, welding torch, farm tractor, scaffold
25. SPECIFIC ACTIVITY THE EMPLOYEE WAS PERFORMING WHEN EVENT OR EXPOSURE OCCURRED, e.g.. Welding seams of metal forms, loading boxes onto truck.
26. HOW INJURY/ILLNESS OCCURRED. DESCRIBE SEQUENCE OF EVENTS. SPECIFY OBJECT OR EXPOSURE WHICH DIRECTLY PRODUCED THE INJURYIILLNESS, e.g.. Worker stepped back to inspect work and slipped on scrap material. As he fell, he brushed against fresh weld, and burned right hand. USE SEPARATE SHEET IF NECESSARY
SOURCE
EVENT
Programa de Primer Llenado – de Compensación al Trabajador
Mitchell ScriptAdvisor ha sido seleccionado por Next Level Administrators para asistirle a obtener medicamentos recetados relacionados con su reclamación de compensación de trabajadores. Esta forma le permite obtener los medicamentos relacionados son su lesión que sean recetados por su doctor autorizado por la compensación al trabajador. Simplemente llene la siguiente forma y preséntela en la farmacia en el momento que usted disponga de su receta. Con esta forma usted no tendrá que pagar nada cuando reciba sus medicamentos por primera vez.
Para su conveniencia, Mitchell ScriptAdvisor tiene una extensa red de farmacias, incluyendo las principales cadenas de farmacias. Para localizaciones de farmacias, puede llamar a nuestro número gratuito o visite nuestra página de web www.ipsusa.com y utilice el localizador de farmacia.
Empleado • Presente esta hoja al farmacéutico junto con su receta • Proporcione su número de seguro social y la fecha de su lesión a la farmacia para usarla como su número de
identificación • Tenga en cuenta: Usted puede recibir una tarjeta permanente por correo para su lesión de compensación de
trabajadores.
Farmacia • Esta hoja es una Tarjeta de Identificación de Prescripción Temporal para suministros de 14 días y una cantidad
máxima de $150.00. • Toda la información necesaria para procesar esta receta a través del Sistema de Adjudicación de Script Care está
incluida en la tarjeta representada a continuación
Esta tarjeta debe ser utilizada para las recetas relacionadas con su lesión de compensación del trabajador que está cubierto bajo su póliza de seguro. El uso de esta tarjeta no renuncia a ninguno de sus limitaciones o exclusiones de la póliza. Esta tarjeta no afirma la cobertura. Para confirmar la elegibilidad u obtener información específica, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente.
Nombre: Nro. de Identificación: ID #: SS# + Fecha de Incidente (MMDDYY) – Ejemplo: 123456789101411
Rx BIN: 004410 PCN: SCI Group: IPS001077TC
Tarjeta de Beneficios de Drogas Temporal
Prequntas? Contáctenos al 866.846.9279
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27: 27. Name and address of physician (number, street, city, zip)
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28: 28. Hospitalized as an inpatient overnight?
28yes_text: If yes then, name and address of hospital (number, street, city, zip)
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32: 32. DATE OF BIRTH (mm/dd/yy)
33: 33. HOME ADDRESS (Number, Street, City,Zip)
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34sex: 34. SEX
